参考様式第１－１７号

Format Referensi 1-17

１ 号 特 定 技 能 外 国 人 支 援 計 画 書

Rencana Bantuan Pekerja Asing Berketerampilan Khusus 1

作成日： 2023 年 9 月 1 日
Tanggal dibuat: tanggal 1 bulan 9 tahun 2023
１ 氏 名 ALI IMRON （ほか 名） ２ 性 別 男 ・ 女
I. Penerima Bantuan

Ⅰ
1. Nama (Nama lain: ) 2. Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
支
援 ４ 国籍・地域
対
象
３ 生 年 月 日 1988 年 6 月 2日 インドネシア
者 4. Warga negara,
3. Tanggal lahir Tanggal 2 bulan 6 tahun 1988 INDONESIA
daerah
（ふりがな）(Futigana) かぶしきがいしゃせいじょうこうぎょう SEIJO KOUGYOU Co.,Ltd
II. Organisasi Afiliasi Pekerja Berketerampilan

１ 氏名又は 名称 株式会社 成上工業

Ⅱ 1. Nama atau panggilan SEIJO KOUGYOU.,Co.Ltd
特
定 〒510－8111
Khusus

技
能 三 重 県 三 重郡 川 越 町当 新 田 178 番 地 1
所
属 ２ 住 所 Kode pos: 510-8111
機
関 2. Alamat 178-1 Toshinden, Kawagoe-cho, Mie-gun, Mie Prefecture
（電話 059－327－7346 ）
(Telepon 059－327－7346)
３ 支援業務を行う事務所
の所在地
〒 －
（２と異なる場合に記入）
Kode pos:
Lokasi kantor yang melakukan
（電話 － － ）
tugas pemberian bantuan
(Telepon - - )
(Masukkan jika berbeda dari
poin 2)
（ふりがな）

支 援 責 任 者 (Furigana) 役 職
Penanggung jawab bantuan 氏 名 Jabatan
Nama
支援を行っている 支援の中立性を確保していることの有無
１号特定技能外国人数 支援責任者及び支援担当者が，支援対象者と異なる部署の職員であるな
名
Jumlah pekerja asing ど，当該対象者に対する指揮命令権を有しない者であること、また，異な
４ 支援業務を行う体制の Nama
berketerampilan khusus 1 る部署であっても，当該対象者に指揮命令をし得る立場にないこと
概要
yang memberikan bantuan Jaminan netralitas pemberian bantuan ada atau tidak
4. Garis besar struktur untuk
Penanggung jawab dan petugas bantuan
melakukan tugas pemberian
adalah orang yang tidak memiliki wewenang memerintah
bantuan
terhadap target sasaran bantuan, seperti staf dari departemen
yang berbeda dengan target sasaran bantuan dll. Kemudian jika
支 援 担 当 者 数 名
mereka berada di departemen yang berbeda pun, posisinya
Jumlah PIC pemberi bantuan Nama
bukan pada posisi berwewenang memerintah target sasaran
bantuan.
有 無
Ada Tidak
 ３ 支援業務を開始
2020 年 3月 26 日 する予定年月日 2023 年 9月 1日
１ 登 録 番 号 20 登－004065 ２ 登録年月日
Tanggal 26 Bulan 3 3. Tanggal rencana Tanggal 1 bulan 9
1. Nomor pendaftaran No. 20-004065 2. Tanggal daftar
Tahun 2020 dimulainya tugas tahun 2023
pemberian bantuan
（ふりがな） ゆうげんがいしゃあすか Asuka Co., Ltd.
４ 氏名又は名称 有限会社アスカ
(Furigana) Asuka Co., Ltd.
4. Nama atau panggilan
〒607－8347
III. Organisasi Pemberi Bantuan Terdaftar

京都府京都市山科区西野左義長町３１番地の５
５ 住 所
Ⅲ Kode pos: 607-8347
5. Alamat
登 31-5 Nishino Sagicho-cho,Yamashina-ku,Kyoto-shi,Kyoto （電話 075 － 591 －4048 ）
録
支
援
(Telepon 075 － 591 －4048)
機
関 ふるたこういち FURUTA KOUCHI
Untuk badan hukum

法 （ふりがな） (Furigana) 古田浩一

人
の ６ 代表者の氏名 FURUTA KOUCHI
場
合 6. Nama representatif

〒607－8162
７ 支援を行う事務所の所 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2 階
在地 Kode pos: 607^8162
7. Lokasi kantor tempat 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho, Yamashina-ku, Kyoto-shi
memberikan bantuan （電話 075 － 591 －4048 ）
(Telepon 075 － 591 －4048
８ 支援業務を行う体制の 支 援 責 任 者 （ふりがな） ふるたこういち 役 職 代表取締役
 概要 Penanggung jawab bantuan (Furigana) Jabatan
古田浩一
8. Garis besar struktur untuk 氏 名
FURUTA KOUCH
melakukan tugas pemberian Nama
bantuan 支援を行っている 支援の適正性を確保していることの有無
１号特定技能外国人数 ・支援責任者が特定技能所属機関の役員の配偶者、２親等以内の親族、特
4名
Jumlah pekerja asing 定技能所属機関の役員と社会生活において密接な関係にある者、過去５年
4Nama
berketerampilan khusus 1 yang 以内に特定技能所属機関の役員又は職員であった者ではないこと

memberikan bantuan ・支援責任者及び支援担当者が登録支援機関の登録拒否事由に該当し

ないこと

Jaminan kelayakan pemberian bantuan ada atau tidak

・ Penanggung jawab bantuan adalah bukan dari pasangan
dari pejabat lembaga afiliasi keterampilan khusus, bukan
dalam lingkup kerabat tingkat kedua, bukan orang yang
memiliki hubungan dekat dalam kehidupan sosial dengan
pejabat lembaga afiliasi keterampilan khusus, bukan pejabat
支 援 担 当 者 数 3名
atau staf lembaga afiliasi keterampilan khusus dalam 5
Jumlah PIC pemberi bantuan 3Nama
tahun terakhir.
・Penanggung jawab bantuan dan petugas bantuan tidak
termasuk dalam kausa penolakan pendaftaran lembaga
bantuan pendaftaran.

