‫نموذج مطالبة التأمين اإللزامي للمركبات ‪ -‬الطرف الثالث‬

‫رقم المطالبة‪:‬‬
‫‪SR‬‬ ‫مبلغ التعويض‪:‬‬ ‫رقم وثيقة مؤمن والء‪:‬‬

‫أخرى‬ ‫وفيات‬ ‫ممتلكات‬ ‫حريق‬ ‫إصابات‬ ‫مركبة‬ ‫نوع المطالبة‪:‬‬

‫رقم هوية المالك‪:‬‬ ‫اسم المالك‪:‬‬
‫رقم جوال المالك‪:‬‬ ‫البريد االلكتروني‪:‬‬
‫الرمز البريدي‪:‬‬
‫معلومات سائق المركبة‪:‬‬
‫ال‬ ‫نعم‬ ‫السائق هو مالك المركبة‪:‬‬
‫رقم هوية السائق‪:‬‬ ‫اسم السائق‪:‬‬
‫معلومات ووصف الحادث‪:‬‬
‫تاريخ ووقت الحادث‪:‬‬ ‫مدينة وموقع الحادث‪:‬‬
‫رقم تقرير الحادث‪:‬‬ ‫أخرى‬ ‫نجم‬ ‫مباشر الحادث‪:‬‬
‫رقم لوحة المركبة‪:‬‬ ‫‪100%‬‬ ‫‪50%‬‬ ‫‪25%‬‬ ‫‪0%‬‬ ‫نسبة مسؤولية مقدم المطالبة‪:‬‬
‫معلومات الحساب البنكي الخاص للمستفيد‪:‬‬
‫أقر بأنه عند إستالمي لمبلغ التعويض المستحق لي نظاما ً وفقا للتقديرات المرفقة ووفقا ً لشروط الوثيقة وأحكامها من خالل تحويل المبلغ إلى حسابي‬
‫المصرفي الموضح أدناه في بنك _____________________ ‪ ،‬فإنني أخلي وأبرئ شركة التأمين بشكل تام ونهائي من جميع المسؤوليات التي قد‬
‫تترتب على هذه المطالبة حاليا ً أو مستقبالً‪ ،‬كما أقر بإنه قد تم تعويضي عن جميع المطالبات المتعلقة بهذه الواقعة‪.‬‬

‫رقم الحساب البنكي‪:‬‬

‫اي خطأ في كتابة رقم الحساب البنكي‪ ،‬تكون من مسؤولية مقدم المطالبة‬
‫إقرار وقبول‪:‬‬
‫وفق قواعد جمع وتبادل المعلومات التأمينية للمركبات‪ ،‬أوافق على منح شركة التأمين الحق في االستعمال واإلفصاح وتبادل المعلومات التأمينية مع شركة‬
‫نجم لخدمات التأمين فيما يخص المطالبة التأمينية المقدمة أو المطالبات السابقة وذلك للحصول على السجل التأميني ‪,‬وكذلك أوافق على منح شركة نجم‬
‫لخدمات التأمين الحق باإلفصاح واإلستعالم وتبادل المعلومات التأمينية على كافة المعلومات التأمينية الخاصة بي مع االعضاء‪.‬‬

‫أقر أنا الموقع أدناه أن البيانات المدونة أعاله صحيحة‬

‫الصفة النظامية ‪:‬‬ ‫شخص اخر‬ ‫مالك المركبة‬ ‫مقدم المطالبة‪:‬‬
‫رقم هوية مقدم المطالبة‪:‬‬ ‫اسم مقدم المطالبة‪:‬‬
‫رقم جوال مقدم المطالبة‪:‬‬ ‫التوقيع‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬
‫* لالستعمال الرسمي‬
‫ال المستندات الناقصة‪:‬‬ ‫نعم‬ ‫المستندات مكتملة‪:‬‬

‫التوقيع‪:‬‬ ‫رقم الموظف‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫(تكون المعاينه خالل ‪ 3‬ايام من استالم المطالبة مكتملة المستندات)‬

‫‪MCD-F22.ar‬‬ ‫‪v1.1‬‬ ‫‪25-Apr-2019‬‬ ‫‪Head Office: P.O. Box: 31616, Al Khobar 31952, Saudi Arabia‬‬
‫‪Tel: 92 000 1742, Fax: 013 865 2255, Email: walaa@walaa.com‬‬