‫تاريخ‪.......

‬‬
‫شكاية‬
‫مرفوعة إلى السيد وسيط المملكة‬
‫مركب حدائق إرم زنقة الرمان‬
‫الرباط ص‪.‬ب ‪21‬‬

‫‪:‬‬ ‫لفائـدة السيد‬

‫‪:‬‬ ‫الساكن‬
‫العنوان االلكتروني‪:‬‬ ‫الفاكس‪:‬‬ ‫‪:‬‬ ‫الهاتف‬
‫الجهة المعنية بالشكاية‪:‬‬

‫الموضوع ‪:‬‬

‫السالم عليكم ورحمة هللا تعالى وبركاته‬

‫يسعدني أن أعرض عليكم ما يلي‪:‬‬

‫اريخ ‪ ................‬إلى‬ ‫دمت بت‬ ‫بق لي أن تق‬ ‫لقد س‬

‫التعاضدية‪................‬بطلب إرجاع المستحقات الممنوحة في إطار التغطية الصحية‬
‫بس بب ما أنفقته من مص اريف في‪..........‬ووجهت لها ت ذكيرا بت اريخ‪..........‬إال أنه‬
‫ولغاية يومه لم أتوصل بأي مبلغ رغم مطالبتي لها بذلك‪.‬‬

‫ألجل ذلك‪ ،‬ألتمس منكم‪ ،‬الس يد وس يط المملك ة‪ ،‬الت دخل ل دى التعاض دية الم ذكورة‬
‫قصد تمكيني من التعويض‪.‬‬
‫تحت جميع التحفظات‬

‫التوقيع‬
‫المرفقات‪:‬‬
‫صورة من بطاقة االنخراط؛‬
‫صورة من وصل اإليداع؛‬
‫صورة من المراسالت السابقة‪.‬‬