参考様式第１－１７号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

Format Referensi 1-17

１号特定技能外国人支援計画書
Rencana Bantuan Pekerja Asing Berketerampilan Khusus 1

　　　作成日：　　　　年　　　月　　　日
Tanggal dibuat: tanggal bulan tahun
１　氏 名 ﾑﾊﾏｯﾄﾞ　ﾊﾆﾌ　ﾚｽﾞｷ　ｷﾞﾗﾝ　ﾌﾟﾗﾀﾏ 　　（ほか 0　名） ２　性 　 別 男　・　女
I. Penerima Bantuan

Ⅰ
　 1. Nama Muhammad hanif rezki gilang pratama　 (Nama lain: 0 ) 2. Jenis kelamin Laki-laki Perempuan
支
援 ４　国籍・地域
対 ３　生 年 月 日 　　　　　1996　年 3　月　12　日 インドネシア
象 4. Warga negara,
者
3. Tanggal lahir 12　Tanggal 3　 bulan 　　1996 tahun indoneshia
daerah
（ふりがな）(Futigana) かぶしきがいしゃ　なかやまごうきんちゅうぞうしょ
１　氏名又は名称 株式会社 中山合金鋳造所
1. Nama atau panggilan 　Nakayama Alloy casting Co.,Ltd.　

Ⅱ 〒　679－2215
　
特 兵庫県神崎町福崎町西治 908-2
定 ２　住 所
技 Kode pos:　908-2 Saiji,Kanzakigun Fukusakicho,hyogo,679-2215 Japan
能
所 2. Alamat
属 （電話　　0790　－　　23　－　1133　　　）
機
関 (Telepon　+817 - 9023　-　1133　　　 )
３　法 人 番 号
6140001063522
3. Nomor badan hukum
４　支援業務を行う体制の 支 援 責 任 者 （ふりがな） 役　　職
 (Furigana)
Penanggung jawab bantuan 氏　　名 Jabatan
Nama
支援を行っている
１号特定技能外国人数
　　名
Jumlah pekerja asing
　　Nama
概要 berketerampilan khusus 1
4. Garis besar struktur untuk yang memberikan bantuan
II. melakukan tugas pemberian
Org bantuan
anis

asi 支援担当者数 名　　

Afil Jumlah PIC pemberi bantuan 　Nama
iasi

Pek

erja

３　支援業務を開始
2019 年　12　月　5　日 する予定年月日 2021 年　3 月　1　日
１　登 録 番 号 登 28－301843 ２　登録年月日
Tanggal 5 Bulan 12 3. Tanggal rencana Tanggal 1 bulan 3 2021
Ⅲ 1. Nomor pendaftaran No. 2. Tanggal daftar
　 2019 Tahun dimulainya tugas tahun
登
録
支 pemberian bantuan
援
機 （ふりがな） かぶしきがいしゃ　にほんせつびせっけい
関
４　氏名又は名称 株式会社　日本設備設計
(Furigana) Nihon setsubisekkei Co.,Ltd.
4. Nama atau panggilan
 〒　　671　－　0254
兵庫県姫路市花田町勅旨 175-1
５　住 所
Kode pos:　175-1 choshi,hanadacho,himejishi,hyogo, 671-0254 japan
5. Alamat
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（電話　079　－　253　－　0366　）
(Telepon　＋817　 - 9253　-　0366　 )
（ふりがな） (Furigana) きむら　めぐみ
Untuk badan hukum

法
６　代表者の氏名 木村　恵
人
の 6. Nama representatif Kimura megumi
場
合
７　法 人 番 号 1140001101484
7. No. badan hukum

〒　679　－　2215
８　支援を行う事務所の所
兵庫県神崎郡福崎町西治 908-2
在地
III. Kode pos: 908-2 Saiji,Kanzakigun Fukusakicho,hyogo,679-2215,Japan
8. Lokasi kantor tempat
Org （電話　　0790　－　　23　－　1133　　　）
memberikan bantuan
anis (Telepon　　+817　 - 9023 -　1133　　　 )
asi
（ふりがな） きむら　めぐみ
Pe
支 援 責 任 者 (Furigana) Kimura megumi 役　　職 代表取締役
mb
９　支援業務を行う体制の Penanggung jawab bantuan 氏　　名 木村　恵 Jabatan CEO
eri
概要 Nama Kimura megumi
Ban
9. Garis besar struktur untuk 支援を行っている 0名
tua
melakukan tugas pemberian １号特定技能外国人数 Nama 0
n
bantuan Jumlah pekerja asing
Ter
berketerampilan khusus 1 yang
daft
memberikan bantuan
ar
 支援担当者数 3名
Jumlah PIC pemberi bantuan Nama 3

委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有　無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi 実施方法

支援内容 実施予定 Ada/tidak 氏名 住所 （該当するもの全てにチェック）

Isi bantuan Rencana pelaksanaan nya （役職） （委託を受けた場合のみ） Cara pelaksanaan

１
　 pendele Nama Alamat (Centang semua yang sesuai)
事 ア
前 　
Ⅳ gasian (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
ガ 情
　
イ 報
支
ダ 提 ａ．従事する業務の内容，報酬の ☑有 有・ 木村恵 〒　　　－ □　対面
援
ン 供
内
ス 内 額その他の労働条件に関する事項 （2021 年　月　日） 無 Kimura megumi Kode pos: Tatap muka
容
の 容
提 等
供 a. Isi tugas yang dikerjakan, nominal Ada ( ) Ada/ 曽川知美 ☑　テレビ電話装置

remunerasi, hal lain terkait syarat kerja □無（ Tidak Sogawa tomomi Alat telekonferensi TV

