BORANG ED 1 JUNI 2022

09:04
Tn. Jamaludin, 46 th / BPJS Kesehatan / No RM : 355189

Dx : Ikterus obstruktif ec batu CBD

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan atas

Anamnesis : Os datang membawa surat pengantar rawat dari dr. Yan, SpB-KBD dg keluhan nyeri
perut kanan atas sejak 1,5 bulan yg lalu, memberat sejak 5 hari SMRS. Nyeri dirasa spt ditusuk-
tusuk & spt terbakar dirasa hilang timbul. Saat nyeri durasi +- 1 jam. Nyeri menjalar ke ulu hati
& ke punggung. Nafsu makan berkurang, mual (-), muntah (-). Demam (-). Sesak (-), nyeri dada
(-), jantung berdebar (-). BAK berwarna seperti teh. BAB tidak ada keluhan. Kebiasaan makan
makanan yg berlemak (+).
Pasien sempat dirawat di RS di Subang hari Minggu-Selasa kemudian dirujuk ke Siloam Pwk
(Bedah Digestif).
RPD = maag, HT
RPO = Amlodipine

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 175/99
N 88
R 20
S 36.2
SpO2 98% ra
Mata CA -/- SI +/+
Cor BJ 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd soepel, BU (+), NT (+) ar epigastric & right hypochondriac / Murphy’s sign (+)
Eks akral hangat, CRT <2”

Pemeriksaan Penunjang (01-06-2022) :

Hb: 13.20
Ht: 39.10 (L)
Er: 4.66
WBC: 6.23
Tr: 241.00
MCV: 83.90
MCH: 28.30
MCHC: 33.80
Diff Count: 0/8/4/63/17/8
BT: 2.00
CT: 9.00
Total Bilirubin: 6.09 (H)
Direct Bilirubin: 5.69 (H)
Indirect Bilirubin: 0.40
SGOT (AST): 76 (H)
SPGT (ALT): 199 (H)
Ur: 21.0
Cr: 0.66
eGFR: 138.1
GDS: 146
Na: 134 (L)
K: 4.3
Cl: 105
HBsAg (Rapid): Negative
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan, tidak tampak TB paru aktif dan pneumonia

Terapi ED :
- IVFD RL : D5 2:1 / 24 jam
- Ketorolac 30 mg IV
- Omeprazole 40 mg IV

Rencana :
- Konsul SpB-KBD
- Rawat general
- IVFD RL : D5 2:1 / 24 jam
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Omeprazole 2x40 mg IV
- Vit K 3x1 amp IV
- Vit C 2x1 amp IV
- R/ Eksplorasi CBD tgl 3/6/2022 jam 15.00
- Konsul SpPD : Amlodipine 1x10 mg PO
10:20
Tn. Dayat, 61 th / BPJS Kesehatan / No RM : 341258

Dx : CHF + susp CAD + riwayat CVD

Keluhan Utama : Sesak napas

Anamnesis : Pasien datang dg keluhan sesak napas. Pasien sulit tidur +- 2 minggu karena
sesaknya. Pasien tidur menggunakan 2 bantal & lebih enak ketika posisi duduk tegak. Nyeri
dada (-). Batuk sesekali (+), dahak (-), tenggorokan terasa spt dicekik. Nyeri kepala (+). Bengkak-
bengkak pd tubuh (-). BAB & BAK tak.
RPD = riwayat CVD
RPO = pasien kontrol ke dr. Joko, SpPD diberi obat aspilet 1x80 mg, CPG 1x75 mg, atorvastatin
1x20 mg, bisoprolol 1x2,5 mg, captopril 12.5 mg 2x6.25 mg

Pemeriksaan Fisik :
GCS E4M6Vaphasia (CM)
TD 144/110
N 101
R 24
S 36.6
SpO2 99-100% ra
Mata CA -/- SI -/-
Leher JVP meningkat
Cor BJ 1&2 regular, murmur (-)
Pulmo vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd soepel BU (+) NT (-)
Eks akral hangat, CRT <2”, edema (-), motorik 2/4/4/4

Pemeriksaan Penunjang (01-06-2022) :

Hb: 12.30 (L)
Ht: 36.50 (L)
Er: 4.56
WBC: 6.48
Tr: 262.00
MCV: 80.00
MCH: 27.00
MCHC: 33.70
Diff Count: 0/5/2/44/41/8
Ur: 19.5
Cr: 1.05
eGFR: 76.3
GDS: 103
Na: 135 (L)
K: 3.4 (L)
Cl: 107 (H)
Troponin T: 47
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: LVH
Rontgen Thorax: Kardiomegali dengan edema paru

Terapi di ED :
- Stopper
- Furosemide 40 mg IV

Rencana :
- Konsul SpJP
- Rawat general
- Furosemide 3x40 mg IV
- Ramipril 1x2.5 mg PO
- Concor 1x1.25 mg PO
- R/ echocardiography
11:38
Tn. Immanuel, 51 th / BPJS Kesehatan / No RM : 355216

Dx : Colic renal bilateral ec multiple nephrolithiasis sinistra et nephrolithiasis dextra + DM tipe 2

