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com

Eur Respir J 2007; 29: 1033–1056 DOI:

10.1183 / 09031936.00010206 Derechos de

autor-Revistas ERS Ltd 2007

GRUPO DE TRABAJO

Destete de la ventilación mecánica

JM. Boles*, J. Bion#, A.Connors", M. Herridge+, B. Marsh1, C.Melotmi, R. Perla **, H. Silverman
##, M. Stanchina"", A. Vieillard-Baron++, T. Welte11

Declaración de la Sexta Conferencia Internacional de Consenso sobre Medicina de Cuidados Intensivos

Organizado conjuntamente por la European Respiratory Society (ERS), la American Thoracic Society
(ATS), la European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), la Society of Critical Care Medicine
(SCCM) y la Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) , y aprobado por el Comité Ejecutivo de
ERS, febrero de 2007

RESUMEN:El destete abarca todo el proceso de liberación del paciente del soporte mecánico y del tubo AFILIACIONES
* Departamento de Cuidados Intensivos
endotraqueal. Quedan muchas preguntas controvertidas sobre los mejores métodos para llevar a cabo Médicos y Emergencias Médicas, Hospital

este proceso. En abril de 2005 se llevó a cabo una Conferencia Internacional de Consenso para brindar Universitario Hôpital de la Cavale Blanche,
Université de Bretagne Occidentale, Brest,
recomendaciones sobre la gestión de este proceso. Un jurado internacional de 11 miembros respondió
a cinco preguntas predefinidas. 1) ¿Qué se sabe sobre la epidemiología de los problemas de destete? 2) ++
Unidad de Cuidados Intensivos
Médicos, Hospital Universitario Ambroise
¿Cuál es la fisiopatología del fracaso del destete? 3) ¿Cuál es el proceso habitual de destete inicial del Paré, Hospital de Asistencia Pública de

abanico? 4) ¿Hay un papel para los diferentes modos de ventilador en el destete más difícil? 5) ¿Cómo París, Boulogne, Francia.
#
se debe manejar a los pacientes con falla de destete prolongado?
Departamento de Anestesia y Medicina de

Cuidados Intensivos, Hospital Queen Elizabeth,

Las principales recomendaciones fueron las siguientes. 1) Los pacientes deben clasificarse en tres grupos según la Birmingham, Reino Unido.

"Departamento de Medicina del Caso en

dificultad y la duración del proceso de destete. 2) El destete debe considerarse lo antes posible. 3) Una prueba de
el Centro Médico MetroHealth,
respiración espontánea es la principal prueba de diagnóstico para determinar si los pacientes pueden ser extubados Universidad Case Western Reserve,
Cleveland, OH,
con éxito. 4) La prueba inicial debe durar 30 minutos y consistir en respiración con tubo en T o niveles bajos de
* * Departamento de Anestesia, Escuela de
presión de soporte. 5) Presión de soporte o asistencia: los modos de ventilación de control deben ser favorecidos en Medicina de la Universidad de Stanford,

pacientes que fallan en una prueba o pruebas iniciales. 6) Las técnicas de ventilación no invasivas deben Stanford, CA,
##
Departamento de Medicina, Centro Médico
considerarse en pacientes seleccionados para acortar la duración de la intubación, pero no deben usarse de forma de la Universidad de Maryland, Baltimore, MD,

rutinaria como una herramienta para el fracaso de la extubación.

"" Departamento de Medicina Pulmonar y de

Cuidados Críticos, Hospital de Rhode Island,

PALABRAS CLAVE:Ventilación mecánica, destete de la ventilación mecánica Providence, Rhode Island, EE. UU.
+
Departamento de Medicina, Hospital General

de Toronto, Toronto, ON, Canadá.

W
1Departamento de Anestesia y Medicina

La ventilación mecánica es un elemento ORGANIZACIÓN DE CONSENSO de Cuidados Intensivos, Trinity College,

Dublin, Irlanda,
esencial y universal en el cuidado del En abril de 2005, se llevó a cabo en Budapest, Hungría, una mi Departamento de Cuidados Intensivos, Hospital

paciente crítico intubado Conferencia Internacional de Consenso en Medicina de Cuidados Erasmus, Universidad Libre de Bruselas, Bruselas,

recibiendo ventilación mecánica. El destete abarca Intensivos de dos días de duración, patrocinada por cinco
Bélgica.

11 Departamento de Medicina Pulmonar,

todo el proceso de liberación del paciente del sociedades científicas, sobre el tema del destete de la ventilación Facultad de Medicina de la Universidad de

soporte mecánico y del tubo endotraqueal, incluidos mecánica. Las Conferencias Internacionales de Consenso en Hannover, Hannover, Alemania.

los aspectos relevantes de la atención terminal. Medicina de Cuidados Intensivos se introdujeron por primera CORRESPONDENCIA
Existe incertidumbre sobre los mejores métodos vez en Europa a principios de la década de 1990 [1] y se
JM. Boles, Servicio de Rehabilitación
Médica y Emergencias Médicas,
para llevar a cabo este proceso, que generalmente extendieron a América del Norte a mediados de la década de Hospital Cavale Blanche, CHU, Bd
requerirá la cooperación del paciente durante la fase 1990. Los métodos de dichas conferencias fueron especificados Tanguy Prigent, 29609 Brest cedex,
de recuperación de la enfermedad crítica. Esto hace por los Institutos Nacionales de Salud [2].
Francia. Fax: 33 298347965 Correo
electrónico: jean-michel.boles @
que el destete sea un tema clínico importante para
chu-brest.fr
pacientes y médicos. La extubación postoperatoria El proceso organizativo fue el siguiente. El Grupo de
inmediata y sin complicaciones está excluida del Enlace de Consenso Internacional (ICLG) que Recibió:
alcance de la declaración actual. representa a las cinco sociedades patrocinadoras 23 de enero de 2006
Aceptado después de la revisión: 22

C
de diciembre de 2006

Revista Respiratoria Europea

DECLARACIÓN DE INTERÉS: Las declaraciones de interés de J. Bion, A. Connors, M. Herridge, R. Pearl, H. Silverman, M. Stanchina y T. Welte se pueden encontrar en Imprimir ISSN 0903-1936
www.erj.ersjournals.com/misc/statements .shtml ISSN en línea 1399-3003

REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA VOLUMEN 29 NUMERO 5 1033

DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
nombraron los dos presidentes del Comité de Consenso Internacional
(ICC) a cargo de la conferencia. Propusieron, a su vez, dos reconocidos
expertos en la materia para actuar como asesores científicos. Los
cuatro fueron responsables de: 1) establecer las cinco preguntas que
debía responder el jurado; 2) seleccionar los temas y los expertos
internacionales que fueron invitados a dictar conferencias en la propia
conferencia; y 3) seleccionar el presidente y el jurado internacional de
10 miembros. El ICLG finalmente aprobó todo el proceso. Los expertos
realizaron sus presentaciones durante la conferencia de 2 días, a la que
asistieron el jurado y 130 participantes. Debate y discusión siguieron a
cada presentación. Los nombres de los presidentes del ICC, los
asesores científicos y los expertos científicos se enumeran en los
Agradecimientos.
DESARROLLO DE CONSENSO
El jurado sesionó durante los 2 días posteriores a la Conferencia,
desarrollando y escribiendo un borrador de su declaración de
consenso, que también fue discutida parcialmente con uno de los
asesores científicos. El proceso de formación de consenso
involucró discusiones informales durante las sesiones de 2 días.
Una discusión no concluyente sobre la clasificación de los grupos
de destete requirió resoluciónvíaun voto formal. El jurado tuvo
acceso irrestricto a Medline para consultar la literatura durante sus
deliberaciones.
En consecuencia, la declaración de consenso que se presenta a
continuación representa el análisis del jurado de las presentaciones
orales y escritas de los expertos y la literatura relevante. Aunque el
jurado no aplicó una revisión formal basada en evidencia del material
disponible, siguió los métodos generales de este proceso de consenso
ampliamente utilizado. Posteriormente, la declaración de consenso se
finalizó a través de discusiones por correo electrónico entre los
miembros del jurado. La declaración de consenso incluye la opinión del
jurado sobre los debates en curso, las incertidumbres y las
recomendaciones para la práctica clínica y la investigación futura.
La declaración de consenso fue aprobada por la junta de
administradores de las cinco sociedades organizadoras y enviada para
revisión por pares por la revista de la organización principal.
EL JURADO RESPONDIÓ A LAS SIGUIENTES CINCO PREGUNTAS
ESPECÍFICAS
1) ¿Qué se sabe sobre la epidemiología de los problemas de
destete? 2) ¿Cuál es la fisiopatología del fracaso del destete? 3)
¿Cuál es el proceso habitual de destete inicial del abanico? 4) ¿Hay
un papel para los diferentes modos de ventilador en el destete
más difícil? 5) ¿Cómo se debe manejar a los pacientes con falla de
destete prolongado?
PREGUNTA 1: ¿QUÉ SE SABE SOBRE LA
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS PROBLEMAS DEL DESTETE?
proceso de destete
Como se ilustra en la figura 1, TOBIN[3] propusieron en esta conferencia
una serie de etapas en el proceso de atención, desde la intubación y el
inicio de la ventilación mecánica hasta el inicio del esfuerzo de destete
hasta la liberación final de la ventilación mecánica y la extubación
exitosa. Estas seis etapas se definen en la tabla 1 y son las siguientes:
1) tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda (IRA); 2) sospecha
de que el destete puede ser posible; 3) evaluación de la preparación
para el destete; 4) prueba de respiración espontánea (SBT); 5)
extubación; y posiblemente 6) reintubación. Es importante reconocer
que la demora en llegar a la etapa 2,
1034 VOLUMEN 29 NUMERO 5
JM. BOLES Y AL.
FIGURA 1.Representación esquemática de las diferentes etapas que ocurren en un paciente
ventilado mecánicamente. IRA: insuficiencia respiratoria aguda; SBT: prueba de respiración
espontánea.
la sospecha de que el destete puede ser posible y el comienzo de la etapa 3,
que evalúa la preparación para el destete, es una causa común de retraso
en el destete. La etapa 2 comienza cuando el médico piensa por primera vez
que existe una probabilidad razonable de éxito en el destete. La etapa 3
comienza cuando el médico inicia un proceso de pruebas diarias de
preparación para el destete con el fin de confirmar esta sospecha. La etapa
3 finaliza cuando los resultados de la prueba diaria provocan una
reevaluación de la probabilidad a un nivel lo suficientemente alto como para
justificar un SBT. El proceso de destete comienza con el primer SBT, definido
como una prueba de tubo en T o un soporte de presión de bajo nivel (F8
cmH2O; ver pregunta 2).
Existe mucha evidencia de que el destete tiende a retrasarse, lo que expone
al paciente a molestias innecesarias y un mayor riesgo de complicaciones, y
aumenta el costo de la atención. El tiempo dedicado al proceso de destete
representa el 40-50% de la duración total de la ventilación mecánica [4-7]. mi
STEBANet al. [7] demostró que la mortalidad aumenta con el aumento de la
duración de la ventilación mecánica, en parte debido a las complicaciones
de la ventilación mecánica prolongada, especialmente la neumonía asociada
al ventilador y el traumatismo de las vías respiratorias [8]. Por otra parte, los
costos de ventilación mecánica, US $ 2.000 por día [9]. Los sujetos que
reciben ventilación mecánica prolongada representan el 6 % de todos los
pacientes ventilados, pero consumen el 37 % de los recursos de la unidad de
cuidados intensivos (UCI) [10].
La incidencia de extubación no planificada oscila entre el 0,3 y el 16%
[11]. En la mayoría de los casos (83%), la extubación no planificada la
inicia el paciente, mientras que el 17% son accidentales [11]. Casi la
mitad de los pacientes con autoextubación durante el período de
destete no requieren reintubación [12], lo que sugiere que muchos
pacientes se mantienen con ventilación mecánica más tiempo del
necesario. El aumento en el retraso de la extubación entre el día de
preparación y la extubación efectiva aumenta significativamente la
mortalidad. En el estudio de C.OPLINet al. [13], la mortalidad fue del 12%
si no hubo demora en la extubación y del 27% cuando la extubación se
retrasó. Por lo tanto, los criterios de preparación para comenzar el
destete (consulte la Pregunta 3) deben evaluarse sistemáticamente
todos los días para permitir el inicio rápido del destete tan pronto
como el paciente esté listo [14]. Esto acortará el proceso de destete y
minimizará el tiempo de ventilación mecánica [5]. Este es también un
predictor independiente de extubación exitosa y supervivencia [15].
Definiciones de éxito y fracaso del destete
En la mayoría de los estudios, el fracaso del destete se define como el
fracaso de la SBT o la necesidad de reintubación dentro de las 48 h
posteriores a la extubación [16, 17]. El fracaso de SBT se define por: 1)
índices objetivos de fracaso, como taquipnea, taquicardia,
hipertensión, hipotensión, hipoxemia o acidosis, arritmia; y 2)
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA
JM. BOLES Y AL. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

TABLA 1 Definición de las diferentes etapas, desde la iniciación a la ventilación mecánica hasta el destete

Etapas Definiciones

Tratamiento de la IRA Período de atención y resolución del trastorno que ocasionó la insuficiencia respiratoria y motivó la
ventilación
Sospecha El punto en el que el médico sospecha que el paciente puede estar listo para comenzar el proceso de destete Pruebas
Evaluación de la preparación para el destete diarias de medidas fisiológicas de preparación para el destete (MIP,FR/ VT) para determinar la probabilidad de
éxito del destete
Prueba de respiración espontánea Evaluación de la capacidad del paciente para respirar
Extubación espontáneamente Retirada del tubo endotraqueal
reintubación Reemplazo del tubo endotraqueal para pacientes que no pueden mantener la ventilación espontánea

ARF: insuficiencia respiratoria aguda, MIP: presión inspiratoria máxima,FR/ VT: relación entre la frecuencia respiratoria y el volumen corriente (índice de respiración superficial rápida).

índices subjetivos, como agitación o angustia, estado mental
deprimido, diaforesis y evidencia de esfuerzo creciente (consulte la
Pregunta 3) [5, 16–18]. La falla de un SBT a menudo se relaciona con
disfunción cardiovascular o incapacidad de la bomba respiratoria para
soportar la carga de la respiración. El fracaso de la extubación puede
estar relacionado con las mismas causas [19, 20], además de la
obstrucción de la vía aérea superior o el exceso de secreciones [11].
El fracaso de la extubación se asocia con una alta tasa de mortalidad, ya sea
seleccionando pacientes de alto riesgo o induciendo efectos nocivos como
aspiración, atelectasia y neumonía [21]. Curiosamente, la mortalidad no
aumenta particularmente cuando el fracaso de la extubación está
relacionado con la obstrucción de las vías respiratorias superiores (uno de
cada nueve pacientes; 11 %), pero aumenta notablemente en los otros casos
(19 de 52 pacientes; 36 %) [22]. Se han reportado predictores de falla en la
extubación [23], tales como exceso de secreciones, tensión arterial de
dióxido de carbono (PAGSuna, CO2) 0,5,99 kPa (45 mmHg), tiempo de
ventilación mecánica 0,72 h, trastornos de la vía aérea superior y un intento
de destete fallido previo.
Se informa que la tasa de fracaso del destete después de un solo SBT es del
26 al 42% (tabla 2) [17, 22]. Esta variación en la tasa de fracaso del destete
entre los estudios puede deberse a diferencias en la definición de fracaso
del destete, especialmente diferencias en los índices subjetivos utilizados
para definir SBT fallido, o variación en los pacientes estudiados. Por
ejemplo, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) aparece como
un factor de riesgo independiente para una mayor duración del destete y el
fracaso del destete [18]. VALLVERDÚet al. [17] informó que el fracaso del
destete ocurrió en hasta el 61% de los pacientes con EPOC
pacientes, en el 41% de los pacientes neurológicos y en el 38% de los
pacientes hipoxémicos. Existen resultados contradictorios con respecto a la
tasa de éxito del destete entre pacientes neurológicos [13, 17]. El estudio de
C.OPLINet al. [13] de pacientes con lesión cerebral demostró que el 80% de los
pacientes con puntaje de coma de Glasgow, 8 y el 91% de los pacientes con
puntaje de coma de Glasgow, 4 fueron extubados con éxito. Finalmente,
como se muestra en la tabla 2, en 2486 pacientes de seis estudios
aleatorizados, 524 pacientes fallaron en la SBT y 252 en la extubación
después de pasar la SBT, lo que llevó a una tasa total de fallas en el destete
del 31,2 %. [16–18, 22, 24, 25].
Varios estudios han propuesto recientemente el uso de ventilación
no invasiva (VNI) para pacientes extubados en diferentes
situaciones clínicas, incluida la intervención profiláctica en
pacientes con EPOC que fallaron la SBT [26], pacientes con falla
repetida de la SBT [27] y pacientes posquirúrgicos. Sin embargo,
queda por determinar la eficacia de la VNI.
El aumento del uso de la VNI plantea la cuestión de cómo definir el
éxito o el fracaso del destete. Los autores actuales proponen las
siguientes definiciones. El éxito del destete se define como la
extubación y la ausencia de soporte ventilatorio 48 h después de la
extubación. El fracaso del destete se define como uno de los
siguientes: 1) SBT fallido; 2) reintubación y/o reanudación del soporte
ventilatorio luego de una extubación exitosa; o 3) muerte dentro de las
48 h siguientes a la extubación.
Dado que la NIV puede permitir la extubación mientras se continúa con
la ventilación mecánica en forma de NIV, una categoría intermedia

TABLA 2 Incidencia de éxito y fracaso del destete

Primer autor [Ref.] año Asignaturas Inicial fallida Aprobado Inicial reintubado Total fallado Exitoso
SBT SBT destete destete

FARIAS[24] 2001 257 56 (22) 201 28 (14) 84 (32,7) 173

miSTEBAN[22] 1999 526 73 (14) 453 61 (13) 134 (25,5) 392
VALLVERDÚ[17] 1998 217 69 (32) 148 23 (16) 92 (42,4) 125
miSTEBAN[25] 1997 484 87 (18) 397 74 (19) 161 (33,3) 323
miSTEBAN[dieciséis] 1995 546 130 (24) 416 58 (14) 188 (34,4) 358
Brochard[18] 1994 456 109 (24) 347 8 (3) 117 (25,6) 339
Total 2486 524/2486 (21%) 1962/2486 (79%) 252/1962 (13%) 776 (31,2%) 1710/2486 (68,8%)

Los datos se presentan como n o n (%), a menos que se indique lo contrario. SBT: prueba de respiración espontánea
C
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA VOLUMEN 29 NUMERO 5 1035
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA JM. BOLES Y AL.

TABLA 3 Clasificación de los pacientes según el proceso de destete

Grupo / categoría Definición

destete simple Pacientes que proceden desde el inicio del destete hasta la extubación exitosa en el primer
intento sin dificultad
Destete difícil Pacientes que fallan en el destete inicial y requieren hasta tres SBT o hasta 7 días
desde el primer SBT hasta lograr un destete exitoso
destete prolongado Pacientes que fallan al menos en tres intentos de destete o requieren 0,7 días de destete
después del primer SBT

SBT: prueba de respiración espontánea.

Se recomienda el llamado ''destete en curso'' para los pacientes que están representan los grupos 2 y 3. En esta población, la mortalidad en la UCI es
extubados pero que continúan con el apoyo de la VNI. del 25% [17, 22].

El grupo 2, destete difícil, incluye pacientes que requieren

Clasificación de los pacientes
Se propone una nueva clasificación de los pacientes en tres
grupos, como sugiere Brochard[28] durante la Conferencia
Internacional de Consenso, según la dificultad y duración del
proceso de destete (tabla 3).
El grupo de destete simple incluye pacientes que pasan con éxito
la SBT inicial y son extubados con éxito en el primer intento. Este
grupo, denominado grupo 1, representa el 69% de los pacientes
en destete (tabla 2). El pronóstico en este grupo es bueno, con una
mortalidad en la UCI del 5% [17, 22] y una mortalidad hospitalaria
del 12% [22]. El resto de pacientes (0,31%)
hasta tres SBT o hasta 7 días desde el primer SBT para lograr
un destete exitoso.
El grupo 3, destete prolongado, incluye pacientes que requieren más
de tres SBT o 0,7 días de destete después del primer SBT. De hecho, en
el estudio de E.STEBANet al. [22], el percentil 75 para la duración del
destete para todos los pacientes, para aquellos con EPOC y aquellos
con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) fue de 4, 5 y 6
días, respectivamente. Además, estimando a partir de las curvas de
supervivencia de los estudios de ESTEBANet al. [16] y Brochardet al. [18],
aproximadamente la mitad de los pacientes que fracasaron en la SBT
inicial (grupo 2) aún requerían ventilación mecánica en el día 7.

TABLA 4 Fisiopatologías comunes y su incidencia, que pueden afectar la capacidad de destetar a un paciente de la ventilación
mecánica

Fisiopatología Considerar

Carga respiratoria Aumento del trabajo respiratorio: ajustes inadecuados del ventilador
Cumplimiento reducido: neumonía (adquirida por ventilador); edema cardiogénico o no cardiogénico; pulmonar
fibrosis; hemorragia pulmonar; infiltrados pulmonares difusos

broncoconstricción de las vías respiratorias

Aumento de la carga resistiva

Durante SBT: tubo endotraqueal

Post-extubación: edema glótico; aumento de las secreciones de las vías respiratorias; retención de esputo

Carga cardiaca Disfunción cardíaca antes de una enfermedad crítica

Aumento de la carga de trabajo cardíaco que conduce a disfunción miocárdica: hiperinsuflación dinámica; aumento metabólico

demanda; sepsis no resuelta

neuromuscular Impulso central deprimido: alcalosis metabólica; Ventilacion mecanica; Medicamentos sedantes/hinóticos
Comando ventilatorio central: falla del sistema respiratorio neuromuscular
Disfunción periférica: causas primarias de debilidad neuromuscular; CINMA
neuropsicológico Delirio
Ansiedad, depresión
Metabólico Alteraciones metabólicas
Papel de los corticosteroides

Hiperglucemia

Nutrición Exceso de peso

Desnutrición
Disfunción del diafragma inducida por el ventilador

Anemia

SBT: prueba de respiración espontánea; CINMA: anomalías neuromusculares de la enfermedad crítica.

