PEDIATRÍA

Dr. Irastorza
18/10/2022

TEMA 4. LACTANCIA MATERNA. LACTANCIA

ARTIFICIAL Y ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA.
ÍNDICE
1. Introducción
2. Lactancia materna (LM)
3.1 Carbohidratos (CH)
3.2 Grasas
3.3 Proteínas
3. Motivos de no dar LM
3.1 Contraindicaciones de la LM
4. Lactancia artificial. Fórmulas infantiles
5. Leche de vaca vs fórmulas infantiles vs leche materna
5.1 Cambios que se realizan a la leche de vaca en las fórmulas infantiles
6. Alimentación complementaria
6.1 Recomendaciones generales
6.2 Líneas rojas
6.3 Metahemoglobinemia adquirida
6.4 Botulismo infantil
6.5 Alimentación guiada por el bebé
7. Preguntas MIR
8. Bibliografía

1. INTRODUCCIÓN
El interés por la alimentación saludable se ha disparado en los últimos años. En España, Google
indica que las búsquedas de términos como veggie, bio o eco están en claro aumento respecto
a años pasados y el mensaje de “somos lo que comemos” cada vez cala más en la sociedad.
Ante esta situación, la industria ofrece una respuesta a modo de nuevas tendencias con las
que justificar subidas de precio en productos aparentemente más sanos: sin aceite de palma,
sin azúcares, real fooding…
La industria de fórmulas artificiales no es ajena a ello, y trata de ofrecer alternativas a la
lactancia materna (LM), ofreciendo una amplísima gama de productos a través de diferentes
reclamos… Aunque la evidencia científica ha demostrado una y otra vez que la opción más
saludable para los lactantes es la que es.
Al fin y al cabo, dice Oscar Wilde que la imitación es la forma más sincera de adulación…En
otras palabras, la LM es tan buena, que las marcas tratan de emularla lo máximo posible… pero
¿por qué?

2. LACTANCIA MATERNA (LM)

La evidencia científica avala la superioridad de la leche materna para la alimentación del recién
nacido y del lactante durante los primeros seis meses de vida, estableciéndola como única
fuente de alimentación de estos, siempre y cuando sea posible y/o pueda realizarse.
La Leche Humana (LH) es un sistema que se estructura en tres fases:
 Emulsión: donde se encuentran los glóbulos de grasa.
 Suspensión: en la que hay micelas de caseína (una parte proteica de la LH).

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 Solución: formada por los constituyentes hidrosolubles de la LH (el agua, los CH, el
suero, los factores protectores y los minerales).

En estas tres fases es donde se reparten los diferentes componentes de la LH:

 El 87% es agua.
 Un 7% es lactosa.
 Un 3,8% grasa.
 Un 1% proteína.
 Otros componentes en menor proporción, donde destacan los minerales. Estos se
encuentran en concentración suficiente para cubrir las necesidades del lactante.
Además, su alta biodisponibilidad conlleva a un aprovechamiento máximo de su
contenido, como ocurre con el hierro, cuya fracción de absorción es del 70%.
Aunque estos son los valores establecidos, la composición de la LH es dinámica y cambia con
el tiempo, adaptándose a las necesidades cambiantes del niño en crecimiento.

2.1. CARBOHIDRATOS (CH) EN LM

Como hemos dicho, aparecen en una una concentración aproximada del 7% y se presentan
libres o combinados con aminoácidos y proteínas.
El 15% está compuesto por oligosacáridos,
glucopéptidos, glucosa y galactosa y el resto (85%), es
lactosa que constituye el carbohidrato predominante.
Se encarga de mantener la presión osmótica de la LH y
proporciona el 40% de la energía, aporta glucosa como
fuente de energía y galactosa necesaria para la síntesis
de galactopéptidos (fundamentales para el desarrollo
del sistema nervioso central). La lactosa sirve de
sustrato a la flora intestinal, que produce importantes
cantidades de ácido láctico, manteniendo así el pH
intestinal ácido. Esto favorece la absorción de
minerales como el calcio y el magnesio.
Entre los oligosacáridos nitrogenados de la LH cabe destacar el factor bífidus, necesario para
el crecimiento de la flora bífida o bifidógena que constituye la flora predominante de los niños
lactantes.