lainnya 　） □ 　 そ の 他 （

Tidak ( ) 　）
Lainnya ( )
IV. 1 A. ☑有 有・ 〒　　　－ □　対面
Isi . Isi （　2021 年　月　日　） 無 Kode pos: Tatap muka
ｂ．本邦において行うことができ 木村恵
Ban P inf Ada ( ) Ada/ ☑　テレビ電話装置
る活動の内容 Kimura megumi
tua e or □無（ Tidak Alat telekonferensi TV
b. Isi kegiatan yang dapat dilakukan di 曽川知美
n n ma 　） □ 　 そ の 他 （
Jepang Sogawa tomomi
y si Tidak ( ) 　）
e aw Lainnya ( )
d al ☑有 有・ 〒　　　－ □　対面
i yan （　2021 年　月　日　　） 無 Kode pos: Tatap muka
ｃ．入国に当たっての手続に関す 木村恵
a g Ada ( ) Ada/ ☑　テレビ電話装置
る事項 Kimura megumi
a dib □無（ Tidak Alat telekonferensi TV
c. Hal-hal terkait prosedur kedatangan 曽川知美
n eri 　） □ 　 そ の 他 （
ke Jepang Sogawa tomomi
p kan Tidak ( ) 　）
a , Lainnya ( )
n dll. ｄ．保証金の徴収，契約の不履行 ☑有 有・ 木村恵 〒　　　－ □　対面
d についての違約金契約等の締結 （　2021 年　月　日　　） 無 Kimura megumi Kode pos: Tatap muka
u の禁止 Ada ( ) Ada/ 曽川知美 ☑　テレビ電話装置
a d. Larangan pengikatan perjanjian □無（ Tidak Sogawa tomomi Alat telekonferensi TV
n penarikan uang jaminan, denda 　） □ 　 そ の 他 （
a terkait tidak dilaksanakannya Tidak ( ) 　）
w perjanjian, dll. Lainnya ( )
a ｅ．入国の準備に関し外国の機関 ☑有 有・ 〒　　　－
l に支払った費用について，当該 （　2021 年　月　日　　） 無 Kode pos:

費用の額及び内訳を十分に理解 Ada ( ) Ada/ □　対面

して支払わなければならないこ □無（ Tidak Tatap muka

木村恵
と 　） ☑　テレビ電話装置
Kimura megumi
e. Telah memahami dengan baik Tidak ( ) Alat telekonferensi TV
曽川知美
nominal biaya dan isinya serta harus □ 　 そ の 他 （
Sogawa tomomi
membayar biaya yang dibayarkan 　）
kepada lembaga luar negeri Lainnya ( )

sehubungan dengan persiapan

kedatangan ke Jepang

☑有 有・ 〒　　　－ □　対面

ｆ．支援に要する費用を負担させ （　2021 年　月　日　　） 無 Kode pos: Tatap muka

木村恵
ないこととしていること Ada ( ) Ada/ ☑　テレビ電話装置
Kimura megumi
f. Tidak membebankan biaya yang □無（ Tidak Alat telekonferensi TV
曽川知美
diperlukan untuk memberikan 　） □ 　 そ の 他 （
Sogawa tomomi
bantuan Tidak ( ) 　）
Lainnya ( )

ｇ．入国する際の送迎に関する支 ☑有 有・ 木村恵 〒　　　－ □　対面

援の内容 （　2021 年　月　日　） 無 Kimura megumi Kode pos: Tatap muka

g. Isi bantuan terkait antar-jemput saat Ada ( ) Ada/ 曽川知美 ☑　テレビ電話装置

datang ke Jepang □無（ Tidak Sogawa tomomi Alat telekonferensi TV

　） □ 　 そ の 他 （

Tidak ( ) 　）
Lainnya ( )
 ☑有 有・ 〒　　　－ □　対面

（　2021 年　月　日　） 無 Kode pos: Tatap muka

ｈ．住居の確保に関する支援の内 木村恵
Ada ( ) Ada/ ☑　テレビ電話装置
容 Kimura megumi
□無（ Tidak Alat telekonferensi TV
h. Isi bantuan terkait pemastian tempat 曽川知美
　） □ 　 そ の 他 （
tinggal Sogawa tomomi
Tidak ( ) 　）
Lainnya ( )

☑有 有・ 〒　　　－ □　対面

（2021 年　月　日　） 無 Kode pos: Tatap muka

ｉ．相談・苦情の対応に関する内 木村恵
Ada ( ) Ada/ ☑　テレビ電話装置
容 Kimura megumi
□無（ Tidak Alat telekonferensi TV
i. Isi terkait penanganan konsultasi dan 曽川知美
　） □ 　 そ の 他 （
keluhan Sogawa tomomi
Tidak ( ) 　）
Lainnya ( )

ｊ．特定技能所属機関等の支援担 ☑有 有・ 木村恵 〒　　　－ □　対面

当者氏名及び連絡先 （2021 年　月　日 ） 無 Kimura megumi Kode pos: Tatap muka

j. Nama dan kontak PIC pemberi Ada ( ) Ada/ 曽川知美 ☑　テレビ電話装置

bantuan organisasi afiliasi pekerja □無（ Tidak Sogawa tomomi Alat telekonferensi TV

asing berketerampilan khusus 　） □ 　 そ の 他 （

Tidak ( ) 　）
Lainnya ( )
 （自由記入） 〒　　　－ □　対面
□有（
(Isian bebas) Kode pos: Tatap muka
　） 有・
□　テレビ電話装置
Ada ( ) 無
Alat telekonferensi TV
□無（ Ada/
□ 　 そ の 他 （
　） Tidak
　）
Tidak ( )
Lainnya ( )

イ　実施言語 インドネシア語
B. Bahasa pelaksanaan Bahasa　　indonesia

ウ　実施予定時間 合計　　　　　3　　時間

C. Waktu rencana pelaksanaan Total 3 jam

 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有　無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima

実施方法
Ada/tida delegasi
支援内容 実施予定 （該当するもの全てにチェック）
knya 氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Cara pelaksanaan
pendel （役職） （委託を受けた場合のみ）
(Centang semua yang sesuai)
egasia Nama Alamat
n (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)

ａ．到着空港等での出迎え及び特定技能 ☑有（　入国が決まっ日） 有・ 〒　　　－ ☑　出迎え空港等

2. Antar-jemput saat keberangkatan/kedatangan di Jepang

所属機関又は住居までの送迎 Ada 　(Tanggal entri 無 木村恵 Kode pos: （　　　　関西国際空港　）

a. Penjemputan di bandara kedatangan dan diputuskan ) Ada/ Kimura megumi Bandara penjemputan

antar-jemput hingga ke tempat organisasi □無（ Tidak 曽川知美 (Bandara Kansai internatinal Airport )
２
IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ
　 　 afiliasi pekerja asing berketerampilan 　） Sogawa tomomi ☑　送迎方法（所属機関の車）
支 出
援 入
国 khusus atau ke tempat tinggal Tidak ( ) Cara antar-jemput ( Car )
内
容 す
（ る ｂ．出国予定空港等までの送迎及び ☑有（契約終了後適宜実 有・ 〒　　　－ ☑　出国予定空港等
続 際
き の 保安検査場入場までの出国手続の 施） 無 Kode pos: 　（　　関西国際空港／未定）
） 送 木村恵
迎 補助 Ada (dilakukan dengan sesuai Ada/ □ Bandara rencana keberangkatan
Kimura megumi
b. Antar-jemput sampai bandara rencana setelah perjanjian berakhir) Tidak (Bandara Kansai internatinal Airport
曽川知美
keberangkatan dan bantuan prosedur □ 無 （ /belum tahu)
Sogawa tomomi
keberangkatan hingga masuk ke tempat 　） ☑送迎方法（所属機関の車）

inspeksi keamanan Tidak ( ) □ Cara antar-jemput ( Car )

