BPIS Kesehatan
eta tng iS
KESAN PESAN SETELAH LAYANAN DI FKTP (KESSAN) :
Ye Peserta [KS
Untuk merastcankustaspeayanan yang diberikan oleh Puskesas/Dakter Pratik Kinik Pratama yang melayaniPsertJKN-KI,
maka fam sangat berterima ash abla Bapak/Tbu/Sd/iberkenan unt meng Formulit KESSAN in
Teri Kash tas parsipas ant
Salam, BPS Kesehatan
{Data Diet Anda
1 No. Kartu KN 900778 189%
2 Jens Kein “senpuan
3 Nod (moon ds dengan bea) Ofer 737. 080% 5
4. Nama Paskesmas/Dokter Prakthy/ Klink Pratama ssheallicinn le
S Taga Beraniang 26+ 09 Bere
er entan Anant et pertanean degen meer tnd" pod lon Y/IOA Jowabanyang pin
NO PERTANYAAN YA ‘TIDAK
1 fgaah a dna ak plyann ssa denn yang ant pda papa
7 [Apalah ada Petgas Administra yang melyanianda?
3 [Apatah eda rendapaan formas yng] eta prosedr playa ANI?
[ipsa tempat dudakdl aang tungga clap untuk semua pasen yang berkaning?
3 [apalah wakto tung anon sjak anda mendafarsampal dengan masuke pol
[dkcerkarang dari 30 ment?
[ipsa Doktor melakakan pemerksoan dan menjlstan Konda kesehatananda
ldengan bik?
SEQ SEGs) sds
7 [ipakah pemerilzaan doa Konslias yang beritandaler lebih dan Gent)
7 [hpatah ands mendapatkan pelayanan yang sama dengan Pasi anya?
3 [apavah pelayanan yang anda rma Fass Reschat lappa baja tambakan?
(ecualatas permintaan send)
SS
To” [apalah FTP rican perbalkan tas Feluhan yang pernah Anda sampalla?
11, Hal apa menurut anda yang masih perlu dilakulan perbaikan terkait dengan pelayanan