1/9

SMiLe LINK 99
Nama Pemegang Polis : HOTMAN GULTOM
Usia Pemegang Polis : 66 Tahun
Nama Tertanggung : HOTMAN GULTOM
Usia Tertanggung : 66 Tahun
Jenis Kelamin Tertanggung : Laki-Laki
Masa Pertanggungan : 33 Tahun
Premi Pokok Bulanan : Rp. 550.000
Premi Top Up Berkala Bulanan : Rp. 50.000
Total Premi Bulanan : Rp. 600.000
Masa Pembayaran Premi : 33 Tahun
Uang Pertanggungan : Rp. 100.000.000
Tipe Medis Calon Tertanggung Life : "NM", jika belum punya polis di Sinarmas MSIG Life

Pilihan Dana Investasi: Alokasi Premi

- Excellink Aggresive Fund: Penempatan minimum 80% (delapan puluh perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen 100 %
investasi pasar modal (ekuitas) dan/atau maksimum penempatan 20% (dua puluh perseratus) dana investasi pada
instrumen-instrumen investasi pasar uang.
Manfaat Asuransi
1. Apabila Tertanggung meninggal dunia dan Asuransi masih berlaku, maka kepada yang ditunjuk akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan ditambah
Nilai Polis ( Nilai Dana Investasi ) dan selanjutnya pertanggungan berakhir.
2. Apabila Tertanggung hidup pada akhir masa kontrak asuransi dan asuransi masih berlaku, maka kepada pemegang polis ( yang berhak ) akan dibayarkan
manfaat asuransi sebesar Nilai Polis ( Nilai Dana Investasi ) dan selanjutnya pertanggungan berakhir.
Rincian Biaya Asuransi untuk Bulan dan Tahun Pertama sesuai dengan Manfaat Asuransi yang diambil:
Manfaat Asuransi Nama Produk Biaya Asuransi Bulanan **
Dasar SMiLe LINK 99 196.100,00
** Merupakan Biaya Asuransi pada saat usia masuk. Biaya Asuransi ini akan berubah dari tahun ke tahun sesuai dengan usia yang dicapai pada saat tahun
berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu.

15/12/2022 12:13:14
No Proposal: 220530.0340.34117.552 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: JANSEN PASARIBU Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Agen: 519552 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Agen:

Proposal ini bukan bagian dari polis 190.318.1(Orion)

 2/9

SMiLe LINK 99
ILUSTRASI PERKEMBANGAN DANA ( dalam ribuan )

Tahun Asumsi Estimasi Nilai Polis dikurangi biaya batal

Usia Total Asumsi Estimasi Nilai Polis (akhir thn)*
Polis (Penarikan) (akhir tahun)*
Ttg Premi Topup
Ke ***
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 67 7.200 0 0 585 600 618 585 600 618
2 68 7.200 0 0 210 246 290 210 246 290
3 69 7.200 0 0 2.567 2.677 2.815 2.567 2.677 2.815
4 70 7.200 0 0 4.771 5.074 5.457 4.771 5.074 5.457
5 71 7.200 0 0 6.707 7.323 8.124 6.707 7.323 8.124
6 72 7.200 0 0 10.039 11.129 12.590 10.039 11.129 12.590
7 73 7.200 0 0 13.077 14.844 17.283 13.077 14.844 17.283
8 74 7.200 0 0 15.756 18.405 22.187 15.756 18.405 22.187
9 75 7.200 0 0 18.011 21.751 27.287 18.011 21.751 27.287
10 76 7.200 0 0 19.720 24.755 32.507 19.720 24.755 32.507
11 77 7.200 0 0 20.822 27.349 37.830 20.822 27.349 37.830
12 78 7.200 0 0 21.214 29.418 43.197 21.214 29.418 43.197
13 79 7.200 0 0 20.629 30.673 48.371 20.629 30.673 48.371
14 80 7.200 0 0 19.236 31.252 53.548 19.236 31.252 53.548
15 81 7.200 0 0 16.750 30.841 58.474 16.750 30.841 58.474
16 82 7.200 0 0 13.011 29.230 62.996 13.011 29.230 62.996
17 83 7.200 0 0 7.849 26.190 66.935 7.849 26.190 66.935
18 84 7.200 0 0 1.070 21.454 70.071 1.070 21.454 70.071
19 85 7.200 0 0 nil 14.718 72.136 nil 14.718 72.136
20 86 7.200 0 0 nil 5.639 72.813 nil 5.639 72.813
21 87 7.200 0 0 nil nil 71.723 nil nil 71.723
24 90 7.200 0 0 nil nil 52.891 nil nil 52.891
29 95 7.200 0 0 nil nil nil nil nil nil
33 99 7.200 0 0 nil nil nil nil nil nil

* Estimasi Nilai Polis merupakan nilai bersih investasi setelah ditambah asumsi Premi top-up dan dikurangi asumsi penarikan.
'(nil) Menunjukkan bahwa Nilai Polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya
Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Premi'