有 無
Ada Tidak

Ⅳ ダ１
1 Penyediaan

A. Isi informasi
IV. Isi Bantuan

ア 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法

ン
支 ス 事 内情 支援内容 実施予定 （該当するもの全てにチェック）
援 の 前 容報 有 無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
提 ガ 等 Isi bantuan Rencana pelaksanaan Cara pelaksanaan
内 提
容 供イ 供 Ada/tidaknya delegasi (Centang semua yang sesuai)
 pendelegasian 氏名 住所
（役職） （委託を受けた場合のみ）
Nama Alamat
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
ａ．従事する業務の内容，報酬の額
その他の労働条件に関する事項
a. Isi tugas yang dikerjakan, nominal
remunerasi, hal lain terkait syarat kerja
lainnya
ｂ．本邦において行うことができる
活動の内容
b. Isi kegiatan yang dapat dilakukan di 〒607－8162
Jepang 京都市山科区椥辻草海道町 38-42
ｃ．入国に当たっての手続に関する 無 2階
事項 Ada 中村あやか Kode pos: 607-8162 ■ 対面
c. Hal-hal terkait prosedur kedatangan 〈支援内容 (役職無) Tatap muka
ke Jepang
2ndfloor,38-42
ごとに異な Ayaka ■ テレビ電話装置
ｄ．保証金の徴収，契約の不履行に る場合には Nakamura Sokaido-cho, Alat telekonferensi TV
ついての違約金契約等の締結の それがわか (No title)〈支援内 □ その他（ ）
Yamashina-ku,
禁止 ■有（ 2023/10/1 ） るように以 容ごとに異なる Lainnya ( )
d. Larangan pengikatan perjanjian Ada ( 2023/10/1 ) 下記載〉 場合にはそれが Kyoto shi
penarikan uang jaminan, denda □無 <Jika わかるように以
terkait tidak dilaksanakannya （ ） berbeda 下記載〉
perjanjian, dll. Tidak ( ) pada setiap <Jika berbeda
ｅ．入国の準備に関し外国の機関に isi bantuan, pada setiap isi
支払った費用について，当該費用 tulis di bantuan, tulis di 〈支援内容ごとに異なる場合にはそれ
の額及び内訳を十分に理解して bawah ini bawah ini がわかるように以下記載〉
支払わなければならないこと sehingga sehingga dapat 〈支援内容ごとに異なる場合には <Jika berbeda pada setiap isi bantuan, tulis
e. Telah memahami dengan baik dapat dipahami> それがわかるように以下記載〉 di bawah ini sehingga dapat dipahami>
nominal biaya dan isinya serta harus dipahami> <Jika berbeda pada setiap isi bantuan,
membayar biaya yang dibayarkan tulis di bawah ini sehingga dapat
kepada lembaga luar negeri dipahami>
sehubungan dengan persiapan
kedatangan ke Jepang
ｆ．支援に要する費用を負担させな
いこととしていること
f. Tidak membebankan biaya yang
diperlukan untuk memberikan
bantuan
 ｇ．入国する際の送迎に関する支援
の内容
g. Isi bantuan terkait antar-jemput saat
datang ke Jepang
ｈ．住居の確保に関する支援の内容
h. Isi bantuan terkait pemastian tempat
tinggal
ｉ．相談・苦情の対応に関する内容
i. Isi terkait penanganan konsultasi dan
keluhan
ｊ．特定技能所属機関等の支援担当
者氏名及び連絡先
j. Nama dan kontak PIC pemberi
bantuan organisasi afiliasi pekerja
asing berketerampilan khusus
（自由記入） □有
(Isian bebas) （ ）
有・無
Ada ( )
Ada/
■無
Tidak
（ ）
Tidak ( )
イ 実施言語 インドネシア語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 有限会社アスカ ENGELBERT AXEL HALOMOAN
B. Bahasa pelaksanaan Bahasa Indonesia (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa ENGELBERT AXEL HALOMOAN
ウ 実施予定時間 合計 3 時間
C. Waktu rencana pelaksanaan Total 3 jam
 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
有 無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
実施方法
delegasi
支援内容 実施予定 Ada/tida （該当するもの全てにチェック）
Isi bantuan Rencana pelaksanaan knya 氏名 住所 Cara pelaksanaan
pendel （役職） （委託を受けた場合のみ） (Centang semua yang sesuai)
egasia Nama Alamat
n (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
〒607－8162
2. Antar-jemput saat keberangkatan/kedatangan di Jepang

