PEL-Z

ZAŁĄCZNIK
DO PEŁNOMOCNICTWA ODWOŁANIA PEŁNOMOCNICTWA

Instrukcja wypełniania
Wypełnij ten załącznik i dołącz go do formularza Pełnomocnictwa (PEL) lub formularza Odwołania pełnomocnictwa
(PEL-O), jeśli spółka ma wieloosobowe przedstawicielstwo. Pamiętaj, że załącznik muszą podpisać wszyscy
wymienieni przedstawiciele.
Ten załącznik jest ważny tylko razem z pełnomocnictwem (PEL) lub odwołaniem pełnomocnictwa (PEL-O).
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI

2. Pola wyboru zaznacz znakiem X

3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

4. Podaj adres do korespondencji

Informacje o formularzu PEL/ PEL-O, którego dotyczy załącznik

PESEL 8 3 1 2 1 6 0 8 6 0 1
Podaj numer PESEL pełnomocnika

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość
Podaj, jeśli pełnomocnik nie ma nadanego numeru PESEL

NIP 9 5 9 1 6 2 4 3 4 5
Podaj NIP podmiotu, którego dotyczy pełnomocnictwo

Data wypełnienia 2 4 0 4 2 0 2 2
dd / mm / rrrr

Dane przedstawicieli, którzy udzielają pełnomocnictwa odwołują pełnomocnictwo

Przedstawiciel 1 PESEL 7 8 1 1 2 0 0 7 4 1 1

Data urodzenia 2 0 1 1 1 9 7 8
dd / mm / rrrr

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Imię ARTUR

Nazwisko RAMIĄCZEK

Ulica

Numer domu 168 Numer lokalu

Kod pocztowy 26-060 Miejscowość KORZECKO

Nazwa państwa
Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Numer telefonu 661812978

Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w sprawie. To pole jest dobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 3

 PEL-Z

Przedstawiciel 2 PESEL

Data urodzenia
dd / mm / rrrr

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Imię

Nazwisko

Ulica

Numer domu Numer lokalu

Kod pocztowy Miejscowość

Nazwa państwa
Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Numer telefonu
Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w sprawie. To pole jest dobrowolne

Przedstawiciel 3 PESEL

Data urodzenia
dd / mm / rrrr

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Imię

Nazwisko

Ulica

Numer domu Numer lokalu

Kod pocztowy Miejscowość

Nazwa państwa
Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Numer telefonu
Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w sprawie. To pole jest dobrowolne

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 3

 PEL-Z

Przedstawiciel 4 PESEL

Data urodzenia
dd / mm / rrrr

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość

Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Imię

Nazwisko

Ulica

Numer domu Numer lokalu

Kod pocztowy Miejscowość

Nazwa państwa
Podaj, jeśli adres jest inny niż polski

Numer telefonu
Podaj numer telefonu – to ułatwi nam kontakt w sprawie. To pole jest dobrowolne

Data
dd / mm / rrrr Podpis przedstawiciela 1

Data
dd / mm / rrrr Podpis przedstawiciela 2

Data
dd / mm / rrrr Podpis przedstawiciela 3

Data
dd / mm / rrrr Podpis przedstawiciela 4

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych
oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie
internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 3402/21(E) Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 3