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この色のセクションに署名と日付を黒ボールペンを使用し、手書きでご記入ください。
Please write the signature and date by hand with a black pen.
この色のセクションは自動入力になっております。願書と履歴書に記載された同じ情報が転記されま
す。
Same information on the application & personal history forms will be automatically inserted.
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ISI日本語学校 入学相談センター
入学願書 ISI Japanese Language School Education Center
〒170-6009 東京都豊島区南東池袋3-1-1 サンシャイン60 9階
9F Sunshine 60 Bldg., 3-1-1 Higashi-Ikebukuro, Toshima-ku,
Application Form for Admission Tokyo, 170-6009
TEL:+81-3-5960-1335 FAX:+81-3-5960-1336
*スペースが足りない場合は別紙をご利用ください。
Please use the separate sheets for additional information. エントリーナンバー/Entry No.
*ISI記入欄
ご希望の学校・入学時期・コースをお選びください Please choose school, course starting date and intended length of stay
学校名 コース #N/A
Name of school Course
入学時期 終了時期 年/Year
*在留資格(COE)交付後、学生ビザを申請する場所をお知らせください。/ Please state the place where you will apply for the student visa after the CoE has been granted.
回数 回/Times
(パスポートの顔写真のページと出入国スタンプページのコピーを提出して下さい。/ Please Submit your passport copy; photo page and stamp pages)
在留資格種類/Eligibility type ( )
0 取り下げした/withdrawn 理由/reason:
0 不交付になった/rejected 理由/reason:
15. 犯罪を理由とする処分を受けたことの有無(日本国外におけるものを含む) Criminal record (in Japan or overseas)
具体的内容/Details:
16.在日親族(父・母・配偶者・子・兄弟姉妹など)及び同居者 、3名以上いる場合は別紙にご記入ください。
Family in Japan (Father, Mother, Spouse, Son, Daughter, Brother, Sister or others) or co-residents.
For more than 3 family members, please fill it in additional attached paper.
(在留カード両面のコピーを提出して下さい。/ Please submit the copy of Residence Card, both sides.)
勤務先名/通学先名
続柄 氏名 生年月日 国籍 同居予定 在留カード番号
Name of
Relationship Name Date of birth Nationality Residing with applicant? Residence Card number
employment/school
勤務先名/通学先名
続柄 氏名 生年月日 国籍 同居予定 在留カード番号
Name of
Relationship Name Date of birth Nationality Residing with applicant? Residence Card number
employment/school
17. 就学年数(小学校~最終学歴)留年年数を含まないでください。
年/years
Total period of education (from elementary school to last institution of education.) Don’t include ANY GAP YEAR.
18. ISI日本語学校入学予定日時点での最終学歴(又は在学中の学校)
Education (last school or institution) or present school as of the day you start the course at ISI.
卒業又は卒業見込み年月日 年/ 月/ 日/
Date of graduation or expected graduation Year Month Day
19. 日本語を学ぶ目的を教えてください
Purpose of studying Japanese
その他/Other
20. 経費支弁者 Person responsible for your tuition fees and living expenses
氏名 本人との関係
Full Name Relationship
携帯電話番号
自宅住所 Mobile phone number
Current address 自宅電話番号
Home phone number
勤務先名 事業内容
Employer/
Type of business
Company Name
勤務先住所 担当業務
Address of workplace Job category(Job title)
金額 Amount 通貨 currency
勤務先電話番号
年収
Employer/Company
Annual income
phone number
その他を選んだ方、詳細を教えてください
If choose 'other',please tell us details
上記申告内容について、事実に相違ありません。またISI日本語学校における募集要項の内容(出願・コース・入学・支払・キャンセル/返金等)を確認し、同意の
上、ここに署名いたします。
I confirmed the above information is correct and hereby sign. I have read, understood, and agreed to the terms and conditions of
the ISI Japanese Language School Manual (Application, Course, Enrolment, Payment, Cancellation/Refund Policy, etc.).
4.生年月日 5.出生地
Date of Birth Place of Birth
6.電話番号 7.現住所
Telephone Number Current Address
8.配偶者の有無 9.配偶者氏名
Marital Status Name of Spouse
父親 / Father
母親 / Mother
兄弟姉妹 / Sibling
兄弟姉妹 / Sibling
1.
2.
1.
2.
就労期間 Period of Work
14.職歴 会社名 住所
Work Experience Company name Address 開始年月 修了年月
Enrollment Year/Month Completion Year/Month
1.
2.
15.在留資格申請歴 申請をして不交付となったことはありますか
Past history of applying for a
certificate of eligibility
回数/Times Has your application ever been 回数/Times
rejected?
16.出入国歴 入国年月日 出国年月日 ビザ種類 入国目的
Past Entries into Japan Date of Arrival Date of Departure Visa Status Purpose of stay
1.
2.
3.
17.就学理由 / Objectives for studying Japanese:
その他 / Others ( )
申請人情報/Student’s Information
申請人氏名 国籍 性別
Student’s Name Nationality Gender
私は、この度、上記の者が日本国に滞在中の経費支弁者になりましたので、下記のとおり経費支弁の引受け経緯を説明するとともに、経費支
弁について誓約します。(I hereby swear that I am the applicant’s supporter while they are in Japan.)
経費支弁内容/Payment:
私、 は、上記の日本滞在中について、
下記のとおり経費支弁することを誓約します。また、上記の者が在留期間更新許可申請を行う際には、送金証明書又は本人名義の預金通
帳(送金事実・経費支弁事実が記載されたもの)の写しなどで、生活費等の支弁事実を明らかにする書類を提出します。
I hereby swear that I will forward the following amount to the applicant while they are in Japan, by the method
stated below. Also, I will submit any document which proves my remittance when they renew ther visa.
0 6カ月/6 months
(1) 学費 / Tuition fees 円/JPY
1年/1 year
現住所 電話番号
Current Address Telephone number
現在、他の外国人留学生の経費(学費・滞在費)を負担していますか。
Are you currently supporting anyone alse in Japan ?
2. Are you currently undergoing treatment for any From Year Month
health issues?
No Yes Name of disease( )
4. Have you had any surgeries or were hospitalized Time in hospital Year Month
in the past five years? No Yes Reason( )
Onset Name:
(4) Malaria, or other
infectious diseases No Yes
Year Month
Onset
(5) Diabetes No Yes
Year Month
8. Please write any other information regarding your health condition that the school should know in advance.
I hereby verify that the information above is true and correct.
兄弟姉妹 / Sibling
兄弟姉妹 / Sibling
兄弟姉妹 / Sibling
兄弟姉妹 / Sibling
兄弟姉妹 / Sibling
3
4
就労期間 Period of Work
14.職歴 会社名 住所 開始年月 修了年月
Work Experience Name of Company Address Enrollment Completion
Year/Month Year/Month
3.
4.
5.
6.
16.出入国歴
Past Entry into
入国年月日 出国年月日 ビザ種類 入国目的
Date of Arrival Date of Departure Visa Status Purpose of stay
Japan
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
本人署名/Signature: 作成年月日/Date: