FICHA CADASTRAL FAMILIAR

LOCALIDADE: CETEC – OCUPAÇÃO VITÓRIA

RESPONSAVEL PELA OCUPAÇÃO

NOME:______________________________________________________________________________________________

Data De Nascimento:_____/_____/_____ Idade:____Estado civil: ( ) Solteiro: ( ) Casado: ( ) Divorciado: ( ): União Estável

CPF:___________________________________ RG:____________________ NIS:________________________________

Telefone de contato:______________________________________________ Escolaridade:________________________

Acessa Benefício Social? ( )Não ( )Sim - Qual?_____________________________________ Valor:_________________

Profissão:__________________________________________________ Renda Mensal:____________________________

A Família é cadastrada em qual UBS/PSF? ________________________________________________________________

COMPOSIÇÃO FAMILIAR

Nome:____________________________________________________________
Parentesco:______________________
Data De Nascimento:____ /____ /____ Idade:____Estado civil: ( ) Solteiro: ( ) Casado: ( ) Divorciado: ( ): União Estável
CPF:__________________________________ RG:____________________ NIS:_______________________________
Acessa Benefício Social? ( )Não ( )Sim - Qual?___________________________________ Valor:_________________
Profissão:__________________________________________________ Renda Mensal:__________________________
Estudante? ( )Não ( )Sim. Escola:_____________________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________
Parentesco:______________________
Data De Nascimento:____ /____ /____ Idade:____Estado civil: ( ) Solteiro: ( ) Casado: ( ) Divorciado: ( ): União Estável
CPF:__________________________________ RG:____________________ NIS:_______________________________
Acessa Benefício Social? ( )Não ( )Sim - Qual?___________________________________ Valor:_________________
Profissão:__________________________________________________ Renda Mensal:__________________________
Estudante? ( )Não ( )Sim. Escola:_____________________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________
Parentesco:______________________
Data De Nascimento:____ /____ /____ Idade:____Estado civil: ( ) Solteiro: ( ) Casado: ( ) Divorciado: ( ): União Estável
CPF:__________________________________ RG:____________________ NIS:_______________________________
Acessa Benefício Social? ( )Não ( )Sim - Qual?___________________________________ Valor:_________________
Profissão:__________________________________________________ Renda Mensal:__________________________
Estudante? ( )Não ( )Sim. Escola:_____________________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________
Parentesco:______________________
Data De Nascimento:____ /____ /____ Idade:____Estado civil: ( ) Solteiro: ( ) Casado: ( ) Divorciado: ( ): União Estável
CPF:__________________________________ RG:____________________ NIS:_______________________________
Acessa Benefício Social? ( )Não ( )Sim - Qual?___________________________________ Valor:_________________
Profissão:__________________________________________________ Renda Mensal:__________________________
Estudante? ( )Não ( )Sim. Escola:_____________________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________
Parentesco:______________________
Data De Nascimento:____ /____ /____ Idade:____Estado civil: ( ) Solteiro: ( ) Casado: ( ) Divorciado: ( ): União Estável
CPF:__________________________________ RG:____________________ NIS:_______________________________
Acessa Benefício Social? ( )Não ( )Sim - Qual?___________________________________ Valor:_________________
Profissão:__________________________________________________ Renda Mensal:__________________________
Estudante? ( )Não ( )Sim. Escola:_____________________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________
Parentesco:______________________
Data De Nascimento:____ /____ /____ Idade:____Estado civil: ( ) Solteiro: ( ) Casado: ( ) Divorciado: ( ): União Estável
CPF:__________________________________ RG:____________________ NIS:_______________________________
Acessa Benefício Social? ( )Não ( )Sim - Qual?___________________________________ Valor:_________________
Profissão:__________________________________________________ Renda Mensal:__________________________
Estudante? ( )Não ( )Sim. Escola:_____________________________________________________________________

Nome:____________________________________________________________
Parentesco:______________________
Data De Nascimento:____ /____ /____ Idade:____Estado civil: ( ) Solteiro: ( ) Casado: ( ) Divorciado: ( ): União Estável
CPF:__________________________________ RG:____________________ NIS:_______________________________
Acessa Benefício Social? ( )Não ( )Sim - Qual?___________________________________ Valor:_________________
Profissão:__________________________________________________ Renda Mensal:__________________________
Estudante? ( )Não ( )Sim. Escola:_____________________________________________________________________

INFORMAÇÕES GERAIS

 Mora de aluguel: ( ) Não ( )Sim. Quanto tempo? ___________________________________________________

 Mora com alguma pessoa aposentada ou que recebe algum benefício ( )Sim ( )Não
 Descrição da localização:________________________________________________________________________
 Descrição da construção: Parede: ________________ Telhado: ____________ Piso: _______________________
 Quantidade de cômodos: ( )Sala ( )Quarto ( ) Cozinha ( ) Banheiro Outros?____________________________
 Descrição das instalações
sanitárias:_______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
 Endereço de residência:_________________________________________________________________________
 Ira se comprometer com o coletivo do MTST? ( )Sim ( )Não
 Ira respeitar a liderança do movimento e da assembleia do coletivo? ( )Sim ( )Não
 Ira se comprometer por esse documento de pagar as contas de água caso usufrua nas datas corretas, sabendo
que a água e paga pelo coletivo da ocupação e a falta de pagamento irá comprometer a todos e caso aja a falta
de pagamento da água, a água irá ser cortada e nome poderá ser levado à os órgãos de credito e a juízo por
meio de processo judicial? ( ) SIM ( )Não
 Observação do entrevistador:____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

Diamantina, _________________de__________________ de 2023

Assinatura do entrevistado:__________________________________________________

Assinatura do entrevistador:__________________________________________________