LAPORAN INDIKATOR KESEHATAN IBU

TAHUN 2022

PUSKESMAS : PERAWATAN PASANEA

BULAN AGUSTUS Form 1 (ANC)

Jml Bumil Jml Bumil

Mempunyai K1 Murni K1 Akses Total K1 K4 Status T Bumil Mendapat Mendapat Deteksi Resiko Rujukan Kasus Risti
Buku KIA
Jumlah Tablet Fe 1 Tablet Fe 3
No Desa Jumlah Sasaran Ibu T1 T2 T3 T4 T5 T2+ Nakes Masy Maternal Neonatal
Penduduk Bumil Hamil
Miskin Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % ABS % ABS % ABS % ABS %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

1 PAA 374 10 1 1 10 1 10 0 0 1 10 2 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 2 20 0 0 0 0 0 0 0 0

2 KARLUTU 408 10 1 1 10 1 10 0 0 1 10 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0

3 PASANEA 1111 29 1 1 3 1 3 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 3 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0

4 LABUAN 984 25 1 1 4 1 4 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 GALE-GALE 1872 47 4 4 9 3 6 1 2 4 9 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 9 2 4 0 0 0 0 0 0 0 0

6 LATEA 1667 42 2 2 5 0 0 2 5 2 5 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 5 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0

7 LISABATA 834 21 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 5 0 0 0 0 0 0 0 0

8 RUMAH WEY 383 10 1 1 1 0 0 1 10 1 10 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0

9 WARASIWA 637 17 1 1 1 0 0 1 1 1 6 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 6 1 6 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 8270 210 12 12 6 7 3 5 2 12 6 11 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 6 11 5 0 0 0 0 0 0 0 0

-
 Form 2 (Persalinan & Nifas)
Sasaran Persalinan ditolong Nakes Persalinan Komplikasi Kunjungan Nifas (KF)
Vit A
PN di PN di Ditolong Maternal
No Desa PN KF1 KF2 KF3
Bumil Fasyankes Non Fasyankes Non Nakes Ditangani (PK) Nifas
Bumil Risti Bulin

Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

1 PAA 10 2 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 KARLUTU 10 2 9 1 11 0 0 1 11 0 0 0 0 1 11 1 11 0 0 1 11

3 PASANEA 29 6 27 3 11 3 11 0 0 0 0 1 17 3 11 3 11 3 11 5 19

4 LABUAN 25 5 24 2 8 2 8 0 0 0 0 0 0 2 8 2 8 1 4 2 8

5 GALE-GALE 47 9 45 5 11 3 7 2 4 0 0 1 11 5 11 5 11 4 9 0 0

6 LATEA 42 8 40 2 5 1 3 1 3 0 0 0 0 2 5 2 5 1 3 5 13

7 LISABATA 21 4 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10

8 RUMAH WEY 10 2 9 1 11 1 11 0 0 0 0 0 0 1 11 1 11 0 0 2 22

9 WARASIWA 17 3 16 1 6 1 6 0 0 0 0 1 33 1 6 1 6 1 6 2 13
TOTAL 210 42 200 15 8 11 6 4 2 0 0 3 7 15 8 15 8 10 5 19 10
0

3
 Form 3 ( Sumber Daya Manusia )
Jumlah Dokter Spesialis Jumlah Dokter Umum Jumlah Bidan Jumlah Dukun Beranak
(DU)
dokter dokter
No Desa & Puskesmas dokter dokter
Sp.OG di dokter SpA Sp.An umum yang umum yang Bidan di Bidan Di BDD BDD Punya Dukun
Wilayah di Wilayah (Anestesi) di ada di bertugas di Total Bidan PKM Desa (BDD) Tinggal di Bidan Kit Dukun Bermitra
Kerja Pkm Wilayah Wilayah Desa
Kerja Pkm Kerja Pkm kerja Pkm Pkm

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 PAA 0
0 1
2 KARLUTU 0
0 0 1 0 1 0
3 PASANEA 7
7 0 1 0 1 0
4 LABUAN 1
0 1 2 0 1 1
5 GALE-GALE 0
0 0 3 0 2 0
6 LATEA 0
0 0 0 0 3 0
7 LISABATA 0
0 0 0 0 1 0
8 RUMAH WEY 0
0 0 0 0 1 0

9 WARASIWA 1
0 1 1 0 1 0
TOTAL 1 9 7 2 9 0 12 1

Kolom yg dihitamkan tdk usah diisi tp nilainya langsung diisi di bagian total saja
 Form 4 ( Sarana )
Jumlah Jumlah Jumlah Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil
RS Pemerintah RS Swasta

DesaYan Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Pkm Pkm g
Ibu Ibu Hamil Suami/Ke
Bidan
Desa Rumah sasaran memiliki Pkm Pkm Pkm
melaksan melaksa RS RS Melaksa Kelas luarga Yang
No Desa
melaksan Pustu Posyand
Poskesd Tunggu Pkm Sayang Sayang RS PPT RS PKT nakan Hamil Yang
yang mampu mampu akan RS Yang Melakuk
Ibu & Mampu
u es Kelahira R. PKRT RS
akan P4K tinggal PONED PP-KtP supervisi nakan Umum Ibu & Kelas Yang Mengiku mengikuti an Kelas
n (RTK) di RTK Bersalin fasilitatif AMP Anak PONEK Umum Anak Ibu Terbentu ti Kelas Kelas Ibu Ibu
(RSIA) (RSIA) k Ibu Hamil
Hamil Hamil Hamil

