Formulaire de pré-visite

Le foyer

Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Prénom :………………………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………
Nombre de personne dans le foyer : ………………………………………………….……………………………………………………………………….
Adresse postale :…………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..
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Numéro de téléphone :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresse e-mail :…………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………

Le chien

Nom :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Sexe : h Mâle h Femelle
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Votre chien est-il t
castré/stérilisée t
? h Oui h Non
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Age :……………..an(s) t t
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Race :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Origine (élevage, / particulier, refuge, / SPA,…): :………………………………………………………………………………………………………….
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Date d’arrivées du chien dans le foyer s :……………….……………………………………………………………………………………………………….
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Y-a-t-il d’autres r animaux dans ler foyer ?s (Si oui, lesquels s ?) :
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Est-ce votre premier chien ? (Si non, quel(s) type(s) de chien avez-vous déjà eu ?) :
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Qu’attendez-vous/comment voyez-vous la relation avec votre chien ?
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Votre chien a-t-il déjà suivi des cours d’éducation ?
h Oui h Non
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Si oui, dans quel but ? Qu’a-t-il appris ? t t
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Votre chien a-t-il des problèmes de santé ? h Oui u h Non u
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Si oui, lesquels ? t t
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Une journée type du chien ? r e r e
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Moyen de locomotion du chien : c r c r
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De quel matériel disposez-vous ? (harnais, collier, laisse, longe, clicker, cage, etc…) :
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Quel est le problème rencontré avec votre chien ? Et comment s’exprime le problème ?
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Depuis quand ?
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Est-ce que vous avez déjà essayé de mettre des choses en place ? Si oui, avec quels résultats ?
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