Keude Seumot, 7 Desember 2020

Nomor : Istimewa Kepada Yth,

Lamp. : 1 (satu) eks. Bupati Nagan Raya
Perihal : Permohonan Bantuan Beasiswa c/q. Bagian Keistimewaan Aceh dan Keisra
di,-
Suka Makmue
Dengan Hormat.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIRA HANIFA SEPTHIE

Nis : 20.21.04.166
Tempat/Tgl Lahir : Keude Seumot, 8 September 2007
Alamat : Gampong Keude Seumot Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya
Pesantren/Dayah : Madrasah Al-Misk Banda Aceh
Kelas : I (satu) tingkat SMP
Tipe Pesantren : Salafi
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Nama/No. Rek : BACHTIAR, S. AG QQ DIRA HANIFA SEPTHIE/503.02.22.0000513
No Hp : 08116851975
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk diterima sebagai salah satu Penerima
Beasiswa Santri Kabupaten Nagan Raya tahun 2020.
Sebagai kelengkapan admistrasi turut saya lampirkan bahan-bahan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan (Materai 6000)
2. Fotocopy Kartu Santri
3. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
4. Asli Surat Keterangan Aktif sebagai santri dari Pondok Pesantren/Dayah
5. Fotocopy Nilai Rapor yang telah dilegalisir oleh pimpinan pondok pesantren/dayah
6. Surat Pernyataan
7. Pas Poto berwarna ukuran 3 x 4 2 (dua) lembar
8. Fotocopy buku rekening Bank Aceh yang masih aktif dengan nama pemilik rekening yang
sama dengan nama penerima beasiswa sesuai identitas diri.

Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan sebenarnya, atas pertimbangan dan
kebijaksanaan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon

DIRA HANIFA SEPTHIE

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DIRA HANIFA SEPTHIE
Nik : 1115044809070001
Tempat/Tgl Lahir : Keude Seumot, 8 September 2007
Alamat : Gampong Keude Seumot Kecamatan Beutong Kabupaten Nagan Raya
No Hp : 08116851975

Dengan ini sungguh-sungguh dan penuh kesadaran menyatakan bahwa saya :

1. Tidak sedang menerima Beasiswa dari lembaga/sumber lain;

2. Tidak terlibat dalam aktifitas/tindakan yang melanggar hukum, dan/atau mengikuti
organisasi yang bertentangan dengan Ideologi Pancasila;
3. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya lampirkan
dalam berkas pendaftaran Beasiswa Biaya Bantuan Pendidikan untuk Santri Kabupaten
Nagan Raya ini BENAR; dan
4. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi
dokumen pendaftaran ini.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemukan bahwa pernyataan dan data/dokumen yang saya sampaikan tidak
benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan berdasarkan
berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan saya bersedia mengembalikan dana bantuan
beasiswa yang telah saya terima serta bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Keude Seumot, 7 Desember 2020

Yang membuat pernyataan

DIRA HANIFA SEPTHIE