DAFTAR ISI TROLLEY EMERGENCY Ruangan : HCU,

IGD, ICU, Unit

Rawat Inap
Breakable Seal No/No Barcode :
Tanggal :
ATAS
No Nama Obat/Medical Supplies Stock Generik Satuan Ex. Date
Awal
1. Defibrilator 1 Set
2. Stetoscope Adult 1 Set
3. Laringoscope Adult 1 Set
4. Ambubag Adult & Facemask 1 Set
No. 5
5. Ambu bag Pediatric / 1 Set
“Facemask No. 3”
LACI I
No. Nama Obat, Injeksi, Tablet, Stock Generik Satuan Ex. Date
Alkes Awal
1. Ephineprine 5 Ephineprine Inj Ampul
2. Atrophine Sulfas Injeksi 5 Atropin Ampul
3. Cordaron Injeksi 5 Amiodaron HCL Ampul
4. Inviclote 5 Heparin Flask
5. Water For Injection 25 ml 5 Aquadest Flask
6. Stesolid 10 mg Injeksi 5 Diazepam Inj Ampul
7. Lidocain Injeksi 5 Lidocain Ampul
8. Cedocard 5 mg 5 ISDN 5 mg Tab
9. Farsix 40 mg Furosemid 40 mg 5 Furosemin 40 Ampul
Injeksi mg
10. Aminophylin Injeksi 5 Aminofillin Inj Ampul
11. Dexamethason 5 mg injeksi 5 Dexamethason Ampul
Inj
12. Valdress 5 Diphenhidramin Ampul
13. Dobutamin Injeksi 5 Dobutamin 250 Ampul
mg
14. Vascon Injeksi 5 Norephineprin Ampul
15. Ventolin Inhalasi 2.5 mg 5 Salbutamol Flask
16. Indop Injeksi 5 Dopamine Inj Vial
17. Needle 18 5 Buah
18. Electroda/Skintact** 5 Buah
LACI II
No. Alkes (Alat Kesehatan) Stock Awal Generik Satuan Ex. Date
1. Syringe 3 cc 3 Spuit Buah
2. Syringe 5 cc 3 Spuit Buah
3. Syringe 20 cc 1 Spuit Buah
4. Syringe 50 cc Sonde 1 Catheter Tip Buah
5. Extension Tube 1 Extension Buah
Tube
6. Three way 1 k 1 Buah
7. Infus Set Macro / Infus Set Micro 1/1 Infus Set Buah
8. IV Cath 14 2 IV Catheter Buah
9. IV Cath 16 2 IV Catheter Buah
10. IV Cath 18 2 IV Catheter Buah
11. IV Cath 20 2 IV Catheter Buah
12. IV Cath 22 2 IV Catheter Buah
13. IV Cath 24 2 IV Catheter Buah
14. Torniquet 1 Torniquet Buah
15. NGT 18* 1 Stomach Buah
Tube
16. Urobag 1 Urine Bag Buah
17. Gunting Verban 1 Gunting Buah
18. Penlight 1 Penlight Buah
19. Gloves (Non Steril) Ukuran M 1 Sarung Kotak
Tangan
20. Baki Instrumen Tertutup 1 Bak Buah
Instrumen
21. Handscoon Steril No.6 1 Gloves Psg
22. Handscoon Steril No.7 1 Gloves Psg
23. Handscoon Steril No.7.5 1 Gloves Psg
24. Handscoon Steril No.8 1 Gloves Psg
25. Canula Nasal 1 Psg
26. ETT 4 1 Endotracheal Buah
Tube
27. ETT 5 / ETT 5.5 1/1 Endotracheal Buah
Tube
28. Suction Catheter No.14 1 Suction Buah
Catheter
29. Oksigen Masker Adult 2 Buah
LACI III
No. Cairan (Hight Alert*) Stock Generik Satuan Ex. Date
Awal
1. RL 3 Ringer Lactat Flask
2. Nacl 0,9 % 500 ml 3 Natrium Clorida Flask
3. Dextrose 5% 3 Dextrose Flask
4. Meylon 8,4% 25 ml* 5 Natrium Bicarbonat Flask
5. Dextrose 40%* 3 Dextrose Flask
6. KCL 25 ml (Kalium Clorida)* 5 Kalium Clorida Flask
Ketentuan Pengisian Trolley Emergency
1. Diperiksa minimal 1 bulan sekali
2. Selesai digunakan harus segera dilengkapi dan dikunci Kembali
3. Laringoskop diperiksa fungsinya setiap hari dan kondisi baterai

Pengisi Trolley Emergency, Diketahui Oleh,

Petugas Farmasi Perawat

( ) ( )