（表）

様式第１号その２（第３条第２項関係）

ボ ラン テ ィ ア 登 録 申 込 書
写 真
登録番号

年 月 日

私は、( 公財) 福岡県国際交流センターのボランティアとして、福岡県国際交流

センターボランティア制度の趣旨を理解のうえ、国際交流促進のため活動したいの
で申し込みます。
（姓） （名）
（ﾌ ﾘ
保護者 この登録に同意します。
ｶﾞ ﾅ ）
記入欄 続柄: 氏 名:
氏 名

生年月 年 月 日（満年齢
性 別 男 ・ 女
日 歳）

〒 － 電話（
（ﾌ ﾘ
） －
ｶﾞ ﾅ ）
FAX （
住 所
） －

携帯電話番号: E-mail ｱ ﾄﾞ ﾚ ｽ :

勤務先または学校
名
所属国際交流団体
名
｢ 資格が有る者及び有資格相当者のみ｣ 以下該当項目から選択可
（当ｾ ﾝ ﾀ ｰ が実施する国際交流事業の通訳等が主）
言語
英 語 ･ 中 国 語 （ 北 京 語 ） ･ ﾊ ﾝ ｸﾞ ﾙ 語 ･ ｽ ﾍﾟ ｲ ﾝ 語 ･ ﾎﾟ ﾙ ﾄ ｶﾞ ﾙ 語 ･ 仏
語･ その他の言語（ ）
災害時活動の可 災害時における通訳・翻訳ボランティアができますか？
否 □できる □できない
常時可
特 定 日 時 （
活動可能日・時
）
間帯
そ の 他 （
）
なし
活動に対する希 あり
望や
条件

3-11_福岡県国際交流センターボランティア制度要綱
 （裏）
今までに参加した国際大会等の国際交流に関するボランティア活動
な し ・ あ り ( 名 称 等 :
)

趣味・特技・得意とする分野( 資格等に関係なく記入してください)

通 訳 ・ 翻 訳 の 程 度 ・ 資 格 等 ( 実 用 英 語 検 定 、 TOEIC 、通訳技能検定等)
語 １. 専門的 ２. 日常会話程度 ３. 語学学習中 資格等：
語 １. 専門的 ２. 日常会話程度 ３. 語学学習中 資格等：
語 １. 専門的 ２. 日常会話程度 ３. 語学学習中 資格等：

通訳･ 翻訳の経験( 業務・ボランティアに関係なく) の有無

なし
あり 語( 場所: 時期: ～
)
語( 場所: 時期: ～
)

留学・業務での海外滞在経験の有無
なし
あり（国･ 地域： 期間： 年間・ヵ
月）
（国･ 地域： 期間： 年間・ヵ
月）

その他

※当センター使用欄

3-11_福岡県国際交流センターボランティア制度要綱