2.2. GRASAS EN LM
Las grasas representan el componente más importante de la LM, siendo el componente que
más energía aporta (50%) y contribuyendo al desarrollo del sistema nervioso central.
La fracción lipídica más importante son los triglicéridos (TG), representando un 95% de las
grasas totales. Aproximadamente el 45-50% de los ácidos grasos (AG) son saturados, siendo el
ácido palmítico el más frecuente. Otro 40% de los AG, aproximadamente, son
monoinsaturados y el más destacable es el ácido oleico.
Además, la LH presenta un 8% de AG poliinsaturados de cadena larga, destacando
especialmente dos que son esenciales:
 El ácido linoléico.
 El ácido α-linoléico.
La importancia de estos dos AG esenciales radica en los productos finales que se obtiene a
partir de ellos:
 En el caso del ácido linoléico, se acaba obteniendo ácido araquidónico.

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 Y en el caso del ácido α-linoléico, se obtiene ácido eicosapentaenoico y, finalmente,
DHA.
Estos dos metabolitos tienen funciones de gran importancia, puesto que regulan:
1. El crecimiento.
2. La respuesta inflamatoria.
3. La función inmunológica.
4. La visión.
5. El desarrollo cognitivo y motor.

2.3. PROTEÍNAS EN LM
Las proteínas en la LM están divididas en dos grandes grupos:
 Las caseínas.
 Las proteínas del suero.
El ratio suero/caseína va variando a lo largo del tiempo. El calostro presenta un ratio
suero/caseína de aprox 80/20, mientras que en la leche madura, esta relación es de 50/50.
Las proteínas de la caseína aportan aminoácidos (Aas) esenciales, tienen un papel importante
en la nutrición y favorecen la absorción de minerales, principalmente el calcio y el fósforo.

Por otro lado, dentro de las proteínas del suero destacan 3 tipos:
 La α-lactoalbúmina: funciona como fuente de Aas y contribuye a la nutrición del
lactante.
 La lactoferrina: funciona como protector intestinal y favorece la microbiota.
 Las inmunoglobulinas y citoquinas que otorgan inmunidad al lactante.

3. MOTIVOS DE NO DAR LM
A pesar de los beneficios demostrados de la LM y de ser recomendada en casi todos los casos,
hay madres que optan por no dar LM a sus hijos. Esto se puede deber a tres grandes motivos:
 Decisión de la madre de no querer dar LM.
 Contraindicaciones maternas y/o del RN.
 Problemas asociados a la lactancia, como puede ser una mastitis que obligue a parar
temporalmente de dar LM o que la mujer no tolere la lactancia, etc.
En estos casos, se deberá recurrir a las fórmulas artificiales.

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3.1. CONTRAINDICACIONES DE LA LM
Dentro de las contraindicaciones hay dos grandes grupos: las absolutas y las relativas.

3.1.1 contraindicaciones absolutas

Las contraindicaciones absolutas por parte de la madre se basan principalmente en que esta
padezca VIH/SIDA. Pese a que existen estudios que demuestran que con una terapia
antiretroviral combinada adecuada el riesgo es muy pequeño, la recomendación oficial es la de
administrar lactancia artificial. Otra contraindicación sería el virus de la leucemia humana de
las células T (HTLV-1), asociado sobre todo a las lactancias prolongadas (12 meses) y
responsable de enfermedades como leucemia, linfomas, síndrome de Sjögren…

Por parte del RN, la galactosemia, en la que va a haber un trastorno en el metabolismo de la

galactosa por mutación del gen GALT.

