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PROCURATION

Je soussigné(é) ……………………………………………………………………..….., né(e) le

………………….………..….à ……….……………….., titulaire de la carte d’identité numéro

………………………………………,domicilié(e) à ………………………………atteste avoir

donné procuration à Mr/Mme …………………………………………………………………..

né(e) le …………….………………………….à …………………………………., titulaire de

la carte d’identité numéro ………………………………………………………., domicilié(e) à

………………………………..pour :…………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

En foi de quoi, je signe la présente procuration pour servir et valoir ce que de droit.

Fait à ………..……,le ………..………..

Signature

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