京都市山科区椥辻草海道町 38-42
ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能 ■有（適宜実施 ） 2階 ■ 出迎え空港等
所属機関又は住居までの送迎 Ada ( Implementasi yang 中村あやか Kode pos: 607-8162 （ 関西国際 空港）
２ a. Penjemputan di bandara kedatangan dan tepa ) 無 (役職無) Bandara penjemputan (Bandara
IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ
2ndfloor,38-42
支 出 antar-jemput hingga ke tempat organisasi □無 Ada Ayaka Nakamura Kansai Air port )
援 入 afiliasi pekerja asing berketerampilan （ ） (No title) Sokaido-cho, ■ 送迎方法（ 自動車 ）
内 国
す khusus atau ke tempat tinggal Tidak ( ) Cara antar-jemput ( Kendaraan/Mobil )
容
（ る Yamashina-ku,
続 際
き の Kyoto shi
） 送
迎 ｂ．出国予定空港等までの送迎及び 〒607－8162
■ 出国予定空港等
保安検査場入場までの出国手続の ■有（契約終了後適宜実施） 京都市山科区椥辻草海道町 38-42
中村あやか （ 未定）
補助 Ada (dilakukan dengan sesuai 2階
無 (役職無) □ Bandara rencana keberangkatan
b. Antar-jemput sampai bandara rencana setelah perjanjian berakhir) Kode pos: 607-8162
Ada Ayaka Nakamura (Bandara /belum tahu)
keberangkatan dan bantuan prosedur □無（ ） 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
(No title) ■送迎方法（ 自動車）
keberangkatan hingga masuk ke tempat Tidak ( ) Yamashina-ku, Kyoto shi
□ Cara antar-jemput ( Kendaraan/Mobil )
inspeksi keamanan
（自由記入） □有 〒 －
(Isian bebas) （ ） 有・ Kode pos:
Ada ( ) 無
■無 Ada/
（ ） Tidak
Tidak ( )
 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
有 無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
3. Bantuan terkait pemastian tempat tingkat yang layak dan bantuan terkait perjanjian yang diperlukan untuk hidup

delegasi
支援内容 実施予定 Ada/tida 実施方法
Isi bantuan Rencana pelaksanaan knya 氏名 住所 Cara pelaksanaan
pendel （役職） （委託を受けた場合のみ）
egasia Nama Alamat
n (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
３
ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件の 〒607－8162
適
切 情報を提供し，必要に応じて住宅 京都市山科区椥辻草海道町 38-42
A. Bantuan terkait pemastian tempat tinggal yang layak

な 確保に係る手続に同行し，住居探 2階
住
居 しの補助を行う。また，賃貸借契 Kode pos: 607-8162
の ア 約の締結時に連帯保証人が必要 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
確
保 適 な場合に，適当な連帯保証人がい Yamashina-ku, Kyoto shi
に 切 ないときは，支援対象者の連帯保
係 な
る 住 証人となる又は利用可能な家賃
支 居 債務保証業者を確保し自らが緊
援 の
・ 確 急連絡先となる
保 ■有（c.の社宅入居への合
生 a. Menyediakan informasi vendor
活 に 意をしなかった場合にすみ
に 係 perantara properti dan informasi 中村あやか
る やかに実施）
必 properti yang disewakan dan 無 (役職無)
要 支 Ada ( )
援 menemani prosedur pemastian Ada Ayaka Nakamura
な □無
契 tempat tinggal sesuai kebutuhan (No title)
約 （ ）
serta memberikan bantuan mencari
に Tidak ( )
係 tempat tinggal. Menjadi penjamin
る
支 tanggung renteng sasaran penerima
援 bantuan atau memastikan vendor
penjamin beban sewa yang dapat
digunakan dan mengajukan diri
sebagai kontak darurat bila penjamin
tanggung renteng diperlukan saat
melakukan pengikatan perjanjian
sewa namun tidak ada penjamin
tanggung rentang yang sesuai.
ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契約 〒607－8162
を締結した上で，１号特定技能外 京都市山科区椥辻草海道町 38-42
□有
国人の合意の下，住居として提供 2階
（ ）
する 中村あやか Kode pos: 607-8162
Ada ( )
b. Menyediakan tempat tinggal atas 無 (役職無) 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
■無（a. 又は c.の通り実施
kesepakatan dengan pekerja asing Ada Ayaka Nakamura Yamashina-ku, Kyoto shi
予定）
berketerampilan khusus 1 setelah (No title)
Tidak ( a atau c akan di
melakukan pengikatan perjanjian
jadwalkan)
sewa di mana diri sendiri menjadi
pemberi sewa
ｃ．所有する社宅等を，１号特定技 〒607－8162
能外国人の合意の下，当該外国人 京都市山科区椥辻草海道町 38-42
■有（ 適宜実施 ）
に対して住居として提供する 2階
Ada (Implementasi yang 中村あやか
c. Menyediakan asrama perusahaan Kode pos: 607-8162
tepat ) 無 (役職無)
yang dimiliki, dll. sebagai tempat 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
□無 Ada Ayaka Nakamura
tinggal kepada pekerja asing Yamashina-ku, Kyoto shi
（ ） (No title)
berketerampilan khusus 1 atas
Tidak ( )
kesepakatan dengan pekerja asing
tersebut
（自由記入） □有 〒 －
(Isian bebas) （ ） 有・ Kode pos:
Ada ( ) 無
■無 Ada/
（ ） Tidak
Tidak ( )
 □在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの
Tempat tinggal yang dapat dipastikan pada waktu mengajukan permohonan izin mengubah izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan
ｄ 情報提供する又は住居として izin tinggal)
提供する住居の概要（確保予定の □在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの
3.. Bantuan terkait pemastian tempat tinggal yang layak dan bantuan terkait perjanjian yang diperlukan untuk hidup (lanjutan)

場合を含む） Tempat tinggal yang dipastikan setelah mengajukan permohonan perubahan izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan izin tinggal)
d. Penyediaan informasi atau garis 居室の広さ （同居人数計 6 人）
besar tempat tinggal yang disediakan Luas ruang tamu (jumlah orang yang tinggal bersama: 6 orang)
sebagai tempat tinggal (termasuk ■１人当たり 7.5 ㎡以上を確保
bila ada rencana untuk memastikan Menjaga luas minimal 7,5m2/orang 寝室の広さ
３ hal tersebut) Luas kamar tidur
適 □１人当たり 4.5 ㎡以上
切 Minimal 4,5m2/orang
な
住 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
居
の PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
有 無
確
支援内容 実施予定 delegasi 実施方法
保 Ada/tidakn
に Isi bantuan Rencana pelaksanaan 氏名 氏名 Cara pelaksanaan
係 ya （役職） （役職）
IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ る pendelega
支 Nama Nama
支 援 sian (Jabatan) (Jabatan)
B. Bantuan terkait perjanjian yang diperlukan runtun hidup

