PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

NOMOR : 714/B/8/I/2020

TENTANG
PELAYANAN ANESTESI
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

Menimbang :
a. Bahwa Visi RSUD Biak ialah menjadi pusat pelayanan kesehatan terpadu dan
pusat pelayanan rujukan regional terbaik dan kebanggaan masyarakat sehingga
mendorong untuk meningkatkan kinerja pelayanan dengan mengindahkan hak
dan kewajiban pasien di rumah sakit

b. Bahwa pelayanan anestesi merupakan bagian penting dari pelayanan rumah

sakit yang melibatkan dokter anestesi, dokter umum dan penata anestesi
terhadap pasien serta keluarga pasien;

c. Bahwa berdasarkan pertimbangan pada point a dan b diatas, maka dipandang

perlu mengatur Pelayanan Anestesi di RSUD Biak dengan Keputusan
Direktur.

Mengingat :
1. Undang – undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembar
Negara RI Nomor 5063);

2. Undang – undang Negara Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang

Rumah Sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5027);

3. Peraturan Menteri No. 23 Tahun 2005 Tentang Pengolelolaan Keuangan

Badan Layanan Umum (Lembaran Negara RI Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4502);

4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 Tentang Klasifikasi

dan Perizinan Rumah Sakit

5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1676/ Menkes/ Per/ XII/ 2005 tentang
Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit.

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 519/Menkes/Per/2011

Tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Anestesiologi dan Terapi
Intensif Di Rumah Sakit;

7. Surat Keputusan Menteri KEsehatan RI Nomor 190/MENKES/SK/II/1993

tentang Penetapan Kelas C kepada Rumah Sakit Umum Daerah Biak Milik
Pemerintah Daerah Tingkat II Kabupaten Biak Numfor.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PELAYANAN ANESTESI DI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK.

KESATU : Pelayanan Anestesi di RSUD Biak dilakukan oleh dokter spesialis

anestesi;

KEDUA : Pelayanan anesthesia yang dilakukan oleh dokter spesialis Anestesi

mencakup:
a. Pelayanan Anestesi
b. Pelayanan Sedasi
c. Penanganan Nyeri
d. Pelayanan Resusitasi
e. Layanan Terapi Intensif

KETIGA : Pelayanan Anestesi dilakukan di kamar bedah dan diluar kamar bedah
termasuk ruang resusitasi, ICU, ruang radiologi, ruang rawat inap, rawat
jalan, dan ruang lain sesuai kebutuhan;

KEEMPAT : Setiap Pelayanan Anestesi didokumentasikan dalam rekam medis dan

status anestesi;

KELIMA : Setiap Pelayanan Anestesi harus mempunyai kompetensi dan izin sesuai
dengan ketentuan yang berlaku;

KEENAM : Penyedia tenaga anestesi di Kamar Operasi mengacu pada pola

ketenangan.

KETUJUH : Semua pelayanan harus selalu berorientasi pada peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

KEDELAPAN : Kebijakan umum dan kebijakan khusus pelayanan anestesi dilampirkan.

KESEMBILAN : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Biak
Pada tanggal 27 Januari 2020

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

dr. R. Ricardo Mayor, M.Kes

NIP. 19671206 200502 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

KEBIJAKAN PELAYANAN ANESTESI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

A. Kebijakan Umum
1. Pelayanan di Instalasi harus selalu berorientasi kepada keselamatan pasien dan
mutu pelayanan.
2. Semua petugas wajib memiliki izin dan kompetensi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
3. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur
operasional yang berlaku, etika profesi, etiket, dan menghormati hak pasien.
4. Pelayanan dilaksanakan dalam 24 jam.