（自由記入） □有（ 〒　　　－

(Isian bebas) 　） 有・ Kode pos:

Ada ( ) 無
□無（ Ada/

　） Tidak

Tidak ( )
 ア 支援内容 実施予定 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者 実施方法
３ 　
　 適
適 切
Isi bantuan Rencana pelaksanaan 有　無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima Cara pelaksanaan
切 な
な 住 Ada/tida delegasi
住 居
居 の knya 氏名 住所
の 確
確 保 pendel （役職） （委託を受けた場合のみ）
保 に
に 係
係 る
egasia Nama Alamat
る 支
支 援 n (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
 ａ．不動産仲介事業者や賃貸物件 ☑有（必要が生じたとき） 有・ 〒　　　－

の情報を提供し，必要に応じて Ada ( Seet　Anda 無 Kode pos:

住宅確保に係る手続に同行し， membutuhkan ) Ada/

住居探しの補助を行う。また， □無（ Tidak

賃貸借契約の締結時に連帯保証 　）

人が必要な場合に，適当な連帯 Tidak ( )

保証人がいないときは，支援対

象者の連帯保証人となる又は利

用可能な家賃債務保証業者を確

保し自らが緊急連絡先となる
a. Menyediakan informasi vendor

perantara properti dan informasi

木村恵
properti yang disewakan dan
Kimura megumi
menemani prosedur pemastian
援 A. 曽川知美
tempat tinggal sesuai kebutuhan
・ Ba Sogawa tomomi
serta memberikan bantuan mencari
生 ntu
tempat tinggal. Menjadi penjamin
活 an
tanggung renteng sasaran penerima
に ter
bantuan atau memastikan vendor
必 kait
penjamin beban sewa yang dapat
要 pe
digunakan dan mengajukan diri
な ma
sebagai kontak darurat bila
契 stia
penjamin tanggung renteng
約 n
diperlukan saat melakukan
に tem
pengikatan perjanjian sewa namun
係 pat
tidak ada penjamin tanggung
る tin
rentang yang sesuai.
支 gga
3 ｂ．自ら賃借人となって賃貸借契 □有（ 有・ 〒　　　－
. 約を締結した上で，１号特定技 　） 無 Kode pos:
B 能外国人の合意の下，住居とし Ada ( ) Ada/
a て提供する ☑無（a のとおり実施　） Tidak
n b. Menyediakan tempat tinggal atas Tidak ( Dilakukan sebagai a )
t kesepakatan dengan pekerja asing
u berketerampilan khusus 1 setelah
a melakukan pengikatan perjanjian
n sewa di mana diri sendiri menjadi
t pemberi sewa
e ｃ．所有する社宅等を，１号特定 □有（ 有・ 〒　　　－
r 技能外国人の合意の下，当該外 　） 無 Kode pos:
k 国人に対して住居として提供す Ada ( ) Ada/
a る ☑無（　a のとおり実施） Tidak
it c. Menyediakan asrama perusahaan Tidak (Dilakukan sebagai a )
p yang dimiliki, dll. sebagai tempat
e tinggal kepada pekerja asing
m berketerampilan khusus 1 atas
a kesepakatan dengan pekerja asing
s tersebut
（自由記入） 〒　　　－
(Isian bebas) Kode pos:
 ☑在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の時点で確保しているもの

Tempat tinggal yang dapat dipastikan pada waktu mengajukan permohonan izin mengubah izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat
ｄ　情報提供する又は住居として
pengakuan izin tinggal)
提供する住居の概要（確保予定
□在留資格変更許可申請（又は在留資格認定証明書交付申請）の後に確保するもの
の場合を含む）
Tempat tinggal yang dipastikan setelah mengajukan permohonan perubahan izin tinggal (atau permohonan penerbitan sertifikat pengakuan izin tinggal)
d. Penyediaan informasi atau garis
居室の広さ　　　　　　　　　（同居人数計　　　7　　　人）
besar tempat tinggal yang
３
　 Luas ruang tamu (jumlah orang yang tinggal bersama: orang)
適 disediakan sebagai tempat tinggal
切 ☑１人当たり 7.5㎡以上
な (termasuk bila ada rencana untuk
住 Minimal 7,5m2/orang
居 memastikan hal tersebut)
の □１人当たり 7.5㎡未満　　　　　□１人当たり 4.5㎡以上, Minimal 4,5m2/orang
確
保
に Kurang dari 7,5m2/orang □１人当たり 4.5㎡未満, Kurang dari 4,5m2/orang
係
Ⅳ る 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
　 支
支 援 有　無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
援 ・
内 生 Ada/tida delegasi
容 活
（ に 支援内容 実施予定 実施方法
続 必 knya 氏名 氏名
き 要 Isi bantuan Rencana pelaksanaan Cara pelaksanaan
） な pendel （役職） （役職）
契 イ
約 　 egasia Nama Nama
に 生
関 活 n
す に (Jabatan) (Jabatan)
る 必
支 要 ａ．銀行その他の金融機関におけ ☑有 有・ 木村恵 〒　　　－ □　手続に係る情報提供
援 な
（ 契 る預金口座又は貯金口座の開設 （入国後 1 週間以内　） 無 Kimura megumi Kode pos: Penyediaan informasi terkait prosedur
続 約
き に の手続の補助 Ada (Dalam 1 minggu setelah Ada/ 曽川知美 ☑　必要に応じて手続に同行
） 係
る
支 a. Bantuan prosedur pembukaan masuk jepang ) Tidak Sogawa tomomi Dilakukan bersama prosedur sesuai
援
rekening tabungan atau rekening □無（ kebutuhan

simpanan di bank atau lembaga 　） □　その他（　　　　　　　　　）

keuangan lainnya Tidak ( ) Lainnya ( )

有・ 木村恵 〒　　　－ □　手続に係る情報提供

ｂ．携帯電話の利用に関する契約 ☑有
 （入国後 1 週間以内） 無 Kimura megumi Kode pos: Penyediaan informasi terkait prosedur