援 ・
内 生 ａ．銀行その他の金融機関における 〒607－8162 ■ 手続に係る情報提供
容 活 預金口座又は貯金口座の開設の 中村あやか 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 Penyediaan informasi terkait prosedur
（ に
イ ■有（ 2023/10/1 ）
続 必 手続の補助 (役職無) 2階 ■ 必要に応じて手続に同行
き 要 Ada ( 2023/10/1 ) 無
生 a. Bantuan prosedur pembukaan Ayaka Kode pos: 607-8162 Dilakukan bersama prosedur sesuai
） な
活 □無（ ） Ada
契 rekening tabungan atau rekening Nakamura 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho, kebutuhan
約 に Tidak ( )
に 必 simpanan di bank atau lembaga (No title) Yamashina-ku, Kyoto shi □ その他（ ）
関 要 keuangan lainnya Lainnya ( )
す な
る 契 〒607－8162 ■ 手続に係る情報提供
支 約 中村あやか 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 Penyediaan informasi terkait prosedur
援 に ｂ．携帯電話の利用に関する契約の ■有（ 2023/10/1 ）
係 (役職無) 2階 ■ 必要に応じて手続に同行
（
る 手続の補助 Ada ( 2023/10/1 ) 無
続
支 b. Bantuan prosedur perjanjian terkait
Ayaka Kode pos: 607-8162 Dilakukan bersama prosedur sesuai
き □無（ ） Ada
援 Nakamura 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho, kebutuhan
） penggunaan telepon seluler Tidak ( )
(No title) Yamashina-ku, Kyoto shi □ その他（ ）
Lainnya ( )
〒607－8162 ■ 手続に係る情報提供
中村あやか 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 Penyediaan informasi terkait prosedur
ｃ．電気・水道・ガス等のライフラ ■有（ 2023/10/1 ）
(役職無) 2階 ■ 必要に応じて手続に同行
インに関する手続の補助 Ada ( 2023/10/1 ) 無
Ayaka Kode pos: 607-8162 Dilakukan bersama prosedur sesuai
c. Bantuan prosedur terkait life line □無（ ） Ada
Nakamura 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho, kebutuhan
seperti listrik, air, gas, dll. Tidak ( )
(No title) Yamashina-ku, Kyoto shi □ その他（ ）
Lainnya ( )
 （自由記入） □有 〒 －
(Isian bebas) （ ） Kode pos:
有・無
Ada ( )
Ada/
■無
Tidak
（ ）
Tidak ( )
委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima 実施方法
有 無
支援内容 実施予定 delegasi （該当するもの全てにチェック）
Ada/tidakn 氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Cara pelaksanaan
ya （役職） （委託を受けた場合のみ） (Centang semua yang sesuai)
pendelega Nama Alamat
sian (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
ａ．本邦での生活一般に関する事項
a. Hal-hal terkait kehidupan umum di
Jepang 無
4. Pelaksanaan orientasi terkait kehidupan

４ ｂ．法令の規定により外国人が履行 Ada〈支援
A. Isi informasi yang diberikan, dll.

生 しなければならない国又は地方 内容ごと 中村あやか

活
ア 公共団体の機関に対する届出そ に異なる (役職無)
オ
リ の他の手続に関する事項及び必 場合には Ayaka ■ 対面
情
エ
報 要に応じて同行し手続を補助す それがわ Nakamura 〒607－8162 Tatap muka
ン
テ 提 ること かるよう (No title)〈支援 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 ■ テレビ電話や DVD 等の動画視
供
ー
内 b. Hal-hal terkait prosedur pelaporan に以下記 内容ごとに異 2階 聴等（質問に応じる体制あり）
シ
ョ 容 dan hal lainnya kepada lembaga ■有（ 2023/10/1 ） 載〉 なる場合には Kode pos: 607-8162 Melalui video seperti videotelefoni,
等
ン pemerintah atau pemerintah daerah Ada ( 2023/10/1 ) <Jika それがわかる 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho, DVD dll (ada sistem untuk menjawab
の
実 yang harus dilakukan oleh orang □無（ ） berbeda ように以下記 Yamashina-ku, Kyoto shi pertanyaan)
施 asing sesuai peraturan perundang- Tidak ( ) pada 載〉
undangan dan bantuan menemani setiap isi <Jika berbeda 〈支援内容ごとに異なる場合にはそれ
pelaksanaan prosedur yang bantuan, pada setiap isi がわかるように以下記載〉
diperlukan tulis di bantuan, tulis <Jika berbeda pada setiap isi bantuan, tulis
ｃ．相談・苦情の連絡先，申出をす bawah ini di bawah ini 〈支援内容ごとに異なる場合に di bawah ini sehingga dapat dipahami>
べき国又は地方公共団体の機関 sehingga sehingga dapat はそれがわかるように以下記載〉
の連絡先 dapat dipahami> <Jika berbeda pada setiap isi
c. Kontak konsultasi dan keluhan, dipahami bantuan, tulis di bawah ini sehingga
kontak lembaga pemerintah atau > dapat dipahami>
pemerintah daerah yang harus
diberikan pelaporan
 ｄ．十分に理解することができる言
語により医療を受けることがで
きる医療機関に関する事項
d. Hal-hal terkait lembaga medis tempat
untuk dapat menerima perawatan
medis dengan bahaya yang dapat
dipahami dengan baik
ｅ．防災・防犯に関する事項，急病
その他の緊急時における対応に
必要な事項
e. Hal-hal terkait pencegahan bencana
4. Pelaksanaan orientasi terkait kehidupan (lanjutan)