B. Kebijakan Khusus
1. Kebijakan Anestesi dan sedasi dilakukan secara seragam di Instalasi pelayanan di
lingkungan RSUD Biak sesuai dengan standar, keputusan dan undang-undang
yang berlaku.
2. Pelayanan Anestesi dilakukan oleh Dpjp anestesi/penata yang mencakup
pelayanan :
a. Layanan Anestesi dan sedasi sedang dan dalam
b. Layanan Kritis
c. Layanan tindakan resusitasi
d. Layanan Anestesi
e. Layanan Anestesi regional
f. Layanan nyeri (Akut dan Kronis)
g. Pengelolaan akhir kehidupan
3. Layanan Anestesi dan sedasi yang diberikan harus dapat memenuhi kebutuhan
pasien sesuai bentuk layanan Anestesi yang dimiliki oleh Dpjp anestesi/penata
RSUD Biak
4. Pasien kegawat daruratan harus mendapatkan prioritas utama dari layanan Anestesi
serta layanan-layanan lain yang berhubungan dengan tindakan Anestesi tersebut
dengan tujuan untuk menyelamatkan nyawa pasien.
5. Layanan Anestesi kedaruratan di luar jam kerja dapat dilakukan di dalam dan luar
kamar bedah.
6. Layanan Anestesi dan sedasi dipimpin oleh seorang kepala Kamar Bedah dan
Anestesiologi yang kompeten dan memiliki tanggung jawab meliputi :
a. Pengembangan, implementasi dan memelihara/ menegakkan kebijakan dan
prosedur.
b. Pengawasan administratif.
c. Memelihara/ mempertahankan program pengendalian mutu.
d. Memantau dan menelaah seluruh pelayanan Anestesi.
e. Merekomendasikan sumber luar untuk pelayanan Anestesi bila diperlukan.
7. Layanan Anestesi dan sedasi dilakukan oleh Dpjp anestesi/penata RSUD Biak yang
memiliki SIP, serta memiliki Surat Penugasan Klinis dan Surat Kewenangan Klinis.
8. Setiap layanan Anestesi dan sedasi dilakukan oleh Dpjp anestesi berdasarkan
penjadwalan yang sudah dibuat.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

9. Setiap layanan Anestesi dan sedasi yang dilakukan harus melalui proses perencanaan
dan persiapan kecuali pada kondisi yang mengancam nyawa dapat dilakukan secara
cepat sesuai kedaruratan yang terjadi.
10. Setiap layanan Anestesi dan sedasi harus didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
11. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan Anestesi dan sedasi harus melalui proses
penilaian pra-Anestesi/ sedasi dan menjadi dasar untuk menentukan proses
perencanaan Anestesi dan sedasi yang aman dan sesuai.
12. Penilaian pra Anestesi/sedasi dilakukan oleh Dpjp anestesi/penata yang sudah
dinyatakan kompeten dan harus didokumentasikan di dalam rekam medik pasien.
13. Penilaian pra Anestesi dapat dilakukan di Instalasi Rawat Inap (IRI), Instalasi Gawat
Darurat (IGD), Kamar Bedah dan Instalasi lain bila dibutuhkan.
14. Penilaian pra Anestesi untuk pasien terencana dilakukan minimal 6 jam sebelum
operasi dilaksanakan.
15. Penilaian pra Anestesi untuk pasien darurat dilakukan segera setelah pasien tersebut
dikonsulkan ke Anestesi.
16. Pada kasus kegawatdaruratan, penilaian pra Anestesi dan penilaian pra induksi dapat
dilakukan secara simultan namun didokumentasikan secara terpisah.
17. Dpjp anestesi/penata bertanggung jawab untuk menilai dan menentukan status medis
pasien dengan melakukan penilaian pra Anestesi berdasarkan prosedur sebagai
berikut:
a. Subjektif : Anamnesis terhadap keadaan sekarang dan riwayat penyakit pasien.
b. Objektif : Melakukan pemerikaan fisik, mengidentifikasi adanya permasalahan
yang menyangkut jalan nafas, meminta dan/ atau mempelajari hasil-hasil
pemeriksaan dan konsultasi dari bagian lain yang diperlukan untuk melakukan
tindakan Anestesi.
c. Asesmen : mendiskusikan dan menjelaskan rencana tindakan Anestesi yang akan
dilakukan kepada pasien dan keluarga.
d. Planning :
- Memilih dan merencanakan tindakan Anestesi yang akan dilakukan.
- Merencanakan jenis obat-obatan yang akan digunakan serta cara
pemberiannya berdasarkan hasil pemeriksaan, resiko yang mungkin terjadi dan
prosedur tindakan yang akan dilakukan.
- Merencanakan prosedur monitoring yang diperlukan.
- Merencanakan perawatan pasca Anestesi dan obat analgesia pasca Anestesi
yang akan digunakan.
18. Penilaian pra Anestesi ini dapat digunakan sebagai dasar interpretasi temuan yang
akan didapatkan selama pemantauan Anestesi dan masa pemulihan.
19. Proses perencanaan Anestesi melingkupi : proses persiapan Anestesi, tindakan
Anestesi dan manajemen intraoperatif, kebutuhan alat khusus, pengelolaan pasca
Anestesi, pengelolaan nyeri dan kebutuhan ruang perawatan khusus.
20. Pemeriksaan penunjang pra Anestesi dilakukan sesuai standar profesi dan standar
prosedur operasional.
21. Dpjp anestesi/penata yang sudah dinyatakan kompeten melakukan penilaian pra
induksi dan dilakukan sesaat sebelum dilakukan induksi Anestesi di Instalasi Kamar
Bedah dengan berfokus pada stabilitas kondisi fisiologis pasien dan kesiapan untuk
menjalani Anestesi serta dicatat di dalam rekam medis Anestesi.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