Ada ( Dalam 1 minggu Ada/ 曽川知美 ☑　必要に応じて手続に同行

の手続の補助
setelah masuk jepang ) Tidak Sogawa tomomi Dilakukan bersama prosedur sesuai
b. Bantuan prosedur perjanjian terkait
□無（ kebutuhan
penggunaan telepon seluler
　） □　その他（　　　　　　　　　）

Tidak ( ) Lainnya ( )

☑有 有・ 木村恵 〒　　　－ □　手続に係る情報提供

（入国後 1 週間以内） 無 Kimura megumi Kode pos: Penyediaan informasi terkait prosedur
ｃ．電気・水道・ガス等のライフ
Ada (Dalam 1 minggu setelah Ada/ 曽川知美 ☑　必要に応じて手続に同行
ラインに関する手続の補助
masuk jepang ) Tidak Sogawa tomomi Dilakukan bersama prosedur sesuai
c. Bantuan prosedur terkait life line
□無（ kebutuhan
seperti listrik, air, gas, dll.
　） □　その他（　　　　　　　　　）

Tidak ( ) Lainnya ( )
I 3 B （自由記入） 〒　　　－
V .. . (Isian bebas) Kode pos:
. B B

Is a a
□有（
i n nt
　） 有・
ba t u
Ada ( ) 無
nt u a
□無（ Ada/
ua a n
　） Tidak
n n te
Tidak ( )
(l t r

an e k

ju r ai

ta k t
p lu

a k

t a

ti n

n r

g u

g nt

a u

l n

y hi

a d

n u

g p

u
a

it

ji

r
l

)
 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有　無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima

実施方法
Ada/tida delegasi
支援内容 実施予定 （該当するもの全てにチェック）
knya 氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan Cara pelaksanaan
pendel （役職） （委託を受けた場合のみ）
(Centang semua yang sesuai)
egasia Nama Alamat
n (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)

☑有（入国後１週間以内） 有・ 〒　　　－ ☑　口頭

ａ．本邦での生活一般に関する事 Ada (Dalam 1 minggu setelah 無 木村恵 Kode pos: Lisan

項 masuk jepang ) Ada/ Kimura megumi □　書面（翻訳含む。）

４
　
生 a. Hal-hal terkait kehidupan umum di □無（ Tidak 曽川知美 Tertulis (termasuk terjemahannya)
活 ア Jepang 　） Sogawa tomomi □　その他（　　　　　　　）
オ 　
リ 情
エ 報 Tidak ( ) Lainnya ( )
ン 提
テ ｂ．法令の規定により外国人が履 ☑有（　　適宜実施　　） 有・ 木村恵 〒　　　－ □　口頭
供
ー 内
シ
ョ 容 行しなければならない国又は地 Ada (dilakukan dengan sesuai 無 Kimura megumi Kode pos: Lisan
等
ン
の 方公共団体の機関に対する届出 ) Ada/ 曽川知美 □　書面（翻訳含む。）
実
施 その他の手続に関する事項及び □無（ Tidak Sogawa tomomi Tertulis (termasuk terjemahannya)

必要に応じて同行し手続を補助 　） ☑　必要に応じて手続に同行

すること Tidak ( ) Dilakukan bersama prosedur sesuai

b. Hal-hal terkait prosedur pelaporan kebutuhan

dan hal lainnya kepada lembaga □　その他（　　　　　　　）

pemerintah atau pemerintah daerah Lainnya ( )

yang harus dilakukan oleh orang

asing sesuai peraturan perundang-

undangan dan bantuan menemani

pelaksanaan prosedur yang

4 A diperlukan
. . ｃ．相談・苦情の連絡先，申出を ☑有（入国後１週間以内） 有・ 木村恵 〒　　　－ ☑　口頭
P Is すべき国又は地方公共団体の機 Ada (Dalam 1 minggu setelah 無 Kimura megumi Kode pos: Lisan
e i 関の連絡先 masuk jepang ) Ada/ 曽川知美 □　書面（翻訳含む。）
l in c. Kontak konsultasi dan keluhan, □無（ Tidak Sogawa tomomi Tertulis (termasuk terjemahannya)
a f kontak lembaga pemerintah atau 　） □　その他（　　　　　　　）
k o pemerintah daerah yang harus Tidak ( ) Lainnya ( )
s r diberikan pelaporan
a m

n a

a si

a y

n a

o n

r g

i di

e b

n er

t ik

a a

s n,

i dl

t l.

k
 a

it

ｄ．十分に理解することができる ☑有（入国後１週間以内） 有・ 〒　　　－

☑　口頭
言語により医療を受けることが Ada (Dalam 1 minggu setelah 無 Kode pos:
木村恵 Lisan
できる医療機関に関する事項 masuk jepang ) Ada/
４ Kimura megumi □　書面（翻訳含む。）
　 d. Hal-hal terkait lembaga medis □無（ Tidak
生 曽川知美 Tertulis (termasuk terjemahannya)
活
オ ア tempat untuk dapat menerima 　）
Ⅳ リ 　 Sogawa tomomi □　その他（　　　　　　　）
情 perawatan medis dengan bahaya Tidak ( )
　 エ 報 Lainnya ( )
支 ン 提
援 テ 供 yang dapat dipahami dengan baik
内 ー 内
容 シ ｅ．防災・防犯に関する事項，急 ☑有（入国後１週間以内） 有・ 木村恵 〒　　　－ ☑　口頭
容
（ ョ 等
続 ン
き の （ 病その他の緊急時における対応 Ada ( Dalam 1 minggu 無 Kimura megumi Kode pos: Lisan
続
） 実 き に必要な事項 setelah masuk jepang ) Ada/ 曽川知美 □　書面（翻訳含む。）
施 ）
（
続 e. Hal-hal terkait pencegahan bencana □無（ Tidak Sogawa tomomi Tertulis (termasuk terjemahannya)
き
） dan pencegahan kejahatan, hal-hal 　） □　その他（　　　　　　　）

yang diperlukan untuk memberikan Tidak ( ) Lainnya ( )

penanganan darurat saat sakit

 mendadak, dll.

ｆ．出入国又は労働に関する法令 ☑有（　認知次第実施 有・ 〒　　　－

規定の違反を知ったときの対応 　） 無 Kode pos:

方法その他当該外国人の法的保 Ada (dilakukan setelah Ada/

☑　口頭
護に必要な事項 diketahui) Tidak
木村恵 Lisan
f. Hal-hal yang diperlukan terhadap □無（
Kimura megumi □　書面（翻訳含む。）
perlindungan hukum pekerja asing 　）
曽川知美 Tertulis (termasuk terjemahannya)
yang bersangkutan terkait cara Tidak ( )
Sogawa tomomi □　その他（　　　　　　　）
penanganan saat mengetahui
Lainnya ( )
pelanggaran peraturan hukum

tentang keimigrasian atau

ketenagakerjaan, dan hal lainnya

A
（自由記入） 〒　　　－
.
I 4 (Isian bebas) Kode pos:
Is
V .
i □　口頭
. P
in □有 有・ Lisan
Is e
f Ada 無 □　書面（翻訳含む。）
i l
o □無 Ada/ Tertulis (termasuk terjemahannya)
ba a
r Tidak Tidak □　その他（　　　　　　　）
nt k
m Lainnya ( )
ua s
a
n a
si
(l n
y
an a イ　実施言語 インドネシア語

ju a B. Bahasa pelaksanaan Bahasa　indonesia

ta n ウ　実施予定時間 合計　　　　　　8 時間
n) o
 C. Waktu rencana pelaksanaan Total 8 jam
a

it

n
 支援担当者又は委託を受けた実施担当者
委託の
PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima
有　無
delegasi
支援内容 実施予定 Ada/tida 実施方法
氏名 住所
Isi bantuan Rencana pelaksanaan knya Cara pelaksanaan
（役職） （委託を受けた場合のみ）
pendele
Nama Alamat
gasian
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)

ａ．日本語教室や日本語教育機関に関す ☑有（　適宜実施 ） 有・ 〒　　　－

る入学案内の情報を提供し，必要に応 Ada (dilakukan dengan 無 Kode pos:

じて同行して入学の手続の補助を行う sesuai ) Ada/ 木村恵

５ a. Menyediakan informasi panduan masuk □無（ Tidak Kimura megumi
　
日
本 sekolah terkait kelas bahasa Jepang atau 　） 曽川知美
語
学 lembaga pendidikan bahasa Jepang dan Tidak ( ) Sogawa tomomi
習
の menemani serta memberikan bantuan
機
会 prosedur masuk sekolah sesuai kebutuhan.
の
提
供 ｂ．自主学習のための日本語学習教材 ☑有（　適宜実施） 有・ 木村恵 〒　　　－

やオンラインの日本語講座に関する Ada (dilakukan dengan sesuai 無 Kimura megumi Kode pos:

情報の提供し，必要に応じて日本語 ) Ada/ 曽川知美

学習教材の入手やオンラインの日本 □無（ Tidak Sogawa tomomi

語講座の利用契約手続の補助を行う 　）
b. Menyediakan informasi terkait materi Tidak ( )

belajar bahasa Jepang atau kelas bahasa

Jepang online untuk belajar mandiri dan

memberikan bantuan perolehan materi

belajar bahasa Jepang atau prosedur

penggunaan kelas bahasa Jepang online

 sesuai kebutuhan

ｃ．１号特定技能外国人との合意の下， ☑有（　　適宜実施　） 有・ 〒　　　－

日本語教師と契約して１号特定技能外 Ada (dilakukan dengan sesuai 無 Kode pos:

国人に日本語の講習の機会を提供する ) Ada/
木村恵
c. Menyediakan kesempatan belajar bahasa □無（ Tidak
Kimura megumi
Jepang kepada pekerja asing 　）
曽川知美
berketerampilan khusus 1 dengan Tidak ( )
Sogawa tomomi
melakukan kontrak dengan pengajar

bahasa Jepang atas kesepakatan dengan

pekerja asing berketerampilan khusus 1

5. （自由記入） 〒　　　－
Pe (Isian bebas) Kode pos:
ny

edi □有 有・
aa Ada 無
n □無 Ada/
ke Tidak Tidak
se

mp

ata

Ⅳ ６ 支援内容 実施予定 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者

ア
　 　 　
支 相 対 Isi bantuan Rencana pelaksanaan 有　無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi
援 談 応
内 又 Ada/tidak 氏名 住所
容 は 内
容
（ 苦
続 情 等 nya （役職） （委託を受けた場合のみ）
き へ A Nama Alamat
） の . pendele (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
I 対 Is ａ．相談又は苦情に対し，遅滞な ☑有（適宜実施　　　） 有・
V 応 i く十分に理解できる言語により Ada (dilakukan dengan sesuai 無
. 5 p 適切に対応し，必要な助言及び ) Ada/
Is . e 指導を行う □無（　　　　　　　　　） Tidak 木村恵
i P n a. Memberikan penanganan yang Tidak ( ) Kimura megumi
ba e a sesuai dengan bahasa yang dapat 曽川知美
nt n n dimengerti dengan baik tanpa Sogawa tomomi
ua a g terlambat terhadap konsultasi dan
n n a keluhan serta memberikan nasihat
(l g n dan bimbingan yang diperlukan
an a a ｂ．必要に応じ，相談内容に対応 ☑有（適宜実施　　　） 有・
ju n n, する関係行政機関を案内し，同 Ada (dilakukan dengan sesuai 無
ta a dl 行する等必要な手続の補助を行 ) Ada/
木村恵
n) n l. う □無（　　　　　　　　　） Tidak
Kimura megumi
k b. Memberikan panduan lembaga Tidak ( )
曽川知美
o pemerintah terkait yang menangani
Sogawa tomomi
n isi konsultasi sesuai kebutuhan dan
s memberikan bantuan prosedur yang
u diperlukan seperti menemani, dll.
lt （自由記入） □有 有・
a (Isian bebas) Ada 無
s □無 Ada/
i Tidak Tidak
d
a

l
 月 火 水 木 金

平日 Senin Selasa Rabu Kamis Jumat

Hari biasa 17 時　～20　時 17 時　～　20 時 17 時　～　20 時 17 時　～20　時 17 時　～20　時

Pukul sampai Pukul sampai Pukul sampai Pukul sampai Pukul sampai
Waktu penanganan

対 土曜 時　　～　　時
応
時 Sabtu Pukul sampai pukul
間
日曜 8 時　　～　17　時

Minggu Pukul sampai pukul

祝日 時　　～　　時
イ
　 Hari raya Pukul sampai pukul
実
施
方 以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）
法
Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini (Centang semua yang sesuai.)

☑　直接面談

Wawancara langsung
Cara konsultasi

相 ☑　電　　話（090-5650-0627）（080-4352-9654）
談
方 Telepon （090-5650-0627）（080-4352-9654）
法
☑　メ ー ル（garapagos.a@gmail.com）(japan.sorisuto@gmail.com)　　　　　　　　

Email (garapagos.a@gmail.com）(japan.sorisuto@gmail.com )

□　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Lainnya ( )
 緊急時は，以下の方法により実施（該当するものを全てチェックすること。）
Pelaksanaan dilakukan dengan cara berikut ini saat darurat (Centang semua yang sesuai.)