3.1.2. Contraindicaciones relativas

Entre las contraindicaciones relativas por causa materna destacan:
 Tuberculosis activa: se desaconseja la lactancia hasta 3 semanas del inicio del
tratamiento adecuado.
 Herpes tipo 1 y sífilis: en ambos casos se debe esperar para la lactancia materna hasta
que las lesiones de la enfermedad estén totalmente curadas en pecho y pezones.
 Varicela: si la madre se contagia desde 5 días antes del parto hasta 48 horas después,
se debe aislar del bebé hasta que remita la enfermedad. Después, se puede dar el
pecho cuando cicatricen todas las vesículas de la zona de pecho y pezones.
 Quimioterapia, fármacos radioactivos, fármacos: aquellos fármacos que se usen de
forma continua y que se excreten en leche contraindican la lactancia mientras dure el
tratamiento.
 Cáncer de mama.
 Drogas.

Por parte del RN están:

 Fenilcetonuria: se recomienda la lactancia mixta con una leche de fórmula exenta de
este aminoácido.
 Enfermedades del metabolismo de los aminoácidos metionina, leucina, isoleucina,
tirosina: similar a la fenilcetonuria, pero con esos Aas.

4. LACTANCIA ARTIFICIAL. FÓRMULAS INFANTILES

Dentro de las fórmulas infantiles hay tres grandes tipos según en lo que están basadas:
 Leche de vaca: la mayoría y en la que nos vamos a centrar.
 Soja: las fórmulas basadas en soja se indican en RN con galactosemia o con deficiencia
congénita de lactasa.
 Fórmulas especializadas.
La composición de las fórmulas infantiles está estrictamente regulada y la proporción de los
principios inmediatos debe imitar a la leche materna.
Existen dos tipos de preparados:
 Fórmulas de inicio: para los RN hasta los 6 meses.
 Fórmulas de continuación: se recomiendan desde los 6 meses.
5. LECHE DE VACA VS FÓRMULAS INFANTILES VS LECHE MATERNA

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Leche de vaca:
 Ofrece un aporte calórico bastante similar a la LM.
 Presenta una concentración de proteínas casi 3 veces superior a la de la LM.
 El incremento de la concentración de proteínas se produce a costa de disminuir el
número de CH y, sobre todo, de grasas.

Fórmula artificial de leche de vaca:

 Las fórmulas artificiales basadas en leche de vaca presentan, sin embargo, una
composición bastante más similar a la de la LM, sobre todo las fórmulas de inicio.

5.1. CAMBIOS QUE SE REALIZAN A LA LECHE DE VACA EN LAS FÓRMULAS INFANTILES

5.1.1. Proteínas
Como se ha mencionado anteriormente, la principal
diferencia reside en la concentración de proteínas,
que en la leche de vaca es muy superior a la de la
leche materna. Además, el índice suero/caseína
está invertido en el caso de la leche de vaca.

En el caso de que la leche de vaca se diese sin

modificar, se plantearían una serie de problemas:
 Los RN y lactantes tienen una gran capacidad de absorción. Es por ello que, ante una
leche con una cantidad de proteínas >3 veces superior a la de la LM, los lactantes van a
absorber toda esa cantidad de proteínas que llegarán al torrente sanguíneo.
 Los riñones de los RN son muy inmaduros al nacer y poseen una capacidad de
filtración disminuida. Son incapaces de regular el equilibrio ácido-base o de secretar
los metabolitos de sustancias ingeridas en exceso, especialmente soluciones de alta
osmolaridad.
 Esto no supone problema en caso de alimentarse con LM, porque su composición no
los hará trabajar por encima de sus capacidades.
 Sin embargo, la alta osmolaridad de la leche de vaca (causada por la gran cantidad de
proteínas) podría provocar una sobrecarga renal excesiva en el lactante (de urea y
otros solutos) dando lugar:
o Hipertrofia renal, que a largo plazo en la edad adulta se puede traducir en
HTA.
Por otro lado, la relación suero/caseína tan elevada a favor de la caseína también puede
generar problemas. Las caseínas constituyen los alérgenos mayores de la leche de vaca, por lo
que el riesgo de poder desarrollar una alergia a la leche es mucho mayor

Como hemos dicho, el incremento de la cantidad de proteínas en la leche de vaca se produce a

costa de disminuir los otros dos nutrientes. Esto tiene como consecuencia que la IGF-1 y la GH