1036 VOLUMEN 29 NUMERO 5 REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA

JM. BOLES Y AL.
Por tanto, los actuales autores estiman que, el 15% de los pacientes
estarían en el grupo de destete prolongado (grupo 3).
Recomendaciones
Los pacientes pueden clasificarse fácilmente en tres grupos según la
dificultad y la duración del proceso de destete. Las definiciones claras
del momento, las etapas y los resultados del proceso de destete
respaldarán futuras investigaciones sobre el destete. Los médicos
deben evaluar la preparación para el destete temprano en el curso del
hospital para permitir el inicio rápido del proceso de destete. Un
proceso de destete eficiente reduce el tiempo en el ventilador y mejora
los resultados del paciente.
Más investigación
Se necesitan más estudios sobre la efectividad de la VNI en el proceso y
los resultados del destete. Las definiciones propuestas del proceso de
destete y los grupos de pacientes que se someten a destete deben
someterse a pruebas y escrutinios cuidadosos. Se necesitan estudios
de los resultados de los pacientes en los grupos de destete prolongado
y difícil.
PREGUNTA 2: ¿CUÁL ES LA FISIOPATOLOGÍA DEL FALLO EN
EL DESTETE?
Se debe realizar una búsqueda exhaustiva y sistemática de patologías
potencialmente reversibles en todos los pacientes que no cumplieron
con el destete simple como se definió anteriormente. Usando las
definiciones presentadas en esta declaración, esto coloca al paciente
en el grupo 2, y las etiologías reversibles para el fracaso del destete se
pueden categorizar de la siguiente manera: carga respiratoria, carga
cardíaca, competencia neuromuscular (central y periférica), anomalías
neuromusculares de enfermedad crítica (CINMA) , factores
neuropsicológicos y trastornos metabólicos y endocrinos (tabla 4).
Estos mismos factores deben buscarse en los pacientes del grupo 3,
que han requerido ventilación mecánica para. 7 días. La fisiopatología
del fracaso del destete en el grupo 3 puede ser compleja y
multifactorial. Las lesiones irreversibles pueden hacerse evidentes en
este momento o problemas claramente delineados (p.ejdisfunción
cardíaca o CINMA) puede ser difícil de optimizar o lento para resolver.
En este grupo de pacientes con enfermedades críticas crónicas, es
imperativo que exista un enfoque disciplinado para la vigilancia
continua de cualquier factor reversible o remediable.
Carga respiratoria
La decisión de intentar la interrupción de la ventilación mecánica se ha
basado en gran medida en la evaluación del médico de que el paciente
está hemodinámicamente estable, despierto, que el proceso de la
enfermedad ha sido tratado adecuadamente y que existen índices de
dependencia mínima del ventilador (p.ejfracción inspiratoria de
oxígeno (Fyo oh2)F0,5, presión positiva al final de la espiración (PEEP) F8
cmH2O, tensión arterial de oxígeno (PAGSun, o2) /Fyo oh20,20,0 kPa (150
mmHg), saturación arterial de oxígenoo90%). El éxito del destete
dependerá de la capacidad de la bomba del músculo respiratorio para
tolerar la carga que se le impone. Esta carga respiratoria es función de
la resistencia y la distensibilidad de la bomba del ventilador. La
resistencia normal del sistema respiratorio es de 0,5 cmH2O?L-1? s-1. La
distensibilidad estática normal del sistema respiratorio es de 0,06 a 0,1
L?CmH2O-1. La mejora en la distensibilidad pulmonar estática puede
alertar al médico sobre el potencial de destete de la ventilación
mecánica y se incorporó a un modelo controlado por computadora [29]
donde una presión de meseta de
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
F30 cmH2O para un volumen corriente (VT)o8 mL·kg-1se incluye en el
algoritmo antes de disminuir los niveles de ventilación con presión de
soporte (PSV). La presión inspiratoria máxima se ha utilizado para
evaluar la fuerza de los músculos inspiratorios, medida después de
mantener la presión negativa durante 1 s después de una espiración
forzada hasta el volumen residual o utilizando una válvula espiratoria
unidireccional. Un valor máximo de presión inspiratoria de F-20–25
cmH2O se ha mencionado como un índice predictivo para el destete
exitoso [30, 31].
Un exceso de trabajo de respiración (WOB) puede ser impuesto por
configuraciones inadecuadas del ventilador (p.ejtasa de flujo inspiratorio
inadecuado o configuración de disparo de flujo) que resulta en asincronía
del ventilador [32]. Los componentes de dicha asincronía incluyen el tiempo
de anticipación entre el inicio del esfuerzo inspiratorio y el inicio del
suministro de flujo, el esfuerzo respiratorio después del inicio del flujo, la
activación ineficaz, el esfuerzo espiratorio antes del cambio de la inflación
mecánica a la exhalación y el efecto de una PEEP intrínseca alta (que
representa una carga umbral).
La distensibilidad pulmonar reducida puede ser secundaria a neumonía, edema pulmonar cardiogénico o no
cardiogénico, fibrosis pulmonar, hemorragia pulmonar u otras enfermedades que causan infiltrados pulmonares
difusos. La neumonía es común en pacientes en estado crítico, ya sea como el diagnóstico de admisión principal o
como una neumonía subsiguiente adquirida con el ventilador. La neumonía adquirida con el ventilador tiene una
incidencia variable del 9% al 67% [33] y una mortalidad atribuible de hasta el 50%. Acortar el proceso de destete es un
objetivo importante para reducir la incidencia de neumonía adquirida con el ventilador [27, 34]. Sin embargo, el
tratamiento adecuado del proceso patológico subyacente es un requisito previo para la extubación. La necesidad de
reintubación se asocia con un riesgo 4,5 veces mayor de neumonía nosocomial [21]. Recientemente se han publicado
directrices y recomendaciones terapéuticas para reducir la incidencia de neumonía adquirida por ventilación mecánica
[35]. Se debe considerar la distensibilidad pulmonar reducida atribuible a edema pulmonar cardiogénico o no
cardiogénico, con optimización de la función cardíaca y eliminación del agua pulmonar según esté clínicamente
indicado. La distensibilidad pulmonar reducida secundaria a fibrosis pulmonar (aguda o premórbida) o la
distensibilidad reducida de la pared torácica secundaria a cifoescoliosis pueden ser menos susceptibles de tratamiento
(es más probable que representen el perfil de pacientes del grupo 3). El efecto de entablillado de la obesidad, la
distensión abdominal o la ascitis pueden ser otras consideraciones. con optimización de la función cardíaca y limpieza
del agua pulmonar instituida según indicación clínica. La distensibilidad pulmonar reducida secundaria a fibrosis
pulmonar (aguda o premórbida) o la distensibilidad reducida de la pared torácica secundaria a cifoescoliosis pueden
ser menos susceptibles de tratamiento (es más probable que representen el perfil de pacientes del grupo 3). El efecto
de entablillado de la obesidad, la distensión abdominal o la ascitis pueden ser otras consideraciones. con optimización
de la función cardíaca y limpieza del agua pulmonar instituida según indicación clínica. La distensibilidad pulmonar
reducida secundaria a fibrosis pulmonar (aguda o premórbida) o la distensibilidad reducida de la pared torácica
secundaria a cifoescoliosis pueden ser menos susceptibles de tratamiento (es más probable que representen el perfil
de pacientes del grupo 3). El efecto de entablillado de la obesidad, la distensión abdominal o la ascitis pueden ser otras
consideraciones.
La carga adicional puede estar relacionada con la broncoconstricción
reversible de las vías respiratorias, que debe abordarse antes de la SBT. Los
pacientes con EPOC también pueden manifestar hiperinsuflación dinámica y
cumplimiento reducido cuando se ven obligados a operar en el margen
superior menos eficiente de la curva de presión-volumen.
El proceso de destete puede imponer una mayor carga resistiva sobre los
músculos ventilatorios, ya sea por el tubo endotraqueal durante una SBT o
después de la extubación por edema glótico o aumento de las secreciones
de las vías respiratorias y retención de esputo [36-38].
Carga cardiaca
Muchos pacientes habrán identificado cardiopatía isquémica,
C
cardiopatía valvular, disfunción sistólica o diastólica antes de, o
identificada durante, su enfermedad crítica. Más sutiles y menos
fáciles de reconocer son los pacientes con insuficiencia miocárdica.
VOLUMEN 29 NUMERO 5 1037
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
disfunción, que solo es aparente cuando se expone a la carga de
trabajo del destete.
La transferencia de un paciente de ventilación con presión positiva a
ventilación espontánea se asocia con un aumento del retorno venoso y
una presión intratorácica negativa que provoca un aumento de la
poscarga del ventrículo izquierdo y un aumento del consumo de
oxígeno del miocardio. Por lo tanto, la disfunción miocárdica latente o
no reconocida puede manifestarse al comienzo de los intentos de
destete [39-41]. Esto se refleja además en los efectos beneficiosos
observados con la aplicación de presión positiva continua en las vías
respiratorias (CPAP) [42] o VNI en el edema pulmonar cardiogénico
[43].
Hay varios factores que contribuyen al aumento de la carga de trabajo
cardiaco. Estos incluyen: hiperinsuflación dinámica (PEEP intrínseca),
que aumenta la resistencia vascular pulmonar, reduce el llenado del
ventrículo derecho y altera el gasto cardíaco; la mayor demanda
metabólica del proceso de destete; y enfermedad sistémica no resuelta
(p.ejsepticemia). Hay un aumento obligatorio en el gasto cardíaco para
satisfacer la demanda metabólica de una prueba de destete. Los
índices medibles incluyen aumento del lactato sérico y disminución de
la saturación de oxígeno venoso mixto (SV, O2). Se ha predicho el
fracaso del destete mediante el uso deSV, O2durante SBT [44] o
medición del pH de la mucosa gástrica [45]. La isquemia miocárdica
puede manifestarse durante la SBT. Esto puede resultar en una
disminución de la distensibilidad del ventrículo izquierdo, edema
pulmonar y aumento del WOB.
Competencia neuromuscular
La liberación de la ventilación mecánica requiere la reanudación de la
actividad neuromuscular para superar la impedancia del sistema
respiratorio, satisfacer las demandas metabólicas y mantener la
homeostasis del dióxido de carbono. Esto requiere una generación de
señal adecuada en el sistema nervioso central, transmisión intacta a las
neuronas motoras respiratorias espinales, los músculos respiratorios y
las uniones neuromusculares. La interrupción de cualquier parte de
esta transmisión puede contribuir al fracaso del destete.
Accionamiento central deprimido
Con la ausencia total de impulso central, los pacientes no exhiben
ninguna actividad ventilatoria al suspender el ventilador, y esto
persiste a pesar de la hipercapnia y la hipoxemia. Los ejemplos de esto
pueden incluir, entre otros, encefalitis, hemorragia/isquemia del tronco
encefálico y complicaciones neuroquirúrgicas. Es más difícil identificar
una reducción en el impulso ventilatorio. La prueba de respuesta al
dióxido de carbono puede usarse para evaluar esto, pero hay pocos
estudios que evalúen su utilidad en pacientes críticamente enfermos.
Se ha demostrado que la capacidad de respuesta del impulso central al
dióxido de carbono evaluado a partir de la presión de oclusión de 100
ms predice el éxito del destete en una pequeña serie de casos [46].
El impulso central puede verse obstaculizado por la alcalosis
metabólica, la propia ventilación mecánica o el uso de medicamentos
sedantes/hipnóticos. De estos tres posibles contribuyentes, solo hay
datos que relacionan el uso de medicamentos sedantes/hipnóticos con
el destete prolongado. La importancia de la contribución del despertar
diario y la mayor conciencia sobre la sedación para prolongar el
destete y la estancia en la UCI se ha establecido en la literatura [47].
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comando ventilatorio central
La falla del sistema respiratorio neuromuscular para mantener la
homeostasis da como resultado un aumento del impulso central para
respirar, lo que a su vez puede causar insuficiencia ventilatoria. Este patrón
puede observarse en respuesta a un aumento de la carga resistiva por
obstrucción de las vías respiratorias superiores, un desequilibrio entre la
carga mecánica y la capacidad de los músculos respiratorios o debilidad
muscular aislada. Las anomalías del control motor de las vías respiratorias
superiores son una causa potencial de fracaso de la extubación [37].
Disfunción periférica
Después de descartar las causas respiratorias o cardíacas en el
paciente difícil de destetar, se debe considerar la contribución de las
anomalías neuromusculares periféricas. Estos trastornos
neuromusculares pueden ser frecuentes y se han notificado en hasta el
62 % de los pacientes en algunos estudios [48]. Las causas primarias de
debilidad neuromuscular, como el síndrome de Guillain-Barré, la
miastenia grave y la enfermedad de la motoneurona, suelen ser
evidentes antes de que surjan las dificultades del destete. Sin embargo,
ocasionalmente estos nuevos diagnósticos se realizarán en el curso de
la investigación del paciente difícil de destetar. La mayoría de las
disfunciones neuromusculares que complican el destete se adquieren
durante la estancia en la UCI.
Enfermedades críticas anomalías neuromusculares
Los CINMA son los trastornos neuromusculares periféricos más comunes que se encuentran en la UCI y,
por lo general, afectan tanto a los músculos como a los nervios [49]. Estos trastornos se describieron por
primera vez en Canadá y Francia en 1984 [50, 51]. La prevalencia informada de CINMA en la literatura ha
variado entre 50 y 100 % y esto se ha asociado con la gravedad de la enfermedad, disfunción de múltiples
órganos, exposición a corticosteroides, presencia de hiperglucemia y estancia prolongada en la UCI [52–
56]. El diagnóstico de CINMA se puede hacer al lado de la cama utilizando la puntuación del Consejo de
Investigación Médica [57] con confirmación mediante pruebas electrofisiológicas y biopsia muscular
cuando corresponda. La debilidad clínicamente significativa se ha asociado con una puntuación, 48 [56].
CINMA se presenta como un déficit motor donde la debilidad muscular es bilateral, simétrica y más
marcada en los músculos proximales. Los estudios electroneuromiográficos de las extremidades muestran
axonopatía sensitivomotora con velocidades conservadas y disminución de la amplitud de los potenciales
de acción compuestos. La transmisión neuromuscular es normal excepto en caso de bloqueo
neuromuscular prolongado. En pacientes con afectación muscular grave, la disminución de los potenciales
de acción motora y los potenciales de fibrilación pueden parecerse a una axonopatía motora y puede ser
difícil distinguir verdaderamente entre una lesión nerviosa y/o muscular. La miopatía puede confirmarse
en una biopsia muscular y la pérdida de fibras de tipo II con una pérdida de filamentos de miosina es un
hallazgo consistente [58]. Los potenciales de acción motora disminuidos y los potenciales de fibrilación
pueden parecerse a una axonopatía motora y puede ser difícil distinguir entre una lesión nerviosa y/o
muscular. La miopatía puede confirmarse en una biopsia muscular y la pérdida de fibras de tipo II con una
pérdida de filamentos de miosina es un hallazgo consistente [58]. Los potenciales de acción motora
disminuidos y los potenciales de fibrilación pueden parecerse a una axonopatía motora y puede ser difícil
distinguir entre una lesión nerviosa y/o muscular. La miopatía puede confirmarse en una biopsia muscular
y la pérdida de fibras de tipo II con una pérdida de filamentos de miosina es un hallazgo consistente [58].
Tres estudios han demostrado que las anomalías electrofisiológicas
diafragmáticas son comunes en pacientes con anomalías
electroneuromiográficas del aparato locomotor y eran más frecuentes
cuando la debilidad de las extremidades era más grave [52, 59, 60].
La evaluación al lado de la cama de la debilidad neuromuscular
respiratoria es difícil. La presión inspiratoria máxima y la capacidad
vital dependen de la comprensión y cooperación del paciente y se
ven obstaculizadas por el tubo endotraqueal. Como resultado,
muchos han cuestionado su capacidad para detectar la disfunción
neuromuscular respiratoria que contribuye a la prolongada
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JM. BOLES Y AL.
destete [61–63]. La presión transdiafragmática de contracción en respuesta
a la estimulación bilateral de los nervios frénicos puede proporcionar una
medida de la contractilidad diafragmática independiente del esfuerzo [64].
La aplicabilidad clínica es limitada ya que requiere la colocación de un balón
esofágico y gástrico. Se ha propuesto que la presión de las vías respiratorias
al final del tubo traqueal en respuesta a la estimulación del nervio frénico es
una medida alternativa no invasiva y puede desempeñar un papel en la
monitorización de la contractilidad de los músculos inspiratorios, ya que su
correlación con la presión transdiafragmática de contracción es débil [64].
La contribución de CINMA a la ventilación mecánica prolongada se ha
estudiado en 10 cohortes de pacientes de la UCI [54, 56, 65–72]. Cuatro
estudios han demostrado una asociación entre CINMA y una mayor
duración del destete o el fracaso del destete [49, 67, 70, 71]. Dos de
estos utilizaron un análisis multivariable para controlar los factores de
confusión y demostraron que CINMA era un factor de riesgo
independiente para la duración de la ventilación mecánica y el fracaso
del destete, incluida la necesidad de traqueotomía [49, 71].
La disfunción neuromuscular relacionada con CINMA generalmente mejora
durante semanas [65], pero algunas discapacidades pueden persistir
durante meses e interferir con las actividades de la vida diaria [73, 74].
Disfunción psicológica
Delirio
El delirio, o disfunción cerebral aguda, es una alteración del nivel de
cognición y activación y, en pacientes de UCI, se ha asociado con
muchos factores de riesgo modificables, que incluyen: uso de drogas
psicoactivas; dolor no tratado; inmovilización prolongada; hipoxemia;
anemia; septicemia; y privación del sueño [75]. Ha surgido literatura
importante sobre el delirio en pacientes críticos desde 2001. Se ha
informado que la prevalencia del delirio oscila entre el 22% y el 80%
[76, 77]. Se asocia con una estancia prolongada en la UCI y es un
predictor de mayor mortalidad hasta 6 meses después del alta de la
UCI [77]. Se ha desarrollado y validado una herramienta de detección
del delirio, pero no existe un consenso establecido sobre el tratamiento
[75]. Aún no se ha demostrado que el delirio esté directamente
relacionado con las dificultades del destete, pero se están realizando
estudios.
Ansiedad y depresión
Muchos pacientes sufren una ansiedad significativa durante su estancia en
la UCI y el proceso de destete de la ventilación mecánica. Estos recuerdos de
angustia pueden permanecer durante años [78]. Se informa que la
prevalencia de la ansiedad durante la UCI es del 30% al 75% [79, 80]. Los
pacientes informan lo siguiente como contribuyentes importantes a la
ansiedad: disnea [81]; incapacidad para comunicarse [82]; e interrupción del
sueño [78].
Los estudios del sueño han demostrado que los pacientes no pueden
descansar ni dormir, y el 25 % informa tener pesadillas [78]. Además, los
estudios polisomnográficos muestran que los pacientes de la UCI sufren
despertares frecuentes y fragmentación del sueño [83]. La interrupción del
sueño puede estar relacionada con el modo ventilatorio [84] y la evidencia
reciente sugiere que el ruido ambiental en la UCI puede no ser un
contribuyente tan importante como se pensó inicialmente [85]. La depresión
puede ocurrir como un trastorno discreto o en asociación con el delirio de la
UCI [86].
Se han informado varias estrategias para minimizar la ansiedad
durante la ventilación mecánica. Estos incluyen: mejora del habla
aumentando el tiempo inspiratorio y PEEP, o ventilando
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DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
con PSV de dos niveles [87]; mejora del sueño al minimizar el ruido, la
luz y las intervenciones de enfermería durante la noche; y el uso de
técnicas de relajación, como la biorretroalimentación. La combinación
de biorretroalimentación conVTLa técnica puede reducir la ansiedad y
disminuir el tiempo de destete de la ventilación mecánica [88].
Metabólico y endocrino
Alteraciones metabólicas
La hipofosfatemia, la hipomagnesemia y la hipopotasemia causan
debilidad muscular. El hipotiroidismo y el hipoadrenalismo también
pueden contribuir a la dificultad del destete. Sin embargo, no hay datos
disponibles que evalúen específicamente la contribución relativa de
cada uno de estos trastornos metabólicos a la duración del fracaso del
destete de la ventilación mecánica.
Papel de los corticoides
La importancia de los corticosteroides en el fracaso del destete, ya sea su
deficiencia relativa o su suplementación, necesita mayor atención.
análisis. El reemplazo fisiológico de esteroides es común en la práctica
clínica actual, ya que los médicos se enfocan en una deficiencia
absoluta o relativa de cortisol [89]. Los datos del estudio de Corticus
pueden ayudar a definir aún más el papel de los esteroides para el
paciente en estado crítico. En un estudio de resultados de
sobrevivientes de ARDS [74], la ausencia de corticosteroides se asoció
con un mejor resultado funcional. El efecto de la dosis del fármaco
necesita mayor aclaración, ya que las dosis más altas que las
recomendadas para la terapia de reemplazo fisiológico se asocian con
miopatía grave [72]. Cualquier exposición a corticosteroides exógenos
durante la estancia en la UCI puede causar debilidad muscular y
posiblemente contribuir a la duración de la ventilación mecánica.
La terapia con corticosteroides altera el control glucémico. Se informó
una reducción significativa en la duración media de la ventilación
mecánica en una población de pacientes quirúrgicos en los que se
instituyó un régimen estricto de control glucémico [90]. Queda por
analizar si este efecto se traslada a un grupo más amplio de pacientes
de cuidados intensivos médicos.
Nutrición
Exceso de peso
Los efectos mecánicos de la obesidad (el sobrepeso se define como un
índice de masa corporal de 0,25 kg? M-2) con disminución de la
distensibilidad respiratoria, volumen de cierre alto/relación de
capacidad residual funcional y WOB elevado, podría afectar la duración
de la ventilación mecánica. En un análisis secundario de los datos de
los ensayos de ventilación mecánica de ARDS Network (6versus 12
mL·kg-1VT), la duración de la ventilación mecánica fue similar para los
pacientes con sobrepeso y obesos en comparación con el grupo de
peso corporal normal (18,5–24,9 kg? m-2) [91]. Otro estudio analizó el
efecto de la obesidad en la duración de la estancia en la UCI, que
aumentó, pero no la duración de la ventilación mecánica [92].
Desnutrición
Aunque se ha informado desnutrición en hasta el 40% de los pacientes en
estado crítico, los datos que la relacionan con la dificultad del destete son
limitados. Por ejemplo, en los ensayos de ARDS Network, el 4,7 % de los
pacientes se definieron como de bajo peso. Pacientes con bajo peso,
C
definidos como aquellos con un índice de masa corporal, 20 kg?M-2, puede
sufrir un impulso ventilatorio deprimido [93], masa muscular limitada y
dificultad para el destete.
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DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA JM. BOLES Y AL.