Asumsi Hasil Investasi per tahun Alokasi Asumsi Hasil Investasi * Alokasi Investasi
Jenis Fund
Rendah Sedang Tinggi Investasi Rendah Sedang Tinggi
Excellink Fixed Income Fund 4,00% 8,00% 10,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Dynamic Fund 5,00% 9,00% 13,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Aggressive Fund 5,00% 10,00% 16,00% 100,00% 5,00% 10,00% 16,00%
Excellink Cash Fund 3,00% 4,00% 6,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Equity Bakti Peduli 5,00% 10,00% 16,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Simas Dynamic Fund 5,00% 9,00% 13,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
100,00% 5,00% 10,00% 16,00%

Catatan:
- Nilai Polis diatas hanya merupakan ILUSTRASI dan besarnya TIDAK DIJAMIN, tergantung pada kinerja investasi Penanggung dan tidak terlepas dari risiko investasi berdasarkan
jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis.
- Ilustrasi diatas adalah berdasarkan nilai unit dan asumsi tingkat pertumbuhan bunga (net) yang tetap per tahun. Asumsi bunga bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan
rata-rata tingkat pertumbuhan yang terendah dan yang tertinggi. Realisasi hasil pengembangan dapat lebih tinggi atau rendah dari tingkat pengembalian untuk ILUSTRASI
diatas.
- Ilustrasi Manfaat diatas sudah diperhitungkan dengan :
• Biaya akuisisi sebesar 100% dari Premi Tahun ke-1, 60% untuk thn ke-2, 15% untuk thn ke-3 s/d thn ke-5. Biaya Top up sebesar 5% dari Premi Top up.
• Biaya pengelolaan investasi sesuai dengan jenis fund yang dipilih
• Biaya Asuransi baik untuk pertanggungan dasar maupun tambahan (riders), jika disertakan, akan dipotong melalui pengurangan unit setiap bulan pada awal bulan. Biaya
asuransi untuk tahun pertama akan dibebankan dengan cara diangsur setiap bulan selama 48 bulan sebesar (1/48) x Biaya Asuransi tahun pertama dan pembebananya akan
dilakukan melalui bulan ke-13 sampai dengan bulan ke-60. Apabila Tertanggung meninggal dunia atau Pemegang Polis melakukan penarikan dana seluruhnya maka biaya
asuransi tahun pertama yang belum terbayar lunas, akan langsung dipotong dari klaim yang dibayarkan.
• Biaya administrasi Rp. 27,500/US$ 5 per bulan. Biaya Administrasi akan dipotong melalui pengurangan unit setiap bulan pada awal bulan. Biaya administrasi tahun pertama
akan dibebankan dengan cara diangsur setiap bulan selama 48 bulan sebesar (1/48) x Biaya Administrasi tahun pertama dan pembebanannya akan dilakukan mulai bulan
ke-13 sampai dengan bulan ke-60.
- Penarikan dan Penebusan Nilai Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas kelebihkan Nilai Polis yang diambil
terhadap Premi Sekaligus + Penambahan (Top-Up).
- Ilustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon dan dilampirkan pada proposal
Proposal ini hanya sebuah ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI, untuk penjelasan lebih lengkapnya lihat dokumen polis.

15/12/2022 12:13:14
No Proposal: 220530.0340.34117.552 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: JANSEN PASARIBU Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Agen: 519552 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Agen:

Proposal ini bukan bagian dari polis 190.318.1(Orion)

 3/9

SMiLe LINK 99
ILUSTRASI PERKEMBANGAN DANA ( dalam ribuan )

Tahun Estimasi Manfaat Meninggal (akhir tahun)*

Usia Asumsi
Polis Total Premi Asumsi Topup
Ttg (Penarikan)*** Rendah Sedang Tinggi
Ke
1 67 7.200 0 0 100.585 100.600 100.618
2 68 7.200 0 0 100.210 100.246 100.290
3 69 7.200 0 0 102.567 102.677 102.815
4 70 7.200 0 0 104.771 105.074 105.457
5 71 7.200 0 0 106.707 107.323 108.124
6 72 7.200 0 0 110.039 111.129 112.590
7 73 7.200 0 0 113.077 114.844 117.283
8 74 7.200 0 0 115.756 118.405 122.187
9 75 7.200 0 0 118.011 121.751 127.287
10 76 7.200 0 0 119.720 124.755 132.507
11 77 7.200 0 0 120.822 127.349 137.830
12 78 7.200 0 0 121.214 129.418 143.197
13 79 7.200 0 0 120.629 130.673 148.371
14 80 7.200 0 0 119.236 131.252 153.548
15 81 7.200 0 0 116.750 130.841 158.474
16 82 7.200 0 0 113.011 129.230 162.996
17 83 7.200 0 0 107.849 126.190 166.935
18 84 7.200 0 0 101.070 121.454 170.071
19 85 7.200 0 0 nil 114.718 172.136
20 86 7.200 0 0 nil 105.639 172.813
21 87 7.200 0 0 nil nil 171.723
24 90 7.200 0 0 nil nil 152.891
29 95 7.200 0 0 nil nil nil
33 99 7.200 0 0 nil nil nil

* Estimasi Nilai Polis merupakan nilai bersih investasi setelah ditambah asumsi Premi top-up dan dikurangi asumsi penarikan.
'(nil) Menunjukkan bahwa Nilai Polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya
Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Premi'

Asumsi Hasil Investasi per tahun Alokasi Asumsi Hasil Investasi * Alokasi Investasi
Jenis Fund
Rendah Sedang Tinggi Investasi Rendah Sedang Tinggi
Excellink Fixed Income Fund 4,00% 8,00% 10,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Dynamic Fund 5,00% 9,00% 13,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Aggressive Fund 5,00% 10,00% 16,00% 100,00% 5,00% 10,00% 16,00%
Excellink Cash Fund 3,00% 4,00% 6,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Equity Bakti Peduli 5,00% 10,00% 16,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Simas Dynamic Fund 5,00% 9,00% 13,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
100,00% 5,00% 10,00% 16,00%

Catatan:
- Nilai Polis diatas hanya merupakan ILUSTRASI dan besarnya TIDAK DIJAMIN, tergantung pada kinerja investasi Penanggung dan tidak terlepas dari risiko investasi berdasarkan
jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis.
- Ilustrasi diatas adalah berdasarkan nilai unit dan asumsi tingkat pertumbuhan bunga (net) yang tetap per tahun. Asumsi bunga bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan
rata-rata tingkat pertumbuhan yang terendah dan yang tertinggi. Realisasi hasil pengembangan dapat lebih tinggi atau rendah dari tingkat pengembalian untuk ILUSTRASI
diatas.
- Ilustrasi Manfaat diatas sudah diperhitungkan dengan :
• Biaya akuisisi sebesar 100% dari Premi Tahun ke-1, 60% untuk thn ke-2, 15% untuk thn ke-3 s/d thn ke-5. Biaya Top up sebesar 5% dari Premi Top up.
• Biaya pengelolaan investasi sesuai dengan jenis fund yang dipilih
• Biaya Asuransi baik untuk pertanggungan dasar maupun tambahan (riders), jika disertakan, akan dipotong melalui pengurangan unit setiap bulan pada awal bulan. Biaya
asuransi untuk tahun pertama akan dibebankan dengan cara diangsur setiap bulan selama 48 bulan sebesar (1/48) x Biaya Asuransi tahun pertama dan pembebananya akan
dilakukan melalui bulan ke-13 sampai dengan bulan ke-60. Apabila Tertanggung meninggal dunia atau Pemegang Polis melakukan penarikan dana seluruhnya maka biaya
asuransi tahun pertama yang belum terbayar lunas, akan langsung dipotong dari klaim yang dibayarkan.
• Biaya administrasi Rp. 27,500/US$ 5 per bulan. Biaya Administrasi akan dipotong melalui pengurangan unit setiap bulan pada awal bulan. Biaya administrasi tahun pertama
akan dibebankan dengan cara diangsur setiap bulan selama 48 bulan sebesar (1/48) x Biaya Administrasi tahun pertama dan pembebanannya akan dilakukan mulai bulan
ke-13 sampai dengan bulan ke-60.
- Estimasi Manfaat Meninggal diatas adalah Uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Polis
- Penarikan dan Penebusan Nilai Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas kelebihkan Nilai Polis yang diambil
terhadap Premi Sekaligus + Penambahan (Top-Up).
- Ilustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon dan dilampirkan pada proposal
Proposal ini hanya sebuah ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI, untuk penjelasan lebih lengkapnya lihat dokumen polis.

15/12/2022 12:13:14
No Proposal: 220530.0340.34117.552 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: JANSEN PASARIBU Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Agen: 519552 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Agen:

Proposal ini bukan bagian dari polis 190.318.1(Orion)

 4/9

SMiLe LINK 99
ILUSTRASI PERKEMBANGAN DANA APABILA PREMI DIBAYARKAN SEUMUR HIDUP (33 Tahun) ( dalam ribuan )

Tahun Asumsi Estimasi Nilai Polis dikurangi biaya batal

Usia Total Asumsi Estimasi Nilai Polis (akhir thn)*
Polis (Penarikan) (akhir tahun)*
Ttg Premi Topup
Ke ***
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 67 7.200 0 0 585 600 618 585 600 618
2 68 7.200 0 0 210 246 290 210 246 290
3 69 7.200 0 0 2.567 2.677 2.815 2.567 2.677 2.815
4 70 7.200 0 0 4.771 5.074 5.457 4.771 5.074 5.457
5 71 7.200 0 0 6.707 7.323 8.124 6.707 7.323 8.124
6 72 7.200 0 0 10.039 11.129 12.590 10.039 11.129 12.590
7 73 7.200 0 0 13.077 14.844 17.283 13.077 14.844 17.283
8 74 7.200 0 0 15.756 18.405 22.187 15.756 18.405 22.187
9 75 7.200 0 0 18.011 21.751 27.287 18.011 21.751 27.287
10 76 7.200 0 0 19.720 24.755 32.507 19.720 24.755 32.507
11 77 7.200 0 0 20.822 27.349 37.830 20.822 27.349 37.830
12 78 7.200 0 0 21.214 29.418 43.197 21.214 29.418 43.197
13 79 7.200 0 0 20.629 30.673 48.371 20.629 30.673 48.371
14 80 7.200 0 0 19.236 31.252 53.548 19.236 31.252 53.548
15 81 7.200 0 0 16.750 30.841 58.474 16.750 30.841 58.474
16 82 7.200 0 0 13.011 29.230 62.996 13.011 29.230 62.996
17 83 7.200 0 0 7.849 26.190 66.935 7.849 26.190 66.935
18 84 7.200 0 0 1.070 21.454 70.071 1.070 21.454 70.071
19 85 7.200 0 0 nil 14.718 72.136 nil 14.718 72.136
20 86 7.200 0 0 nil 5.639 72.813 nil 5.639 72.813
21 87 7.200 0 0 nil nil 71.723 nil nil 71.723
24 90 7.200 0 0 nil nil 52.891 nil nil 52.891
29 95 7.200 0 0 nil nil nil nil nil nil
33 99 7.200 0 0 nil nil nil nil nil nil

* Estimasi Nilai Polis merupakan nilai bersih investasi setelah ditambah asumsi Premi top-up dan dikurangi asumsi penarikan.
'(nil) Menunjukkan bahwa Nilai Polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya
Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Premi'

Asumsi Hasil Investasi per tahun Alokasi Asumsi Hasil Investasi * Alokasi Investasi
Jenis Fund
Rendah Sedang Tinggi Investasi Rendah Sedang Tinggi
Excellink Fixed Income Fund 4,00% 8,00% 10,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Dynamic Fund 5,00% 9,00% 13,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Aggressive Fund 5,00% 10,00% 16,00% 100,00% 5,00% 10,00% 16,00%
Excellink Cash Fund 3,00% 4,00% 6,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Equity Bakti Peduli 5,00% 10,00% 16,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Simas Dynamic Fund 5,00% 9,00% 13,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
100,00% 5,00% 10,00% 16,00%

Catatan:
- Nilai Polis diatas hanya merupakan ILUSTRASI dan besarnya TIDAK DIJAMIN, tergantung pada kinerja investasi Penanggung dan tidak terlepas dari risiko investasi berdasarkan
jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis.
- Ilustrasi diatas adalah berdasarkan nilai unit dan asumsi tingkat pertumbuhan bunga (net) yang tetap per tahun. Asumsi bunga bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan
rata-rata tingkat pertumbuhan yang terendah dan yang tertinggi. Realisasi hasil pengembangan dapat lebih tinggi atau rendah dari tingkat pengembalian untuk ILUSTRASI
diatas.
- Ilustrasi Manfaat diatas sudah diperhitungkan dengan :
• Biaya akuisisi sebesar 100% dari Premi Tahun ke-1, 60% untuk thn ke-2, 15% untuk thn ke-3 s/d thn ke-5. Biaya Top up sebesar 5% dari Premi Top up.
• Biaya pengelolaan investasi sesuai dengan jenis fund yang dipilih
• Biaya Asuransi baik untuk pertanggungan dasar maupun tambahan (riders), jika disertakan, akan dipotong melalui pengurangan unit setiap bulan pada awal bulan. Biaya
asuransi untuk tahun pertama akan dibebankan dengan cara diangsur setiap bulan selama 48 bulan sebesar (1/48) x Biaya Asuransi tahun pertama dan pembebananya akan
dilakukan melalui bulan ke-13 sampai dengan bulan ke-60. Apabila Tertanggung meninggal dunia atau Pemegang Polis melakukan penarikan dana seluruhnya maka biaya
asuransi tahun pertama yang belum terbayar lunas, akan langsung dipotong dari klaim yang dibayarkan.
• Biaya administrasi Rp. 27,500/US$ 5 per bulan. Biaya Administrasi akan dipotong melalui pengurangan unit setiap bulan pada awal bulan. Biaya administrasi tahun pertama
akan dibebankan dengan cara diangsur setiap bulan selama 48 bulan sebesar (1/48) x Biaya Administrasi tahun pertama dan pembebanannya akan dilakukan mulai bulan
ke-13 sampai dengan bulan ke-60.
- Penarikan dan Penebusan Nilai Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas kelebihkan Nilai Polis yang diambil
terhadap Premi Sekaligus + Penambahan (Top-Up).
- Ilustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon dan dilampirkan pada proposal
Proposal ini hanya sebuah ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI, untuk penjelasan lebih lengkapnya lihat dokumen polis.

15/12/2022 12:13:14
No Proposal: 220530.0340.34117.552 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: JANSEN PASARIBU Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Agen: 519552 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Agen:

Proposal ini bukan bagian dari polis 190.318.1(Orion)

 5/9

SMiLe LINK 99
ILUSTRASI PERKEMBANGAN DANA APABILA PREMI DIBAYARKAN SEUMUR HIDUP (33 Tahun) ( dalam ribuan )

Tahun Estimasi Manfaat Meninggal (akhir tahun)*

Usia Asumsi
Polis Total Premi Asumsi Topup
Ttg (Penarikan)*** Rendah Sedang Tinggi
Ke
1 67 7.200 0 0 100.585 100.600 100.618
2 68 7.200 0 0 100.210 100.246 100.290
3 69 7.200 0 0 102.567 102.677 102.815
4 70 7.200 0 0 104.771 105.074 105.457
5 71 7.200 0 0 106.707 107.323 108.124
6 72 7.200 0 0 110.039 111.129 112.590
7 73 7.200 0 0 113.077 114.844 117.283
8 74 7.200 0 0 115.756 118.405 122.187
9 75 7.200 0 0 118.011 121.751 127.287
10 76 7.200 0 0 119.720 124.755 132.507
11 77 7.200 0 0 120.822 127.349 137.830
12 78 7.200 0 0 121.214 129.418 143.197
13 79 7.200 0 0 120.629 130.673 148.371
14 80 7.200 0 0 119.236 131.252 153.548
15 81 7.200 0 0 116.750 130.841 158.474
16 82 7.200 0 0 113.011 129.230 162.996
17 83 7.200 0 0 107.849 126.190 166.935
18 84 7.200 0 0 101.070 121.454 170.071
19 85 7.200 0 0 nil 114.718 172.136
20 86 7.200 0 0 nil 105.639 172.813
21 87 7.200 0 0 nil nil 171.723
24 90 7.200 0 0 nil nil 152.891
29 95 7.200 0 0 nil nil nil
33 99 7.200 0 0 nil nil nil

* Estimasi Nilai Polis merupakan nilai bersih investasi setelah ditambah asumsi Premi top-up dan dikurangi asumsi penarikan.
'(nil) Menunjukkan bahwa Nilai Polis pada tahun tersebut tidak mencukupi untuk membayar Biaya Asuransi dan Administrasi, dan oleh karena itu Polis akan batal (lapse). Supaya
Manfaat Polis dapat terus berlanjut, maka Anda diminta untuk melanjutkan pembayaran Premi'

Asumsi Hasil Investasi per tahun Alokasi Asumsi Hasil Investasi * Alokasi Investasi
Jenis Fund
Rendah Sedang Tinggi Investasi Rendah Sedang Tinggi
Excellink Fixed Income Fund 4,00% 8,00% 10,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Dynamic Fund 5,00% 9,00% 13,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Aggressive Fund 5,00% 10,00% 16,00% 100,00% 5,00% 10,00% 16,00%
Excellink Cash Fund 3,00% 4,00% 6,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Excellink Equity Bakti Peduli 5,00% 10,00% 16,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
Simas Dynamic Fund 5,00% 9,00% 13,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00%
100,00% 5,00% 10,00% 16,00%

Catatan:
- Nilai Polis diatas hanya merupakan ILUSTRASI dan besarnya TIDAK DIJAMIN, tergantung pada kinerja investasi Penanggung dan tidak terlepas dari risiko investasi berdasarkan
jenis investasi yang dipilih oleh Pemegang Polis.
- Ilustrasi diatas adalah berdasarkan nilai unit dan asumsi tingkat pertumbuhan bunga (net) yang tetap per tahun. Asumsi bunga bukan merupakan tolak ukur untuk perhitungan
rata-rata tingkat pertumbuhan yang terendah dan yang tertinggi. Realisasi hasil pengembangan dapat lebih tinggi atau rendah dari tingkat pengembalian untuk ILUSTRASI
diatas.
- Ilustrasi Manfaat diatas sudah diperhitungkan dengan :
• Biaya akuisisi sebesar 100% dari Premi Tahun ke-1, 60% untuk thn ke-2, 15% untuk thn ke-3 s/d thn ke-5. Biaya Top up sebesar 5% dari Premi Top up.
• Biaya pengelolaan investasi sesuai dengan jenis fund yang dipilih
• Biaya Asuransi baik untuk pertanggungan dasar maupun tambahan (riders), jika disertakan, akan dipotong melalui pengurangan unit setiap bulan pada awal bulan. Biaya
asuransi untuk tahun pertama akan dibebankan dengan cara diangsur setiap bulan selama 48 bulan sebesar (1/48) x Biaya Asuransi tahun pertama dan pembebananya akan
dilakukan melalui bulan ke-13 sampai dengan bulan ke-60. Apabila Tertanggung meninggal dunia atau Pemegang Polis melakukan penarikan dana seluruhnya maka biaya
asuransi tahun pertama yang belum terbayar lunas, akan langsung dipotong dari klaim yang dibayarkan.
• Biaya administrasi Rp. 27,500/US$ 5 per bulan. Biaya Administrasi akan dipotong melalui pengurangan unit setiap bulan pada awal bulan. Biaya administrasi tahun pertama
akan dibebankan dengan cara diangsur setiap bulan selama 48 bulan sebesar (1/48) x Biaya Administrasi tahun pertama dan pembebanannya akan dilakukan mulai bulan
ke-13 sampai dengan bulan ke-60.
- Estimasi Manfaat Meninggal diatas adalah Uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Polis
- Penarikan dan Penebusan Nilai Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 (tiga) tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas kelebihkan Nilai Polis yang diambil
terhadap Premi Sekaligus + Penambahan (Top-Up).
- Ilustrasi ini harus ditandatangani oleh Pemohon dan dilampirkan pada proposal
Proposal ini hanya sebuah ILUSTRASI, BUKAN SUATU KONTRAK ASURANSI, untuk penjelasan lebih lengkapnya lihat dokumen polis.

