Dossier N 

ENTRETIEN :

Présenté par la psychologue :

Date :

Heure :

Nom et prénom de la personne accompagnatrice :

Age :

Lien de parentalité :

N du téléphone :

Information sur l’enfant :

Nom : prénom :

Age : sexe : H F

Date et lieu de naissance :

Scolarisation : Oui Non

Primaire Moyen Secondaire

Adresse :

Nature de l’habitat :

Traditionnelle Villa SDF

Appartement Bidonville Précaire

Vulnérabilité particulaire :

Maladie chronique Handicape

Autre (précisez)

Condition de vie :

Parents séparés : oui non

Autorité parentale : père mère

Parents sont en vie : oui non

Père mère

Le père :
Nom : prénom  :

Date et lieu de naissance : profession :

La mère :

Nom : prénom  :

Date et lieu de naissance : profession :

Fratrie :

Nombre : position dans la fratrie :

Information sur l’incident :

Violence sexuelle :

Fréquence de la violence : tout le temps répétitive

Rarement 1ére fois

Le lieu de l’agression : domicile conjugale lieu d’étude

Rue chez la famille

Domicile de la victime domicile de l’agresseur

Autre :

Le moment de l’agression : matinée milieu de la journée

Après midi la nuit

Tout le temps

Depuis quand : moins d’1 semaine semaine a moins d’un mois

Mois à moins d’1 an 1an et plus

Nature de l’agression : viol conjugal transmission volontaire

Viol tentative de viol

Inceste attouchement

Harcèlement sexuel incitation à la débouche

Proxénétisme autre  :

Information sur l’agresseur :

Nom : sexe : âge :

Relation de la victime avec l’agresseur : ami(e) père frère

Collègue voisin autre

Situation familiale : marié divorcé célibataire

Fiancé marie sans enfants veuf

Niveau d’instruction : sans primaire moyen

Secondaire universitaire autre

Activité : travail régulier travail informel étudiant ou élève

Retraité chômeur autre

Profession : cadre supérieur profession libérale employé

Ouvrier paysan artisan

Cadre moyen commerçant autre

Facteurs aggravent de la violence : alcoolisme chômage délinquance

Drogue ou toxicomanie Maladie Montale autre

Observation et description clinique :

Dynamique de l’entretien :

Conclusion :

Prise en charge :