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se eleven, produciendo un crecimiento acelerado de los lactantes que se alimentan con leche
de vaca y un aumento de peso más rápido. Esto se ha descrito con un riesgo mayor de
padecer obesidad en el adulto.
Además, la alteración renal producida por la sobrecarga de urea y proteínas, junto con el
crecimiento acelerado y los niveles bajos de leptina que tienen los lactantes, genera una
situación de intolerancia a las grasas. La principal fuente de alimentación de los RN que se
alimentan con LM son las grasas y, de esta forma, “aprenden a usarlas”. Un lactante
alimentado con leche de vaca, su principal fuente de alimentación son las proteínas y, por ello,
no aprende a metabolizar correctamente las grasas. Así, cuando pasa el tiempo y empieza a
introducir alimentos más grasos en su dieta, su organismo, al no “saber usar” las grasas, las
acaba almacenando en forma de tejido adiposo, produciendo obesidad y dislipemia.
Todo esto, sumado a la HTA que puede producir la sobrecarga renal de proteínas, incrementa
el riesgo de padecer un síndrome metabólico en la adultez.

5.1.2. Grasas
En cuanto a las grasas, cabe destacar, que la principal diferencia radica en la distribución de
estas:
La LM contiene ácidos grasos saturados, ácidos
grasos poliinsaturados de cadena larga, así como
ácidos grasos esenciales (ácido linoleico y α-
linoleico). Como hemos comentado, el contenido
equilibrado de estos ácidos grasos es necesario
para la correcta maduración del sistema nervioso y
para la percepción visual, así como para la
formación de importantes mediadores biológicos,
por ejemplo, eicosanoides (AA y DHA).

En la leche de vaca, sin embargo, la cantidad de poliinsaturados es significativamente menor,

mientras que los saturados están en mayor proporción. Esa disminución de AG insaturados,
conlleva una menor proporción de AG esenciales, principalmente el ácido linoleico y ácido alfa-
linolénico, precursores del ácido araquidónico y DHA, respectivamente.
5.1.3. Hidratos de carbono
Como se ha visto, la cantidad de CH es la leche de vaca es bastante inferior a la de la LM.

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 La lactosa (glucosa + galactosa) es una importante fuente energética, además se
transforma en ácido láctico en el sistema digestivo, lo que mantiene un pH intestinal
ácido que favorece la absorción de minerales (Ca y Mg) y el crecimiento de bacterias
beneficiosas, como Lactobacillus bifidus.
 Galactosa: fundamental para la formación de galactocerebrósidos, que son
necesarios para el desarrollo cerebral precoz.

5.1.4. Conclusión. Fórmula adaptada

Por todo lo que se ha ido viendo, las fórmulas adaptadas basadas en leche de vaca tienen que
modificarse con el fin de parecerse más a la LM (el alimento por excelencia de los lactantes) y
evitar los problemas que se podrían acarrear por la toma de leche de vaca.
Una constante en todo esto es que se debe mantener el aporte calórico necesario para el
desarrollo del lactante.
Entre los cambios, se incluye:
 Disminuir la cantidad de proteínas, evitando así la sobrecarga renal que puede derivar
en HTA. Además, también es importante reducir los niveles de caseínas, invirtiendo el
ratio suero/caseína de la leche de vaca para reducir así la fuente alergénica de la leche.
 Aumentar la cantidad de CH, especialmente de lactosa, que constituye el principal
componente de la LM y aporta una gran cantidad de energía al RN. No se deben sumar
otros CH por la posibilidad de generar una disbiosis intestinal.
 La composición de las grasas también se debe modificar, aumentando la cantidad de
AG poliinsaturados y obteniendo así un acidograma similar a la LM.