☑　直接面談

Wawancara langsung
Penanganan darurat

緊
急 ☑　電　　話（090-5650-0627）（080-4352-9654）
時
B 対 Telepon （090-5650-0627）（080-4352-9654）
応
. ☑　メ ー ル（garapagos.a@gmail.com）(japan.sorisuto@gmail.com）

Email (garapagos.a@gmail.com）(japan.sorisuto@gmail.com )

C □　そ の 他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

a Lainnya ( )

e
ウ　実施言語 インドネシア　語
C. Bahasa pelaksanaan Bahasa indonesia
 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有　無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi

Ada/tida
支援内容 実施予定 氏名 住所 実施方法
knya
Isi bantuan Rencana pelaksanaan （役職） （委託を受けた場合のみ） Cara pelaksanaan
pendel
Nama Alamat
egasia
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
n

ａ．必要に応じ，地方公共団体やボラン ☑有 有・ 〒　　　－

ティア団体等が主催する地域住民との （行事日程に応じて実施） 無 Kode pos:

交流の場に関する情報の提供や地域の Ada Ada/

７
　 自治会等の案内を行い，各行事等への (Dilakukan sesuai jadwal Tidak
日
Ⅳ 本 参加の手続の補助を行うほか，必要に acara )
　 人
支 と 応じて同行して各行事の注意事項や実 □無（
援 の
内 交 施方法を説明するなどの補助を行う 　）
容 流
（ 促
続 進 a. Memberikan informasi sesuai kebutuhan Tidak ( ) 木村恵
き に
） 係 terkait tempat interaksi dengan penduduk Kimura megumi
る
支 setempat yang diselenggarakan oleh 曽川知美
援
pemerintah daerah atau kelompok Sogawa tomomi

sukarelawan dan sebagainya, panduan

asosiasi daerah setempat, memberikan

bantuan prosedur partisipasi tiap acara,

memberikan bantuan sesuai kebutuhan

seperti menjelaskan hal-hal yang perlu

diperhatikan dan cara pelaksanaan tiap

acara dengan menemaninya.

有・ 〒　　　－
ｂ．日本の文化を理解するために必要な ☑有 木村恵
I 7 情報として，就労又は生活する地域の （行事日程に応じて実施） 無 Kode pos:
V . 行事に関する案内を行うほか，必要に Ada (Dilakukan sesuai jadwal Ada/
. B 応じて同行し現地で説明するなどの補 acara ) Tidak
Is a 助を行う □無（
i n b. Memberikan panduan terkait lowongan 　） Kimura megumi
ba t kerja atau acara di daerah tempat tinggal Tidak ( ) 曽川知美
nt u sebagai informasi yang diperlukan untuk Sogawa tomomi
ua a memahami budaya Jepang dan
n n memberikan bantuan sesuai kebutuhan
(l t seperti menjelaskan di lapangan sambil
an e menemaninya
ju r （自由記入） □有 有・ 〒　　　－
ta k (Isian bebas) Ada 無 Kode pos:
n) a □無 Ada/
it Tidak Tidak
d

t
e

g
 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有　無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi 実施方法

支援内容 実施予定 Ada/tidak 氏名 住所 （該当するもの全てにチェック）

Isi bantuan Rencana pelaksanaan nya （役職） （委託を受けた場合のみ） Cara pelaksanaan

pendele Nama Alamat (Centang semua yang sesuai)

gasian (Jabatan) (Hanya penerima delegasi)

☑有（非自発的離職時に適 有・ 〒　　　－
ａ．所属する業界団体や関連企業等を通
宜実施） 無 Kode pos:
じて次の受入れ先に関する情報を入手
Ada ( dilakukan dengan sesuai Ada/
し提供する 木村恵
saat terjadi pemutusan kerja Tidak
a. Mendapatkan dan menyediakan informasi Kimura megumi
８
　 yang tidak dimaksudkan
非 terkait tempat penerimaan kerja 曽川知美
自 sendiri )
発 berikutnya melalui kelompok industri Sogawa tomomi
的 □無（
離 tempatnya bernaung atau perusahaan
職 　）
時 terakit, dll.
の
転 Tidak ( )
職
支 ｂ．公共職業安定所，その他の職業安定 ☑有（非自発的離職時に適 有・ 〒　　　－
援
機関等を案内し，必要に応じて支援対 宜実施　） 無 Kode pos:

象者に同行して次の受入れ先を探す補 Ada (dilakukan dengan sesuai Ada/

助を行う saat terjadi pemutusan kerja Tidak 木村恵

b. Memberikan panduan tempat kerja publik yang tidak dimaksudkan Kimura megumi

yang stabil, organisasi kerja stabil lainnya, sendiri ) 曽川知美

dll. serta memberikan bantuan mencari □無（ Sogawa tomomi

tempat penerimaan kerja berikutnya 　）

dengan menemani sasaran penerima Tidak ( )

bantuan sesuai kebutuhan

ｃ．１号特定技能外国人の希望条件，技 ☑有（非自発的離職時に適 有・ 木村恵 〒　　　－

8 能水準，日本語能力等を踏まえ，適切 宜実施　） 無 Kode pos:
. に職業相談・職業紹介が受けられるよ Ada (dilakukan dengan sesuai Ada/
B う又は円滑に就職活動が行えるよう推 saat terjadi pemutusan kerja Tidak
a 薦状を作成する yang tidak dimaksudkan
n c. Membuat surat rekomendasi dengan sendiri )
t mempertimbangkan syarat yang □無（ Kimura megumi
u diharapkan, standar kemampuan, 　） 曽川知美
a kemampuan bahasa Jepang, dll. dari Tidak ( ) Sogawa tomomi
n pekerja asing berketerampilan khusus 1
p agar ia dapat melakukan konsultasi kerja
i atau menerima pengenalan kerja yang
n sesuai atau dapat melakukan kegiatan
d pencarian kerja dengan lancar
a ☑有（非自発的離職時に適 有・ 〒　　　－
h ｄ．職業紹介事業の許可又は届出を受け 宜実施　） 無 Kode pos:
k て職業紹介を行うことができる場合 Ada (dilakukan dengan sesuai Ada/
e は，就職先の紹介あっせんを行う saat terjadi pemutusan kerja Tidak
r d. Melakukan mediasi pengenalan tempat yang tidak dimaksudkan
j kerja bila memiliki izin usaha pengenalan sendiri )
a kerja atau dapat mengenalkan tempat □無（
s kerja setelah menerima pelaporan 　）
a Tidak ( )
a ｅ．１号特定技能外国人が求職活動をす ☑有（非自発的離職時に適
t るために必要な有給休暇を付与する 宜実施　）
t e. Memberikan cuti berbayar yang Ada (dilakukan dengan sesuai
e diperlukan agar pekerja asing saat terjadi pemutusan kerja
r berketerampilan khusus 1 dapat yang tidak dimaksudkan
j melakukan aktivitas pencarian kerja sendiri )
a □無（
d 　）
i Tidak ( )
p

ti

a
k

k
 ☑有（非自発的離職時に適 有・ 〒　　　－

宜実施　） 無 Kode pos:

☑　口頭
ｆ．離職時に必要な行政手続について情 Ada (dilakukan dengan sesuai Ada/
木村恵 Lisan
報を提供する saat terjadi pemutusan kerja Tidak
Kimura megumi □　書面
f. Menyediakan informasi terkait prosedur yang tidak dimaksudkan
曽川知美 Tertulis
administrasi yang diperlukan saat berhenti sendiri )
Sogawa tomomi □　その他（　　　　　　　　）
bekerja □無（
Lainnya ( )
　）

Tidak ( )

ｇ．倒産等により，転職のための支援が 有・ 〒　　　－
IV. Isi bantuan (lanjutan)

Ⅳ
　 適切に実施できなくなることが見込ま ☑有（非自発的離職時に適 無 Kode pos:
支
援 れるときは，それに備え，当該機関に 宜実施　） Ada/
内
容 代わって支援を行う者を確保する Ada (dilakukan dengan sesuai Tidak
（ 木村恵
続
き g. Dalam hal terjadi kemungkinan bantuan saat terjadi pemutusan kerja
） Kimura megumi
tidak dapat dilakukan dengan sesuai yang tidak dimaksudkan
曽川知美
karena pindah kerja oleh sebab sendiri )
Sogawa tomomi
kebangkrutan dan sebagainya, menjamin □無（

orang yang akan memberikan bantuan 　）

sebagai pengganti organisasi tersebut Tidak ( )

untuk berjaga-jaga

（自由記入） □有 有・ 〒　　　－

(Isian bebas) Ada 無 Kode pos:

□無 Ada/

Tidak Tidak
 委託の 支援担当者又は委託を受けた実施担当者

有　無 PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi

実施方法
Ada/tida
支援内容 実施予定 氏名 住所 （該当するもの全てにチェック）
knya
Isi bantuan Rencana pelaksanaan （役職） （委託を受けた場合のみ） Cara pelaksanaan
pendel
Nama Alamat (Centang semua yang sesuai)
egasia
(Jabatan) (Hanya penerima delegasi)
n

ａ．１号特定技能外国人の労働状 ☑有（４.７.10.1 月）

況や生活状況を確認するため， Ada ( 4.7.10.1　Bulan )

９
　 当該外国人及びその監督をする □無（
定
期
的 立場にある者それぞれと定期的 　） ☑　口頭
な
面 な面談を実施する Tidak ( ) 木村恵 Lisan
ア
談 　
の 面 a. Melakukan wawancara secara Kimura megumi □　書面
実 談
施 berkala masing-masing terhadap 曽川知美 Tertulis
内
・ 容
行
政 等 pekerja asing berketerampilan Sogawa tomomi □　その他（　　　　　　　　）
機
関 khusus 1 dan orang yang menjadi Lainnya ( )
へ
の pengawasnya untuk memeriksa
通
報 kondisi kerja dan kondisi kehidupan

pekerja asing tersebut

ｂ．再確認のため，生活オリエン ☑有 有・ 木村恵 〒　　　－ ☑　口頭

テーションにおいて提供した情 （入国後 1 週間以内） 無 Kimura megumi Kode pos: Lisan

報について，改めて提供する Ada (Dalam 1 minggu setelah Ada/ 曽川知美 □　書面（翻訳含む。）

b. Menyediakan kembali informasi masuk jepang ) Tidak Sogawa tomomi Tertulis (termasuk terjemahannya)

yang telah diberikan pada saat □無（ □　その他（　　　　　　　）

orientasi tentang kehidupan untuk 　） Lainnya ( )

melakukan konfirmasi ulang Tidak ( )

 ｃ．労働基準法その他の労働に関 ☑有（認知次第実施） 有・ 〒　　　－

する法令の規定に違反している Ada (dilakukan setelah 無 Kode pos:

ことを知ったときは，労働基準 diketahui) Ada/

監督署その他の関係行政機関へ □ 無 （ Tidak

通報する 　） 木村恵
c. Melapor kepada pengawas standar Tidak ( ) Kimura megumi

kerja dan institusi pemerintah 曽川知美

terkait lainnya saat mengetahui Sogawa tomomi

adanya pelanggaran undang-undang

ketenagakerjaan dan ketentuan

perundang-undangan terkait

ketenagakerjaan lainnya

ｄ．資格外活動等の入管法違反又 ☑有（認知次第実施） 有・ 〒　　　－

は旅券及び在留カードの取上げ Ada (dilakukan setelah 無 Kode pos:

9 A
等その他の問題の発生を知った diketahui) Ada/
. .
ときは，その旨を地方出入国在 □ 無 （ Tidak
P Is
留管理局に通報する 　）
e i
木村恵
d. Melapor kepada kantor imigrasi Tidak ( )
l w
Kimura megumi
daerah tentang hal yang
a a
曽川知美
diketahuinya saat mengetahui
k w
Sogawa tomomi
terjadinya pelanggaran undang-
s a
undang imigrasi seperti kegiatan di
a n
luar izin tinggal, dll. atau penyitaan
n c
paspor dan kartu izin tinggal, dan
a ar
masalah lainnya
a a,

n dl （自由記入） □有 有・ 〒　　　－

w l.
a (Isian bebas) Ada 無 Kode pos:
l □無 Ada/
a Tidak Tidak
, イ　実施言語 インドネシア語
p B. Bahasa pelaksanaan Bahasa　　indonesia
e ウ　実施予定時期 3 か月に１回以上
l C. Periode rencana pelaksanaan Minimal 1 kali dalam 3 bulan
a

s
 i

r
（注意）

１　Ⅰ欄は，支援対象者が複数名いる場合であって支援内容が同一の場合に限り，「１　氏名に「別紙の名簿のとおり」と記載し， Ⅰ欄の事項が記載された名簿（任意様式）を添付することとして差し支えない。た

