参考様式第１－１号

Format Referensi 1-1

特 定 技 能 外 国 人 の 履 歴 書
Curriculum Vitae Pekerja Asing Berketerampilan Khusus
②性別
英字 男・女
①氏名 NURLAN KAMIL Jenis
Alfabet Laki-laki / Perempuan
Nama kelamin
③生年月日
漢字 1995 年 06 月 26 日
ヌルラン カミル Tanggal
Kanji 26 June 1995
lahir
⑤十分に理
解できる言
④国籍・地域
語
Warga negara, インドネシア インドネシア語
Bahasa yang
wilayah
mahir
dikuasai
⑥本国又は居住国 KP. BAROS, RT.02 RW.10, DESA CIHERANG, KEC. PACET, KAB.
における住所 CIANJUR, JAWA BARAT, INDONESIA. 43253.
Alamat di negara asal
atau negara tempat （電話 (+62)857－3288－4313）
tinggal (Telepon (+62)857－3288－4313)
年 月 最終学歴・主たる職歴
Tahun Bulan Latar belakang pendidikan terbaru/riwayat pekerjaan
utama
⑦学歴・職歴
2015 7 PT. ERTRACO （入社）
Latar belakang
2016 6 PT. ERTRACO （退社）
pendidikan/
2016 7 RESTAURANT （入社）
riwayat pekerjaan
2016 12 RESTAURANT （退社）
2017 1 PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA TBK （入学）
2019 6 PT. SUMBER ALFARIA TRIJAYA TBK （退社）

⑧資格・免許
JFT BASIC A2 & SSW KAIGO
Kualifikasi, lisensi
 所属機関等
⑨過去に技能実習 年 月 在留資格 監理団体
Organisasi
生として本邦に在 Tahun Bulan Izin tinggal Organisasi pengawas
terkait, dll.
留していた場合は，
その在留歴
Jika pernah tinggal di
Jepang sebagai
pekerja magang
sebelumnya, tuliskan
riwayat tersebut.

（注意）
１ ①の「英字」及び「漢字」氏名は，旅券上の表記を記載すること。
２ ⑤は，特定技能外国人が十分に理解できる言語（母国語に限らない。 ）について記載す
ること。
３ ⑨は，在留資格「技能実習」をもって本邦に在留していた期間，実習実施者（機関）及
び監理団体（団体監理型技能実習の場合のみ）について詳細に記載すること。
(Catatan)
1. Untuk bagian ①, tulis nama sesuai paspor dalam alfabet dan karakter kanji bila ada.
2. Untuk bagian ⑤, tulis bahasa yang dapat dipahami dengan mencukupi oleh pekerja asing
berketerampilan khusus (tidak terbatas bahasa ibu).
3. Untuk bagian ⑨, tulis dengan detail periode tinggal di Jepang dengan izin tinggal “Pekerja
Magang”, pelaksana (organisasi) pelatihan magang, dan organisasi pengawas (hanya untuk pekerja
magang dengan organisasi pengawas).

上記の記載内容は，事実と相違ありません。
Saya dengan ini menyatakan bahwa pernyataan yang tertulis di atas adalah benar.

2021 年 05 月 27 日 作成
Disusun tanggal: 27 Mei 2021

特定技能外国人の署名 NURLAN KAMIL

Tanda tangan pekerja asing berketerampilan khusus