A. Isi informasi yang diberikan, dll.

４ ア dan pencegahan kejahatan, hal-hal

生 情 yang diperlukan untuk memberikan
活 報
オ 提
penanganan darurat saat sakit
IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ リ 供 mendadak, dll.
エ 内
支 ン 容 ｆ． 出入国又は労働に関する法令規
援 テ
内 ー
等 定の違反を知ったときの対応方
（
容 シ 続 法その他当該外国人の法的保護
（ ョ
続 ン
き に必要な事項
）
き の f. Hal-hal yang diperlukan terhadap
） 実
施 perlindungan hukum pekerja asing
（ yang bersangkutan terkait cara
続
き penanganan saat mengetahui
） pelanggaran peraturan hukum
tentang keimigrasian atau
ketenagakerjaan, dan hal lainnya
（自由記入） □有 有・ 〒 －
(Isian bebas) Ada 無 Kode pos:
■無 Ada/
Tidak Tidak
イ 実施言語 インドネシア語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 有限会社アスカ ENGELBERT AXEL HALOMOAN
B. Bahasa pelaksanaan Bahasa Indonesia (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa ENGELBERT AXEL HALOMOAN
ウ 実施予定時間 合計 8 時間
C. Waktu rencana pelaksanaan Total 8 jam
 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
有 無
支援内容 実施予定 delegasi 実施方法
Ada/tida 氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Cara pelaksanaan
knya （役職） （委託を受けた場合のみ）
pendele Nama Alamat
gasian (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
ａ．日本語教室や日本語教育機関に関す 〒607－8162
る入学案内の情報を提供し，必要に応 ■有（適宜実施） 京都市山科区椥辻草海道町 38-42
じて同行して入学の手続の補助を行う Ada (Implementasi yang 中村あやか 2階
a. Menyediakan informasi panduan masuk tepat ) 無 (役職無) Kode pos: 607-8162
sekolah terkait kelas bahasa Jepang atau □無 Ada Ayaka Nakamura 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
lembaga pendidikan bahasa Jepang dan （ ） (No title) Yamashina-ku, Kyoto shi
menemani serta memberikan bantuan Tidak ( )
5. Penyediaan kesempatan belajar bahasa Jepang

prosedur masuk sekolah sesuai kebutuhan.

５ ｂ．自主学習のための日本語学習教材や 〒607－8162
オンラインの日本語講座に関する情 京都市山科区椥辻草海道町 38-42
日
本 報の提供し，必要に応じて日本語学習 2階
語 教材の入手やオンラインの日本語講 ■有（適宜実施） Kode pos:6 07-8162
学
習 座の利用契約手続の補助を行う Ada (Implementasi yang 中村あやか 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
の b. Menyediakan informasi terkait materi tepat ) 無 (役職無) Yamashina-ku, Kyoto shi
機
会 belajar bahasa Jepang atau kelas bahasa □無 Ada Ayaka Nakamura
の Jepang online untuk belajar mandiri dan （ ） (No title)
提
供 memberikan bantuan perolehan materi Tidak ( )
belajar bahasa Jepang atau prosedur
penggunaan kelas bahasa Jepang online
sesuai kebutuhan
ｃ．１号特定技能外国人との合意の下，日 〒607－8162
本語教師と契約して１号特定技能外国 京都市山科区椥辻草海道町 38-42
■有（適宜実施）
人に日本語の講習の機会を提供する 2階
Ada (Implementasi yang 中村あやか
c. Menyediakan kesempatan belajar bahasa Kode pos: 607-8162
tepat ) 無 (役職無)
Jepang kepada pekerja asing 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
□無 Ada Ayaka Nakamura
berketerampilan khusus 1 dengan Yamashina-ku, Kyoto shi
（ ） (No title)
melakukan kontrak dengan pengajar bahasa
Tidak ( )
Jepang atas kesepakatan dengan pekerja
asing berketerampilan khusus 1
（自由記入） □有 有・ 〒 －
(Isian bebas) Ada 無 Kode pos:
■無 Ada/
Tidak Tidak
 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
有 無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
支援内容 実施予定 氏名 住所
Ada/tidak
Isi bantuan Rencana pelaksanaan （役職） （委託を受けた場合のみ）
nya
pendele Nama Alamat
gasian (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
ａ．相談又は苦情に対し，遅滞なく 〒607－8162
十分に理解できる言語により適 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2 階
切に対応し，必要な助言及び指 Kode pos: 607-8162
5. Penanganan konsultasi dan keluhan

導を行う 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho, Yamashina-ku, Kyoto shi

６
a. Memberikan penanganan yang
IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ
A. Isi penanganan, dll.

相
ア sesuai dengan bahasa yang dapat
支 談
援 又 dimengerti dengan baik tanpa
対
内 は 応 terlambat terhadap konsultasi dan ■有（適宜実施） 中村あやか
容 苦
（ 情
内 keluhan serta memberikan nasihat Ada (Implementasi yang tepat ) 無 (役職無)
容
続 へ 等 dan bimbingan yang diperlukan □無（ ） Ada Ayaka Nakamura
き の
） 対 ｂ．必要に応じ，相談内容に対応す Tidak ( ) (No title)
応 る関係行政機関を案内し，同行
する等必要な手続の補助を行う
b. Memberikan panduan lembaga
pemerintah terkait yang menangani
isi konsultasi sesuai kebutuhan dan
memberikan bantuan prosedur yang
diperlukan seperti menemani, dll.
（自由記入） □有 有・
(Isian bebas) Ada 無
■無 Ada/
Tidak Tidak
 月 火 水 木 金
平日 Senin Selasa Rabu Kamis Jumat
Hari biasa 時 ～ 時 11 時 ～20 時 11 時 ～20 時 11 時 20 時 11 時 ～20 時
Waktu penanganan Pukul sampai 11Pukul 20 sampai 11Pukul 20 sampai 11Pukul 20 sampai 11Pukul 20 sampai
対 土曜 12 時 ～ 15 時
応
時 Sabtu 12Pukul 15 sampai pukul
間
日曜 時 ～ 時
Minggu Pukul sampai pukul
祝日 11 時 ～ 20 時
Hari raya Pukul sampai pukul
以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。 ）
Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini (Centang semua yang sesuai.)
B. Cara pelaksanaan

