METRO HOSPITALS CIKUPA

Jl. Raya Serang Km. 16.8, Cikupa – Tangerang Kunci Lama :

Telp. (021) 5962790, Fax. (021) 5963099 Kunci Baru :

FORMULIR PEMANTAUAN EXPIRED DATE KIT & TROLI EMERGENSI

LOKASI: Tanggal/Jam :
JML Paraf Paraf
No Nama Obat / Barang Expire Date
(vial/pcs) Farmasi Perawat
Top Drawer
1 Epinephrine 1% - 1mg 5
2 Atropin Sulfas 0,25 5
3 Valium 10mg/ 2ml 1
4 Dextrose 40% - 25ml 1
5 Midazolam 5mg/ml (Miloz / Dormicum) 1
6 NaCl 0,9% - 25ml 2
7 Medixon 125 mg inj 1
Drawer I
8 ECG Paper 1
9 Aquasonic Jelly 1
10 Electrode Adult 3
11 Electrode Baby 3
12 Oro Pharingeal Airway - No. 000 Rusch 1
13 Oro Pharingeal Airway - No. 1 Rusch 1
14 Oro Pharingeal Airway - No. 2 Rusch 1
15 Oro Pharingeal Airway - No. 3 Rusch 1
16 Oro Pharingeal Airway - No. 4 Rusch 1
17 Oro Pharingeal Airway - No. 5 Rusch 1
18 IV Cath - Vasofix No. 18 2
19 IV Cath - Vasofix No. 20 2
20 IV Cath - Vasofix No. 22 2
21 IV Cath - Surflo No. 24 2
22 Hypafix 5x5cm 1
23 Micropore 0,5" 1
24 Torniquet 1
25 3 Way Stopcock Tube 1
26 Tegaderm 1623 2
27 Alcohol Swab 10
28 First Aid / Band Aid 2
29 Gunting 1

1 of 3
012-016/RM-FAR/MHG-MI/00/2019
c c c c
c c c c
c c c c
 JML Paraf Paraf
No Nama Obat / Barang Expire Date
(vial/pcs) Farmasi Perawat
Drawer II
30 ETT No. 4 1
31 ETT No. 5 1
32 ETT No. 7 1
33 ETT No. 7,5 1
34 ETT No. 8 1
35 Instilagel 11ml / Xylocaine Jelly 1
36 Intubating Stylet Portex Size M 1
37 Suction Cath No. 8 1
38 Suction Cath No. 10 1
39 Suction Cath No. 14 1
40 Laryngoscope Adult 1
41 Blade Laryngoscope No. 0 1
42 Blade Laryngoscope No. 1 1
43 Blade Laryngoscope No. 2 1
44 Blade Laryngoscope No. 3 1
45 Battery C / Medium 2
Drawer III
46 Mask Non Rebreathing Adult 1
47 Mask Non Rebreathing Child 1
48 Nasal O2 Child 1
49 Nasal O2 Adult 1
Bottom Drawer
50 Suction Connecting Funel 1 1
51 NaCl 0,9% - 500ml 2
52 Regulator Suction 1
Side Drawer I
53 Syringe Terumo 3ml 3
54 Syringe Terumo 5ml 3
55 Syringe Terumo 10ml 3

2 of 3
 JML Paraf Paraf
No Nama Obat / Barang Expire Date
(vial/pcs) Farmasi Perawat
56 Syringe Terumo 20ml 1
57 Syringe Terumo 50ml 1
58 Infusor 1
Side Drawer II

Side Drawer III

59 Gloves Non Steril 1 dus

3 of 3
 Rumah Sakit Mulia Insani
Jl. Raya Serang Km. 16.8, Cikupa – Tangerang
Telp. (021) 5962790, Fax. (021) 5963099

