7a iebiidiieg RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA he th JJ, Ahmad Yani No.9Selagalas, Mataram 83237 Nusa Tenggara Barat Telp, +62(0370) 6177000, 670 000 Email: info@harapenkeluarga.co.id, worw.harapankeluarga.coid PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN REFUSAL OF MEDICAL TREATMENT PEMBERIAN INFORMASI / GRANTING OF INFORMATION | Dokter Pelaksana Tindakan / Frecuting Doctor | | Pemberi informasi/ Informer fe ee $$) hone ‘hformasi/ Pemberi Penoiskan Soa Ee Information Recipient Retisa! Giver Mia ye, Wea NO JENIS INFORMASI/ 1ST INFORMASI/ BERIKAN TANDA(V) TYPE OF INFORMATION INFORMATION CONTENTS: {FILL WITH (v) | Diagnosis (WO &DDY/ Daanesi om = a8 an + CED. Dasar Diagnoss/ Basis of Diagnosis Fisik Lo Tinistan ectcan aac — [a s 4 [IndikasTindakany Inelcation Mons 7 S| Tata Cara/Procecures Se em 6_| Tujuan/Purpose 2 Oa Tf miay aoe Tega fst OS '8_| Komplikasi/ Complications: goles ‘9. | Prognosis/ Prognosis [Oiibia TO] Aternati & Risko/ Afematives and RES C1 [in-sin/ete. Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hathal datas secre ee Gar OO RT jelas dan memberkanKeserpotan untuk bertany dana berdiskus. Try me9 ‘Thereby decor that T have explained all details atove corecty and cea as wel ragon/ Signe] | providing an opportunity for some questions and/or discussions. Dokter/ Doctor Dengan ini menyatakan bahia saya telah menerima informasisebagsinana yang = hun dijelaskan diatas, dan telah memehaminya dengan balk. ane dasa Thereby declare that I have received information as described above and have (Pasi Pensnagunaiaweb) ae Patient relatives in charge| “Bila pasien tidak Kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima iformasl adalah Wall atau keluarga terdekat “IF the patient is incompetent or unwilling to receive information, the recipient of the information is the patient's _quardian or the closest relatives. 'PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN / REFUSAL OF MEDICAL TREATMENT ‘Yang berandatangan dbawahii,saye(nama)/ The undersigned below, T(name)__Wwe Suadema A umur (age) 33 tahun (XO, (aeeiperempuant/maleemal),aamat/adcress_gl: Kateatas Wunaias Cartel Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk diskukannya tindakan seperti yang dljelaskan i atas (with this declared ‘REFUSAL to the medical action/treatment described above) tethadap (to) saya(Myselh/ Suarmitttssbond)-Isti(Hite} *pernama(named_Wwa Suvaema _, umur(age) 3% tahun( ¥.0), ako Boalt dy Brengtoot PACT) perempuant/ (male/female), alemat( address) NU Korakekou Qrunctan Yormony.. ‘Saya memahami perlunya ada manfaat dari tindakan tersebut termasuk risko dan komplkasi yang mungkin timbul. ‘understand the need for benefits from such treatments incudng the rists and complecatons that may arse. Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu Kedokteran bukanlah ilmu past, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukaniah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan Yang Mata Esa. 1 ako realve that since the medical science & not an exact science, then the success of the tretment is nat aninevitabilty| but it is very dependent on the. oy ‘God Almighty. Métatam ranggardate 15/10/22 puta) time 22-23. Yang menyatakan/ Sables 1 Saks Twines It tes 4 (Mf SshoemeAy ( Yar: ) (eee) Pasien / penanggungjawob Tandétangan/Slanature TandaTangan/ Signature *) Core yng tdakoeru? select one