RAPPORT INITIAL D’ACCIDENT DU TRAVAIL

Ce rapport doit remplir immédiatement après l’accident par service HSE

CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT
Date et Heure : ………………..………………… Lieu : ……..……………….………………………………
Lieu : …………………………….……………………………………………………………………………..
Activité au moment de l’accident : …………………………………………………………………..…………
Explication détaillée de l’accident :
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VICTIME
Schémas d’emplacement de blessure
Non: …………………………………………………………… Tête
Prénom : ……………………………………………………… Yeux
Age :…………………………………………………………… Bras
Main/Poignet
Sexe : ………………………………………………………… Doigt/Pouce
Service : ……………………………………………………… Epaules
Dos
Grade : ………………………………………………………
Poitrine
Fonction : …………………………………………………… Torse
Type de contrat : …………………………………………… Jambes
Cheville/Pied
Date d’embauche : ………………………………………… Multiple :
Ancienneté : ………………………………………………… ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
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CIRCONSTANCES DE L’ACCIDENT
Date et Heure : ………………..………………… Lieu : ……..……………….………………………………..
Activité au moment de l’accident : …………………………………………………………………..…………..
Permis de travail Oui.
Non.
Non Applicable.
Explication détaillée de l’accident :
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 RAPPORT INITIAL D’ACCIDENT DU TRAVAIL
Témoins :
Témoin N°01 :
Nom & Prénom :……………………………………………..
Fonction : ……………………………………………..………
Service : ……………………………………………………….
Gestes de Premiers secours appliquées:
Non
Oui, par :……………………………………….
Evacuation :
Non
Oui, par :……………………………………….
Témoin N°02 :
Nom & Prénom :……………………………………………...
Fonction : ……………………………………………..……….
Service : ………………………………………………………..
Gravite de l’accident
Dommage matériel uniquement
Entre 3 jours - 2 semaines d'arrêt
Pas d'arrêt de travail
> 2 semaines d'arrêt
< 3 jours d'arrêt
Mortel

MESURES PRISES IMMEDIATEMENT

Pour cesser la situation dangereuse :
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 RAPPORT INITIAL D’ACCIDENT DU TRAVAIL
ANALYSE DE L’ACCIDENT

Les causes de l’accident :

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2- ……………………………………………………………………………………………………………………
3- ……………………………………………………………………………………………………………………
4- ……………………………………………………………………………………………………………………
5- ……………………………………………………………………………………………………………………
6- ……………………………………………………………………………………………………………………
Des anomalies existantes sur lieu de l’accident :
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2- ……………………………………………………………………………………………………………………
3- ……………………………………………………………………………………………………………………
4- ……………………………………………………………………………………………………………………
5- ……………………………………………………………………………………………………………………

Mesures de prévention mise en place immédiat :

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2- ……………………………………………………………………………………………………………………
3- ……………………………………………………………………………………………………………………
4- ……………………………………………………………………………………………………………………
5- ……………………………………………………………………………………………………………………
6- ……………………………………………………………………………………………………………………
Propositions des mesures de prévention à long terme :
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2- ……………………………………………………………………………………………………………………
3- ……………………………………………………………………………………………………………………
4- ……………………………………………………………………………………………………………………
5- ……………………………………………………………………………………………………………………
6- ……………………………………………………………………………………………………………………

REMARQUES
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Visa responsable HSE Visa des témoins