2019（令和元）年度

JFJA用
Untuk JFJA
Tahun Fiskal 2019
生活・就労のための日本語教育機関支援（助成）
プログラム 申請書
Program Bantuan bagi Lembaga yang Menyediakan Pendidikan Bahasa Jepang
untuk Hidup dan Bekerja
Formulir Aplikasi

申請日 （年 Year） (月 Month) （日 Day）

Date ／ ／

A. 申請総表 Lembar Aplikasi

1 申請機関 Lembaga Pelamar

申請機関名
Nama Lembaga

日本語名
Dalam Bahasa
Jepang
英 語 名
Dalam Bahasa
Indonesia

設立年月 年Tahun 月Bulan

Tanggal Berdiri

1. 学校教育を行う機関
（中等・高等専門学校等） 1.公教育機関
Lembaga yang menyediakan pendidikan Lembaga Pendidikan
sekolah (SMP, SMA, atau SMK) Umum
申請機関
の種別 2. 学校教育の補修教育を行う機関
Tingkat 2.社団法人
Pendidikan （学習塾等） Lembaga Berbadan
Lembaga Lembaga di luar sekolah yang bertujuan Hukum
untuk memperbaiki nilai siswa di sekolah
(kursus) 法的地位
Status
右から選び、 Hukum 3.任意団体
数字に〇をつけて Organisasi Non-Profit
ください 3. 教養、技能技術などを教授する機関
Silakan pilih salah （技能研修所、日本語学校等）
satu dengan cara Lembaga yang bergerak dalam bidang 4.営利団体
melingkari keterampilan, teknologi, seni dan bahasa Organisasi Komersil
nomornya (Pusat Pelatihan Keterampilan, Sekolah
Bahasa Jepang, dll
5.その他 Lainnya
（ ）
4. その他 Lainnya
（ ）

1
2 事業実施部門 Departemen yang akan Menjalankan Program Ini
□Prof.
代表者氏名 □Dr. 役職
Nama Perwakilan □Mr. Jabatan
□Ms.
住所

国名：
Alamat Lembaga
Negara

TEL/FAX TEL: FAX:

E-mail
事業実施部門
Departemen yang
akan Menjalankan
Proyek
事業担当者氏名 □Prof.
Nama Penanggung □Dr. 役職
Jawab untuk Proyek □Mr. Jabatan
ini □Ms.

TEL/FAX TEL: FAX:

E-mail

3 代表者／事業担当責任者／経理責任者
Perwakilan Resmi/ Penanggung Jawab Proyek/ Bendaharawan
(1) 代表者 (2) 事業担当責任者 (3) 経理責任者
Perwakilan Resmi Penanggung Jawab Proyek Bendaharawan

□Prof. □Prof. □Prof.

氏 名 □Dr. □Dr. □Dr.
Nama □Mr. □Mr. □Mr.
□Ms. □Ms. □Ms.

役職
Jabatan dalam
Lembaga Pelamar

署 名
Tanda Tangan
*Tanda tangan asli
diperlukan

※なお、上記(1)～(3)については同一人物が 2 つ以上の立場を兼ねることは認められません。
また、(1)～(3)の全てを必ず記入してください。未記入の場合は申請を受け付けるこ
とができません。
Untuk bagian (1)-(3), orang yang sama tidak diperbolehkan menempati dua posisi atau lebih.
Jika ada kelalaian dalam penentuan posisi nomor (1) hingga (3), pendaftaran tidak dapat
diterima.

2
 B. 申請機関概要 Ringkasan tentang Lembaga Pelamar

以下の書類を添付すること。
Lampirkan dokumen-dokumen di bawah ini:

1 規約・会則含む団体概要（役員名簿、組織体制図など）
Ringkasan tentang lembaga termasuk peraturan dan deskripsi lembaga(bagian eksekutif,struktur
organisasi dll)

2 活動理念、活動内容（実績）等が分かる刊行物等の資料
Dokumentasi kegiatan/ prestasi dan isi kegiatan yang pernah dilakukan

3 今年度の事業計画書、収支計画書（活動予算書）
(日本語講座／コースのカリキュラム(コース終了時の能力判定手段を含む)と受講料を
含む)
Laporan keuangan serta agenda kegiatan tahun ini (termasuk kurikulum dan biaya kursus)

4 技能実習制度において送り出し機関として認定を受けている機関については、認定を証明
する書類（又は当該国政府に認定を申請していることが分かる書類）
Dokumen yang menjelaskan bahwa lembaga yang bersangkutan telah terakreditasi resmi sebagai
lembaga penyalur di bawah sistem keterampilan khusus.

5 日本語教師会に参加している団体については、そのことが分かる書類
Dokumen yang menjelaskan keikutsertaan lembaga dalam Asosiasi Guru Bahasa Jepang.