Disfunción del diafragma inducida por el ventilador y estrés oxidativo
en enfermedades críticas
La disfunción del diafragma inducida por el ventilador y el estrés oxidativo
por enfermedad crítica se definen como la pérdida de la capacidad de
generación de fuerza del diafragma que está específicamente relacionada
con el uso de ventilación mecánica controlada [94]. La fisiopatología
comprende atrofia muscular, lesión estructural, transformación y
remodelación del tipo de fibra. En modelos de diafragma de conejo,
después de 72 h de ventilación mecánica controlada, se observa hinchazón
mitocondrial, daño en las miofibrillas y aumento de las vacuolas lipídicas
[95]. El estrés oxidativo puede jugar un papel importante en este proceso,
con modificaciones oxidativas observadas dentro de las 6 h posteriores al
comienzo de la ventilación mecánica controlada [96].
El papel de los suplementos de oligoelementos y vitaminas que
respaldan la función antioxidante en el paciente crítico está
evolucionando. Un ensayo aleatorio prospectivo [97] encontró que a-La
administración de suplementos de tocoferol y ácido ascórbico redujo la
duración de la estancia en la UCI y la duración de la ventilación
mecánica en una UCI quirúrgica, en comparación con los controles sin
suplementos. Tal suplementación, particularmente el selenio, parecería
ser segura en pacientes críticamente enfermos [98], aunque la vía
(enteralversusparenteral) y la dosificación requieren más análisis. Se ha
propuesto que esto puede ayudar a atenuar la disfunción
diafragmática inducida por el ventilador [94]. La susceptibilidad
genética al estrés oxidativo sigue sin confirmarse.
Anemia
Sigue existiendo un debate considerable sobre el nivel de hemoglobina
deseado al considerar si un paciente es adecuado para el destete. Las
pautas de destete anteriores hacían referencia a un objetivo de
hemoglobina deo8–10 g?DL-1. En un gran estudio prospectivo
aleatorizado, HEBERTet al. [99] han informado que una estrategia liberal
de transfusión de glóbulos rojos que mantiene la concentración de
hemoglobina en 10–12 g?DL-1no disminuye la duración
de ventilación mecánica en pacientes críticos. En un grupo más pequeño de
pacientes con EPOC, la transfusión provocó una disminución significativa
tanto de la ventilación por minuto como del WOB [100]. Se necesitan
ensayos controlados aleatorios para ayudar a definir el objetivo apropiado
para diferentes poblaciones de pacientes. El papel de la eritropoyetina en
pacientes seleccionados necesita más estudio.
Recomendaciones
La patología reversible debe buscarse agresiva y repetidamente en
todos los pacientes de los grupos 2 y 3. Es importante la vigilancia
continua de la carga, la competencia neuromuscular, los problemas
metabólicos, endocrinos y nutricionales. La literatura emergente apoya
una búsqueda de CINMA y contribuyentes neuropsicológicos al fracaso
del destete.
Más investigación
La investigación adicional debe incluir la evaluación epidemiológica de los
contribuyentes fisiopatológicos al fracaso del destete a medida que el
paciente pasa de una enfermedad crítica aguda con un destete difícil (grupo
2) a una enfermedad crítica crónica con un destete prolongado (grupo 3).
PREGUNTA 3: ¿CUÁL ES EL PROCESO HABITUAL DE DESTETE
INICIAL DEL VENTILADOR?
Evaluación de la preparación para el destete
La ventilación mecánica prolongada se asocia con morbilidad y
mortalidad significativas. Por lo tanto, se debe considerar el destete
tan pronto como sea posible en el curso de la ventilación mecánica. El
proceso de destete inicial del ventilador implica una estrategia de dos
pasos. Comienza con una evaluación sobre la preparación para el
destete, que luego es seguida por SBT como prueba de diagnóstico
para determinar la probabilidad de una extubación exitosa. De hecho,
para la mayoría de los pacientes, todo el proceso de destete implica
simplemente la confirmación de que el paciente está listo para la
extubación. Pacientes que cumplen los criterios

TABLA 5 Consideraciones para evaluar la preparación para el destete

Evaluación clínica Tos adecuada

Ausencia de secreción traqueobronquial excesiva
Resolución de la fase aguda de la enfermedad por la que el paciente fue intubado
Medidas objetivas Estabilidad clínica
Estado cardiovascular estable (es decir, fCF140 latidos min-1, PA sistólica 90-160 mmHg, vasopresores mínimos o nulos) Estado
metabólico estable
Oxigenación adecuada
Sun, o2.90% enFFyo oh20,4 (oPAGSun, o2/ Fyo oh2o150
mmHg) PÍOF8 cmH2O Función pulmonar adecuada

FRF35 respiraciones min-1

PMIF-20–25 cmH2O VT
0,5 ml kg-1
CV 0,10 ml kg-1
FR/ VT, 105 respiraciones?-1?L-1
Sin acidosis respiratoria significativa
Mención adecuada
Sin sedación o mentalidad adecuada sobre la sedación (o paciente neurológico estable)

Datos tomados de [5, 6, 13, 16–18, 22].FC: frecuencia cardiaca; PA: presión arterial;Sun, o2: saturación arterial de oxígeno;Fyo oh2: fracción inspiratoria de oxígeno;PAGSun, o2: tensión arterial de
oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración;FR: frecuencia respiratoria; PIM: presión inspiratoria máxima;VT: volumen corriente; CV: capacidad vital. 1 mmHg50,133 kPa.

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JM. BOLES Y AL. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

TABLA 6 Criterios de fracaso de los ensayos de respiración espontánea

Evaluación clínica y Agitación y ansiedad

índices subjetivos
Estado mental depresivo
Diaforesis
Cianosis
Evidencia de un esfuerzo creciente

Aumento de la actividad de los músculos accesorios

Signos faciales de angustia

Disnea
Medidas objetivas PAGSun, o2F50–60 mmHg enFyo oh2o0.5 oSun, o2, 90% PAGSuna, CO2
0,50 mmHg o un aumento dePAGSuna, CO2.8 mmHg pH, 7.32 o
una disminución en el pHo0,07 unidades de pH FR/ VT.105
respiraciones?Mín.-1?L-1
FR0,35 respiraciones mín.-1o aumentado poro50% FC
.140 latidos?Mín.-1o aumentado poro20% PA sistólica
.180 mmHg o aumentada poroPA sistólica del 20 %,
90 mmHg
Arritmia cardíaca

Datos tomados de [16, 18, 19, 62, 116].PAGSun, o2: tensión arterial de oxígeno;Fyo oh2: fracción inspiratoria de oxígeno;Sun, o2: saturación arterial de oxígeno;PAGSuna, CO2: tensión de dióxido de
carbono arterial;FR: frecuencia respiratoria;VT: volumen corriente;FC: frecuencia cardiaca; PA: presión arterial. 1 mmHg50,133 kPa.

informados en la tabla 5 deben considerarse como listos para el
destete de la ventilación mecánica. No extubar a los pacientes que de
hecho pueden ser destetados con éxito es más dañino que un SBT
fallido. Dado que muchos pacientes que no cumplen con todos los
criterios de la tabla 5 pueden retirarse con éxito de la ventilación
mecánica, estos criterios deben verse como consideraciones para un
probable retiro más que como criterios estrictos que deben cumplirse
simultáneamente.
La evaluación inicial de la preparación para la interrupción del soporte de ventilación
mecánica a menudo implica el cálculo del índice de respiración superficial rápida (RSBI).
En general, los pacientes deben ser considerados para un cálculo de RSBI y SBT posterior
más temprano que tarde, ya que los médicos con frecuencia subestiman la capacidad de
los pacientes para ser destetados con éxito. Para muchos pacientes, la interrupción de la
sedación es un paso crítico que puede lograrse mediante la interrupción diaria de la
sedación o la titulación continua de la sedación hasta un nivel que permita que el
paciente responda adecuadamente [47]. Se debe considerar un SBT lo antes posible una
vez que el paciente cumpla con los criterios de la tabla 5; de nuevo, estos criterios deben
tomarse como consideraciones y no como requisitos rígidos. Una evaluación inicial de la
probabilidad de una SBT exitosa es adecuada para evitar ensayos en pacientes con una
alta probabilidad de fracaso. Sin embargo, el valor predictivo de los índices que intentan
predecir SBT exitoso puede ser bajo en la práctica clínica. Pero debe tenerse en cuenta
que la probabilidad previa a la prueba de destete exitoso, en la que se basa el valor
predictivo de los índices, puede ser muy alta debido a la medición tardía de estos índices
en la mayoría de los pacientes. La prueba más utilizada es el cálculo de la RSBI
(frecuencia respiratoria ( en el que se basa el valor predictivo de los índices, puede ser
muy alto debido a la medición tardía de estos índices en la mayoría de los pacientes. La
prueba más utilizada es el cálculo de la RSBI (frecuencia respiratoria ( en el que se basa el
valor predictivo de los índices, puede ser muy alto debido a la medición tardía de estos
índices en la mayoría de los pacientes. La prueba más utilizada es el cálculo de la RSBI
(frecuencia respiratoria (FR) /VT). Un valor, ¿100–105 respiraciones?-1?L-1predice un SBT
exitoso con una sensibilidad reportada de 0,97 y una especificidad de 0,65 [62]. En
La prueba de respiración espontánea
Múltiples estudios han examinado la metodología para realizar un SBT.
No parece haber diferencia ni en el porcentaje de pacientes que pasan
la SBT ni en el porcentaje de pacientes extubados con éxito cuando se
compara una prueba con tubo en T con el uso de niveles bajos de
presión de soporte (PS), como 7 cmH2O [6] u 8 cmH2O [101] en adultos
o 10 cmH2O [24] en pacientes pediátricos, o el uso de CPAP [102]. El
uso de la compensación automática del tubo (ATC), que se ajusta a la
supuesta resistencia del tubo endotraqueal, tiene al menos el mismo
éxito que el uso del tubo en T simple o el PS de bajo nivel [103]. La PS
se ha utilizado en estudios previos con el fin de vencer la resistencia del
tubo endotraqueal. Estos estudios no tuvieron en cuenta el aumento
de la resistencia de las vías respiratorias superiores naturales
inflamadas después de la extubación, por lo que el WOB posterior a la
extubación se aproxima mejor sin dicha compensación [38, 104]. Por lo
tanto, no tiene sentido utilizar PS con el fin de vencer la resistencia del
tubo endotraqueal. La misma línea de razonamiento se aplica a otros
modos de ventilación que se han propuesto para este propósito, como
ATC. En el caso de falla de SBT debido a un tubo endotraqueal
particularmente estrecho, el ATC puede ser beneficioso. Los estudios
demuestran que los pacientes que fallan en una SBT lo hacen dentro
de los primeros 20 min [22, 62], por lo que la tasa de éxito para una
SBT inicial es similar para una prueba de 30 min en comparación con
una prueba de 120 min [22, 105]. No se ha estudiado adecuadamente
la necesidad de un ensayo de mayor duración en pacientes en los que
el destete falló previamente. El impacto de los niveles bajos (F5 cmH2O)
de PEEP durante un SBT no se ha estudiado formalmente, pero es
probable que sea pequeño. Debido a la hiperinsuflación dinámica, los
pacientes con EPOC pueden tener una función pulmonar mejorada con
CPAP. REISSMANNet al. [106] encontró que los pacientes con EPOC tenían
más probabilidades de pasar un SBT de 30 min cuando 5-7.5 cmH2O Se
suministró CPAP; sin embargo, no se ha estudiado la probabilidad de