イ ■ 直接面談
Wawancara langsung
Cara konsultasi

実
施 相
談 ■ 電 話（075 － 591 －4048）
方
法 方 Telepon ( 075 － 591 －4048 )
法
■ メ ー ル（ tokutei@asuka-inc.com ）
Email ( tokutei@asuka-inc.com)
□ そ の 他（ ）
Lainnya ( )
緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。 ）
Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini saat darurat (Centang semua yang sesuai.)
■ 直接面談
Penanganan darurat

緊 Wawancara langsung
急 ■ 電 話（ 075 － 591 －4048 ）
時
対 Telepon ( 075 － 591 －4048 )
応 ■ メ ー ル（ tokutei@asuka-inc.com ）
Email ( tokutei@asuka-inc.com )
□ そ の 他（ ）
Lainnya ( )
ウ 実施言語 インドネシア語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 有限会社アスカ ENGELBERT AXEL HALOMOAN
C. Bahasa pelaksanaan Bahasa Indonesia (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa ENGELBERT AXEL HALOMOAN
 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
有 無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
支援内容 実施予定 Ada/tida 氏名 住所 実施方法
Isi bantuan Rencana pelaksanaan knya （役職） （委託を受けた場合のみ） Cara pelaksanaan
pendel Nama Alamat
egasia (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
n
ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン 〒607－8162
ティア団体等が主催する地域住民との 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2
交流の場に関する情報の提供や地域の 階
自治会等の案内を行い，各行事等への Kode pos: 607-8162
参加の手続の補助を行うほか，必要に 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
7. Bantuan terkait dorongan interaksi dendeng orator Jepang

応じて同行して各行事の注意事項や実 Yamashina-ku, Kyoto shi

施方法を説明するなどの補助を行う
７ a. Memberikan informasi sesuai kebutuhan
terkait tempat interaksi dengan penduduk
日
setempat yang diselenggarakan oleh
IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ 本
人 pemerintah daerah atau kelompok
支 と
援 の sukarelawan dan sebagainya, panduan
内 交 asosiasi daerah setempat, memberikan ■有（適宜実施）
容 流
（ 促 bantuan prosedur partisipasi tiap acara, Ada (Implementasi yang 中村あやか
続 進 memberikan bantuan sesuai kebutuhan tepat ) 無 (役職無)
き に
） 係 seperti menjelaskan hal-hal yang perlu □無 Ada Ayaka Nakamura
る diperhatikan dan cara pelaksanaan tiap （ ） (No title)
支
援 acara dengan menemaninya. Tidak ( )
ｂ．日本の文化を理解するために必要な
情報として，就労又は生活する地域の
行事に関する案内を行うほか，必要に
応じて同行し現地で説明するなどの補
助を行う
b. Memberikan panduan terkait lowongan
kerja atau acara di daerah tempat tinggal
sebagai informasi yang diperlukan untuk
memahami budaya Jepang dan
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
seperti menjelaskan di lapangan sambil
menemaninya
（自由記入） □有 有・ 〒 －
(Isian bebas) Ada 無 Kode pos:
■無 Ada/
 Tidak Tidak

委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
有 無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi 実施方法
支援内容 実施予定 氏名 住所 （該当するもの全てにチェック）
Ada/tidak
Isi bantuan Rencana pelaksanaan （役職） （委託を受けた場合のみ） Cara pelaksanaan
nya
Nama Alamat (Centang semua yang sesuai)
pendele
gasian (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
ａ．所属する業界団体や関連企業等を通 ■有（非自発的離職時に適 〒607－8162
8. Bantuan pindah kerja saat terjadi pemutusan kerja yang tidak dimaksudkan sendiri