15/12/2022 12:13:14
No Proposal: 220530.0340.34117.552 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: JANSEN PASARIBU Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Agen: 519552 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Agen:

Proposal ini bukan bagian dari polis 190.318.1(Orion)

 6/9

Ringkasan Informasi Produk dan Layanan (RIPLAY) Versi Personal

Nama Penerbit : PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Jenis Produk : UNIT LINK
Nama Produk : SMiLe LINK 99 Deskripsi Produk : Program ini merupakan gabungan
Mata Uang : Rp. antara asuransi jiwa yang
memberikan proteksi meninggal
dunia dan investasi, dimana
Pemegang Polis secara langsung
terlibat dalam investasi dengan
menentukan sendiri jenis
investasinya sehingga dapat
memaksimalkan hasil investasi dan
lebih fleksibel.

Fitur Utama Asuransi Jiwa

Usia Masuk Tertanggung 66 Premi Rp. 600.000- /BULANAN

Uang Pertanggungan Rp. 100.000.000 Masa Pembayaran Premi 33 Tahun

Masa Pertanggungan 33 tahun

Tahun 1 :0 %
Tahun 2 :40 %
Tahun 3 :85 %
Proporsi Premi Asuransi-Investasi
Tahun 4 :85 %
Tahun 5 :85 %
Tahun 6 :100 %

Manfaat

1. Apabila Tertanggung meninggal dunia dan Asuransi masih berlaku, maka kepada yang ditunjuk akan dibayarkan 100% Uang Pertanggungan ditambah
Nilai Polis ( Nilai Dana Investasi ) dan selanjutnya pertanggungan berakhir.
2. Apabila Tertanggung hidup pada akhir masa kontrak asuransi dan asuransi masih berlaku, maka kepada pemegang polis ( yang berhak ) akan dibayarkan
manfaat asuransi sebesar Nilai Polis ( Nilai Dana Investasi ) dan selanjutnya pertanggungan berakhir.

Risiko

Risiko Investasi

- Risiko Politik & Ekonomi : Risiko yang terjadi akibat perubahan kondisi ekonomi baik dalam dan luar negeri, kebijakan POLHUKAM (Politik, Hukum, dan
HAM), dan peraturan pemerintah yang berkaitan pada Usaha Keuangan yang dijalankan

Pengecualian
•Asuransi atas risiko meninggalnya Tertanggung berlaku dalam keadaan dan oleh sebab apapun, kecuali meninggal dunia sebagai akibat :
1 Bunuh diri apabila peristiwa itu terjadi dalam waktu 2 (dua) tahun sejak berlaku atau dipulihkannya asuransi, atau
2 Meninggal Dunia akibat dihukum mati oleh Pengadilan, atau
3 Perbuatan kejahatan yang sengaja dan/atau tidak sengaja yang dilakukan oleh orang yang berkepentingan dalam Asuransi terhadap diri Tertanggung,
atau
4 Penyakit yang disebabkan baik langsung maupun tidak langsung oleh AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC ( AIDS Related Complex ) atau
infeksi yang disebabkan oleh HIV ( Human Immunodeficiency Virus ).

Biaya

Tahun Biaya Akuisisi Premi Biaya Akuisisi Premi Top

Polis Pokok Up
1 100% 0%
2 60% 0%
Biaya Akuisisi
3 15% 0%
4 15% 0%
5 15% 0%
6 dst 0% 0%

Biaya Administrasi Rp. 27500.0 / US$ 5.0 per bulan

Dikenakan setiap bulan sesuai dengan usia tertanggung saat pengenaan Biaya
Biaya Asuransi Asuransi, jenis kelamin tertanggung, dan Uang Pertanggungan yang diambil

Dana Investasi Biaya Pengelolaan Investasi (per tahun)

Excellink Fixed Income Fund 2.0 %
Excellink Dynamic Fund 2.0 %
Biaya Pengelolaan Investasi Excellink Aggressive Fund 2.0 %
Simas Dynamic Fund 2.0 %
Excellink Cash Fund 1.0 %
Excellink Equity Bakti Peduli 2.0 %

2% untuk untuk pengalihan dana investasi yang ke-3 dan seterusnya dalam
Biaya Pengalihan Dana Investasi satu tahun polis.

15/12/2022 12:13:14
No Proposal: 220530.0340.34117.552 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: JANSEN PASARIBU Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Agen: 519552 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Agen:

Proposal ini bukan bagian dari polis 190.318.1(Orion)

 7/9

PILIHAN DANA INVESTASI

Pilihan Dana Investasi dalam Mata Uang Rupiah :

Jenis Investasi Strategi Investasi dan Tingkat Risiko

Excellink Fixed Income Fund (low risk)
Excellink Dynamic Fund (medium risk)
Excellink Aggressive Fund (high risk)
Simas Dynamic Fund (medium risk)
Excellink Cash Fund (low risk)
Excellink Equity Bakti Peduli (high risk)
Penempatan minimum 80% (delapan puluh perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen investasi
berpendapatan tetap dan/atau maksimum 20% (dua puluh perseratus) instrumen-instrumen investasi pasar uang.
Penempatan minimum 50% (lima puluh perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen investasi
berpendapatan tetap dan/atau instrumen-instrumen investasi pasar uang dan maksimum penempatan 50% (lima
puluh perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen investasi pasar modal (ekuitas).
Penempatan minimum 80% (delapan puluh perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen investasi pasar
modal (ekuitas) dan/atau maksimum penempatan 20% (dua puluh perseratus) dana investasi pada
instrumen-instrumen investasi pasar uang.
Penempatan maksimum 79% (tujuh puluh sembilan perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen
investasi berpendapatan tetap dan/atau instrumen-instrumen investasi pasar uang dan pasar modal (ekuitas).
Penempatan dana investasi 100% pada instrumen investasi pasar uang.
Penempatan minimum 80% (delapan puluh perseratus) dana investasi instrumen-instrumen investasi pasar modal
(ekuitas) dan/atau maksimum 20% (dua puluh perseratus) instrumen-instrumen investasi pasar uang.

Pilihan Dana Investasi dalam Mata Uang US Dollar :

Jenis Investasi Strategi Investasi dan Tingkat Risiko

Excellink Secure $ Fund (low risk)
Excellink Dynamic $ Fund (medium risk)
Penempatan minimum 80% (delapan puluh perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen investasi
berpendapatan tetap dan/atau maksimum 20% (dua puluhperseratus) instrumen-instrumen investasi pasar uang,
dimana semua instrumen-instrumen investasi tersebut dalam mata uang US Dollar.
Penempatan minimum 50% (lima puluh perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen investasi
berpendapatan tetap dan/atau instrumen-instrumen investasi pasar uang dan maksimum penempatan 50% (lima
puluh perseratus) dana investasi pada instrumen-instrumen investasi pasar modal (ekuitas), dimana semua
instrumen-instrumen investasi tersebut dalam mata uang US Dollar.

Persyaratan dan Tata Cara

Anda harus melengkapi persyaratan:

1 Usia calon pemegang polis 17 - 85 tahun
2 Usia calon Tertanggung 1 - 70 tahun
3 Mengisi dan menandatangani Surat Permohonan Asuransi Jiwa dan Surat Pernyataan Nasabah
4 Melampirkan Fotokopi Bukti Identitas (KTP) Pemegang Polis dan atau Tertanggung yang masih berlaku dan fotokopi bukti pembayaran Premi (sudah
divalidasi)
5 Melakukan pemeriksaan kesehatan (apabila diperlukan)

Anda dapat menyampaikan pertanyaan dan pengaduan melalui:

Email: cs@sinarmasmsiglife.co.id
Layanan Bebas Pulsa: 0800-140-1217
Telepon: (021) 5060 9999

15/12/2022 12:13:14
No Proposal: 220530.0340.34117.552 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: JANSEN PASARIBU Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Agen: 519552 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Agen:

Proposal ini bukan bagian dari polis 190.318.1(Orion)

 8/9

Simulasi

Mata Uang Polis : Rp.

Nama Tertanggung : HOTMAN GULTOM
Premi Bulanan : Rp. 600.000
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Masa Pembayaran Premi : 33 tahun
Usia Tertanggung : 66 tahun
Uang Pertanggungan : Rp. 100.000.000
Masa Asuransi : 33 tahun
Pilihan Dana Investasi : 100% Excellink Aggressive Fund

Manfaat Investasi dan Manfaat Meninggal Diasumsikan sebagai berikut (Dalam Ribuan Rupiah)