C
pacientes en los que la probabilidad clínica de un destete exitoso es alta, se puede omitir una extubación exitosa en pacientes que requieren CPAP durante una
el RSBI. SBT. El creciente uso de la VNI

REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA VOLUMEN 29 NUMERO 5 1041

DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
(ver Pregunta 4) después de la extubación puede hacer que la extubación
sea más apropiada para tales pacientes.
Los criterios para pasar SBT incluyen patrón respiratorio, intercambio de
gases adecuado, estabilidad hemodinámica y comodidad del sujeto. Seis
grandes estudios [16–18, 22, 24, 25] demostraron que solo el 13 % de los
pacientes que superaron con éxito la SBT y fueron extubados requirieron
reintubación (tabla 2). En pacientes que no reciben SBT y son extubados, la
tasa de fracaso es del 40% [107]. Los pacientes que pasan con éxito la SBT
deben ser extubados si el estado neurológico, las secreciones excesivas y la
obstrucción de las vías respiratorias no son problemas. Aunque la depresión
mental se considera con frecuencia una contraindicación para la extubación
[108], COPLINet al. [13] demostró una baja tasa de reintubación (9%) en
pacientes estables con lesión cerebral con puntuación de coma de GlasgowF
4. kOHet al. [109] encontró que la escala de coma de Glasgow no predecía el
fracaso de la extubación. kHAMIEESet al. [110] demostraron que la fuerza de la
tos deficiente y las secreciones endotraqueales excesivas fueron más
comunes en pacientes que fracasaron en la extubación después de una SBT
exitosa. En pacientes con insuficiencia ventilatoria neuromuscular, un flujo
máximo de tos de 160 L?min-1correlacionado con el éxito de la extubación
[111]. Cuando la obstrucción de las vías respiratorias superiores debido al
edema es una preocupación potencial, una prueba de fugas positiva (fugas
de aire alrededor del tubo endotraqueal después de desinflar el manguito)
es adecuada antes de proceder con la extubación [112-115].
Cuando los pacientes fallan en un SBT inicial, cuyos criterios se
informan en la tabla 6, el médico debe revisar las posibles etiologías
reversibles del fracaso (consulte la pregunta 2; tabla 4). La SBT debe
repetirse con frecuencia (diariamente) para determinar el momento
más temprano en el que se puede extubar con éxito al paciente.
Aunque se ha considerado que la fatiga de los músculos respiratorios
es una de las principales razones por las que persiste el fracaso en la
desconexión de la ventilación mecánica, datos recientes demuestran
que la desconexión no se acompaña de fatiga de baja frecuencia del
diafragma [116].
Los pacientes que no superan la SBT inicial deben recibir un modo
de ventilación mecánica no fatigante (por lo general, asistido-
controlado o PSV). miSTEBANet al. [117] encuestó a 412 UCI en
América del Norte, América del Sur, España y Portugal con
respecto a los modos de ventilación y los métodos de destete. El
método de destete fue PS en el 36%, ventilación mecánica
intermitente sincronizada (SIMV) en el 5%, SIMV y PS en el 28%,
SBT intermitente en el 17% y SBT diarios en el 4%. Sin embargo,
estos datos se obtuvieron en 1996 y 1997, y los ensayos
posteriores que demostraron la inferioridad de SIMV y el valor
predictivo de SBT diario cambiaron estos enfoques. Un estudio
posterior de ESTEBANet al. [7] recopiló datos de 361 UCI en 20 países
durante marzo de 1998. ESTEBANet al. [7] informaron que el destete
se realizó con SBT una vez al día en el 89 %, varios ensayos de
destete en el 14 %, reducción de PS en el 21 %, SIMV en el 8,5 % y
SIMV con PS en el 22 %. Los ensayos de destete se realizaron con
tubo en T en el 52 % de los intentos, CPAP en el 19 %, PS en el 28 %
y flujo en el 1 % [7]. La elección del modo de ventilación para
pacientes que fallan en la SBT inicial se analiza en la Pregunta 4.
Protocolos de destete
Los protocolos de destete pueden ser valiosos para estandarizar el
proceso de destete. Los médicos a menudo no reconocen a los
pacientes que ya pueden estar listos para la extubación. Los estudios
entre pacientes que son accidentalmente o autoextubados demuestran
1042 VOLUMEN 29 NUMERO 5
JM. BOLES Y AL.
que el 23 % de los pacientes que reciben ventilación mecánica
completa y el 69 % de los pacientes que han comenzado el destete no
requieren reintubación [12, 118]. De hecho, el 35% de los pacientes que
se consideraron no aptos para el destete cuando fueron derivados de
un centro a otro pudieron ser extubados sin ningún intento de destete
adicional [26]. El porcentaje de pacientes que requirieron destete
disminuyó del 80 al 10 % cuando el criterio médico se reemplazó por el
manejo del protocolo [119]. El cribado diario de la función respiratoria
dirigido por el protocolo y los ensayos de SBT disminuyen el tiempo
necesario para la extubación, la incidencia de autoextubación, la
incidencia de traqueotomía y los costes de la UCI, y no aumenta o
incluso reduce la incidencia de reintubación [6]. , 26, 120-126]. En
pacientes traumatizados, Drieset al.
[127] informaron una disminución de la incidencia de neumonía
adquirida con el ventilador y muerte. Es menos probable que los
protocolos de destete sean efectivos cuando la mayoría de los
pacientes son extubados rápidamente [128], cuando los médicos no
extuban a los pacientes después de una SBT exitosa [108] o cuando la
calidad de la atención crítica ya es alta [129]. Los protocolos de destete
que incorporan SBT pueden ser particularmente efectivos para ayudar
a los médicos a utilizar las técnicas más efectivas [5]. Se podría
contemplar el uso de paquetes de ventiladores que aseguren que
todos los pacientes con ventilación mecánica reciban terapias estándar
para prevenir complicaciones frecuentes, como la neumonía adquirida
con el ventilador y la trombosis venosa profunda [130].
Recomendaciones
El destete debe considerarse lo antes posible en pacientes que
reciben ventilación mecánica; la mayoría de los pacientes pueden
ser destetados con éxito en el primer intento. SBT es la principal
prueba de diagnóstico para determinar si los pacientes pueden ser
extubados con éxito. La SBT inicial debe durar 30 min y consistir en
respiración con tubo en T o niveles bajos de PS (5–8 cmH2O en
adultos;F10 cmH2O en pacientes pediátricos) con o sin 5 cmH2O
PÍO. SIMV debe evitarse como modalidad de destete. Los
protocolos de destete son más valiosos en hospitales en los que
los médicos no se adhieren a las pautas estandarizadas de destete.
Más investigación
Los estudios futuros deben definir los criterios mínimos requeridos para la
evaluación de la preparación para el destete (para permitir un destete más
temprano), la necesidad de una prueba de detección como el RSBI antes de
la SBT, la identificación de pacientes que pasan una SBT pero fallan en la
extubación, la papel de CPAP/PEEP en el paciente con EPOC sometido a SBT,
la duración requerida de SBT en pacientes que fallan en la prueba inicial y
los aspectos específicos de los protocolos de destete que mejoran el
resultado del destete.
PREGUNTA 4: ¿EXISTEN UN PAPEL PARA LOS DIFERENTES
MODOS DE VENTILADOR EN EL DESTETE MÁS DIFÍCIL?
En pacientes que requieren ventilación mecánica, el fracaso del
destete es relativamente común, con una prevalencia estimada del
31% y un rango de 26-42% [5, 16, 18, 22]. Cuando los intentos
iniciales de respiración espontánea no logran el objetivo de
liberarse de la ventilación mecánica, los médicos deben elegir los
modos apropiados de soporte ventilatorio que: 1) mantengan un
equilibrio favorable entre la capacidad y la carga del sistema
respiratorio; 2) intentar evitar la atrofia del músculo diafragma; y
3) ayuda en el proceso de destete.
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA
JM. BOLES Y AL.
Ventilación con soporte de presión
La PSV se utiliza comúnmente y es el único modo de ventilación
mecánica utilizado durante el proceso de destete en el 21% de los
pacientes [7]. La PSV se puede utilizar durante una SBT (que no se
analiza más aquí) y como modo de destete en los grupos 2 y 3
(descritos anteriormente). La PSV utilizada como el único modo de
ventilación mecánica durante los intentos iniciales de destete se
probó en dos grandes ensayos controlados aleatorios. El estudio
de B.rochardet al. [18], que involucró a 456 pacientes aleatorizados,
determinó que el uso de PSV en comparación con SIMV y los
ensayos intermitentes con pieza en T dieron como resultado una
duración más corta del destete (5,7¡3,7 días PSVversus9.9¡8,2 días
SIMV). Durante este protocolo, el PSV se redujo de una media de
19 cmH2O por 2 o 4 cmH2O por día. En 130 pacientes que habían
fallado en la SBT inicial, ESTEBANet al. [16] informaron que una
prueba diaria o múltiples pruebas diarias de respiración
espontánea sin asistencia (pieza en T) redujeron más
sustancialmente la duración del destete que SIMV o PSV, siendo la
mediana de la duración del destete con cada técnica 3, 3, 5 y 4
días, respectivamente.
Para aquellos pacientes que tienen dificultad repetida para tolerar el
destete,es decirEn el grupo 3, como se definió anteriormente, también se ha
observado que la PSV reduce la duración de la ventilación mecánica
(consulte la pregunta 5) [26].
Por último, se debe enfatizar que en varios ensayos (incluidos los
mencionados anteriormente) el uso intermitente de la respiración
espontáneavíaun tubo en T fue comparable a PSV como modo de
destete. Por lo tanto, después de una SBT fallida, el uso de un tiempo
cada vez mayor en una pieza en T también es un medio eficaz para
liberar a los pacientes del ventilador.
En general, existe un consenso del grupo y un fuerte apoyo de la
literatura para el uso de PSV como un modo de destete después de
la SBT inicial fallida (para el grupo 2). El uso de PSV también puede
ser útil para liberar a los pacientes de la ventilación mecánica
después de varios intentos fallidos de respiración espontánea
(grupo 3). La literatura no apoya el uso de SIMV solo como modo
de destete y existen pocos datos para el uso de SIMV y PSV
combinados.
Ventilación no invasiva
En el destete, la VNI se ha estudiado para tres indicaciones diferentes,
que deben separarse estrictamente. En primer lugar, la NIV se ha
utilizado como una modalidad alternativa de destete para pacientes
que no toleran la prueba de destete inicial. En segundo lugar, la VNI se
ha utilizado como una opción de tratamiento para pacientes que han
sido extubados pero desarrollaron IRA dentro de las 48 h. En tercer
lugar, la VNI se ha utilizado como medida profiláctica tras la extubación
en pacientes con alto riesgo de reintubación pero que no desarrollaron
IRA.
Técnica alternativa de destete para pacientes que fracasaron con el
destete convencional
Los estudios fisiológicos sugieren que la NIV puede proporcionar niveles
similares de asistencia ventilatoria en comparación con la PSV en pacientes
con EPOC estables que no pueden tolerar la respiración espontánea. Por lo
tanto, se ha planteado la hipótesis de que en este grupo selecto de
pacientes, la VNI: 1) podría ser útil como puente para la retirada total del
soporte ventilatorio; y 2) reduciría la morbilidad en la UCI. Se han publicado
cuatro estudios en dicho entorno [27, 34, 131, 132].
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
En la mayoría de los individuos estudiados, los pacientes desarrollaron
hipercapnia durante los intentos iniciales de destete y la mayoría de los
pacientes tenían evidencia de EPOC. A pesar del fracaso de los SBT, los
grupos de intervención fueron extubados y colocados en NIVvíamáscara
facial con PSV ajustada a una presión inspiratoria mínima de 15 cmH2O. Los
grupos de control se destetaron convencionalmente con PSV (víaventilación
mecánica estándar) y extubados, pero los detalles de este procedimiento no
se especifican en ninguno de los cuatro artículos publicados. Todos los
ensayos no fueron cegados y los departamentos que los realizaron tenían
experiencia en VNI. Según estos ensayos, el uso de VNI para el destete
acortó la duración total de la ventilación mecánica invasiva y la estancia en
la UCI, y redujo sustancialmente la tasa de infección nosocomial. En dos
estudios [27, 34], también se pudo encontrar una tasa de supervivencia
significativamente mayor en el grupo NIV. Sin embargo, dos puntos
necesitan énfasis. En primer lugar, aunque la extubación temprana puede
evitar todas las complicaciones de la ventilación mecánica, los pacientes que
fallan en la SBT pueden estar enfermos con comorbilidades importantes y
en riesgo de falla de la extubación (se analiza más adelante). Así, aunque la
VNI es útil en poblaciones muy seleccionadas, su uso no puede
recomendarse para todos los pacientes que fracasan en un SBT. En segundo
lugar, de acuerdo con las definiciones descritas en esta declaración, los
pacientes que son extubados a NIV no deben considerarse un éxito del
destete hasta que estén completamente liberados de NIV como una forma
de terapia para ARF.
VNI como medida profiláctica para pacientes con alto riesgo de
reintubación
El uso profiláctico de la VNI se ha estudiado en dos poblaciones de
pacientes quirúrgicos. En dos estudios [133, 134] CPAP (5–10 cmH2
O) se utilizó para prevenir la reintubación en pacientes después de
una cirugía mayor abdominal o vascular. En comparación con un
grupo de control (insuflación de oxígeno postoperatoria), CPAP
(media 7,5 cmH2O) mejoró la oxigenación y redujo la tasa de
reintubación e infección. En el estudio de BOHNERet al.
[133] la tasa de reintubación no se redujo significativamente con CPAP.
En ambos estudios hubo una tendencia hacia una estancia más corta
en el hospital y una mejor supervivencia. Por último, se están
realizando estudios en pacientes de los grupos 2 y 3 con alto riesgo de
fracaso de la extubación. Sin embargo, no se pueden hacer
recomendaciones firmes para este grupo selecto de pacientes.
VNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria tras la extubación
(fracaso postextubación)
El fracaso postextubación se define principalmente por criterios clínicos
(tabla 7). Tiene una prevalencia media de 6,3 a 17,7% y se asocia con una
mayor mortalidad en la UCI. Dos pequeños ensayos de un solo centro [135,
136] estudiaron pacientes con trasplante de órganos que
TABLA 7 Criterios para el fracaso de la extubación
FR.25 respiraciones?Mín.-1durante 2 horas
FC.140 latidos?Mín.-1o aumento o disminución sostenidos de 0,20 % Signos clínicos de
fatiga de los músculos respiratorios o aumento del trabajo respiratorio
Sun, o2, 90%;PAGSun, o2, 80 mmHg enFyo oh2o0.50
Hipercapnia (PAGSuna, CO20,45 mmHg oo20% de pre-extubación), pH, 7,33
FR: frecuencia respiratoria;FC: frecuencia cardiaca;Sun, o2: saturación arterial de oxígeno;
C
PAGSun, o2: tensión arterial de oxígeno;Fyo oh2: fracción inspiratoria de oxígeno; PAGSuna, CO2:
tensión de dióxido de carbono arterial. 1 mmHg50,133 kPa.
VOLUMEN 29 NUMERO 5 1043
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
desarrolló insuficiencia respiratoria después de la extubación. La VNI
mejoró la oxigenación y redujo laFRsignificativamente, en comparación
con la insuflación de oxígeno sola. PSV también fue superior a PEEP
[135]. En el estudio de A.NTONELLIet al. [136], la tasa de reintubación y la
duración de la estancia en la UCI fueron menores en el grupo de
control, pero ninguno de los estudios reveló una ventaja en términos
de mortalidad.
En dos grandes estudios multicéntricos aleatorizados [137, 138], se evaluó la
VNI para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda que se
presentaba en las primeras 48 h después de la extubación y se comparó con
la oxigenoterapia estándar. Ningún estudio mostró ventajas para el uso de
la VNI. En el estudio de E.STEBANet al. [138], el grupo de VNI tuvo peor
supervivencia en comparación con el grupo de oxígeno. Los autores
plantearon la hipótesis de que un retraso de 10 horas en la reintubación fue
la causa del aumento de la mortalidad en el grupo de VNI [138]. Sin
embargo, ambos estudios tienen limitaciones importantes: en el estudio de
KENANet al. [137], es probable que tanto las presiones inspiratorias como
espiratorias configuradas en el ventilador (10 y 5 cmH2O, respectivamente)
eran demasiado bajos y, como señalan los autores, la experiencia del
personal de la UCI con la VNI era limitada. El juicio realizado por E.STEBANet
al. [138] se centró principalmente en pacientes con insuficiencia respiratoria
leve (promedioFR
29 respiraciones min-1, pH 7,39,PAGSuna, CO246 mm Hg,PAGSun, o279
mmHg, en el momento de la aleatorización) y los diferentes modos,
tipo de ventilador o ajustes para la ventilación mecánica no estaban
claros. Además, los criterios para la interrupción de la VNI y el cruce de
los pacientes de control a la VNI no estaban claros. Por último, una
posterioriel análisis de estos datos reveló una tasa de reintubación más
baja para el pequeño número (10 %) de pacientes con EPOC incluidos
en el ensayo [138]. En general, la literatura no apoya el uso de la VNI
como tratamiento para el fracaso de la extubación.
Una cuestión importante a destacar en todos los ensayos de NIV es la
combinación de pacientes y la etiología de la insuficiencia respiratoria que
se está tratando. La evidencia para el uso de VNI en pacientes con EPOC y
aquellos con insuficiencia respiratoria hipóxica con insuficiencia respiratoria
hipercápnica concomitante es sustancialmente más fuerte que en otros
grupos. La selección cuidadosa de los pacientes es imprescindible para el
uso de NIV y para el diseño de estudios futuros.
En conclusión, la NIV generalmente no se puede recomendar para ninguno
de los temas específicos mencionados anteriormente. Sin embargo, existe la
promesa de que para algunos subgrupos (insuficiencia respiratoria
hipercápnica, especialmente en pacientes con EPOC), la NIV puede ser útil
para acelerar el proceso de destete. Deben definirse criterios claros para la
interrupción de la VNI. Los efectos positivos de un tratamiento profiláctico
con CPAP o NIV en pacientes con riesgo de reintubación parecen probables,
pero estudios más amplios aún tienen que confirmar esta observación.
Presión positiva continua en la vía aérea
La CPAP aplicada durante la respiración espontánea en pacientes
con insuficiencia respiratoria aguda reduce la presión intratorácica
media, tiene efectos beneficiosos sobre el rendimiento ventricular
derecho e izquierdo [40, 139], mejora la oxigenación [134] y reduce
el WOB [140]. Desde un punto de vista fisiológico, la aplicación
adicional de PEEP sola o con PSV parece lógica para el destete. Sin
embargo, hay pocos estudios prospectivos disponibles. FEELEYet al. [
