ERR-KN

Wniosek
o przedłużenie prawa do renty rodzinnej w związku z kontynuacją nauki

Instrukcja wypełniania
Wypełnij ten wniosek, jeżeli chcesz przedłużyć prawo do renty rodzinnej i w tym celu składasz do ZUS zaświadczenie
wydane przez szkołę/ uczelnię informujące o kontynuacji nauki lub oświadczenie o przyjęciu na uczelnię (gdy uczelnia
przed rozpoczęciem roku akademickiego nie wydaje jeszcze zaświadczeń), jeśli jesteś:
– pełnoletni i kontynuujesz naukę,
– opiekunem małoletniego dziecka w wieku 16–18 lat, uprawnionego do renty rodzinnej, które kontynuuje naukę,
– uprawniony do renty rodzinnej z tytułu wychowywania dziecka, wnuka lub rodzeństwa w wieku 16–18 lat,
uprawnionego do renty rodzinnej po zmarłym współmałżonku, jeśli to dziecko, wnuk lub rodzeństwo kontynuuje
naukę.
Ważne!
Jeżeli po zakończeniu nauki w szkole ponadgimnazjalnej rozpoczynasz naukę w szkole wyższej i nauka ta rozpoczyna
się w październiku, zaświadczenie o podjęciu nauki w szkole wyższej powinieneś złożyć do końca października tego
roku. Jeśli nie dostarczysz takiego zaświadczenia w tym terminie, wypłata renty rodzinnej zostanie wstrzymana.
1. Wypełnij WIELKIMI LITERAMI
2. Pola wyboru zaznacz znakiem X
3. Wypełnij kolorem czarnym lub niebieskim (nie ołówkiem)

Dane pełnoletniego wnioskodawcy/ opiekuna małoletniego dziecka

PESEL

Rodzaj, seria i numer dokumentu

potwierdzającego tożsamość
Podaj, jeśli nie masz nadanego numeru PESEL

Imię

Nazwisko

Data urodzenia
dd / mm / rrrr

Numer telefonu
Jeśli podasz nam tę informację, ułatwi nam to kontakt w Twojej sprawie.
To pole jest dobrowolne

Adres zamieszkania/ adres ostatniego miejsca zamieszkania/ adres miejsca pobytu

Ulica

Numer domu Numer lokalu

Kod pocztowy Miejscowość

Gmina/ dzielnica

Nazwa państwa
Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 1 z 3

 ERR-KN

Adres do korespondencji
Podaj, jeśli adres do korespondencji jest inny niż adres zamieszkania/ adres miejsca pobytu

Ulica

Numer domu Numer lokalu

Kod pocztowy Miejscowość

Gmina/ dzielnica

Nazwa państwa
Podaj, jeśli Twój adres jest inny niż polski

Dane dotyczące renty rodzinnej

Podaj znak sprawy z decyzji dotyczącej renty rodzinnej oraz jednostkę ZUS, która wypłaca świadczenie

Dane małoletniego dziecka

PESEL

Imię

Nazwisko

Data urodzenia
dd / mm / rrrr

Ulica

Numer domu Numer lokalu

Kod pocztowy Miejscowość

Nazwa państwa
Podaj, jeśli adres dziecka jest inny niż polski

Zakres wniosku
Zaznacz, czego dotyczy Twój wniosek

Wnoszę o przedłużenie:

mojego prawa do renty rodzinnej w związku z kontynuacją nauki

prawa małoletniego dziecka, które jest pod moją opieką, do renty rodzinnej w związku z kontynuacją nauki

mojego prawa do renty rodzinnej z tytułu wychowywania dziecka, wnuka lub rodzeństwa w wieku 16–18 lat, uprawnionego
do renty rodzinnej po zmarłym współmałżonku, ponieważ to dziecko, wnuk lub rodzeństwo kontynuuje naukę

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 672/23 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 2 z 3
 ERR-KN

Załączniki

1. Załączam następującą liczbę dokumentów

zaświadczenie o kontynuacji nauki wydane przez szkołę/ uczelnię

inne dokumenty

Podaj jakie

Sposób odbioru odpowiedzi

w placówce ZUS (osobiście lub pocztą na adres do korespondencji na moim koncie na Platformie
przez osobę upoważnioną) wskazany we wniosku Usług Elektronicznych (PUE ZUS)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku podałem zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem.

Data
dd / mm / rrrr Czytelny podpis

Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r.
w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych
oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), są dostępne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie
internetowej ZUS pod adresem: https://bip.zus.pl/rodo

Skład: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 672/23 Zakład Ubezpieczeń Społecznych w internecie – www.zus.pl Strona 3 z 3