だし，申請を同時に行う場合に限る。

２　Ⅱ欄４は，特定技能所属機関自らが１号特定技能外国人支援計画を実施する場合のみ記載すること。

３　Ⅲ欄は，１号特定技能外国人支援計画の全部の実施を登録支援機関に委託する場合のみ記載すること。

４　特定技能所属機関がⅣ欄１ないし９の各支援を第三者へ委託する場合は，委託契約書の写しを添付すること。

５　Ⅳ欄１から９までの「実施予定」欄は，該当するものにチェックをし，実施予定を「有」の場合は実施時期を簡潔に記載し，「無」の場合は，当該支援を実施しない理由について括弧内に記載すること。

６　Ⅳ欄１から９までの「委託の有無」欄は，特定技能所属機関が支援の一部を第三者に委託（登録支援機関に委託する場合を除く。）する場合にのみ「有」と記載し，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録

支援機関に支援の全部を委託する場合には「無」と記載すること。

７　Ⅳ欄１から９までの「支援担当者又は委託を受けた支援実施者」欄は，特定技能所属機関が自ら支援を行う場合や登録支援機関に支援の全部を委託する場合に選任することとされている支援担当者を各支援項目

ごとに氏名及び括弧内に役職を記載し，特定技能所属機関から委託の一部を受けた第三者が支援を実施する場合は支援の委託を受けた者の氏名及び所在地を記載すること。

８　Ⅳ欄１から４まで並びに８及び９の「実施方法」欄は，該当するものにチェックをすること。「その他」にチェックする場合は，その実施方法について括弧内に記載すること。

９　Ⅳ欄３アｄ「居室の広さ」について，「１人当たり７．５㎡未満」にチェックをする場合は，提供する住居の居室の広さが４．５㎡以上又は未満であるかについて，該当するものを括弧内のチェックボックスか

ら選択すること。

10　Ⅳ欄６イの「対応時間」欄は，対応可能曜日についてその時間帯を記載すること。
(Catatan)

1. Untuk kolom I, selama sasaran penerima bantuan ada beberapa orang dan memiliki isi bantuan yang sama, tulis “Sesuai lampiran daftar nama terpisah” pada “1. Nama” dan lampirkan Daftar Nama yang mencantumkan hal-hal pada kolom

I (format bebas). Hanya berlaku untuk pengajuan permohonan yang dilakukan secara bersamaan.

2. Kolom II bagian 4 diisi hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus itu sendiri yang menjalankan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1.

3. Kolom III diisi hanya bila seluruh pelaksanaan rencana bantuan pekerja asing berketerampilan khusus 1 didelegasikan ke lembaga pemberi bantuan terdaftar.

4. Lampirkan salinan perjanjian delegasi tugas bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus mendelegasikan bantuan kolom IV bagian 1 atau 9 kepada pihak ketiga.

5. Untuk kolom “Rencana pelaksanaan” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, centang hanya bagian yang sesuai dan cantumkan dengan singkat periode pelaksanaannya bila memilih “Ada” untuk rencana pelaksanaan. Bila “Tidak ada”,

cantumkan dalam tanda kurung alasan tidak dilakukannya bantuan tersebut.

6. Untuk kolom “Ada-tidaknya pendelegasian” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, isi “Ada” hanya bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus mendelegasikan sebagian bantuan kepada pihak ketiga (kecuali bila

didelegasikan kepada organisasi pemberi bantuan terdaftar), dan isi “Tidak” bila organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan tersebut atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak

ketiga.

7. Untuk kolom “PIC pemberian bantuan atau PIC pelaksana penerima delegasi” pada kolom IV bagian 1 sampai 9, isi nama dan jabatan dari PIC pemberi bantuan yang dipilih untuk setiap butir bantuan bila organisasi afiliasi pekerja asing

berketerampilan khusus memberikan sendiri bantuan atau mendelegasikan pemberian seluruh bantuan kepada pihak ketiga, dan isi nama dan alamat penerima delegasi bantuan bila pemberian bantuan dilakukan oleh pihak ketiga penerima

delegasi sebagian bantuan dari organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus.

8. Untuk kolom “Cara pelaksanaan” pada kolom IV bagian 1 hingga 4 dan 8 serta 9, centang hanya bagian yang sesuai. Bila mencentang “Lainnya”, tuliskan cara pelaksanaan lainnya di dalam tanda kurung.

9. Untuk “Luas ruang tamu” pada kolom IV, bagian 3-A-d, bila “Kurang dari 7,5m 2/orang” dicentang, pilih yang sesuai dari kotak centang di dalam tanda kurung apakah luas ruang tamu tempat tinggal yang diberikan adalah minimal 4,5m 2

atau kurang dari 4,5m2.

10. Untuk kolom “Waktu penanganan” pada kolom IV bagian 6-B, cantumkan rentang waktu tersebut untuk hari ketika penanganan dapat dilakukan.

上記のとおり支援を実施します。
また，本書面は支援対象者が十分に理解できる言語に翻訳し，支援対象者に交付するとともに，内容について十分に説明しました。
Bantuan di atas akan kami lakukan.
Selain itu, dokumen ini telah diterjemahkan ke dalam bahasa yang mana sasaran penerima bantuan dapat memahaminya dengan baik dan telah diberikan kepada sasaran penerima
bantuan serta diberikan penjelasan yang mencukupi kepadanya.

特定技能所属機関の氏名又は名称　　　　　　　　　　　株式会社　中山合金鋳造所　　　　　　
作 成 責 任 者 の 氏 名
 　　　　　　　　　取締役　　八木　拓郎　　　　　　　　　　㊞

Nama atau panggilan organisasi afiliasi pekerja asing berketerampilan khusus　　　　　　　Nakayama Alloy casting Co.,Ltd.　　　　　　　　　　
Nama penanggung jawab pembuat 　　　　　　　　director　　Yagi takuro 　Ttd.

本書面について，　　インドネシア　　語による翻訳文の交付を受け，その内容について説明を受け十分に理解しました。
Saya telah menerima dokumen ini dalam terjemahan bahasa _______indonesia_____________ dan telah menerima penjelasan terkait isinya dan memahaminya dengan baik.

署 名 日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
Tanggal dibuat Tanggal bulan tahun

１号特定技能外国人の署名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ﾑﾊﾏｯﾄﾞ　ﾊﾆﾌ　ﾚｽﾞｷ　ｷﾞﾗﾝ　ﾌﾟﾗﾀﾏ　　　　　　
Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus 1