Keluhan Utama : Nyeri pinggang kanan dan kiri

Anamnesis : Nyeri pinggang kanan & kiri sejak 5 hari, nyeri dirasa melekit & terus menerus.
Nyeri tidak menjalar. Pasien sulit miring kiri-kanan saat berbaring karena nyerinya. Nyeri
punggung (-). Mual (-), muntah (-). BAB & BAK tdk ada keluhan. Riwayat jatuh / trauma (-).
RPD = post covid bulan Juni ‘21, DM (tidak rutin kontrol & tidak rutin minum obat)
RPO = rheumacyl -> nyeri pinggang dirasa semakin memberat tidak ada perbaikan

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 146/85
N 85
R 20
S 36.6
SpO2 98-99% ra
Mata CA -/- SI -/-
Cor BJ 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd soepel, BU (+), NT (-)
Punggung CVA +/+
Eks akral hangat, CRT <2”

Pemeriksaan Penunjang (01-06-2022) :

Hb: 15.20
Ht: 44.50
Er: 5.40
WBC: 5.70
Tr: 283.00
MCV: 82.40
MCH: 28.10
MCHC: 34.20
Diff Count: 0/3/3/46/42/6
Ur: 33.5
Cr: 1.07
eGFR: 77.4
GDS: 212 (H)
Na: 141
K: 4.8
Cl: 104
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
EKG: Normal sinus rhythm
Rontgen Thorax: Tidak tampak TB paru aktif dan pneumonia, tidak tampak kardiomegali
CT Urologi Tanpa Kontras:
- Ginjal kanan : ukuran tak membesar, struktur parenkim homogen, sistem pelvokalises tidak
melebar, tampak batu diameter 3.6 mm
- Ginjal kiri : ukuran tak membesar, struktur parenkim homogen, sistem pelvokalises tidak
melebar, tampak batu multiple diameter terbesar 3.3 mm
- Vesika urinaria: terisi penuh, dinding tidak menebal, tidak tampak batu/massa
- Kesan : multiple nefrolitiasis kiri dan nefrolitiasis kanan

Terapi ED :
- IVFD RL 500 cc / 12 jam
- Ketorolac 30 mg IV
- Omeprazole 40 mg IV

Rencana :
- Konsul SpU
- Rawat general
- IVFD RL 500 cc / 12 jam
- Ketorolac 3x30 mg IV
- Omeprazole 2x40 mg IV
- R/ CT uro non kontras
- Konsul SpPD -> besok cek GDP GD2PP
12:37
Ny. Nomiah, 67 th / BPJS Kesehatan / No RM : 351883

Dx : Gangrene diabetik ar pedis dextra + ulkus DM ar pedis sinistra + DM tipe 2 + incontinence

associated dermatitis dd pressure sore

Anamnesis : Nyeri pada luka post operasi amputasi jari ke 5 kaki kanan. Kelurga pasien
mengatakan area yg membusuk bertambah luas mencapai jari ke 3-4 & telapak kaki kanan.
Pasien mengeluh nyeri terus menerus. Terdapat luka juga pada kaki kiri namun sudah kering &
tidak nyeri. Anak pasien mengatakan muncul kemerahan pada area kelamin dan bokong pasien
karena sering menggunakan pampers.
RPD =
- riwayat operasi (amputasi digiti 5 pedis dextra) dg dr. Widya, SpOT tgl 4-5-2022
- DM dg dr. Johan, SpPD
RPO =
- Amoxicillin
- PCT
- Novorapid 3x10 u
- Lantus 1x10 u

Pemeriksaan Fisik :
Kes CM
TD 172/65
N 80
R 20
S 36.5
SpO2 97% ra
Mata CA +/+ SI -/-
Cor BJ 1&2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo vbs +/+ rh -/- wh -/-
Abd soepel, BU (+), NT (-)
Eks akral hangat, CRT <2”
- Ulkus ar achilles pedis sinistra
- Gangrene ar digiti 3-4, plantar, ankle joint pedis dextra
Lain-lain : Makula eritema ar labia, inguinal, gluteus. Berbatas tegas, datar, tekstur mengkilap,
warna merah

Pemeriksaan Penunjang (01-06-2022) :

Hb: 7.70 (L)
Ht: 23.70 (L)
Er: 2.96 (L)
WBC: 37.97 (H)
Tr: 854.00 (H)
MCV: 80.10
MCH: 26.00
MCHC: 32.50
Diff Count: 0/0/4/86/5/5
BT: 3.00
CT: 11.00
Ur: 39.1
Cr: 0.51
eGFR: 127.8
GDS: 312 (H)
Na: 131 (L)
K: 4.6
Cl: 94 (L)
HBsAg (Qualitative): Non Reactive
SARS-Cov-2 Antigen: Negative
Rontgen Thorax: Kardiomegali ringan, tidak tampak TB paru aktif dan pneumonia
Rontgen Pedis Dextra: Fraktur amputasi di setinggi os metatarsal digiti V, emfisema subcutis
pedis dekstra, tidak tampak osteomyelitis

Terapi ED :
- IVFD RL 500 cc / 12 jam
- Ketorolac 30 mg IV
- Omeprazole 40 mg IV
- Konsul SpOT, SpPD, SpKK

Rencana terapi SpOT :

- Rawat general iso gangrene
- IVFD RL 500 cc / 12 jam
- Ceftriaxone 2x1 gr IV
- Metronidazole 3x500 mg PO
- Ketorolac 3x30 mg IV
- Omeprazole 2x40 mg IV

Rencana terapi SpPD :

- Novorapid 3x10 u
- Lantus 1x10 u
- Serial GDS