Causes of Venous Leg Ulcers

The specific cause of venous ulcers is poor venous return. Poor venous
return is due to damage of the valves in leg veins that facilitate the return of
the blood to the heart. Any of the lower leg veins can be affected. Venous
ulcers commonly occur in the gaiter area of the lower leg. The most frequent
location is the medial malleolus.
Venous System
The venous system has unique one-way valves that allow blood to flow
against gravity. The one-way valves prevent a back flow in the system.
Damaged valves or distention preventing proper closure of the valves causes
a pooling of blood in the lower leg venous system. With the pooling, there is
an increase in the venous pressure. Thus the common use of the term,
venous hypertension.
Veins in the Lower Leg
In the legs, there are 2 components in the venous system.
1. Deep veins – femoral, popiteal and tibia veins
2. Superfi cial veins – greater and lesser saphenous veins
The deep and superfi cial veins are connected by perforator veins. The
system is like a ladder with the rungs being equivalent to the perforator veins.
Leg Ulcers
It is essential to identify the cause of a wound and the potential for healing. If
the cause is unknown, correcting the cause is not possible.
Cause
DVT, trauma, outfl ow obstruction, scar breakdown, family history, varicose
veins, ligation of leg veins, multiple pregnancies
Common tests to differentiate type of ulcer
ABPI, tourniquet test, doppler ultrasonography, photoplethysmography, air
plethysmography, duplex ultrasonography

Caratteristiche delle ulcere venose

Location Gaiter area, Often over malleolus
Size Usually large
Depth Shallow
Border Irregular, ragged
Wound Bed Bright red
Edema Generalized
Periwound
Lipodermatosclerosis, hemosiderin staining, and/or dermatitis
Ankle Brochial Pressure Index
0.8 to 1.0+
Pulses
Readily palpable once edema is Reduced
Pain
Can be severe
Lipodermatosclerosis – ‘woody fi brosis’
As venous pressure increases, fl uid moves into the interstitial spaces. If the
problem is not corrected, the fl uid in the interstitial spaces becomes fi rm
over time. This is known as ‘woody fi brosis’ or lipodermatosclerosis. With
lipodermatosclerosis, there may be an associated dermatitis with or without
an associated itch.
Hemosiderin Staining
Red blood cells (RBC) that move into the interstitial spaces die after 3
months. The products of the degradation of the RBCs include the iron from
the hemoglobin. When this iron becomes trapped in the tissues in increased
amounts, the client will experience a brown staining on the lower leg, called
hemosiderin staining.
Cause
DVT, trauma, outfl ow obstruction, scar breakdown, family history, varicose
veins, ligation of leg veins, multiple pregnancies
Common tests to differentiate type of ulcer
ABPI, tourniquet test, doppler ultrasonography, photoplethysmography, air
plethysmography, duplex ultrasonography
Summary
During the assessment of the client with a venous leg ulcer, it is essential to
identify the cause of the wound and then to determine if the wound is
healable. Many leg ulcers may have a mixed origin, that is, an ulcer may be a
combination of venous and arterial disease
Edema
L’edema, cioè l’accumulo di fluido nel tessuto extravascolare, è il risultato di interazioni
complesse che interessano la permeabilità delle pareti capillari e i gradienti di pressione
idrostatica e oncotica presenti tra i vasi sanguigni e il tessuto circostante.
Secondo quanto suggerito dall’equazione di Starling, l’applicazione esterna di
compressione produce un aumento della pressione tessutale locale, riducendo la perdita di
fluido capillare, e favorisce allo stesso tempo il riassorbimento del fluido nelle vene e nei
vasi linfatici (figura 1). Nella tabella 1 sono elencate varie cause di edema.
A seconda dell’intensità della pressione applicata, il bendaggio compressivo può variare
il volume interno di vene, arterie e vasi linfatici. I vasi vicini alla superficie della cute
vengono compressi maggiormente rispetto a quelli più in profondità in quanto la forza
compressiva viene parzialmente dissipata dalla pressione dei tessuti circostanti.
Secondo i risultati di alcune ricerche di medicina nucleare, la compressione induce
l’eliminazione dal tessuto più di acqua che di proteine, aumentando quindi la pressione
oncotica dello stesso. Ciò provoca la riaccumulazione rapida di fluido edematoso se la
compressione viene interrotta2.
Sistema venoso
In posizione eretta il sangue scorre nelle vene lentamente. La pressione venosa, pari al
prodotto dall’altezza della colonna di sangue che va dall’atrio al piede per il peso
specifico del sangue stesso, è di circa 80-100 mmHg. Durante la deambulazione la
circolazione del sangue viene accelerata dall’azione combinata della pompa muscolare
del polpaccio e di quella del piede. Se le valvole venose funzionano efficientemente, ciò
provoca una riduzione del volume di sangue venoso del piede e della pressione venosa
fino a 10-20 mmHg.

Se le valvole dei grossi vasi diventano incompetenti a causa di degenerazione

primaria o di danno post-trobotico, il sangue continuerà ad andare avanti e indietro,
lungo i segmenti che mancano di valvole funzionanti.
Il flusso retrogrado risultante nelle vene della parte inferiore della gamba (reflusso
venoso) causa una caduta della pressione venosa durante la deambulazione
(ipertensione venosa deambulatoria). Ciò provoca la perdita di fluido nei tessuti e la
formazione dell’edema.
Sistema linfatico
La funzione del sistema linfatico è quella di eliminare fluidi dai tessuti interstiziali
reimmettendoli nel sistema venoso. Nei pazienti affetti da insufficienze circolatorie, la
linfografia isotopica mostra che il drenaggio linfatico prefasciale funziona
normalmente se non meglio. Il drenaggio linfatico subfasciale viene invece ridotto o è
assente nei pazienti affetti da trombosi o insufficienza venosa profonda causata da
sindrome post-trombotica8.