じて次の受入れ先に関する情報を入手 宜実施） 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2

中村あやか
し提供する Ada (Pelaksanaan yang tepat 階
無 (役職無)
a. Mendapatkan dan menyediakan informasi pada saat pengunduran diri ) Kode pos: 607-8162
Ada Ayaka Nakamura
terkait tempat penerimaan kerja berikutnya □無 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
(No title)
melalui kelompok industri tempatnya （ ） Yamashina-ku, Kyoto shi
bernaung atau perusahaan terakit, dll. Tidak ( )
８ ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定 〒607－8162
機関等を案内し，必要に応じて支援対 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2
非 ■有（非自発的離職時に適
自 象者に同行して次の受入れ先を探す補 階
宜実施）
発 助を行う 中村あやか Kode pos: 607-8162
的 Ada (Pelaksanaan yang tepat
離 b. Memberikan panduan tempat kerja publik 無 (役職無) 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
pada saat pengunduran diri )
職 yang stabil, organisasi kerja stabil lainnya, Ada Ayaka Nakamura Yamashina-ku, Kyoto shi
時 □無
の dll. serta memberikan bantuan mencari (No title)
（ ）
転 tempat penerimaan kerja berikutnya
職 Tidak ( )
支 dengan menemani sasaran penerima
援 bantuan sesuai kebutuhan
ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技 〒607－8162
能水準，日本語能力等を踏まえ，適切 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2
に職業相談・職業紹介が受けられるよ 階
う又は円滑に就職活動が行えるよう推 Kode pos: 607-8162
■有（非自発的離職時に適
薦状を作成する 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
宜実施）
c. Membuat surat rekomendasi dengan 中村あやか Yamashina-ku, Kyoto shi
Ada (Pelaksanaan yang tepat
mempertimbangkan syarat yang 無 (役職無)
pada saat pengunduran diri )
diharapkan, standar kemampuan, Ada Ayaka Nakamura
□無
kemampuan bahasa Jepang, dll. dari (No title)
（ ）
pekerja asing berketerampilan khusus 1
Tidak ( )
agar ia dapat melakukan konsultasi kerja
atau menerima pengenalan kerja yang
sesuai atau dapat melakukan kegiatan
pencarian kerja dengan lancar
 ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受け ■有（非自発的離職時に適 〒607－8162
て職業紹介を行うことができる場合 宜実施） 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2
中村あやか
は，就職先の紹介あっせんを行う Ada (Pelaksanaan yang tepat 階
無 (役職無)
d. Melakukan mediasi pengenalan tempat pada saat pengunduran diri ) Kode pos: 607-8162
Ada Ayaka Nakamura
kerja bila memiliki izin usaha pengenalan □無 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
(No title)
kerja atau dapat mengenalkan tempat kerja （ ） Yamashina-ku, Kyoto shi
setelah menerima pelaporan Tidak ( )
■有（非自発的離職時に適
ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をす
宜実施）
るために必要な有給休暇を付与する
Ada (Pelaksanaan yang tepat
e. Memberikan cuti berbayar yang diperlukan
pada saat pengunduran diri )
agar pekerja asing berketerampilan khusus
□無
1 dapat melakukan aktivitas pencarian
（ ）
kerja
Tidak ( )
■有（非自発的離職時に適 〒607－8162
■口頭
ｆ．離職時に必要な行政手続について情 宜実施） 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2
中村あやか Lisan
報を提供する Ada (Pelaksanaan yang tepat 階
無 (役職無) □ 書面
f. Menyediakan informasi terkait prosedur pada saat pengunduran diri ) Kode pos: 607-8162
Ada Ayaka Nakamura Tertulis
administrasi yang diperlukan saat berhenti □無 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
(No title) □ その他（ ）
bekerja （ ） Yamashina-ku, Kyoto shi
Lainnya ( )
Tidak ( )
ｇ．倒産等により，転職のための支援が 〒607－8162
IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ
適切に実施できなくなることが見込ま 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2
支 ■有（非自発的離職時に適
援 れるときは，それに備え，当該機関に 階
宜実施）
内 代わって支援を行う者を確保する 中村あやか Kode pos: 607-8162
容 Ada (Pelaksanaan yang tepat
（ g. Dalam hal terjadi kemungkinan bantuan 無 (役職無) 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
pada saat pengunduran diri )
続 tidak dapat dilakukan dengan sesuai karena Ada Ayaka Nakamura Yamashina-ku, Kyoto shi
き □無
） pindah kerja oleh sebab kebangkrutan dan (No title)
（ ）
sebagainya, menjamin orang yang akan
Tidak ( )
memberikan bantuan sebagai pengganti
organisasi tersebut untuk berjaga-jaga
（自由記入） □有 有・ 〒 －
(Isian bebas) Ada 無 Kode pos:
■無 Ada/
Tidak Tidak
 支援責任者又は支援担当者
委託の Penanggungjawab bantuan atau PIC pemberian bantuan.
※ｂ欄及び自由記入欄については，委託を受けた実施担
有 無 実施方法
当者も可
支援内容 実施予定 Ada/tida （該当するもの全てにチェック）
※Mengenai kolom b dan kolom isian bebas PIC pelaksana
Isi bantuan Rencana pelaksanaan knya penerima delegasi Cara pelaksanaan
pendel 氏名 住所 (Centang semua yang sesuai)
egasia （役職） （委託を受けた場合のみ）
n Nama Alamat
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
ａ．１号特定技能外国人の労働状況 〒607－8162
9. Pelaksanaan wawancara berkala, pelaporan kepada instansi pemerintah

や生活状況を確認するため，当該 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2

外国人及びその監督をする立場 階
９ にある者それぞれと定期的な面 Kode pos: 607-8162
談（3 か月に 1 回以上）を実施す 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
定
期 る Yamashina-ku, Kyoto shi
的 a. Melakukan wawancara secara
な ■有（1 月、4 月、7 月、10
berkala (minimum 1 kali per 3
A. Isi wawancara, dll.

面
談 ア 月に実施）
bulan) masing-masing terhadap
の
面 Ada (Dilakukan pada bulan 中村あやか ■ 対面 Tatap muka
実 pekerja asing berketerampilan
施
談 Januari, April, Juli dan 無 (役職無) □ 無線や船舶電話（漁船漁業のみ）
内 khusus 1 dan orang yang menjadi
・
容 Oktober ) Ada Ayaka Nakamura Telekomunikasi nirkabel dan telepon kapal
行 pengawasnya untuk memeriksa
政
等 □無 (No title) (hanya pada kapal nelayan)
kondisi kerja dan kondisi kehidupan
機 （ ）
関 pekerja asing tersebut
へ Tidak ( )
の ｂ．再確認のため，生活オリエンテ
通 ーションにおいて提供した情報
報
について，改めて提供する
b. Menyediakan kembali informasi
yang telah diberikan pada saat
orientasi tentang kehidupan untuk
melakukan konfirmasi ulang
ｃ．労働基準法その他の労働に関す 〒607－8162
る法令の規定に違反しているこ 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2
とを知ったときは，労働基準監督 ■有（認知次第実施） 階
中村あやか
署その他の関係行政機関へ通報 Ada (dilakukan setelah Kode pos: 607-8162
無 (役職無)
する diketahui) 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
Ada Ayaka Nakamura
c. Melapor kepada pengawas standar □無（ ） Yamashina-ku, Kyoto shi
(No title)
kerja dan institusi pemerintah Tidak ( )
terkait lainnya saat mengetahui
adanya pelanggaran undang-undang
 ketenagakerjaan dan ketentuan
perundang-undangan terkait
ketenagakerjaan lainnya