1 申請機関における日本語教育、活動の沿革及び現況
Ringkasan Sejarah dan Status Terkini Pendidikan Bahasa Jepang di Lembaga Pelamar

日本語講座学生数 日本語教師数
学生総定員数 総教員数
Jumlah Siswa Kelas Jumlah Pengajar
Jumlah Total Siswa Jumlah Total Pengajar
Bahasa Jepang Bahasa Jepang
人/年 人/年 人/年 人/年
Orang/tahun Orang/tahun Orang/tahun Orang/tahun
日本での就労者や 職 2017 年(1 月～12 月) 2018 年(1 月～12 月) 2019 年(1 月～12 月)
業研修生（技能実習生 Januari-Desember 2017 Januari-Desember 2018 Januari-Desember 2019
）などを送り出した実
績
Jumlah Pekerja dan
Peserta Pelatihan 人 人 人
Keahlian (Magang orang orang orang
Teknis) yang Dikirim
ke Jepang

3
 日本語講座数
レベルの別
Jumlah Kelas Bahasa
Perbedaan Tingkatan
Jepang

主な受講者
(年齢層、学習目的)
Gambaran Siswa
(Kelompok Umur,
Tujuan Belajar)

日本語講座の具体的な
実施内容、使用日本語
教材・カリキュラム等
(コース終了時の能力
判定手段を含む)
Detail kegiatan pada
kelas Bahasa Jepang
mengenai materi ajar,
kurikulum yang
digunakan, dll
(termasuk cara
mengukur kemampuan
di akhir pembelajaran)

2 過去 5 年間の国際交流基金からの助成実績
Tulislah Daftar Bantuan dari The Japan Foundation yang Pernah Diterima Selama 5 Tahun
Terakhir (jika ada).

4
 C. 助成金送金口座情報 Informasi Rekening Bank

1 助成金受領について Penerimaan Bantuan

以下の(1)、(2)のどちらかを必ず選択し、あてはまる項目にチェックしてください。
Pilih (1) atau (2) dan tandai di kotak yang telah disediakan

(1) 助成金を国際交流基金から直接受け取る
Lembaga yang melamar akan menerima secara langsung bantuan dari The Japan Foundation
申請機関名義の口座での受領を希望する。
□
Kami akan menerima bantuan melalui rekening bank atas nama lembaga kami.
申請機関名義の口座が開設できないため、申請機関所属者又は関係者の個人口座での受
領を希望 する。
Kami tidak memiliki rekening bank khusus yang terdaftar atas nama lembaga kami, sehingga
kami akan menerima bantuan melalui rekening dari orang yang bertanggung jawab pada proyek
ini.
⇒口座を開設できない理由を以下の 2 つより選択してください。
Harap pilih alasan di bawah mengapa lembaga anda tidak memiliki rekening bank.
□
法人名の口座を開設する法的資格がない。よって代表者の口座を使用したい。
□ Kami tidak memiliki status hukum untuk membuka rekening bank menggunakan nama
lembaga kami. Oleh karena itu, kami hendak menggunakan rekening bank atas nama
perwakilan lembaga kami.

海外からの送金を受領できる口座を開設することができないため。
□ Kami tidak dapat membuka rekening bank yang dapat menerima pengiriman dana dari
luar negeri.

(2) 助成金を国際交流基金から直接受け取らず、直接国際交流基金から日本の出版社・書店等へ
支払う
The Japan Foundation yang akan membayarkan secara langsung kepada penerbit/toko buku Jepang,
apabila pelamar memilih penerimaan bantuan secara tidak langsung dari The Japan Foundation.

※この方法は教材購入助成に限り可能です。
Metode ini hanya untuk bantuan pembelian bahan ajar.

(Ⅰ)教材購入助成のみの申請であり、かつ日本の出版社・書店にて全ての教材を購入す
るため、国際交流基金から出版社・書店に助成金全額を直接送金することを希望する。
Kami hanya mengajukan permohonan untuk (I) Bantuan Pembelian Bahan Ajar, dan berencana
untuk membeli semua bahan ajar dari penerbit/toko buku di Jepang, sehingga kami harap The
Japan Foundation mengirimkan seluruh dana bantuan langsung ke penerbit/toko buku.
□
⇒申請機関の銀行口座での助成金の受け取りが発生しないため、以下の 2 及び 3 の記入は必
要ありません。
Anda tidak perlu menjawab pertanyaan 2-3 di bawah ini, karena lembaga anda tidak akan
menerima dana bantuan secara langsung dari The Japan Foundation.

5
2 送金口座情報 Rekening Bank
必ず以下の全ての情報を記入してください。Isilah seluruh kolom di bawah ini:
銀行名
Nama Bank

支店名
Nama Cabang Bank

住所
Alamat Bank
口座番号
Nomor Rekening

銀行コード
Kode bank/Swift Code
口座名義人
Nama Pemilik Rekening

口座名義人住所
Alamat Pemilik Rekening

※ 送金口座が申請機関名義でない場合には、助成金交付決定後、申請機関からの助成金受け
取りの委任状が必要です。
Jika rekening di atas tidak terdaftar atas nama lembaga pelamar, lembaga pelamar wajib
melampirkan surat kuasa untuk menerima dana bantuan apabila sudah terpilih oleh Japan
Foundation.

3 送金希望通貨 Mata Uang

国際交流基金から送金できる通貨は以下の通りです。送金を希望する通貨を 1 つ選択しチェ
ックしてください。
The Japan Foundation hanya bisa mengirimkan dana dalam mata uang di bawah ini. Pilih salah satu
dan tandai pada kotak yang sesuai.

Japanese Yen（JPY）

United States Dollar（USD）

Indonesian Rupiah（IDR）