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Carte des rendez-vous

Nom : ……………………. Prénom : …………………...


Age :………………………. Adresse : …………………….
Date d’inscription : …../……/………..
Psychologue clinicienne
Ould Larbi Zahia
Tél : 0540.24.51.56
Carte à rapporter à toutes les consultations
Vos prochains Rendez-vous :
01 ………/………/…………. À………. 11……. /…../……. À……..
02 ……./……../…………… À………. 12……. /…../……. À…….
03 …../……./…………….. À………. 13……../……. /…. À……..
04 ….../ ……. /…………… À……….. 14……/……. /……. À………
05 …. ../…..../…………… À……….. 15 …../…../……. À………
06 …../……/……………. À………… 16…../…../……… À ………..
07 …../……../………… À………… 17…../……./……… À ………..
08 ……/……/………… À………. 18……/……. /……. À………..
09 …. /……../…………. À………. 19…../……./……… À …………
10 ……/…. /………. À……….. 20…. /……. /………. À ………..
En cas d’impossibilité, prière de prévenir 24 heures avant la date du rendez-
vous.

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