ｄ．資格外活動等の入管法違反又は 〒607－8162
旅券及び在留カードの取上げ等 京都市山科区椥辻草海道町 38-42 2
その他の問題の発生を知ったと 階
きは，その旨を地方出入国在留管 Kode pos: 607-8162
理局に通報する ■有（認知次第実施） 2nd floor, 38-42 Sokaido-cho,
中村あやか
d. Melapor kepada kantor imigrasi Ada (dilakukan setelah Yamashina-ku, Kyoto shi
無 (役職無)
daerah tentang hal yang diketahui)
Ada Ayaka Nakamura
diketahuinya saat mengetahui □無（ ）
(No title)
terjadinya pelanggaran undang- Tidak ( )
undang imigrasi seperti kegiatan di
luar izin tinggal, dll. atau penyitaan
paspor dan kartu izin tinggal, dan
masalah lainnya
（自由記入） □有 有・ 〒 －
(Isian bebas) Ada 無 Kode pos:
■無 Ada/
Tidak Tidak

イ 実施言語 インドネシア語 （支援担当者以外の者が通訳を担う場合）通訳者の所属・氏名 有限会社アスカ ENGELBERT AXEL HALOMOAN

B. Bahasa pelaksanaan Bahasa Indonesia (Jika juru bahasa bukan petugas bantuan) Afiliasi/nama juru bahasa ENGELBERT AXEL HALOMOAN

（注意）
１ Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，
「１ 氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し，Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。ただ
し，申請を同時に行う場合に限る。
２ Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。
３ Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。
４ Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定が「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，
「無」の場合は当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。
５ Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。
）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支
援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。
６ Ⅳ欄１から８までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を支援項目ごと
に氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
なお，Ⅳ欄９の「支援責任者又は支援担当者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援責任者又は支援担当者の氏名及び括弧
内に役職を記載し,このうちｂ欄及び自由記入欄については同欄の支援を,特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。
７ Ⅳ欄１から４まで及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。
「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。
８ Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，該当するものを括弧内のチェックボックスから選択すること。
９ Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
(Catatan)
1. Untuk kolom I, selama sasaran penerima bantuan ada beberapa orang dan memiliki isi bantuan yang sama, tulis “Sesuai lampiran daftar nama terpisah” pada “1. Nama” dan lampirkan Daftar Nama yang mencantumkan hal-hal pada kolom
I (format bebas). Hanya berlaku untuk pengajuan permohonan yang dilakukan secara bersamaan.
2. Kolom II bagian 4 diisi hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus itu sendiri yang menjalankan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1.
3. Kolom III diisi hanya bila seluruh pelaksanaan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1 didelegasikan ke lembaga pemberi bantuan terdaftar.
4. Untuk kolom “Rencana pelaksanaan” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, centang hanya bagian yang sesuai dan cantumkan dengan singkat periode pelaksanaannya bila memilih “Ada” untuk rencana pelaksanaan. Bila “Tidak ada”, cantumkan
dalam tanda kurung alasan tidak dilakukannya bantuan tersebut.
5. Untuk kolom “Ada-tidaknya pendelegasian” pada kolom IV bagian 1 sampai 8, isi “Ada” hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus mendelegasikan sebagian bantuan kepada pihak ketiga (kecuali bila didelegasikan
kepada organisasi pemberi bantuan terdaftar), dan isi “Tidak” bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan tersebut atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga.
6. Untuk kolom “PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi” pada kolom IV bagian 1 sampai 8, isi nama dan jabatan dari PIC pemberi bantuan yang dipilih untuk setiap butir bantuan bila organisasi afiliasi pekerja asing
berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga, dan isi nama dan alamat penerima delegasi bantuan bila pemberian bantuan dilakukan oleh pihak ketiga penerima
delegasi sebagian bantuan dari organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus.
Perlu dicatat bahwa untuk kolom “Penanggungjawab bantuan atau PIC pemberian bantuan” pada kolom IV bagian 9, isi nama dan jabatan dari Penanggungjawab bantuan atau PIC pemberian bantuan yang dipilih untuk setiap butir bantuan
bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga, dan isi nama dan alamat penerima delegasi bantuan bila pemberian bantuan
dilakukan oleh pihak ketiga penerima delegasi sebagian bantuan dari organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus pada kolom isian bebas b.
7. Untuk kolom “Cara pelaksanaan” pada kolom IV bagian 1 hingga 4 dan 9, centang hanya bagian yang sesuai. Bila mencentang “Lainnya”, tuliskan cara pelaksanaan lainnya di dalam tanda kurung.
8. Untuk “Luas ruang tamu” pada kolom IV, bagian 3-A-d, pilih yang sesuai dari kotak centang di dalam tanda kurung.
9. Untuk kolom “Waktu penanganan” pada kolom IV bagian 6-B, cantumkan rentang waktu tersebut untuk hari ketika penanganan dapat dilakukan.

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
Bantuan di atas akan kami lakukan.
Selain itu, dokumen ini telah diterjemahkan ke dalam bahasa yang mana sasaran penerima bantuan dapat memahaminya dengan baik dan telah diberikan kepada sasaran penerima
bantuan serta diberikan penjelasan yang mencukupi kepadanya.

特定技能所属機関の氏名又は名称 株式会社 成上工業

作 成 責 任 者 の 氏 名 白井 邦広

Nama atau panggilan organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus

Nama penanggung jawab pembuat

本書面について， インドネシア 語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。

Saya telah menerima dokumen ini dalam terjemahan bahasa INDONESIA dan telah menerima penjelasan terkait isinya dan memahaminya dengan baik.

署 名 日 年 月 日
Tanggal dibuat Tanggal bulan tahun

１号特定技能外国人の署名

Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus 1