BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM TELAAH JURNAL

FAKULTAS KEDOKTERAN Januari 2022

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Hepatitis B: Screening, Prevention, Diagnosis, and Treatment

DISUSUN OLEH:
Andi Muh Muslih Rijal
111 2020 2150

PEMBIMBING:
dr. Indah Lestari Sp. Pd, FINASIM

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN
MAKASSAR
2021
 LEMBAR PENGESAHAAN

Yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa :

Nama : Andi Muh Muslih Rijal

NIM : 111 2020 2150

Universitas : Universitas Muslim Indonesia

Judul Telaah Jurnal : Hepatitis B

Adalah benar telah menyelesaikan tugas kepanitraan klinik berjudul Hepatitis

B: Screening, Prevention, Diagnosis, and Treatment dan telah disetujui serta
telah dibacakan dihadapan supervisor pembimbing dalam rangka
kepaniteraan klinik pada bagian Ilmu penyakit dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Muslim Indonesia.

Menyetujui, Makassar, Selasa, 2022

Dokter Pendidik Klinik, Penulis,

dr.Indah Lestari Sp. Pd, FINASIM Andi Muh Muslih Rijal

1
 KATA PENGANTAR

Segala puji dan rasa syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT, karena
berkat limpahan rahmat, hidayah dan inayah-Nya maka referat ini dapat
diselesaikan dengan baik. Salam dan salawat semoga selalu tercurah pada
baginda Rasulullah Muhammad SAW beserta para keluarga, sahabat-
sahabatnya dan orang-orang yang mengikuti ajaran beliau hingga akhir
zaman. Referat yang berjudul “Hepatitis B: Screening, Prevention,
Diagnosis, and Treatment” ini penulis susun sebagai persyaratan untuk
memenuhi kelengkapan bagian. Penulis mengucapkan rasa terimakasih
sebesar-besarnya atas semua bantuan yang telah diberikan, baik secara
langsung maupun tidak langsung selama penyusunan Telaah Jurnal ini
hingga selesai. Secara khusus rasa terimakasih tersebut penulis sampaikan
kepada dr. Indah Lestari Sp. pd. sebagai pembimbing yang sangat baik,
sabar dan mau meluangkan waktunya dalam penulisan referat ini.

Penulis menyadari bahwa referat ini belum sempurna, untuk saran

dan kritik yang membangun sangat diharapkan dalam penyempurnaan
penulisan laporan kasus ini. Terakhir penulis berharap, semoga refarat ini
dapat memberikan hal yang bermanfaat dan menambah wawasan bagi
pembaca dan khususnya bagi penulis juga.

