SOLICITUD DE MEDICAMENTOS

Sede: UT VIHONCO - CALLE 9 Orden Nro. 7018777210

Paciente ID Edad Tipo Usuario Sede Afiliado
MARCOS FIDEL DIAZ TARAZONA 13216050 80 Años COTIZANTE UT VIHONCO - CALLE 9
Contrato Plan Semanas Rango
UT VIHONCO CEIMLAB-SEDE UBA CONTRIBUTIVO 698 1
VIHONCO SAS
Solicitado Por Diagnostico
LUIS ALFREDO MENDOZA HERRERA I10X - HIPERTENSION ESENCIAL (PRIMARIA)
Expedida a Dirección Teléfono
FARMACIA CAFAM AV 0 # 13-76 BARRIO LAPLAYA 3174386000

Código Medicamentos Dosificación # Dosis Cant. Pres. Tarifa

21303 * FUROSEMIDA 40 mg (TABLETA) TABLETA TOMAR 1TAB 9 AM 30 30 $ 34.00
60297 * AMLODIPINO 10 MG (TABLETA) TABLETA TOMAR 1TAB DIARIA 30 30 $0
60477 * ROSUVASTATINA 40 MG (TABLETA) TABLETA TOMAR 1TAB DESPUES DE CENAR 30 30 $0
500096 * IRBESARTAN 150 mg (TABLETA) TABLETA RECUBIERTA TOMAR 1TAB CADA 12 HORAS 60 60 $0
601604 * CARVEDILOL 12.5 MG (TABLETA) (H) TABLETA TOMAR 1TAB CADA 12 HORAS 60 60 $0

TOTAL $ 34

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 0

Firmado Electronicamente Por

LUIS ALFREDO MENDOZA HERRERA ____________________________________________
Registro Medico: 13539965 Firma del Usuario
NOTAS:

Fecha Ordenamiento: 2022-12-19 14:29:51

Validez de la Orden: 30 Días Desde: 2022-12-19 - Hasta: 2023-01-18
Estos servicios se deben facturar a: UT VIHONCO CEIMLAB-SEDE UBA VIHONCO SAS *70187772
10*
ORDEN 7018777210 - MEDICAMENTOS - 2022-12-30 09:02:11 - PAGINA 1 DE 1