【注意事項】

委任状の作成は、代理人欄も含め、委任者が記載してください。

ただし、ご本人が記載できない場合はご相談ください。

委 任 状

（代理人）

兵庫県姫路市 浜町丙567番地3 フジサンライズ 浜101号

住 所

MUTAHHARAH
氏 名

委任者との続柄 （ 妻 ）

私は、上記の者を代理人として、運転免許証の記載事項の変更に
関するすべての手続きを委任します。

令和 年 月 日
（委任者）
兵庫県姫路市 浜町丙567番地3
住 所 フジサンライズ 浜101号

電話番号 070-4318-8928

氏 名