Makassar, Januari 2022

Penulis

2
3
DESKRIPSI JURNAL

 Judul

Hepatitis B: Screening, Prevention, Diagnosis, and Treatment

 Penulis

Thad Wilkins, MD, MBA; Richard Sams, MD, MA; and Mary Carpenter,

PharmD

 Publikasi

Medical College of Georgia at Augusta University, Augusta, Georgia

4
 ABSTRAK

Virus hepatitis B (HBV) adalah virus DNA untai ganda sebagian yang

menyebabkan infeksi hati akut dan kronis. Skrining untuk hepatitis B

dianjurkan pada wanita hamil pada kunjungan prenatal pertama mereka

dan pada remaja dan orang dewasa yang berisiko tinggi terkena infeksi

kronis. Vaksinasi hepatitis B direkomendasikan untuk bayi yang secara

medis stabil dengan berat 2.000 g atau lebih dalam waktu 24 jam setelah

lahir, bayi dan anak-anak yang tidak divaksinasi, dan orang dewasa yang

tidak divaksinasi yang meminta perlindungan dari hepatitis B atau yang

berada pada peningkatan risiko infeksi. Hepatitis B akut didefinisikan

sebagai timbulnya gejala yang berbeda, adanya ikterus atau peningkatan

kadar alanin transaminase serum, dan hasil tes yang menunjukkan

antigen permukaan hepatitis B dan antigen inti hepatitis B. Tidak ada bukti

bahwa pengobatan antivirus efektif untuk hepatitis B akut. Hepatitis B

kronis didefinisikan sebagai persistensi antigen permukaan hepatitis B

selama lebih dari enam bulan. Individu dengan hepatitis B kronis berada

pada risiko karsinoma hepatoseluler dan sirosis, tetapi morbiditas dan

mortalitas berkurang dengan pengobatan yang memadai. Menentukan

stadium penyakit hati (misalnya, bukti peradangan, fibrosis) penting untuk

memandu keputusan terapi dan kebutuhan untuk surveilans karsinoma

hepatoseluler. Pengobatan harus individual berdasarkan karakteristik

5
 klinis dan laboratorium dan risiko mengembangkan sirosis dan karsinoma

hepatoseluler. Penyembuhan imunologis, yang didefinisikan sebagai

hilangnya antigen permukaan hepatitis B dengan penekanan DNA HBV

yang berkelanjutan, dapat dicapai dengan terapi obat saat ini yang

menekan replikasi DNA HBV dan meningkatkan peradangan dan fibrosis

hati.

1. PENDAHULUAAN

Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit (CDC) Diperkirakan

bahwa pada tahun 2015 ada 21.900 kasus hepatitis B akut, dengan

insiden keseluruhan 1,1 kasus per 100.000, Diperkirakan ada 850.000

hingga 2,2 juta orang di Amerika Serikat dengan hepatitis B. Kronis 25%

anak-anak dan 15% orang dewasa dengan hepatitis B kronis meninggal

sebelum waktunya dari karsinoma hepatoseluler (HCC) atau sirosis.

Namun, pengobatan mengurangi morbiditas dan mortalitas dari penyakit

ini.

Virus hepatitis B (HBV) adalah virus DNA yang tidak biasa karena

genomnya hanya sebagian terdampar ganda. DNA sel inang polimerase

memperbaiki DNA menjadi DNA melingkar yang tertutup secara kovalen.

Akumulasi kovalen DNA melingkar tertutup dalam inti hepatosit adalah

Dasar untuk kegigihan HBV meskipun terapi antivirus. HBV memiliki 10

genotipe (A sampai J) dan Lebih dari 30 subtipe.

