FICI.

IA CADASTRAL FAMILIAR
DADE: C

Nome
Data N ascimento: / / ldade: Estado Cívit: ( )Solteiro ( ) Casado (, )Divorciado ( )União Estável
CPF: RG í
NIS:
Telefone de contato:
colaridade:
Acessa BenefÍci, o social? ( )Náo (
Profissão
)Sim - euais? %

Valor:
Renda mensal
A fam Ília é cadastrada em qual UBS?

No
Parentesco
Data Nascimento: / / ldade: Estado Civil: ( )Sotteiro ( )Casado (
CPF: )Divorciado OUnião Estável
R L7- NI
Acessa Benefício social? ( )Não %
1 lSim
_ O uais?
Profissáo: Valor:
Renda
Estudante? ONão OSim.

No
arentesco
Data Nascime ldadg i,.r
Civil: ( )Solteiro ( )Casad o (
CPF: )Divorciado ( )Uniáo Estável
Acessa Ben efício social? ( NIS:
)Não ( )Si m-
Profrssão: Valor:
Estudante? Renda men
( ( )Sim. Es

Data
Estado Civil ( )Solteiro (
CPF: )Casado ( )Divorciad o ( )Uniáo Estável
Acessa BenefÍcio social? NIS:
ONão OSim
Valor:
Estu dante? ONão Renda mensa
OSim.
Nome
Data N Paren
ldade: Estado.CiviÍ: ( )Sotteiro (
CPF:
RG:
)C oDi vorciado ( )União Estávet
Acessa social? ONão o Sim - Quais Valor:
Renda meçrsal

Data
ldade: Estado CÍvil: Osolteiro
CPF: ( ( )Divorciado ( )União Estável
Acessa Benefício socíal? ( frt
)Não ( )Sim _
,

Valor:
Renda

Nomet
Data Nascimento:
ldade: Estado Civit: ( )So Iteiro
CPF: OCasado OD ívorciado ( )União Estável
RG
Acessa BenefÍcio social? (
)Não ( )Sim Quaiil
Valor:
Estudante? NãÔ (
Renda m
m. Escolà

Data
ldade: .- Estado Civil: (
CPF: ( )Divorciado ( )União Estável
Acessa BenefíOio social? ( N
)Náo ( )Sim - Valor:
Renda
)Não (