22. Jenis tindakan Anestesi direncanakan dan didokumentasikan dalam rekam medis
pasien.
23. Jenis tindakan Anestesi, obat-obatan yang digunakan dan dosis yang diberikan
termasuk cairan infus dan darah didokumentasikan dalam laporan Anestesi.
24. Nama Dpjp anestesi/penata di dokumentasikan dalam laporan Anestesi.
25. Setiap tindakan Anestesi dan sedasi yang akan dilakukan harus melalui proses
komunikasi dan pemberian informasi atau edukasi berupa resiko, manfaat dan
alternatif dari tindakan Anestesi, sedasi dan analgesia pacsa bedah direncanakan serta
mendapat persetujuan dari pasien dan atau keluarga pasien atau orang yang
berwenang untuk membuat keputusan terhadap pasien.
26. Pemberian informasi/ edukasi ini dilakukan oleh Dpjp anestesi/penata yang
berkompeten dan di dokumentasikan dalam rekam medis.
27. Status fisiologis pasien selama tindakan Anestesi dan operasi harus dipantau sesuai
dengan panduan praktik klinis dan dicatat dalam rekam medis pasien.
28. Frekuensi dan jenis pemantauan selama tindakan Anestesi dan operasi dilakukan
berdasarkan keadaan pasien pra Anestesi, tehnik Anestesi yang digunakan dan
tindakan operasi yang dilakukan.
29.Selama pemberian Anestesi harus dilakukan pemantauan dan evaluasi secara
berkala :
a. Pemantauan tekanan darah dilakukan setiap 5 menit pada kondisi hemdinamik
stabil dan setiap 1 menit pada kondisi hemodinamik tidak stabil. Pemantauan
tekanan darah dicatat setiap 5 menit pada kolom pemantauan hemodinamik di
formulir laporan Anestesi.
b. Pemantauan denyut jantung dilakukan secara kontiniu dan dicatat setiap 5 menit.
pada kolom pemantauan hemodinamik di formulir laporan Anestesi.
c. Pemantauan saturasi oksigen dilakukan secara kontiniu dan dicatat setiap 5 menit
pada kolom pemantauan hemodinamik di formulir laporan Anestesi.
d. Pemantauan suhu tubuh dilakukan dan dicatat setiap 5 menit pada kolom
pemantauan hemodinamik di formulir laporan Anestesi.
e. Pemantauan hemodinamik yang lain seperti tekanan nafas dilakukan pada kondisi
pasien yang membutuhkan.
30. Pemantauan jumlah perdarahan dilakukan setiap jam pada kondisi pasien yang stabil
dan dilakukan secara kontiniu pada kondisi pasien yang tidak stabil.
31. Pemantauan produksi urine dilakukan setiap jam pada kondisi pasien yang stabil dan
dilakukan secara kontiniu pada kondisi pasien yang tidak stabil.
32. Tindakan pemantauan selama Anestesi dilakukan pada semua tindakan Anestesi,
seperti Anestesi umum, Anestesi regional, monitored anesthesia care, serta tindakan
Anestesi/ sedasi di luar kamar bedah.
33. Pemantauan selama Anestesi dan operasi dilakukan oleh dokter Dpjp anestesi/ penata
yang telah dinyatakan kompeten untuk melakukan pemantauan selama Anestesi.
34. Hasil pemantauan keadaan pasien selama Anestesi (oksigenisasi, sirkulasi,
perdarahan) dapat menjadi dasar untuk pengelolaan pasca Anestesi dan juga dapat
menjadi panduan untuk tindakan asuhan keperawatan, tindakan medis, dan
kebutuhan untuk pemeriksaan diagnostik dan penunjang.
35. Pasien dipindahkan dari kamar operasi ke ruang pemulihan oleh Dpjp anestesi/
penata.
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