6
2. Skrining dan Pencegahan

Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS dan Akademi Dokter

Keluarga Amerika merekomendasikan skrining hepatitis B pada wanita hamil

pada kunjungan pranatal pertama dan pada remaja serta orang dewasa yang

berisiko tinggi terkena infeksi kronis. 6-8 Selain faktor risiko lain, CDC

menggunakan ambang prevalensi regional 2% atau lebih besar untuk

menentukan risiko tinggi.Tabel 1 termasuk indikasi untuk skrining. Skrining

hepatitis B mencakup pengujian antigen permukaan hepatitis B (HBsAg) dan,

jika positif, pengujian antibodi terhadap HBsAg (anti-HBs) dan antigen inti

hepatitis B (anti-HBc) untuk membedakan antara infeksi dan.kekebalan

7
2.1. IMUNISASI

Komite Penasihat Praktik Imunisasi merekomendasikan vaksinasi

hepatitis B untuk semua bayi yang stabil secara medis dengan berat 2.000 g

(4 lb, 6 oz) atau lebih dalam waktu 24 jam setelah kelahiran, bayi dan anak-

anak yang tidak divaksinasi, dan orang dewasa yang tidak divaksinasi yang

meminta perlindungan dari hepatitis B atau yang berada di peningkatan risiko

infeksi. Ada beberapa vaksin hepatitis B tersedia, termasuk vaksin dua dosis

baru, Heplisav-B. Tes pascavaksinasi direkomendasikan hanya pada individu

yang mungkin tidak mendapatkan respons lengkap terhadap vaksin

berdasarkan penilaian faktor risiko. Pada populasi tertentu (yaitu, orang yang

8
menjalani hemodialisis; orang dengan gangguan kekebalan, seperti mereka

yang terinfeksi HIV; pasangan seks dari orang yang positif HBsAg; dan

petugas kesehatan), tes anti-HBs harus dilakukan satu sampai dua bulan

setelah pengobatan. menyelesaikan seri vaksin. Responden didefinisikan

sebagai seseorang dengan tingkat anti-HBs 10 mIU per mL atau lebih setelah

menyelesaikan rangkaian vaksin. Jika tingkat anti-HBs kurang dari 10 mIU

per mL setelah seri vaksin awal, vaksinasi ulang diindikasikan. Vaksinasi

ulang dapat diselesaikan dengan menggunakan salah satu dari dua

pendekatan: pemberian seri vaksin hepatitis B lengkap kedua diikuti dengan

pengujian anti-HBs satu sampai dua bulan kemudian, atau pemberian vaksin

hepatitis B dosis tunggal diikuti oleh anti-HBs. - Tes HBs satu sampai dua

bulan kemudian. Jika tingkat anti-HBs tetap kurang dari 10 mIU per mL

setelah dosis tunggal, penyelesaian seri harus dilakukan dengan pengujian

anti-HBs satu sampai dua bulan setelah menyelesaikan seri. Nonresponder

didefinisikan sebagai seseorang dengan tingkat anti-HBs kurang dari 10 mIU

per mL setelah enam dosis atau lebih vaksin hepatitis B. CDC tidak

merekomendasikan pemberian lebih dari dua seri vaksin hepatitis B lengkap,

kecuali untuk pasien hemodialisis, di mana pengujian anti-HBs harus

dilakukan setiap tahun dan dosis booster vaksin diberikan ketika tingkat anti-

HBs menurun hingga kurang dari 10 mIU per ml.

9
3. Diagnosa

3.1. HEPATITIS AKUT B

Hepatitis B akut didefinisikan sebagai timbulnya gejala (misalnya

demam, sakit kepala, malaise, anoreksia, mual, muntah, diare, sakit perut),

adanya ikterus atau peningkatan serum alanine transaminase (ALT), dan

hasil tes menunjukkan HBsAg dan HBcAg.1 Sebuah tinjauan Cochrane dari

tujuh uji coba terkontrol secara acak dengan 597 peserta menemukan bahwa

pengobatan antivirus tidak bermanfaat untuk hepatitis B akut berdasarkan

bukti kualitas rendah atau kualitas sangat rendah.17 Seorang individu

dengan hepatitis B akut dapat mencapai pembersihan kekebalan lengkap

menghasilkan kekebalan seumur hidup atau mengembangkan hepatitis B

kronis. Semakin muda usia pada saat infeksi, semakin tinggi kemungkinan

mengembangkan infeksi kronis

Antigen hepatitis B e (HBeAg) dapat dideteksi dalam serum individu

dengan hepatitis B akut awal, segera setelah HBsAg terdeteksi. Kehadiran

HBeAg dalam serum berkorelasi dengan tingkat infektivitas yang tinggi.

Selama pemulihan dari hepatitis B akut, HBeAg menjadi tidak terdeteksi

dalam serum, sedangkan antibodi terhadap HBeAg (anti-HBe) menjadi

terdeteksi. Anti-HBe biasanya tetap terdeteksi selama bertahuntahun setelah

pemulihan.

10
3.2. HEPATITIS KRONIS B

Hepatitis B kronis, didefinisikan sebagai persistensi HBsAg selama

lebih dari enam bulan, memiliki lima fase berbeda. Evaluasi awal individu

dengan hepatitis B kronis meliputi anamnesis dan pemeriksaan lengkap.

