Autorisation parentale de sortie du territoire

Je soussigné(e) : …………………………….………………………………………………………………………………………………………………………….
Né(e) le …………………………………………………………………..…………… à ……………………………………………………………………………………...
Titulaire du passeport n° : ………………………………………………………………………………………………………………………………
Délivré(e) le : ………………………………………………………..…………. à …………………………………………………………..…………………………
Demeurant à : ………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………….
Déclare par la présente, autoriser mon / mes enfant(s) :
…………………………………………………………… né(e) le ……………………………………..…………… à ………………………………………………………
…………………………………………………………… né(e) le ……………………………………..…………… à ………………………………………………………
…………………………………………………………… né(e) le ……………………………………..…………… à ………………………………………………………
À sortir du territoire ……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Seul(e)(s) Accompagné(e)(s) de (*)
M./Mme ……………….……………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………….
À destination de : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Fait à Berlin, le ………..……………………

Signature

S/CN n° ……………………
Vu pour la légalisation de la signature de
M. …………………………………………………………………………………………….………
Apposée ci-dessus
Berlin, le ………………………………………………………………………….…………

(*) Cocher la case correspondante