Procuration

JE SOUSSIGNE(E) :
□ Madame □ Mademoiselle □ Monsieur
Nom et prénom……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Titulaire de : □ La carte Nationale d’identité □ Du permis de conduire □ Du passeport
N° : ………………………………………… délivré(e)) à …………………………………………………le ……………….………………..…………………
Demeurant à : …………………………………………………………..………………..……………………………………………………..…………………..
Téléphone : □ Domicile………………………….□ Bureau………………………… □ Cellulaire….…………..……… Télécopie …………………………
Adresse E-Mail : ........................................................................……………………………………………….. …………………………………..………...

AGISSANT :
□ En mon nom personnel
□ En qualité de : ……….…………………………□ de la société ………………………………………□ Autres ……………………………………..
Ayant son siège social à : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Immatriculée au RCCM sous le numéro : …………………………………………………………………………………………………..……………………

DESIGNE PAR LA PRESENTE COMME MANDATAIRE :

□ Madame □ Mademoiselle □ Monsieur
Nom et prénom……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………….
Pièce d’identité : □ Carte Nationale d’identité □ Permis de conduire □ Passeport
N° : …………………………………………délivrée à…………………………………………le……………………………..…………………………………
Demeurant à : ………………………………………………………..…………………..…………………………………………………….…………………..
Téléphone : □ Domicile………………………….□ Bureau………………………… □ Cellulaire….…………..……… Télécopie …………………………
Adresse E-Mail : ........................................................................……………………………………………….. …………………………………..………...

POUR ACCOMPLIR EN MON NOM ET POUR MON COMPTE LES FORMALITES RELATIVES A : ….……………………………………………………………………
1. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
5. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
auprès de la SONATEL.

Cette présente est délivrée pour servir et valoir ce que de droit.

Fait et signé à ……………………. le …………………………….…………

Signature du mandataire Signature du mandant

(Signature à légaliser) (Signature à légaliser)

A remplir par la Sonatel

Agence : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
N° du compte client : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Référence de la demande :……………………………………………………………………………………………………………………………………
Date d’enregistrement : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Fait à……………………………… le………...…………..…..……………

Cachet et signature du chargé de clientèle

S.A. au Capital de50 000000000 FCFA –46 boulevard dela République – BP 69 Dakar - Tél. 839.12.00 - Fax : 822.33.76 e- mail : sonatel@sonatel.sn Site
Web : www.sonatel.sn – www.sonatel.sn - SNDKR-7461/B - NINEA 00180612/G3