BAITUL MAL KABUPATEN NAGAN RAYA Why oS SL cus Jl. Teuku Ben Seunagan Tip. (0655) 7556361 Fax. 0655 7556361 Komplek Perkantoran Suka Makmue Kode Pos 2367. Suka Makmue, 28 November 2022 Nomor 457/108/BMK/2022 Lampiran : 2 (Satu) Eks Sifat : Segera Kepada Yth, Perihal : Permintaan Nama - nama Sdr. PARA KEUCHIK GAMPONG / Dewan Guru Pesantren C/q. Ka. BAITUL MAL GAMPONG dan TPA Aktif Non Bantuan Masing - Masing Pemerintah Tahun 2022. ao Tempat 1, Schubungan dengan Keputusan Bupati Nagan Raya Nomor : 450 / 370 / Kpts / 2022 Tanggal 36 Oktober 2022 M bertepatan dengan 30 Rabiul Awal 1444 H tentang Petunjuk Teknis Penambahan Pembagian dan Pengelolaan Dana Zakat, Infaq dan Sadagah (ZIS) Tahun 2021 Penyaluran Tahun 2022 Baitul Mal Kabupaten Nagan Raya. 2. Untuk Maksud tersebut diatas, Pada Senif Fisabilillah terdapat bantuan Insentif Guru Pesantren dan TPA Non Bantuan Pemerintah pada Tahun 2022, maka dengan ini Kami mohon pada Keuchik Gampong / Ketua Baitul Mal Gampong untuk mengirimkan Nama Dewan Guru Pesantren dan TPA Non Bantuan Pemerintah di bawah Wilayah Binaan saudara masing ~ masing Sebanyak 2 (Dua) Orang Per Pesantren dan TPA dengan Syarat dan Ketentuan sebagai berikut : ‘a. Pesantren/TPA yang kami maksud adalah Pesantren dan TPA Tradisional, Bale Pengajian dan TPA Rumah. b. Aktif melakukan pengajian dan memiliki KTP dan KK serta berdomisili dalam Kabupaten Nagan Raya. cc. Tidak mendapatkan bantuan dari Pemerintah baik insentif maupun Biaya Operasional, bantuan dari dana desa dan bantuan lainnya Pada Tahun 2022. d. Mengisi Form Data dan menandatangani Surat Penyataan yang telah di sediakan oleh Baitul Mal Kabupaten Nagan Raya. 3. Data tersebut dapat dikirimkan Langsung ke pada kami Kantor Baitul Mal Kabupaten Nagan Raya D/a. JI. Teuku Ben Seunagan samping Mesjid Agung Baitul Ala Komplek Perkantoran Suka Makmuc, Selambat_lambatnya ‘Tanggal 07 Desember 2022. Blangko Nama Dewan Guru dan Surat Pernyataan sebagaimana terlampir. 4. Demikian kami sampaikan atas kerjasama yang baik kami ucapkan Terima Kasih. =] ‘Tembusan 1. Bupati Nagan Raya di Suka Makmue.- 2. Ketua DPRK Nagan Raya di Suka Makmue.- 3. Kepala BPKD Kabupaten Nagan Raya di Suka Makmue.- 4. Kepala Dinas Syariat Islam kabupatyen Nagan Raya di Suka Makmue.- 5. Kelua MPU Kabupaten Nagan Raya di Suka Makmue.- 6. Para Camat dalam Kabupaten Nagan Raya Masing ~ masing di Tempat.- 7. Pertinggal. !DATA AWAL DAPAT DIKIRIMKAN MELALUI WhastApp (WA) AMIL BAITUL MAL SESUAI DENGAN WILAYAH KERJA MASING - MASING KECAMATAN DALAM KABUPATEN NAGAN RAYA ‘TAHUN 2022 NAMA YANG DAPAT Romer NO DIHUBUNGI SABATAN WILAYAH KERJA ‘WhatsApp (WA) 1. | TRIPOLI PANITIA BEUTONG B.GL__| 0853 6151 1696 2. |LINDWIENI FAZLIANA | PANITIA | KEC. BEUTONG (0822 3707 1440 _ 3. | DEDI SAPUTRA ~—|~panITIA | KEC. SEUNAGAN TIMUR | 0822 7664 6680 4, | MESSI MONIKA PUTRI | 0822 7410 5: 5. [0852 3886 8994 6. ~|(0852 6011 3670 7. 0853 5993 0999 8. ~—\0853 7186 418 9. ‘10. Not : File Yang Dikirim Boleh Berupa Foto (Jpg) Dan PdfNAMA - NAMA DEWAN GURU PESANTREN / TPA PENERIMA. DANA ZAKA’ BANTUAN BAITUL MAL KABUPATEN NAGAN RAYA TAHUN 2022 INFAQ DAN SHADAQAH (ZIS) NAMA PESANTREN / TPA NAMA PIMPINAN ALAMAT JUMLAH SANTRI/SANTRIWATI NOHP No NAMA DEWAN GURU ‘TEMPAT /TANGGAL LAHIR NIK NOMOR KK JENISKELAMIN | KET 1 7 2 sen 2O22 Mengetaht PIMPINAN PESANTREN / TPA KEPALA BAITUL MAL GAMPONG : — (. —) (Tanda Tangan & Stempel Pesantren / TPA) Mengetahui, KEUCHIK GAMPONG (Tanda Tangan & Stempel ) mon)SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM) Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Pimpinan Pesantren / TPA Tempat Tanggal Lahir No Hp Alamat 1. Dengan ini menyatakan bahwa Data yang diisi dan diberikan ke Baitul Mal Kabupaten Nagan Raya sesuai dengan Surat Kepala Baitul Mal Kabupaten Nagan Raya Nomor : 451.5/108/BMK/2022 Tanggal 28 November 2022 Perihal Permintaan nama - nama Dewan Guru Pesantren dan ‘TPA Aktif Non Bantuan Pemerintah Tahun 2022 adalah BENAR. 2. Apabila data yang kami sampaikan di kemudian hari tidak benar, maka kami bersedia menanggung secala Resiko yang timbul akibat Pelanggaran Hukum dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Gampong, Yang Berbuat Penyataan Pimpinan Pesantren / TPA (Tanda tangan dan Stempel)