36. Setelah tiba di ruang pemulihan dilakukan serah terima dari Dpjp anestesi/penata di
kamar operasi kepada perawat ruang pemulihan mengenai keadaan pasien,
permasalahan di kamar operasi dan hal-hal yang perlu diperhatikan selama periode
pemulihan.
37. Selama berada di Recovery Room (RR), dilakukan pemantauan terhadap kesadaran,
tekanan darah, denyut jantung, saturasi oksigen dan skala nyeri pada semua pasien
pasca Anestesi dengan interval pemantauan 15 menit sekali selama satu jam pertama,
30 menit sekali selama satu jam kedua dan selanjutnya setiap jam dan
didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
38. Produksi urine dan drain dipantau dan dicatat setiap jam selama pasien berada di
Recovery Room (RR).
39. Semua pasien pasca Anestesi/ pasca sedasi harus menjalani tatalaksana pasca
Anestesi/ sedasi yang tepat sesuai kondisi pasien dan semua hasil pemantauan tanda
vital, pemberian obat, cairan, tindakan, maupun jenis komplikasi yang terjadi beserta
penanganannya selama pasien berada di ruang pulih harus ditulis secara lengkap di
rekam medis pasien oleh Dpjp anestesi/ perawat Recovery Room (RR), yang bertugas.
40. Pemindahan pasien dari ruang pemulihan pasca Anestesi atau menghentikan
monitoring pemulihan, memakai salah satu alternatif :
a. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh dokter
Anestesi yang berkompeten.
b. Pasien dipindahkan (atau menghentikan monitoring pemulihan) oleh seorang
perawat sesuai dengan kriteria pengeluaran pasien dari Instalasi Recovery Room
(RR), yang telah ditetapkan dan bukti pemenuhan kriteria di dokumentasikan
dalam rekam medis pasien.
c. Pasien dipindahkan ke Instalasi yang mampu memberikan pelayanan pasca
Anestesi atau pasca sedasi tertentu seperti High Care Unit (HCU).
41. Kriteria pengeluaran pasien dari Recovery Room (RR) ke Ruang Rawat Inap (RRI)
berdasarkan Aldrete Score.
42. Perhitungan Aldrete Score dilakukan 1 kali selama di Recovery Room (RR) sampai
skor mencapai nilai lebih dari atau sama dengan 8.
43. Waktu tiba dan pemindahan dari Recovery Room (RR) atau menghentikan
monitoring pemulihan) dicatat di rekam medis pasien.
44. Komplikasi yang terjadi di Recovery Room (RR) harus segera ditangani oleh Dpjp
anestesi/penata dan perawat Recovery Room (RR), dan bila memerlukan tindakan
pembedahan lebih lanjut dapat dilakukan oleh dokter bedah yang bersangkutan atau
dokter lain yang terkait.
45. Keputusan pemindahan pasien Recovery Room (RR) ke Rawat Inap (RI) atau High
Care Unit (HCU) dilakukan oleh Dpjp anestesi/penata dengan mempertimbangkan
kondisi medis pasien dan fasilitas yang tersedia.
46. Instruksi pasca bedah ke Rawat Inap (RI) dilakukan oleh perawat ruangan/ dokter
ruangan sesuai dengan SPO Transfer Pasien.
47. Pada kondisi khusus, transportasi pasien didampingi oleh Dpjp anestesi/penata.
48. Setiap pemberi layanan Anestesi bertanggung jawab untuk :
a. Ikut mengembangkan, menanamkan dan menjaga agar kebijakan serta prosedur
layanan Anestesi yang ada terus dikembangkan dan diperbaiki. Menjaga program
pengendalian mutu yang telah danmelaksanakannya
 PEMERINTAH KABUPATEN BIAK NUMFOR
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
Jl. Sriwijaya Ridge I Telp 0981-21294, 21558 - Fax. 0981-22747 Biak