Harus ada penekanan khusus pada tanda dan gejala sirosis, evaluasi asupan

alkohol dan faktor risiko metabolik, riwayat keluarga dengan kanker hati, dan

status vaksinasi hepatitis A dan B.Pengukuran laboratorium meliputi hitung

darah lengkap dengan trombosit, transaminase aspartat, ALT, bilirubin total,

alkaline phosphatase, albumin, dan rasio normalisasi internasional. Tes

serologi meliputi HBeAg, anti-HBe, kuantisasi DNA HBV atau viral load,

genotipe HBV, dan virus antihepatitis A untuk menentukan perlunya

vaksinasi. Pengujian untuk koinfeksi dengan virus hepatitis C dan HIV

dianjurkan. Resolusi hepatitis B kronis didefinisikan sebagai pembersihan

HBsAg dengan deteksi anti-HBs. Setiap tahun, sekitar 0,5% individu dengan

tidak aktif Hepatitis B kronis akan memiliki pembersihan spontan dari HBsAg,

dan sebagian besar akan mengembangkan anti-HBs. Antara Orang dewasa

dengan tidak diobati Hepatitis B kronis, kumulatif lima tahun kejadian sirosis

adalah 8% untuk 20%, dan risiko HCC adalah 2% sampai 5%.

11
 Risiko penyakit hati yang berhubungan dengan Komplikasi adalah

variabelnya dipengaruhi oleh berbagai faktor inang, virus, dan lingkungan.

Menentukan stadium penyakit hati (Misalnya, bukti peradangan, fibrosis)

adalah penting Untuk memandu keputusan terapeutik dan kebutuhan akan

HCC screening. Meskipun hati Biopsi direkomendasikan untuk menilai

aktivitas inflamasi dan fibrosis, Tes non-invasif, seperti Elastography transien

atau Panel fibrosis serum juga berguna. Tidak jelas pasien mana yang

mungkin mendapat manfaat dari skrining untuk HCC. Beberapa ahli

merekomendasikan skrining pasien dengan hepatitis B kronis hanya jika

mereka memiliki: faktor risiko lain untuk HCC, sedangkan yang lain

menganjurkan skrining semua individu dengan hepatitis B kronis. Sebuah

tinjauan Cochrane dari tiga uji coba terkontrol secara acak menemukan bukti

yang tidak cukup untuk mendukung atau menyangkal nilai pengujian alfa

fetoprotein, skrining ultrasound, atau keduanya. Namun, uji coba terkontrol

secara acak dari individu dengan hepatitis B kronis menemukan penurunan

37% dalam kematian bagi mereka yang menjalani pengawasan dan mereka

yang tidak.

Hepatitis B kronis menyumbang sekitar setengah dari semua kasus

HCC. Pedoman terbaru merekomendasikan skrining untuk HCC setiap enam

bulan dengan ultrasonografi perut dan pengujian alfa fetoprotein. Jika temuan

USG abnormal, maka computed tomography atau magnetic resonance

12
imaging dari hati dianjurkan. Pengobatan tidak menghilangkan risiko HCC;

oleh karena itu, pengawasan untuk HCC harus dilanjutkan.

3.3. Manajemen pasca pajanan

3.3.1. Paparan Pekerjaan

CDC memberikan panduan rinci tentang pengelolaan personel

perawatan kesehatan yang berpotensi terpapar HBV. Semua personel

perawatan kesehatan harus segera melaporkan setiap pajanan darah atau

cairan tubuh ke kantor kesehatan kerja mereka. Setelah terpapar darah atau

cairan tubuh, status vaksinasi hepatitis B pasien harus dinilai untuk

menentukan apakah dia adalah penanggap yang diketahui terhadap vaksin

berdasarkan tingkat anti-HBs 10 mIU per mL atau lebih. Informed consent

harus diperoleh dari nara sumber sesuai dengan undang-undang negara

13
bagian, dan darahnya harus diperoleh dan diuji untuk HBsAg. Jika tidak

mungkin untuk menguji darah sumber, pasien yang terpapar harus dikelola

seolah-olah orang sumber positif HBsAg. Pasien yang diketahui sebagai

penanggap vaksin hepatitis B tidak memerlukan tindakan lebih lanjut.