141], en un ensayo controlado aleatorizado, concluyó que la PEEP
en pacientes con respiración espontánea puede ser útil durante el
destete de pacientes con hipoxia primaria.
1044 VOLUMEN 29 NUMERO 5
JM. BOLES Y AL.
insuficiencia respiratoria. En pacientes quirúrgicos cardíacos, típicamente
incluidos en el grupo de destete 1 discutido anteriormente, BAILEYet al. [142]
pacientes aleatorizados para recibir pruebas de CPAP o pieza en T antes de
la extubación y no observaron diferencias significativas en la oxigenación o
el tiempo dedicado a la ventilación mecánica. Otros han planteado la
hipótesis de que el uso de CPAP durante el destete puede ser útil para
prevenir la hipoxemia inmediatamente posterior a la extubación; sin
embargo, en comparación con los ensayos con pieza en T, no se ha
observado una mejora clara en los resultados. Por último, la CPAP se ha
utilizado para la profilaxis del fracaso de la extubación postoperatoria. S
CUADRÓNICOet al. [134] observó, en un ensayo controlado aleatorizado
multicéntrico, que la CPAP en comparación con la suplementación con
oxígeno redujo sustancialmente la tasa de reintubación.
En resumen, para los pacientes del grupo 1, la CPAP puede ser una
alternativa a los modos de destete estándar, aunque su aplicación
en los pacientes del grupo 2 y 3 no ha sido claramente evaluada.
Además, aunque las combinaciones de CPAP y PSV se aplican
comúnmente durante el período de destete, también hay una falta
de ensayos controlados aleatorios prospectivos que sugieran que
la CPAP es superior a otras técnicas como PSV sola o el tubo en T
en el proceso de destete. ventilación mecánica invasiva.
Compensación automática de tubos
El uso de ATC, un método ventilatorio destinado a compensar la
caída de presión no lineal a través del tubo endotraqueal durante
la respiración espontánea, tiene al menos el mismo éxito que el
uso de un tubo en T simple o PS de bajo nivel para la desconexión
de la ventilación mecánica [103] . Si falla un SBT debido a un tubo
endotraqueal particularmente estrecho, el ATC puede ser
beneficioso. Para los pacientes con destete más difícil (grupos 2 y
3), faltan ensayos controlados para hacer recomendaciones
significativas sobre el uso de ATC.
Ventilación asistida proporcional
La respuesta fisiológica a la ventilación asistida proporcional
(PAV) se ha estudiado en pacientes con EPOC dependientes de
ventilador. En comparación con PSV y CPAP, no hubo una
diferencia sustancial en la oxigenación, el producto presión-
tiempo y otras variables fisiológicas. Solo cuando se combinó
CPAP con PAV se notó un cambio más sustancial en estos
parámetros [143–145]. PAV está disponible con algunos
respiradores, pero su aplicación a veces se considera difícil y
no se ha investigado a fondo en los ensayos de destete.
Ventilación servocontrolada
La rápida adaptación del soporte ventilatorio a las situaciones cambiantes de un
paciente es uno de los principales factores que determinan la duración del
proceso de destete. Sin embargo, los recursos de personal de la UCI a menudo
son demasiado limitados para permitir una respuesta inmediata. Los modos
ventilatorios automáticos proporcionan una herramienta para lograr un soporte
ventilatorio óptimo y un nivel individual de PS con el objetivo de una extubación
rápida. Dos de estos modos, la ventilación asistida adaptativa (ASV) y un sistema
experto basado en el conocimiento (Smartcare1), se han integrado en ventiladores
de cuidados intensivos convencionales y están disponibles en el mercado.
Ventilación de apoyo adaptable
ASV se basa en un sistema de regulación de circuito cerrado controlado por
computadora de la configuración del ventilador que responde a los cambios
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA
JM. BOLES Y AL.
tanto en la mecánica del sistema respiratorio como en los esfuerzos
respiratorios espontáneos [146]. Al comienzo de la ventilación
mecánica, el médico ingresa el peso corporal del paciente y establece
el porcentaje deseado de ventilación por minuto (100% es igual a 100
mL? Kg-1peso corporal min-1en pacientes adultos), así como laFyo oh2,
nivel de PEEP y presión inspiratoria máxima. Posteriormente, la
ventilación mecánica comienza con algoritmos de regulación de
circuito cerrado basados en la determinación en tiempo real de la
constante de tiempo espiratorio [147]. Ajuste de la presión inspiratoria,
ciclo de trabajo yFR(para asegurar unaFRy ventilación por minuto
dentro de límites definidos) puede mejorar las interacciones paciente-
ventilador. Cualquier esfuerzo de respiración espontánea desencadena
una respiración controlada por presión o una respiración espontánea
con PS inspiratoria, cuyo nivel se ajusta para alcanzar el objetivoFR/ VT
combinación. Por lo tanto, ASV puede administrar el espectro de soporte
ventilatorio que va desde la ventilación mecánica controlada hasta la PS, hasta la
prueba de destete previa a la extubación.
Se han publicado dos ensayos no aleatorizados [148, 149] y un ensayo
aleatorizado [150] que evalúan ASV durante el destete, todos centrados
en pacientes poscirugía cardíaca. Se ha documentado una extubación
más temprana y menos ajustes del ventilador, así como una menor
necesidad de mediciones de gases en sangre arterial y alarmas de alta
presión [150]. Sin embargo, estos resultados deben interpretarse con
cautela, ya que ASV se comparó con SIMV, que ha demostrado ser el
peor modo de destete [16]. Por lo tanto, se necesitan más estudios que
comparen ASV con otras técnicas de destete para obtener información
sobre la utilidad de este modo.
Sistema experto basado en el conocimiento
Este sistema, que actualmente está integrado en un ventilador de
UCI estándar (Evita XL; Dräger, Lübeck, Alemania) bajo la marca
Smartcare1, se ha desarrollado durante varios años y se basa en
algoritmos de lógica difusa [151, 152]. El sistema persigue dos
objetivos principales. El primero es una adaptación en tiempo real
del nivel de presión de soporte para mantener al paciente dentro
de una zona de "confort". Esto se define como unFRde 15 a 30
respiraciones min-1(que van hasta 34 respiraciones? min-1en
pacientes con enfermedad neurológica), unaVTpor encima del
umbral mínimo (250 ml si el peso corporal es, 55 kg y 300 ml en
caso contrario) y un dióxido de carbono espiratorio final por
debajo del umbral máximo (7,3 kPa (55 mmHg) o 8,6 kPa (65
mmHg) en pacientes con EPOC). Para alcanzar estos objetivos, el
sistema adapta periódicamente el nivel de PS en pasos de 2 a 4
cmH2O. En segundo lugar, el dispositivo también incluye un
algoritmo de disminución gradual de PS con el objetivo de realizar
automáticamente un SBT. Se ha demostrado que el sistema
mantiene al paciente en la zona de confort con más éxito que los
ajustes dirigidos por el médico [153]. Se necesitan estudios
adicionales para evaluar su eficacia en el destete difícil.
Ventilación mecánica controlada
Estudios anteriores han sugerido que en los pacientes que abandonan la
ventilación mecánica existe evidencia de fatiga del diafragma y
posiblemente lesión. Esto puede ocurrir porque la carga sobre los músculos
respiratorios de los pacientes que no logran el destete aumenta a niveles
que predeciblemente producirían fatiga en los músculos respiratorios si se
permitiera a los pacientes continuar con la respiración espontánea sin la
asistencia de un ventilador (es decirel índice tensión-tiempo aumenta
sustancialmente). Así, por esta lógica, el uso de
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
la ventilación mecánica controlada (CMV) para descansar el
diafragma fatigante parece razonable. Sin embargo, L.AGHIet al.
[116] demostraron que, a pesar de una mayor carga y esfuerzo
diafragmático, los pacientes con fracaso del destete no
desarrollan fatiga muscular de baja frecuencia, aunque estos
pacientes presentan debilidad diafragmática. Además, varios
estudios en animales han demostrado que el CMV induce
lesiones en el músculo del diafragma (disfunción del
diafragma inducida por el ventilador) [94]. Este fenómeno
ocurre en animales y es evidente después de la aplicación a
corto plazo de CMV. Se desconoce la etiología, pero la
disminución observada en los potenciales musculares de
acción compuesta del diafragma se ha atribuido al estrés
oxidativo dentro del músculo y a la atrofia muscular. Aún no
está claro si el daño del diafragma atribuido a la ventilación
controlada es realmente mayor que durante el control asistido
o PSV. Por lo tanto,
Recomendaciones
En los pacientes del grupo 2 y 3 (pacientes que fracasaron en los intentos
previos de SBT), se debe favorecer la PSV o la ventilación asistida-controlada.
Se deben considerar técnicas de VNI para acortar la duración de la
intubación en pacientes seleccionados, especialmente aquellos con
insuficiencia respiratoria hipercápnica. La VNI no debe utilizarse de forma
rutinaria como en caso de fallo de la extubación y debe utilizarse con
precaución en aquellos pacientes con insuficiencia respiratoria hipóxica. La
CPAP puede ser eficaz para prevenir la insuficiencia respiratoria hipóxica en
pacientes después de una cirugía mayor; de lo contrario, no hay una clara
ventaja sobre otros modos de ventilación mecánica utilizados durante el
destete. La ventilación servocontrolada puede ser una herramienta
adicional para reducir el tiempo de ventilación mecánica; sin embargo, el
número de estudios es demasiado limitado para hacer recomendaciones
firmes.
Más investigación
En los pacientes del grupo 2 y 3, se necesitan ensayos controlados
aleatorios bien diseñados que comparen diferentes modos de
ventilación mecánica y el impacto fisiológico en el destete. Es
necesario investigar el impacto de la lesión muscular y la fatiga
inducidas por el ventilador en humanos.
PREGUNTA 5: ¿CÓMO SE DEBEN MANEJAR LOS
PACIENTES CON FALLO DE DESTETE PROLONGADO?
Un número significativo de pacientes experimentará un fracaso de
destete prolongado a pesar de los múltiples intentos de destete
después de SBT. Aunque no existen datos epidemiológicos específicos,
un estudio mostró que esta población representa el 10 % de los
ingresos en la UCI y consume una cantidad significativa de los días-
paciente generales de la UCI y el 50 % de los recursos financieros [154].
Otros dos estudios demostraron que hasta el 20 % de los pacientes
médicos de la UCI seguían dependiendo del soporte ventilatorio
después de 21 días [155, 156].
Suponiendo que se han optimizado los factores reversibles (p.ej cardíaco,
metabólico,etc),el resultado clínico final de los pacientes con falla
prolongada del destete dependerá de la trayectoria a largo plazo de la
enfermedad subyacente. Los estudios han demostrado que los pacientes
con trastornos neuromusculares y de la pared torácica tienen menos
probabilidades de ser destetados por completo en comparación con los
C
pacientes con EPOC. Sin embargo, los primeros pacientes tienen una
mortalidad reducida en comparación con los pacientes con EPOC, que
tienen la mortalidad más alta [157].
VOLUMEN 29 NUMERO 5 1045
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
El papel de la traqueotomía
La traqueotomía se ha convertido en una intervención cada vez más
común en las UCI [158] con la introducción de técnicas percutáneas
realizadas por el intensivista al lado de la cama [159]. Ahora sería
inusual que los médicos persistieran con la intubación orotraqueal en
pacientes percibidos como difíciles de desconectar, en ausencia de
contraindicaciones para la traqueotomía.
Las ventajas propuestas para la traqueotomía incluyen un manejo más fácil
de las vías respiratorias, una mejor comodidad y comunicación para el
paciente, una reducción del uso de sedantes, un destete más temprano de
la asistencia respiratoria, una mejor mecánica respiratoria, una transición
más temprana a la alimentación oral, un trauma orofaríngeo reducido y la
prevención de la neumonía adquirida con el ventilador [156, 160 ]. Los
efectos adversos incluyen extravío, hemorragia, obstrucción,
desplazamiento, alteración de los reflejos de deglución y estenosis traqueal
tardía. Por el contrario, los médicos también deben considerar la posibilidad
de que la traqueostomía promueva solo una supervivencia a corto plazo y
aumente la proporción de supervivientes dependientes que sufren una gran
carga de enfermedad crónica [158].
Comodidad y sedación del paciente
Los beneficios de minimizar la sedación [47, 161] podrían ser más
fáciles de lograr con una traqueostomía que con un tubo orotraqueal.
Además, las enfermeras consideran que la traqueostomía es más
cómoda para los pacientes sometidos a un destete prolongado [162].
Una pequeña encuesta prospectiva encontró que solo cuatro de 20
pacientes compartían esta opinión [163]. Tal investigación se complica
por problemas con el recuerdo y la comunicación del paciente.
Aspectos técnicos, mecánicos y de seguridad
La traqueotomía puede ofrecer una vía aérea más segura que un tubo
translaríngeo [160] con menos extubaciones accidentales, aunque esto
también reflejará problemas de personal y experiencia. La traqueotomía
puede reducir el WOB al mejorar algunos aspectos de la mecánica pulmonar
[164, 165], pero no hay evidencia de que esto esté relacionado con
reducciones en el tiempo de retiro o la duración de la estadía. Aunque varios
estudios informan tasas reducidas de neumonía adquirida con el ventilador
en pacientes con traqueotomía en comparación con tubos orotraqueales
[166–169], este efecto es inconsistente [170, 171] y la mayoría de los
estudios son metodológicamente débiles. El tema requiere un examen más
detallado vinculado a estudios que examinen el momento de la
traqueotomía.
Momento de la traqueotomía
Aunque la intubación translaríngea prolongada causa trauma tisular,
promueve la translocación bacteriana y la infección, y generalmente
requiere sedación para reducir la incomodidad del paciente, hay poca
evidencia para guiar el momento óptimo para una traqueotomía, en
parte debido a la diversidad metodológica en los 15 estudios y una
revisión sistemática. que se han realizado en esta área (tabla 8) [109,
160, 166–169, 172–181]. Solo ocho de estos estudios son ensayos
controlados aleatorios, cuatro de los cuales se han publicado desde
1997 [168, 169, 172, 173]. RUMBAKet al.
[169] examinaron a 135 pacientes de la UCI médica para realizar un estudio
prospectivo aleatorizado de 120 pacientes, con protocolos de destete y
sedación utilizados para estandarizar la atención entre los grupos. La
traqueostomía temprana (dentro de los 2 días posteriores a la admisión)
redujo a la mitad la tasa de mortalidad a los 30 días y redujo la neumonía, la
extubación accidental y la duración de la estadía en la UCI. Sin embargo, 10
de 60 pacientes aleatorizados a traqueotomía diferida fueron destetados de
1046 VOLUMEN 29 NUMERO 5
JM. BOLES Y AL.
ventilación sin requerir esta intervención, enfatizando la necesidad de
mejores predictores de dependencia del ventilador [182–184]. Dichos
predictores deberán tener en cuenta las técnicas de destete variables y
su generalización se verá afectada por la variación de la combinación
de casos y las probabilidades previas de destete en diferentes
poblaciones. Un estudio aleatorizado más pequeño en 44 pacientes
con quemaduras no mostró ninguna ventaja con la traqueotomía
realizada en promedio el día 4 después de la quemadura [173].
Los ensayos aleatorios prospectivos para determinar el momento más
apropiado para la traqueostomía deberán: garantizar el equilibrio entre los
centros participantes; definir '' temprano ''; y considerar el impacto de la
variación de la combinación de casos. La evaluación debe incluir resultados
centrados en el paciente.
Salir
Los estudios de cohortes informan una mayor duración de la ventilación
mecánica y la UCI y la estancia hospitalaria en pacientes traqueostomizados
[156, 185–187]. Los efectos sobre la mortalidad son inconsistentes [185,
188]. Una revisión retrospectiva de 3 años de 549 pacientes con
traqueostomía informó una supervivencia y resultados funcionales
deficientes [186]. La tasa de traqueotomía en la base de datos de Medicare
de Carolina del Norte [158] aumentó durante un período de 10 años de 8,3 a
24,2 casos por 100 000; El 25% de los pacientes murió en el hospital, el 23%
fue dado de alta a un centro de enfermería especializada, el 35% fue dado
de alta a unidades de rehabilitación o cuidados a largo plazo y solo el 8% fue
dado de alta a su hogar. Hay pocos estudios controlados aleatorios
prospectivos que hayan evaluado estos factores de manera objetiva desde
la perspectiva de los pacientes y en términos de resultados a más largo
plazo. La ausencia de tales estudios puede reflejar falta de equilibrio entre
los médicos o la sensación de que la traqueotomía es un enfoque
pragmático para la atención del paciente que no requiere evaluación. Las
metodologías de investigación deberán ajustarse a las circunstancias
locales, como la existencia de instalaciones de destete a largo plazo.
Traqueotomía percutánea
La traqueotomía percutánea por dilatación se utiliza cada vez más
como una alternativa a la traqueotomía quirúrgica convencional. Un
metaanálisis reciente demostró que esta técnica se asocia con menos
complicaciones en comparación con la traqueotomía quirúrgica [189].
No se observaron diferencias entre las dos técnicas con respecto a las
complicaciones generales relacionadas con el procedimiento o la
muerte. Un estudio prospectivo y aleatorizado reciente que comparó la
traqueotomía percutánea por dilatación con la traqueotomía
quirúrgica en pacientes en estado crítico demostró que la primera es
una alternativa rentable a la traqueotomía quirúrgica sin diferencias en
la duración de la estancia en la UCI o en el hospital. La reducción de
costos se debió a que el procedimiento se realizó en la UCI en lugar de
consumir las instalaciones y el personal del quirófano [190].
Rehabilitación
La rehabilitación es el proceso de restaurar la salud o la vida normal mediante el
entrenamiento y la terapia después de la enfermedad, pero parecería preferible
hacerlo de manera proactiva optimizando y preservando la reserva fisiológica en
la etapa más temprana posible en la enfermedad aguda, así como tratando de
restaurarla durante la enfermedad. fases posteriores de la enfermedad crítica
crónica.
Los pacientes que sobreviven a la fase aguda de la enfermedad crítica
experimentan una amplia gama de discapacidades físicas [74], que
incluyen: neuromiopatías; atrofia muscular, debilidad y fatigabilidad;
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA
JM. BOLES Y AL. DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