NO RESUSITASI SET JUMLAH EXPIRE

1 TABUNG O2 NASAL CANULE SUNGKUP END TO END 1 BUAH
2 AMBU BAG 1 BUAH
3 POLYFLEX NO 16 1 BUAH
4 INFUS SET 1 BUAH
5 CAIRAN INFUS UNTUK MENGGANJAL 1 BUAH
6 RINGER LAKTAT 500ML 2 BUAH
7 ADRENALIN 5 BUAH
8 ATROPIN SULFAT 3 AMPUL
9 SYRING 3 CC 8 BUAH
10 SYRING 5 CC 1 BUAH
11 ETT NO 6,5 DAN 7 1/1 BUAH
12 LARINGOSKOP & BATRAI 1 BUAH
13 SARUNG TANGAN NON STERIL 1 PASANG
14 SARUNG TANGAN STERIL 2 PASANG
15 CATHETER URINE NO 16 & URINE BAG 1 BUAH
16 GUEDEL 1 BUAH
17 CANULE SUCTION NO 16 1 BUAH
NO ANAFILAKTIK SYOK SET JUMLAH EXPIRE
1 VENFLON NO 18 ATAU 20 2 BUAH
2 BLOOD SET 1 BUAH
3 RINGER LAKTAT 500 ML 2 BUAH
4 TABUNG O2 & NASAL CANULE 1 BUAH
5 ADRENALIN (EPINEPHRINE) 2 BUAH
6 AQUANIDES 25 ML 1 BUAH
7 CATHETER NO 16 & URINE BAG 1 BUAH
8 DEXAMETHASONE 2 BUAH
9 DELLADRYL (DIPHENHYDRAMINE) 1 BUAH
10 GUEDEL (000, 1, 2, 3, 4, 5) 1 BUAH
11 AMINOPHYLLINE 2 BUAH
12 NACL 0,9% 100 ML 1 BUAH
13 NACL 0,9% 500 ML 1 BUAH
14 SPUIT 1 CC 3 BUAH
15 SPUIT 3 CC 2 BUAH
16 SPUIT 10 CC 3 BUAH
17 SPUIT 20 CC 1 BUAH
c c c c
c c c c
c c c c
NO HPP SET JUMLAH EXPIRE
1 TABUNG O2 & NASAL CANULE 1BUAH
2 BALL TAMPON 2-3 BUAH
3 ROLL TAMPON 1 BUAH
4 CATHETER NO 24 & URINE BAG 1 BUAH
5 KONDOM 2 BUAH
6 BENANG TALI PUSAT (UMBILICAL CORD CLAM) 2 BUAH
7 SARUNG TANGAN PANJANG (SARUNG TANGAN KEBIDANAN2 PASANG
8 SARUNG TANGAN STERIL (NO. 7) 2 PASANG
9 SARUNG TANGAN NON STERIL 3 PASANG
10 TABUNG DARAH DPL (UNGU) 1 BUAH
NO BAHAN DAN OBAT JUMLAH EXPIRE
1 VENFLON NO 18 ATAU 20 2 BUAH
2 BLOOD SET 3 BUAH
3 RINGER LAKTAT 500 ML 5 BUAH
4 GELOFUSIN 1 BUAH
5 METHERGIN 5 BUAH
6 OKSITOSIN 10 BUAH
7 MISOPROSTOL 5 BUAH
8 NACL 500 ML 1 BUAH
9 CEFOTAXIME/CEFTRIAXONE 1 BUAH
10 SPUIT 1 CC 1 BUAH
11 SPUIT 3 CC 10 BUAH
12 SPUIT 5 CC 1 BUAH
13 SPUIT 10 CC 2 BUAH
14 AQUABIDES 25 ML 1 BUAH
NO PEB SET JUMLAH EXPIRE
1 TABUNG O2 & NASAL CANULE 1 BUAH
2 GUEDEL/TONGUE SPATEL 1 BUAH
3 CAIRAN INFUS UNTUK MENGGANJAL 1 BUAH
4 REFLEKS HAMMER 1 BUAH
5 PLESTER COKLAT & KASSA ROLL 6 INCI 1 BUAH
6 CATHETER NO 16 & URINE BAG 1 BUAH
7 SARUNG TANGAN NON STERIL 3 PASANG
8 SARUNG TANGAN STERIL NO 7 2 PASANG
9 SELANG SUCTION NO 16 1 PASANG
NO BAHAN DAN OBAT JUMLAH EXPIRE
1 VENFLON NO 18 ATAU 20 2 BUAH
2 BLOOD SET 2 BUAH
3 RINGER LAKTAT 500 ML 3 BUAH
4 MGSO4 40 % 4 BUAH
5 AQUABIDES 25 ML 2 BUAH
6 DIAZEPAM 1 BUAH
7 CA GLUCONAS 1 BUAH
8 NIFEDIPINE TAB 10 MG 2 TAB
9 DOPAMET TAB 250 MG 2 TAB
10 TABUNG DARAH DPL (UNGU) & KIMIA DARAH (MERAH) 1 BUAH
11 POT URINE 1 BUAH
12 SPUIT 3 CC 1 BUAH
13 SPUIT 5 CC 2 BUAH
14 SPUIT 10 CC 4 BUAH
15 SPUIT 20 CC 4 BUAH