b. Mengawasi dan meninjau seluruh layanan Anestesi yang telah dibentuk dan
melaksanakannya.
49. Semua tindakan yang menggunakan Anestesi lokal harus dilakukan pemantauan
terhadap kesadaran, tekanan darah, nadi dan pernafasan, minimal 15 menit sekali.
50. Pemantauan selama tindakan dengan Anestesi lokal dilakukan oleh Dpjp
anestesi/penatayang bersangkutan sesuai dengan kompetensinya dan
didokumentasikan di dalam rekam medik.

C. Kebijakan Khusus Pelayanan Terapi Intensif

1. Pelayanan pasien kondisi kritis diperlukan pada pasien dengan kegagalan organ yang
terjadi akibat komplikasi akut penyakitnya.
2. Pelayanan pasien kondisi kritis dilakukan oleh dokter spesialis Anestesi atau dokter
lain sesuai dengan kebutuhan.
3. Dpjp anestesi/penata harus senantiasa siap mengatasi setiap perubahan yang timbul
sampai pasien tidak dalam kondisi kritis lagi.
4. Penyakit kritis sangat kompleks atau pasien dengan komorbiditi perlu koordinasi
yang baik dalam penanganannya. Seorang dokter Anestesi diperlukan untukmenjadi
kordinator yang bertanggung jawab secara keseluruhan mengenai semua aspek
penanganan pasien, komunikasi dengan pasien, keluarga dan dokter lain.
5. Pada keadaan tertentu ketika segala upaya maksimal telah dilakukan tetapi prognosis
pasien sangat buruk, maka dpjp anestesi/penata harus melakukan pembicaraan kasus
dengan dokter lain yang terkait membuat keputusan penghentian upaya terapi dengan
mempertimbangkan manfaat bagi pasien, faktor emosional keluarga pasien dan
menjelaskannya kepada keluarga pasien tentang sikap dan pilihan yang diambil.
6. Semua kegiatan dan tindakan harus dicatat dalam catatan medis
7. Dpjp anestesi/penata atau dokter yang memiliki kompetensi mempunyai membuat
kebijakan administratif, kriteria pasien masuk dan keluar, menentukan standar
prosedur operasional dan pengembangan pelayanan intensif

Ditetapkan di Biak
Pada tanggal 27 Januari 2020

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIAK

dr. R. Ricardo Mayor, M.Kes

NIP. 19671206 200502 1 002