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

1 PAA 1 1 8 0 1
1 1 1 0 0 0
2 KARLUTU 1 1 3 0 1
1 0 1 1 0 0
3 PASANEA 1 1 4 0 1
1 0 2 0 0 0
4 LABUAN 1 1 10 0 1
1 1 2 0 0 0
5 GALE-GALE 1 1 21 0 1
1 1 2 0 1 0
6 LATEA 4 4 21 0 1
4 0 5 2 0 0
7 LISABATA 3
1 1 1 0 0 0 1 1 0 1
8 RUMAH WEY 1 0 1 1 0 0 2
1 1 0 1
9 WARASIWA 1 1 1 0 6
0 0 1 1 0 1
TOTAL 12 5 16 4 1 0 1 12 12 78 0 1

Kolom yg dihitamkan diisi di bagian total saja

 Form 5 (Kematian )
No Jumlah Bayi Lahir Jumlah Bayi Lahir
Sebab Kematian Ibu Hidup Mati
Desa Jumlah Gangguan Sistem
Kematian Ibu Hipertensi Dalam Gangguan
Perdarahan Infeksi Perdarahan Metabolik Lain-Lain L P L P
Kehamilan Darah, Jantung, (IDM,dll)
Stroke, dll
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PAA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 KARLUTU 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

3 PASANEA 0 0 0 0 0 0 0 2 1 0 0

4 LABUAN 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0

5 GALE-GALE 0 0 0 0 0 0 0 2 2 0 1

6 LATEA 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0

7 LISABATA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 RUMAH WEY 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0

9 WARASIWA 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0

TOTAL 0 0 0 0 0 0 0 9 5 0 1
 Form 6 ( Ante natal Terpadu)
Integrasi Program
Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)
NO Desa Anemia Anemia KEK Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Diperiksa (8-11 (<8 Diperiksa (LiLA < Diperiksa Positif Diperiks GD >140 Datang ditawarkan Ibu Hamil Hasil Tes Mendapat Persalinan Persalinan
Hb mg/dl) mg/dl) LiLA 23,5 cm) (+) a g/dl dengan Tes HIV dites HIV HIV (+) ARV Pervagina Perabdomin
HIV(+) m am (SC)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 PAA 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0
2 KARLUTU 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0
3 PASANEA 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0
4 LABUAN 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 4 4 0 0 0 0
5 GALE-GALE 4 3 1 4 1 0 0 0 0 0 8 8 0 0 0 0
6 LATEA 2 2 0 2 0 0 0 0 0 0 16 16 0 0 0 0
7 LISABATA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0
8 RUMAH WEY 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0
9 WARASIWA 1 1 0 1 0 0 0 0 0 0 3 3 0 0 0 0
TOTAL 12 11 1 12 1 0 0 0 0 0 48 48 0 0 0 0
 Form 6 ( Ante Natal Terpadu)

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TBC Dalam Kehamilan Kecacingan Dalam Kehamilan Pencegahan IMS Dalam Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan Kehamilan

No Desa Ibu hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Ibu hamil Ibu Hamil
mendapat diperiksa Ibu Hamil mendapat Ibu Hamil Hasil Obat - Diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Hamil Ibu Hamil Ibu hamil Diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
kan mikroskop malaria
(-) kan Diperiksa Dahak TB
Dahak Obat Angkylost Angkylost Diobati Diperiks Hasil Tes
IMS (+) Diobati Hepatitis Hepatitis Diobati
Kelambu is/RDT Kina/ACT (+) oma oma (+) a IMS B B (+)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

1 PAA 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
2 KARLUTU 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
3 PASANEA 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0
4 LABUAN 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
5 GALE-GALE 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0
6 LATEA 2 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16 0 0
7 LISABATA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0
8 RUMAH WEY 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0
9 WARASIWA 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0
TOTAL 12 12 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 48 0 0
 AGUS
Form 6 ( KB )
Sasaran Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern Jumlah Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP
No Desa Jumla Jumla Kom Drop Kom Drop Kom Kom Kom Kom
h PUS h PUS ABS % plika Out ABS % plika Out ABS % Komp Drop ABS % plika Drop ABS % plika Drop ABS % plika ABS % plika ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS % ABS %
4T likasi Out Out Out
si si si si si si
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44

1 PAA 63 21 0 0 0 0 2 3 0 0 4 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 KARLUTU 69 25 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 10 0 0 0 0 0 0 0 0

3 PASANEA 189 103 0 0 0 0 1 1 0 0 2 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 14 0 0 0 0 0 0 0 0

4 LABUAN 167 82 0 0 0 0 2 1 0 0 9 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0

5 GALE-GALE 318 78 0 0 0 0 1 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0

6 LATEA 283 94 0 0 0 0 2 1 0 0 9 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 12 0 0 0 0 0 0 0 0

7 LISABATA 142 72 0 0 0 0 0 0 0 0 8 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 10 0 0 0 0 0 0 0 0

8 RUMAH WEY 65 16 0 0 0 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 20 0 0 0 0 0 0 0 0

9 WARASIWA 108 64 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 12 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 1406 519 0 0 0 0 11 1 0 0 37 3 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 17 8 0 0 0 0 0 0 0 0

10

10

29

25

47

42

21

10

17

210