You are on page 1of 1

FORM AUDIT HAND HYGIENE

Hari/tanggal :
Ruangan :

No Indication HH No Indication HH No Indication HH No Indication HH No Indication HH action


action action action action
1  Seb.K. Pasien  HR 1  Seb.K. Pasien  HR 1  Seb.K. Pasien  HR 1  Seb.K. Pasien  HR 1  Seb.K. Pasien  HR
 Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW
 STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed
 Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien
o gloves o gloves o gloves o gloves o gloves
 Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien

2  Seb.K. Pasien  HR 2  Seb.K. Pasien  HR 2  Seb.K. Pasien  HR 2  Seb.K. Pasien  HR 2  Seb.K. Pasien  HR
 Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW
 STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed
 Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien
o gloves o gloves o gloves o gloves o gloves
 Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien
3  Seb.K. Pasien  HR 3  Seb.K. Pasien  HR 3  Seb.K. Pasien  HR 3  Seb.K. Pasien  HR 3  Seb.K. Pasien  HR
 Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW
 STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed
 Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien
o gloves o gloves o gloves o gloves o gloves
 Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien
4  Seb.K. Pasien  HR 4  Seb.K. Pasien  HR 4  Seb.K. Pasien  HR 4  Seb.K. Pasien  HR 4  Seb.K. Pasien  HR
 Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW
 STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed
 Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien
o gloves o gloves o gloves o gloves o gloves
 Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien

5  Seb.K. Pasien  HR 5  Seb.K. Pasien  HR 5  Seb.K. Pasien  HR 5  Seb.K. Pasien  HR 5  Seb.K. Pasien  HR
 Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW
 STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed
 Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien
o gloves o gloves o gloves o gloves o gloves
 Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien

6  Seb.K. Pasien  HR 6  Seb.K. Pasien  HR 6  Seb.K. Pasien  HR 6  Seb.K. Pasien  HR 6  Seb.K. Pasien  HR
 Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW  Seb.T. Aseptic  HW
 STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed  STCT. Pasien o Missed
 Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien  Set.K. Pasien
o gloves o gloves o gloves o gloves o gloves
 Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien  Set.KL. Pasien

You might also like