TABLA 8 Características de los estudios sobre el momento de la traqueotomía

Primer autor [Ref.] año Estudio Diseño Asignaturas Paciente Comparador en prospectiva
tema a caracteristicas estudios

RUMBAK[169] 2004 Tempranoversustarde ECA 120 UCI médica , 2 díasversus12–14 días

BOUDERKA[172] 2004 Tempranoversustarde ECA 62 Lesión craneal Traqueotomía día 5versus
tubo orotraqueal
SAFFLE[173] 2002 Tempranoversustarde ECA 44 quemaduras Media 4 díasversus14,8 días
post-quemadura

TEOH[174] 2001 Tempranoversustarde Retrospectivo 30 UCI neurológica

BHUMO[175] 2000 Tempranoversustarde Futuro 90 UCI médica , Día 11
de observación
METROASIA[176] 1998 Sincronización Revisión sistemática
ARM FUERTE[177] 1998 Tempranoversustarde Retrospectivo 157 Traumatismo cerrado

kOH[109] 1997 Tiempo de Retrospectivo 17 UCI neuroquirúrgica

traqueotomía
SUGERMAN[168] 1997 Tempranoversustarde ECA 155 Trauma 3–5 díasversus10–14 días
BDESTINO[178] 1995 Tempranoversustarde Retrospectivo 53 Neutropaenia
D'AMELIÓ[179] 1994 Temprano más PEG Futuro 31 Lesión craneal F7 díasversus.7 días
versustarde series de casos

LESNIK[180] 1992 Tempranoversustarde Retrospectivo 101 Traumatismo cerrado

RODRÍGUEZ[167] 1990 Tempranoversustarde ECA 106 Traumatismo cerrado 1–7 díasversus.7 días
DUNHAM[166] 1984 Tempranoversustarde ECA 74 Traumatismo cerrado

STAUFER[160] 1981 Traqueotomía temprana ECA 150 mixto médico/quirúrgico Traqueotomía día 5versus
versusorotraqueal tubo orotraqueal
tubo
miL-AAGGER[181] 1976 Traqueotomía temprana ECA 52 Insuficiencia respiratoria aguda Traqueotomía día 3versus
versusorotraqueal tubo orotraqueal
tubo

ECA: ensayo controlado aleatorizado; Unidad de cuidados intensivos; PEG: gastrostomía endoscópica percutánea.

