Nama : No.

RM [ ]
Jenis Kelamin :[ ] Laki-laki [ ] Perempuan
Umur :
Alamat :

PERKEMBANGAN PASIEN
KONDISI KONDISI KONDISI DI
AWAL DALAM TEMPAT
PERJALAN RUJUKAN
- Airway
- Breathing
- RR
- Circulation
 TD
 NADI
 SPO2 E M V E M V E M V
- GCS

KONDISI FISIK

KONDISI KLINIS TINDAKAN /THERAPY

MENGETAHUI PUSKESMAS PUSAKANAGARA

PERAWAT PENERIMA PERAWAT PERUJUK