Rekomendasi manajemen untuk petugas kesehatan yang terpajan HBV

dirangkum dalam:

14
3.3.2 Paparan perinatal

Sekitar 1.000 kasus hepatitis B perinatal terjadi setiap tahun di

Amerika Serikat, dan hampir 90% hepatitis B kronis pada bayi berkembang

pada tahun pertama kehidupan. Semua bayi yang lahir dari ibu yang HBsAg

positif harus segera menerima globulin imun hepatitis B dan vaksin hepatitis

B dalam 24 jam kehidupan. Rangkaian vaksinasi harus diselesaikan, dan

pengujian serologis pascavaksinasi harus dilakukan pada usia sembilan

hingga 12 bulan untuk menilai respons terhadap vaksinasi. Dosis vaksin

tambahan harus diberikan jika bayi ditentukan untuk menjadi nonresponder.

3.4. Treatment

3.4.1 Goal Terapi

Penyembuhan imunologis, yang didefinisikan sebagai hilangnya

HBsAg dengan penekanan DNA HBV yang berkelanjutan, dapat dicapai

dengan terapi obat saat ini. Namun, karena pengobatan saat ini tidak dapat

membasmi virus, termasuk DNA sirkular yang tertutup secara kovalen,

reaktivasi dapat terjadi. Tujuan terapi yang berkorelasi dengan perbaikan

hasil berorientasi pasien termasuk penekanan DNA HBV,

kehilangan/serokonversi HBeAg (untuk individu yang HBeAg positif),

normalisasi ALT, dan kehilangan HbsAg.

15
3.4.2 Indikasi Pengobatan

Tingkat serum ALT dan DNA HBV dan keparahan penyakit hati adalah

kriteria objektif yang digunakan untuk menilai kebutuhan untuk terapi. Dokter

harus membuat keputusan pengobatan secara individual berdasarkan

karakteristik klinis dan laboratorium serta risiko berkembangnya sirosis dan

HCC. Pemantauan seumur hidup diperlukan untuk individu dengan hepatitis

B kronis yang saat ini bukan kandidat untuk pengobatan, karena mereka

mungkin menjadi kandidat di masa depan. Untuk pasien ini, kadar ALT harus

dipantau setiap tiga bulan selama tahun pertama dan setiap enam hingga 12

bulan setelahnya. Jika kadar ALT atau aspartat transaminase meningkat, tes

DNA HBV harus dilakukan, dan kadar ALT harus dipantau lebih sering.

3.4.3 Pilihan Pengobatan

Ada delapan pengobatan yang disetujui untuk hepatitis B kronis di

Amerika Serikat.2 Perawatan antivirus ini terbagi dalam dua kelas: agen

peginterferon alfa-2a dan analog nukleosida/ nukleotida2 (Tabel 6 2,28-36).

Interferon pegilasi alfa-2a (Pegasys), entecavir (Baraclude), dan tenofovir

direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan lini pertama. Ada dua

pendekatan pengobatan: periode pengobatan yang ditentukan dengan

peginterferon alfa-2a atau pengobatan jangka panjang dengan analog

16
nukleosida/nukleotida. Ada keuntungan dan kerugian yang jelas untuk setiap

pendekatan. Sebuah meta-analisis termasuk 14 studi yang melibatkan 2.829

orang menemukan peningkatan efektivitas pengobatan dengan terapi

kombinasi (peginterferon alfa-2a dan analog nukleosida/nukleotida); Namun,

karena heterogenitas di antara percobaan dan kurangnya bukti yang

konsisten, pedoman saat ini merekomendasikan monoterapi.

Interferon Pegilasi Subkutan Alfa-2a. Interferon alfa-2a pegilasi

diberikan selama 48 minggu dan harus dipertimbangkan pada individu

dengan prediktor respons pengobatan yang menguntungkan dan yang

mungkin mendapat manfaat dari durasi pengobatan yang ditentukan

(misalnya, DNA HBV pra-perawatan rendah dan kadar ALT tinggi, genotipe

HBV A atau B, muda wanita yang ingin hamil di masa depan, hepatitis C

bersamaan, dan usia yang lebih muda). Interferon pegilasi alfa-2a telah

menunjukkan tingkat serokonversi yang sedikit lebih tinggi daripada analog

nukleosida/ nukleotida; namun, hasil pengobatan berbeda di antara genotipe

HBV.

