PROGRAM

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

Oleh:

KOMITE MUTU RSUD BAJAWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAJAWA

2022
 KATA PENGANTAR

Puji syukur senantiasa kami haturkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa,
karena atas berkatNya kami dapat menyelesaikan Program Kerja Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2022 ini dengan baik.

Buku dengan judul Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien Tahun 2022, diharapkan dapat menjadi acuan pengelolaan mutu dan
keselamatan pasien di lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa. Kami juga
berterima kasih kepada semua pihal yang telah membantu melancarkan
penyusunan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini.

Akhir kata kami berharap agar Program Kerja Komite Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Tahun 2022 ini dapat berguna dan bermanfaat bagi semua
pihak di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa.

Bajawa, Agustus 2022

Ketua Komite Mutu RSUD Bajawa

dr. Anselmus Ake, M.Biomed, Sp.PD

NIP. 198004202006041018
A. PENDAHULUAN

Peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh adalah

upaya untuk meningkatkan kualitas dan memperkecil risiko pada pasien dan
staf secara berkesinambungan. Pendekatan ini terdiri atas:

1. Memimpin dan merencanakan program peningkatan mutu dan program

keselamatan pasien;
2. Merancang proses klinis baru dan proses manajerial dengan benar;
3. Mengukur apakah proses berjalan baik melalui pengumpulan dara dan
Analisa data;
4. Menerapkan dan melanjutkan perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan.

Perencanaan, perancangan, pengukuran, Analisa dan perbaikan proses

klinis serta proses manajeroal harus secara terus menerus dikelola dengan baik
dengan kepemimpinan yang jelas agar tercapai hasil maksimal. Pendekatan ini
memberi arti bahwa sebagian besar proses pelayanan klinis terkait dengan satu
atau lebih unit pelayanan lainnya dan melibatkan banyak kegiatan individual.
Pendekatan ini juga memperhitungkan keterkaitan antara mutu klinis dan
manajemen. Jadi, upaya untuk memperbaiki proses harus merujuk pada
pengelolaan keseluruhan manajemen mutu rumah sakit dengan pengawasan
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

B. LATAR BELAKANG

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumnah Sakit

Umum Daerah Bajawa telah dilaksanakan dan dibuat pelaporan secara rutin.
Namun dalam pelaksanaannya terdapat beberapa kekurangan yang perlu
dievaluasi secara berkala.Banyak hal yang harus ditingkatkan dan dilaksanakan
untuk mencapai kualitas pelayanan yang optimal di Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa.Agar upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa dapat seperti yang diharapkan maka perlu
disusun Program Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa, yang akan digunakan sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Umum
Daerah Bajawa dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien. Dalam program ini diuraikan tentang upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, serta langkah pelaksanaannya dan dilengkapi
dengan indikator mutu dan bagaimana rencana penerapan manajemen risiko
yang meliputi risiko terhadap pasien, risiko terhadap infeksi, risiko terhadap
bangunan dan aset serta risiko terhadap keselamatan kerja karyawan (K3).

C. TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS

1. TUJUAN UMUM

Tujuan umum program PMKP adalah terlaksananya peningkatan mutu

pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa secara berkelanjutan dan
berkesinambungan melalui pengurangan risiko di Rumah Sakit Umum Daerah
Bajawa.

2. TUJUAN KHUSUS
a. Memiliki suatu komite yang berfungsi sebagai motor penggerak kegiatan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
b. Memiliki suatu acuan dalam melaksanakan pelayanan yang bermutu dan
aman bagi pasien maupun keluarga dalam bentuk regulasi rumah sakit
c. Mampu menerapkan standar akreditasi STARKES 2022 ke dalam pelayanan
di unit kerja rumah sakit melalui kegiatan self assesment oleh penanggung
jawab tim dan telusur di lapangan oleh asesor intenal rumah sakit.
d. Meningkatkan kemampuan individu di unit kerja melalui pelatihan tentang
mutu dan keselamatan pasien
e. Meningkatkan keselamatan pasien melalui pelaporan insiden dan penerapan
sasaran keselamatan pasien.
f. Meningkatkan kinerja unit dan individu melalui penilaian kinerja,
g. Mengurangi risiko di rumah sakit melalui pengelolaan manajemen risiko
terintegrasi
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
Berikut ini adalah Program Kerja PMKP sesuai dengan Pedoman KARS,
meliputi;
a. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Nasional Mutu (INM),
Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS), dan Indikator Mutu
Prioritas Unit (IMP-Unit)
b. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan
berkelanjutan
 c. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/
Algoritme / Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway
d. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap
keuangan dan sumber daya misalnya SDM
e. Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan Pasien
f. Penerapan sasaran keselamatan pasien
g. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen
h. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program PMKP
i. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan
capaian data kepada staf

Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan (Rencana Kegiatan)

1. Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko.
2. Rapat yang dilaksanakan dengan Direktur dan Pimpinan RS.
3. Rapat dengan Komite-Komite lainnya, serta rapat dengan unit kerja/
pelayanan.
4. Pelatihan mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko.
5. Orientasi
6. Supervisi mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko.
7. Evaluasi dan regulasi dengan cara melakukan revier regulasi dan revisi
sesuai kebutuhan.
8. Evaluasi capaian mutu, insiden keselamatan pasien, dan manajemen
risiko.
9. Melakukan sosialisasi/ desiminasi mengenai regulasi baru dan lama.
10. Melaporkan kegiatan setiap 3 bulan sekali kepada Direktur RS.
E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Pelaksanaan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah

Sakit Umum Daerah Bajawa dilakukan melalui:

1. Mekanisme rapat pimpinan

2. Mekanisme rapat koordinasi antar komite
3. Audit ke unit pelayanan
4. Pencatatan dan pelaporan
5. Pelatihan internal maupun eksternal
 F. SASARAN

Sasaran program peningkatan mutu adalah target per tahun yang spesifik
dan terukur untuk mencapai tujuan program. Sasaran progam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa adalah
sebagai berikut:

No Sasaran Kegiatan Target

.
1. Pengukuran mutu indikator termasuk Indikator Nasional 100%
Mutu (INM), Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP
RS), dan Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan 100%
perbaikan berkelanjutan
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan 100%
menerapkan PPK/ Algoritme / Protokol dan melakukan
pengukuran dengan clinical pathway
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas 100%
perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya
SDM
5. Pelaporan dan Analisa Insiden Keselamatan Pasien 100%
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien 100%
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen 100%
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program 100%
PMKP
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi 100%
masalah mutu dan capaian data kepada staf

G. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

Jadwal kegiatan PMKP merupakan target pelaksanaan kegiatan yang telah

disusun dalam program kerja yang akan dilaksanakan tiap bulannya. Berikut
adalah jawal kegiatan Program PMKP:

No. Kegiatan Tahun 2022

7 8 9 10 11 12
1. Pengukuran mutu indikator termasuk    
Indikator Nasional Mutu (INM), Indikator
Mutu Prioritas Rumah Sakit (IMP RS), dan
Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
       
2. Meningkatkan perbaikan mutu dan    
mempertahankan perbaikan berkelanjutan        
3. Mengurangi varian dalam praktek klinis    
dengan menerapkan PPK/ Algoritme /
Protokol dan melakukan pengukuran
dengan clinical pathway
       
4. Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas    
prioritas perbaikan terhadap keuangan
dan sumber daya misalnya SDM        
5. Pelaporan dan Analisa Insiden Setiap ada insiden
Keselamatan Pasien
6. Penerapan sasaran keselamatan pasien            
7. Evaluasi kontrak klinis dan kontrak    
manajemen        
8. Pelatihan semua staf sesuai perannya    
dalam program PMKP        
9. Mengkomunikasikan hasil pengukuran    
mutu meliputi masalah mutu dan capaian
data kepada staf        

H. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari kesesuaian kegiatan

dengan jadwal yang telah ditentukan. Berdasarkan jadwal dapat diketahui
adanya kegiatan yang tepat waktu,bergeser,atau bahkan tidak berjalan. Jadwal
tersebut akan dievaluasi oleh Komite PMKP setiap satu bulan sekali.

Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan

kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Pelaporan
dilakukukan tiap tiga bulan sekali oleh Komite PMKP yang ditujukan kepada
direktur berisi daftar kegiatan,kesesuaian/ketidaksesuaian jadwal,sasaran,
ketercapaian sasaran, analisa ketercapaian/ ketidaktercapaian sasaran,
kendala, upaya yang dilakukan, dan usulan.

I. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

Pencatatan adalah catatan kegiatan, karena itu yang ditulis di dalam

program adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau membuat
dokumentasi kegiatan.Cara melakukan pencatatan dalam program PMKP
Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa adalah dengan membuat bukti kegiatan,
meliputi daftar hadir, notulen, foto, materi, bukti PPK CP yang telah disahkan,
lembar audit, sensus, lembar penilaian kinerja dll.
 Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan serta kepada siapa saja laporan tersebut
harus ditujukan. Laporan program PMKP Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa
dibuat dalam 3 bulan sekali oleh Komite PMKP kemudian ditujukan pada
direktur dan kemudian direktur menyampaikan pada pengelola Rumah Sakit
(Direksi). Laporan program berisi realisasi tiap kegiatan, capaian, evaluasi tiap
kegiatan beserta analisa, tindak lanjut dari tiap kegiatan beserta
dokumentasinya.

Sosialisasi hasil kerja PMKP dilakukan dilakukan 3 bulan sekali kepada

staf rumah sakit yang berisi capaian kegiatan, analisa, dan upaya yang telah
dilakukan. Sosialisasi hasil kerja PMKP juga meliputi capaian indikator mutu
serta capaian peningkatan keselamatan pasien di rumah sakit.

J. PENUTUP

Program Mutu dan Keselamatan pasien ini disusun untuk memberikan

acuan bagi Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu dan penerapan keselamatan pasien di rumah sakit. Dalam
pelaksanaannya dibutuhkan kerjasama secara menyeluruh mulai dari pimpinan
tertinggi hingga pelaksana di unit kerja dengan harapan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Umum Daerah Bajawa akan semakin baik dari waktu ke
waktu.

Bajawa, Agustus 2022

Mengetahui,

Direktur RSUD Bajawa

drg. MARIA WEA BETU, MPH

NIP. 19700213 2001 12 2 005