5.1.5. Otras modificaciones en las fórmulas artificiales

Por un lado, se introducen una serie de proteínas como son:
 Osteopontina láctea: es una proteína sérica que es beneficiosa para la función
inmunológica, favorece el equilibrio de aminoácidos en plasma de forma similar a la
LM, disminuyendo los niveles de aminoácidos insulinogénicos (isoleucina, leucina y
valina).
 Alfa-lactoalbúmina (exclusiva de la leche materna): tiene efectos beneficiosos en el
desarrollo cognitivo, inmunitario y en la absorción de nutrientes.
 Añade suero láctico desmielinizado para disminuir la concentración de proteínas:
importante para evitar un desarrollo más rápido en los lactantes, mayor riesgo de
síndrome metabólico y obesidad.
 Lactoferrina humana recombinante:
 “Se comporta en experimentos in vitro de forma muy semejante a la humana,
pero el principal problema es que los polisacáridos asociados tienen una
estructura distinta. También se han obtenido vacas transgénicas, que expresan
la lactoferrina humana 8 o la lactoferrina y además la lisozima
(bitransgénicas)”.
 Fuente de hierro: prevención de anemia ferropénica en el lactante.
 Favorece el sistema inmunológico: poder antimicrobiano.

5.1.5.1. PREBIÓTICOS
Otra modificación importante son los prebióticos. Se trata de oligosacáridos no digeribles que
pueden estimular y promover el crecimiento y/o metabolismo de bifidobacterias y
lactobacilos.
Los fructooligosacáridos (FOS) y los galactooligosacáridos (GOS) fueron los primeros
probióticos sintéticos obtenidos a partir de vegetales, pero actualmente están siendo
sustituidos por los HMOS (oligosacáridos de leche materna). Esto se debe a que su efecto

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sobre el crecimiento de la microbiota intestinal es más favorable, ya que son los mismos que
presenta la leche materna humana.
 Oligosacaridos de leche humana (HMOS):
 Equilibran la flora intestinal.
 Rechazan las bacterias patógenas del intestino.
 Ayudan a que el intestino y la mucosa maduren.
 Ayudan al desarrollo normal del sistema inmunitario.
 Promueven el desarrollo cerebral natural.

5.1.5.2. PROBIÓTICOS
Son microorganismos vivos que en cantidades adecuadas mejoran el equilibrio de la
microflora intestinal. Destacan:
 Bifidobacterium spp y/o bacterias de ácido láctico, como las cepas de Lactobacillus.
Hay autores que describen que aumenta el nivel de IgE en la sangre del cordón
umbilical y promueve la producción de TGF-β que, a su vez, juega un papel vital en la
prevención de la atopia en los primeros años de vida del bebé.
La adición de probióticos a la fórmula infantil puede tener efectos beneficiosos sobre
la inmunidad de los bebés, dando lugar a una disminución en la incidencia de
infecciones del tracto respiratorio superior y gastrointestinales.

6. ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
La alimentación complementaria (AC) es definida por la OMS como el proceso que comienza
cuando la LM exclusiva no es suficiente para que el infante alcance sus requerimientos
nutricionales necesarios. La AC es necesaria por razones nutricionales y alimentarias y
constituye una importante fase en el desarrollo neonatal.
El periodo de AC se caracteriza por el rápido crecimiento y desarrollo, en el que los infantes
son susceptibles a las deficiencias y excesos de nutrientes, y entran en contacto con una
amplia gama de texturas, alimentos, sabores…
De esta manera, a partir de los 4-6 meses se introduce la AC con el fin de aportar más
kilocalorías, y nutrientes como el hierro, zinc, calcio o vitaminas y de favorecer el desarrollo
emocional del niño.
Debido a la relativa escasez de investigación sobre la AC en comparación con la LM y LA, existe
una gran variabilidad en las recomendaciones de alimentación y hábitos entre países, pero en
líneas generales, no hay grandes limitaciones a la hora de establecer esta nueva etapa.

6.1. RECOMENDACIONES GENERALES

Se sabe que es conveniente que la introducción de nuevos alimentos sea progresiva, en
pequeñas cantidades y con una nueva incorporación al día como máximo.
Para la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN),
la introducción de alimentos alérgenos debería hacerse en este periodo, ya que su demora no
ha demostrado ningún beneficio. El gluten puede ser introducido en dosis limitadas también a
partir de los 4/12 meses.
La manera de abordar la AC no tiene gran consenso, habiendo una corriente que gana peso
poco a poco y que aboga por dotar al infante de mayor libertad al ponerlo en contacto con
alimentos de consistencia sólida y/o triturada que puede ingerir con sus propias manos y a su
ritmo: el baby-led weaning.