Kelemahan utama dari peginterferon alfa-2a adalah tolerabilitas

karena terapi ini dikaitkan dengan efek samping yang sering (yaitu, gejala

seperti flu, kelelahan, gangguan mood, sitopenia, gangguan autoimun pada

orang dewasa, dan anoreksia dan penurunan berat badan pada anak-

anak).2,29 Keamanan dan efektivitas peginterferon alfa-2a telah dibuktikan

17
dalam beberapa penelitian yang dilakukan pada individu dengan hepatitis B

kronis HBeAg-positif dan HBeAgnegatif.30-33 Agen Antivirus Oral. Analog

nukleosida/nukleotida yang disetujui di Amerika Serikat untuk pengobatan

hepatitis B kronis adalah adefovir (Hepsera), entecavir, lamivudine (Epivir

HBV), telbivudine (tidak lagi tersedia di Amerika Serikat), tenofovir disoproxil

fumarate (Viread), dan tenofovir alafenamida (Vemlidy). Obat-obatan ini,

yang menargetkan HBV dengan menghambat polimerase virus, adalah

antivirus yang paling umum digunakan untuk mengobati hepatitis B kronis.

Obat ini memiliki profil tolerabilitas dan keamanan yang sangat baik; namun,

durasi penggunaannya seringkali tidak pasti karena seringnya kambuh atau

reaktivasi hepatitis B setelah penghentian pengobatan. Entecavir, tenofovir,

dan tenofovir alafenamide lebih disukai karena potensi antivirusnya yang

lebih tinggi dan tingkat resistensi yang lebih rendah. Pedoman 2018 dari

American Association for the Study of Liver Diseases merekomendasikan

tenofovir alafenamide untuk terapi awal pada orang dewasa dengan hepatitis

B kronis yang aktif dengan kekebalan. Tenofovir alafenamide juga harus

dipertimbangkan pada pasien dengan atau berisiko disfungsi ginjal atau

penyakit tulang. Namun, tidak dianjurkan untuk pasien yang memiliki klirens

kreatinin kurang dari 15 mL per menit per 1,73 m .2 (0,25 mL per detik per

m2) atau yang menjalani dialisis. Beberapa uji coba terkontrol secara acak

telah menunjukkan tolerabilitas dan efektivitas yang sangat baik ketika

18
membandingkan entecavir, tenofovir, dan tenofovir alafenamide dengan

analog nukleosida/nukleotida lainnya.

19
20
3.4.4. Kehamilan

Mengobati wanita hamil yang HBsAg positif mengurangi tingkat

penularan perinatal. Tenofovir adalah antivirus yang lebih disukai pada

wanita hamil karena memiliki profil resistensi yang lebih baik dan ada lebih

banyak data keamanan pada wanita hamil dengan hepatitis B. CDC

merekomendasikan pengujian HBV-DNA pada wanita hamil dengan HBsAg-

positif untuk mengidentifikasi bayi dengan risiko terbesar penularan HBV

perinatal dan untuk memandu terapi antivirus ibu.

4. Sirosis Dekompensasi/Transplantasi Hati

Individu dengan sirosis dekompensasi dan hepatitis B kronis harus

diobati dengan analog nukleosida/ nukleotida dan dinilai kelayakan

transplantasi hati. Ada bukti kuat bahwa terapi antivirus meningkatkan fungsi

hati, meningkatkan kelangsungan hidup, dan menghindari kebutuhan untuk

transplantasi hati ketika pengobatan anti-HBV dimulai pada awal sirosis

dekompensasi. Setelah transplantasi hati untuk mencegah kekambuhan

hepatitis B, pasien berisiko rendah dapat diobati dengan monoterapi analog

nukleosida/nukleotida, dengan atau tanpa globulin imun hepatitis B, dan

pasien berisiko tinggi harus diobati dengan globulin imun hepatitis B dan

nukleosida/ analog nukleotida.

21