SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………..…….
NIK : …………………………………………………………………………………………………………..…….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………..…….
Menerangkan bahwa dengan ini memberi kuasa kepada

2. Nama : …………………………………………………………………………………………………………..…….
NIK : …………………………………………………………………………………………………………..…….
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………..….
Untuk
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……
…………………………………………………………………………………………………………………………………..………
…………………………………………………………………………………………………………………………..………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………..……
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

………………………………,………………………………
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa)

( ………………………….………..………..….. ) ( ……………………….………………………….. )