Zakład Ubezpieczeń Społecznych Kielce, 9 maja 2022 r.

Oddział w Kielcach

Znak: 150000/4120-70/155356/2022

Pani Patrycja Krzysztofek

ul. Prosta 16

26-026 Radomice

ZAŚWIADCZENIE

Zakład Ubezpieczeń Społecznych zaświadcza, że Pani/Pan Patrycja Krzysztofek PESEL 03240705449

na dzień wystawienia zaświadczenia1:

a) nie podlega obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym z tytułów, o których mowa w art.

6 ust. 1 pkt 1-6, 8, 10-20 i 22 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń
społecznych2,
b) podlega obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym jako pracownik i jednocześnie w okresie
do………………… przebywał/a na urlopie wychowawczym (według raportów rozliczeniowych
z ostatniego okresu, za który płatnik składek miał obowiązek przekazania dokumentów do
ZUS),
c) podlega obowiązkowo ubezpieczeniom społecznym od dnia ………………………….3z
tytułu………………………..4

Cel wydania zaświadczenia: potwierdzenie statusu osoby bezrobotnej/biernej zawodowo

w związku z ubieganiem się o wsparcie w projekcie współfinansowanym ze środków EFS.

Elektronicznie
Marta Beata podpisany przez Marta
Beata Kołsut
Kołsut Data: 2022.05.10
08:24:10 +02'00'
……………………………………………..

Podpis osoby upoważnionej

1
Należy wskazać jednoznacznie tylko jeden podpunkt poprzez skreślenie pozostałych.
2
(Dz. U. z 2021 r. poz. 423 ze zm.)
3
Należy wypełnić wyłącznie w przypadku, jeżeli istnieje aktualny tytuł do ubezpieczeń społecznych wskazany w
art. 6 ust. 1 pkt 1-6, 8, 10-20 i 22 ustawy z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych
4
Należy wskazać jeden z tytułów wymienionych w art. 6 ust. 1 pkt 1-6, 8, 10-20 i 22 ustawy z dnia 13
października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych. Podpunktu c) nie należy wypełniać jeżeli został
wypełniony podpunkt b)