6.2. LÍNEAS ROJAS

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Además de las recomendaciones generales, existen una serie de limitaciones que la población
debería cumplir a la hora de establecer la AC.
Por una parte, no debe iniciarse la AC antes de los 4 meses (por el riesgo de atragantamiento,
gastroenteritis aguda, infección de tracto respiratorio superior, obesidad o DM1, entre otras),
ni retrasarse más allá de los 7 meses (ya que hay riesgo de anemia por carencia de Fe,
posibilidad de alergias o intolerancias y alteraciones motoras/orales por no usar la
masticación).
Por edades, a menores de 1 año se recomienda evitar:
 Las verduras de hoja verde por el riesgo de
metahemoglobinemia, al contener muchos
nitratos.
 La miel, al tratarse de un azúcar simple de poco
interés nutricional y con riesgo de botulismo.
 Las conservas caseras, por botulismo infantil
también.
 La leche de vaca es nutricionalmente pobre para
los menores de un año y su alto contenido en
proteínas puede afectar a sus riñones
A partir de los 3 años, podremos introducir frutos secos (a partir de esa edad es raro que se
atraganten) y pescado azul grande y mariscos (el mercurio presente en ellos es mejor
tolerado).

6.3. METAHEMOGLOBINEMIA ADQUIRIDA

La metahemoglobina es una forma de hemoglobina que se ha oxidado, cambiando su
configuración de hierro hemo del estado ferroso (Fe 2+) al férrico (Fe 3+). A diferencia de la
hemoglobina normal, la metahemoglobina no se une al oxígeno y disminuye la capacidad de
liberar oxígeno a los tejidos.
En la forma adquirida de la enfermedad, la relacionada con la
ingesta de verduras de hoja verde, los nitratos presentes en ese
alimento son los responsables de la oxidación, dando una clínica de
cianosis, disnea, cefalea, arritmias e incluso la muerte, dependiendo
de la cantidad de metahemoglobina en el organismo. El diagnóstico
es clínico y se confirma con gasometría. En cuadros más leves, el
tratamiento es de soporte, mientras que, en los más críticos, puede
ser necesaria la administración de azul de metileno o de
transfusiones sanguíneas.

6.4. BOTULISMO INFANTIL

El botulismo infantil es una enfermedad neurológica causada por la
toxina liberada en el tracto gastrointestinal por parte de
Clostridium botulinum, que podemos encontrar en miel y conservas
caseras. La toxina, al liberarse en el aparato digestivo, es capaz de
alcanzar la circulación sistémica e inhibir la liberación de
acetilcolina, generando una clínica de estreñimiento, pobre control
cefálico, llanto débil, irritabilidad, mareo, ptosis, dificultad de
ingesta, parálisis…

El diagnóstico es clínico y analítico, con detección de la toxina o el bacilo en heces o plasma. El

tratamiento es de soporte en general, y si fuera necesario, también contamos con un antídoto

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antitoxina IV. De cualquier forma, la principal arma frente a esta patología es la prevención:
lavar y cocinar todas las verduras y evitar los mencionados alimentos antes del año de vida.

6.5. ALIMENTACIÓN GUIADA POR EL BEBÉ

Nueva tendencia que aboga por la facilitación al bebé de los alimentos para que pueda
comerlos a su ritmo y experimentando texturas y sabores.
El bebé es quien se alimenta en vez de recibir la comida triturada con cuchara, lo que genera
una serie de beneficios:
 Favorece la aceptación de todo tipo de alimentos y texturas.
 Ayuda a reducir el estrés que en ocasiones la AC genera tanto a padres como hijos.
 Previene la sobrealimentación al comer el niño según su nivel de saciedad.
 Promueve el desarrollo de habilidades motoras: favorece la masticación, la
coordinación de extremidades…
Sin embargo, es importante tener en consideración el riesgo de asfixia: es conveniente que
coma él solo, pero sin dejarlo solo mientras lo hace.

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