deformidades y contracturas articulares; y el daño residual adicional
relacionado con la enfermedad en sistemas de órganos específicos. Los
pacientes que siguen dependiendo del ventilador en la UCI pueden sufrir la
carga adicional de la inflamación y el catabolismo sistémicos continuos
combinados con una movilidad limitada y una nutrición subóptima, y esto
afecta particularmente al sistema neuromuscular. Un estudio mostró que el
62% de los pacientes difíciles de destetar tenían una enfermedad
neuromuscular lo suficientemente grave como para explicar la dependencia
del ventilador [48]. Estas observaciones sugieren que los esfuerzos para
prevenir o tratar la debilidad de los músculos respiratorios podrían
contribuir a reducir el fracaso del destete.
Los esfuerzos de rehabilitación se han centrado en mejorar la fuerza
muscular y la resistencia a través de movimientos pasivos y activos,
posturas y diferentes formas de ejercicio. Muchos estudios muestran
efectos de magnitud modesta en varias medidas sustitutivas, como la
fisiología respiratoria, el consumo de oxígeno, la atrofia de las fibras
musculares y la pérdida de proteínas. Sin embargo, faltan estudios que
demuestren un impacto de la rehabilitación en la prevención o
reversión del fracaso del destete u otros resultados clínicamente
importantes.
Además de los trastornos neuromusculares, los pacientes experimentan
otros efectos físicos y psicosociales, como: cambios en la piel y el cabello;
, 50% a los 3 meses [191]. Los familiares cercanos también se ven afectados
por lo que en realidad es una forma de síndrome de estrés postraumático
[192]. Dado que las intervenciones multifacéticas, como los programas de
rehabilitación de autoayuda, pueden mejorar la función física después de
una enfermedad crítica [193], es posible que se logren mejoras en los
resultados clínicos para pacientes difíciles de destetar utilizando una
metodología similar a la de los paquetes de ventiladores.
Unidades de destete especializadas
Las unidades de cuidados intensivos probablemente carecen del enfoque, el
personal y la estructura organizativa necesarios para atender a los pacientes con
fracaso prolongado del destete. Por el contrario, las unidades de destete
especializadas (SWU) ofrecen equipos especializados (p.ejenfermeras, fisiólogos,
terapeutas respiratorios, nutricionistas,etc)y un entorno apropiado de "puente al
hogar" para dichos pacientes y sus familias (p.ej privacidad, actividad diurna,
horarios de visita más prolongados y sueño reparador). También alivian la presión
sobre las escasas camas de UCI.
Estas unidades pueden ser de dos tipos: 1) unidades de cuidados
intermedios o unidades de cuidados respiratorios no invasivos dentro de
hospitales de agudos; y 2) centros de destete regionales que atienden a
varios hospitales de cuidados intensivos dentro de la región. El tipo de
unidad preferible dependerá de la estructura sanitaria y el sistema de
financiación de cada región o país en particular.

C
deterioro endocrino; trastornos del sueño, del estado de ánimo y de la
libido; y dolor. La alta carga de síntomas de los sobrevivientes de Los estudios observacionales indican que entre el 34% y el 60% de los
enfermedades críticas crónicas se acompaña de tasas de mortalidad de pacientes en SWU pueden retirarse con éxito del soporte ventilatorio. Estas

REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA VOLUMEN 29 NUMERO 5 1047

DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
los estudios también sugieren que el destete exitoso puede ocurrir hasta 3
meses después de la admisión a estas unidades. Más importante aún, la
tasa de mortalidad a largo plazo no se ve afectada negativamente por la
transferencia a una SWU [194, 195]
De los pacientes destetados con éxito, el 70% (rango 50-94%) son dados de alta
vivos a casa; sin embargo, la tasa de supervivencia de 1 año para estos pacientes
osciló entre 38 y 53 %. Por lo tanto, solo del 5 al 25% de los pacientes ingresados
en un centro de destete especializado puede esperarse que sean independientes
del ventilador y vivan en casa 1 año después de su insuficiencia respiratoria inicial
(fig. 2) [196-201].
El resultado clínico de los pacientes que requieren ventilación mecánica
prolongada depende en gran medida de la enfermedad subyacente.
Por ejemplo, un estudio mostró que el éxito de destete fue mayor en
pacientes posoperatorios (58 %) y aquellos con lesión pulmonar aguda
(57 %), y menor en pacientes con EPOC o enfermedad neuromuscular
(22 %) [202]. La tasa de supervivencia a largo plazo después del destete
exitoso es peor en pacientes con EPOC grave en comparación con
pacientes sin EPOC [201].
Pocos estudios han comparado los resultados de la atención entre
SWU y UCI. Un estudio histórico controlado por GRACEYet al. [198]
mostró que la tasa de mortalidad disminuyó significativamente
después de que se abrió una unidad de ventilación dedicada dentro de
un hospital de agudos. Sin embargo, dadas las presiones de servicio y
las limitaciones financieras, es poco probable que se realicen
comparaciones aleatorias controladas.
Las SWU pueden ser alternativas rentables a las UCI agudas. Varios
estudios observacionales estiman costos diarios más bajos de atención
para pacientes dependientes de ventiladores en SWU [157, 203–205],
principalmente a través de salarios más bajos y costos de construcción
reducidos, monitoreo (p.ejno invasivo), equipo técnico (p.ejventiladores
portátiles), costo de diagnóstico y terapéutica.
Las estrategias de destete utilizadas en las SWU han incluido pruebas
de ventilación obligatoria intermitente / PS, PSV y tubo en T [26, 202,
203, 206, 207]. VITACCAet al. [26] estudió a 75 pacientes con EPOC
( )* - +, -
9 . /) ----# - 01% 2 ---
+, - 3$4 5 Unido [157] informó que, de los pacientes que sobrevivieron, el 38 % se
6 --- 7 domiciliaria, y la mayoría utilizó VNI.
11
- 2- - -8- # +, -
--- ---
PS % PS &-'
- "" " -
!! " #- " #-!
FIGURA 2.Mortalidad y proceso de destete en pacientes con falla prolongada al
destete. SBT: prueba de respiración espontánea.
1048 VOLUMEN 29 NUMERO 5
JM. BOLES Y AL.
aleatorizados a PSV o SBT con tubo en T, ambos entregadosvíael
uso de protocolos. No se encontraron diferencias significativas en
la tasa de éxito del destete (73versus77% en el grupo PSV y SBT,
respectivamente) y tasa de mortalidad (11,5versus
7,6%). Sin embargo, cuando los resultados de la aplicación de estos
protocolos definidos se compararon retrospectivamente con la práctica
clínica anterior no controlada, la tasa de éxito del destete a los 30 días fue
significativamente mayor (87versus70%). Por lo tanto, en pacientes difíciles
de destetar, el uso de protocolos claramente definidos,
independientemente del modo utilizado, puede generar mejores resultados
que la práctica clínica no controlada.
Quedan muchos problemas sin resolver para las SWU. Estos incluyen
criterios de admisión, estándares mínimos de operación y calificaciones del
personal. Aunque algunas SWU aceptan a todos los pacientes dependientes
del ventilador, la mayoría aplica criterios de admisión, como dos ensayos de
destete fallidos documentados [198], la presencia de un tubo de
traqueotomía, la estabilidad clínica y el potencial para beneficiarse de la
rehabilitación [208, 209]. Estos criterios pueden (apropiadamente)
seleccionar a los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse,
pero también pueden influir favorablemente en los datos de resultado de
las SWU individuales. Los estándares para el establecimiento de SWU
pueden incluir proporciones aceptables de enfermera/paciente, el requisito
de un médico neumólogo supervisor, las calificaciones de los terapeutas
respiratorios y la presencia de ciertos miembros del personal especializados
(p.ejnutricionistas, psicólogos,etc).Sin dicha evaluación comparativa, existe
la posibilidad de transferir pacientes de una UCI que funciona bien a una
SWU que no es óptima.
Ventilación del hogar
Como se señaló anteriormente, un número significativo de pacientes
con falla de desconexión prolongada siguen dependiendo del
ventilador, lo que requiere soporte ventilatorio a largo plazo, que
ahora se puede proporcionar como VNI en el hogar. Un estudio de
Cleveland (OH, EE. UU.) [208] en pacientes después de SDRA, cirugía
cardiotorácica o con EPOC mostró que el 9 % de los pacientes fueron
dados de alta a casa con soporte ventilatorio parcial, con el 1 % usando
VNI y el 8 % requiriendo ventilación mecánica parcialvía la
traqueotomía. SCHÖNHOFERet al. [201] mostró que en una población con
predominio de EPOC, el 75% recibió el alta domiciliaria de una UTE, de
los cuales el 31,5% requirió VNI domiciliaria. Un estudio del Reino
desconectaron por completo y el 35 % requirió más ventilación
Atención terminal al paciente dependiente de ventilador Los estudios
han medido la calidad de vida de los pacientes después de un soporte
mecánico prolongado [210-212] y de aquellos pacientes que reciben
ventilación mecánica en el hogar [213-217]. Si bien estos estudios
informan resultados variables, hay un número significativo de
pacientes que califican su calidad de vida como baja. Los pacientes con
EPOC califican su calidad de vida por debajo de los pacientes con
- trastornos neuromusculares [216]. La existencia de una mala calidad
de vida junto con la perspectiva de bajas tasas de supervivencia podría
incitar a los pacientes autónomos dependientes del ventilador a
considerar la retirada de la ventilación mecánica o aquellos que no son
dependientes del ventilador pueden decidir renunciar a futuros
intentos ventilatorios. La toma de decisiones compartida es el modelo
más apropiado para renunciar al soporte vital, y los médicos deberán
proporcionar pronósticos precisos.
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA
JM. BOLES Y AL.
porque se ha demostrado que dicha información influye en las
preferencias de los pacientes con respecto a la reanimación [218].
Cuando los pacientes carecen de la capacidad de tomar decisiones, las
leyes de las regiones y países individuales determinarán la
permisibilidad legal de las decisiones de los sustitutos (médicos o no
médicos) de renunciar al soporte vital. Estas leyes, y las circunstancias
en las que se pueden aplicar, varían mucho y en algunos países
europeos se encuentran actualmente en revisión. También existen
importantes sesgos personales, religiosos y culturales que afectan el
comportamiento de los cuidadores [219, 220]. Son motivo de
preocupación los estudios que demuestran una comunicación
deficiente entre los médicos de los pacientes en estado crítico y sus
familias [221] o la interrupción del apoyo sin la participación de la
familia [222]. Las SWU deben asegurarse de que estos temas se
discutan abiertamente y se incorporen a las políticas de gestión.
Varios estudios recientes sugieren que los cuidados paliativos de rutina
o la consulta ética pueden mejorar la calidad de la toma de decisiones
con respecto al retiro de la ventilación mecánica en la UCI aguda [223–
225]. Los aportes de especialistas en cuidados paliativos y especialistas
en ética en entornos crónicos también parecerían apropiados. Varios
comentaristas ofrecen orientación a los médicos sobre los aspectos
prácticos de la retirada de la ventilación mecánica, incluido el
desarrollo de un formulario de pedido estandarizado para la retirada
del soporte vital en la UCI [226, 227].
Recomendaciones
Los estudios de rehabilitación deben examinar intervenciones multifacéticas
centradas en mejorar los resultados centrados en el paciente. Los paquetes
de cuidados podrían ser una metodología de investigación relevante para
este propósito. Las SWU pueden ser rentables para ciertos grupos de
pacientes con falla prolongada del destete, pero se necesitan pautas para
los criterios de admisión, estándares mínimos estructurales y operativos, y
puntos de referencia ajustados al riesgo que permitan la evaluación de la
eficacia y la seguridad. La VNI en el ámbito domiciliario podría considerarse
una opción para los pacientes con fracaso del destete prolongado después
de una atención cuidadosa a la planificación del alta domiciliaria. Las
decisiones de retener o retirar el soporte de ventilación mecánica deben
reflejar un modelo de toma de decisiones compartido que se base en una
divulgación completa de los datos de pronóstico y se debe basar en los
intereses y valores centrados en el paciente.
Más investigación
Los estudios clínicos de traqueotomía con el poder estadístico adecuado
deben evaluar el momento óptimo y los resultados centrados en el paciente
a más largo plazo. Se necesitan estudios controlados para evaluar el
impacto de la asistencia respiratoria mecánica después de la hospitalización,
especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica,
que aborden resultados como la frecuencia de las exacerbaciones, el estado
de salud y los costos. Se requieren más estudios para delinear el proceso de
interrupción terminal del soporte ventilatorio en unidades de destete
especializadas.
AGRADECIMIENTOS
Miembros del Comité de Consenso Internacional: M. Levy (Boston,
MA, EE. UU.) y M. Zelter (París, Francia). Asesores científicos: M.
Elliott (Leeds, Reino Unido) y M. Tobin (Hines, IL, EE. UU.). Expertos
que escribieron informes y realizaron presentaciones: J. Mancebo
(Barcelona, España), P. Navalesi (Pavia, Italia), S. Epstein
(Boston), S. Carson (Chapel Hill, NC, EE. UU.), M.
REVISTA EUROPEA RESPIRATORIA
DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA
Polkey (Londres, Reino Unido), T. Similowski (París), MR Pinsky
(Pittsburgh, Pensilvania, EE. UU.), MW Elliott (Leeds), F. Laghi
(Hines), A. Torres (Barcelona), B. de Jonghe (Poissy , Francia), A.
Jubran (Hines), M. Tobin (Hines), L. Brochard (Créteil, Francia),
C. Sassoon (Long Beach, CA, EE. UU.), M. Vitacca (Gussago,
Italia), T. Vassilakopoulos (Atenas, Grecia), A. Rossi (Bérgamo,
Italia), S. Nava (Pavia, Italia), N. Hill (Boston), P. Jolliett (Ginebra,
Suiza), B. Schönhofer (Hannover, Alemania), E. L'Her (Brest,
Francia), R. Gosselink (Lovaina, Bélgica), JR Curtis (Seattle, WA,
EE. UU.). Jurado: JM. Boles (presidente; Brest), J. Bion
(Birmingham, Reino Unido), A. Connors (Cleveland, OH, EE.
UU.), M. Herridge (Toronto, Canadá), Brian Marsh (Dublín,
Irlanda), Christian Melot (Bruselas, Bélgica) ) ), Ronald Pearl
(Stanford, CA, EE. UU.), Henry Silverman (Baltimore, MD, EE.
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