Tahun Estimasi Nilai Polis (akhir thn)* Estimasi Manfaat Meninggal (akhir tahun)*
Usia Total
Polis ttg Premi
Ke
Rendah Sedang Tinggi Rendah Sedang Tinggi
1 67 7.200 585 600 618 100.585 100.600 100.618
2 68 7.200 210 246 290 100.210 100.246 100.290
3 69 7.200 2.567 2.677 2.815 102.567 102.677 102.815
4 70 7.200 4.771 5.074 5.457 104.771 105.074 105.457
5 71 7.200 6.707 7.323 8.124 106.707 107.323 108.124
6 72 7.200 10.039 11.129 12.590 110.039 111.129 112.590
7 73 7.200 13.077 14.844 17.283 113.077 114.844 117.283
8 74 7.200 15.756 18.405 22.187 115.756 118.405 122.187
9 75 7.200 18.011 21.751 27.287 118.011 121.751 127.287
10 76 7.200 19.720 24.755 32.507 119.720 124.755 132.507
11 77 7.200 20.822 27.349 37.830 120.822 127.349 137.830
12 78 7.200 21.214 29.418 43.197 121.214 129.418 143.197
13 79 7.200 20.629 30.673 48.371 120.629 130.673 148.371
14 80 7.200 19.236 31.252 53.548 119.236 131.252 153.548
15 81 7.200 16.750 30.841 58.474 116.750 130.841 158.474
16 82 7.200 13.011 29.230 62.996 113.011 129.230 162.996
17 83 7.200 7.849 26.190 66.935 107.849 126.190 166.935
18 84 7.200 1.070 21.454 70.071 101.070 121.454 170.071
19 85 7.200 nil 14.718 72.136 nil 114.718 172.136
20 86 7.200 nil 5.639 72.813 nil 105.639 172.813
21 87 7.200 nil nil 71.723 nil nil 171.723
24 90 7.200 nil nil 52.891 nil nil 152.891
29 95 7.200 nil nil nil nil nil nil
33 99 7.200 nil nil nil nil nil nil

Catatan :
• Perhitungan tabel di atas ini sudah termasuk biaya pengelolaan investasi
• Kondisi polis dengan asumsi tingkat investasi pertahun 5,00% (rendah), 10,00%(sedang), 16,00% (tinggi).
• Estimasi Nilai Polis merupakan nilai bersih investasi setelah ditambah asumsi kontribusi top-up dan dikurangi asumsi penarikan.
• Estimasi Manfaat Meninggal diatas adalah Uang Pertanggungan ditambah dengan Nilai Polis.
• Estimasi nilai polis (akhir tahun) dipengaruhi oleh hasil kinerja penempatan dana investasi di unit link

Ilustrasi
- Apabila Bapak HOTMAN GULTOM meninggal pada masa asuransi dan asuransi masih berlaku, maka akan dibayarkan Uang Pertanggungan sebesar Rp.
100.000.000 ditambah nilai polis saat usia Bapak HOTMAN GULTOM meninggal dunia (jika ada)

- Apabila Bapak HOTMAN GULTOM hidup di usia 99 tahun dan asuransi masih berlaku, maka akan dibayarkan nilai polis Bapak HOTMAN GULTOM berusia 99
tahun (jika ada)

Kinerja Historis (Performance)

Catatan :
Kinerja masa lalu tidak mencerminkan kinerja di masa yang akan datang. Angka yang tercantum dalam simulasi merupakan angka ilustrasi dan bukan
- angka manfaat asuransi yang akan dibayarkan
- Manfaat asuransi yang akan dibayarkan mengikuti kinerja investasi riil yang akan diterima nanti
- Kinerja historis minimal 5 tahun terakhir, bagi produk yang terbit/dijual dibawah 5 tahun, dapat menyesuaikan dengan tanggal terbit/dijualnya

15/12/2022 12:13:14
No Proposal: 220530.0340.34117.552 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: JANSEN PASARIBU Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Agen: 519552 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Agen:

Proposal ini bukan bagian dari polis 190.318.1(Orion)

 9/9

Informasi Tambahan

1) Prosedur dan Tata Cara Klaim:

• Pembayaran premi SMiLe LINK 99

- premi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Anda (atau pihak ketiga yang Anda tunjuk) kepada kami sehubungan dengan diadakannya Polis.

• Pengajuan Manfaat SMiLe LINK 99

1. Apabila tertanggung meninggal dunia dalam masa asuransi, maka selambat-lambatnya dalam waktu 30 hari, Pemegang Polis atau Yang Ditunjuk wajib
memberitahukan secara tertulis kepada penanggung sebagai laporan sementara.
2. Dalam hal tertanggung meninggal dunia dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim adalah sebagai berikut:
- Formulir Klaim yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Yang Ditunjuk dan dokter;
- Polis asli atau Print Out Soft Copy Polis;
- Fotocopi tanda bukti diri tertanggung (KTP/SIM/Passport) ;
- Fotocopi tanda bukti diri Yang Ditunjuk (KTP/SIM/Passport);
- Formulir Surat Keterangan Dokter Confidential yang diisi lengkap dan ditandatangani oleh dokter yang merawat tertanggung;
- Visum et Repertum, dalam hal meninggalnya tidak wajar Laporan polisi bila diperlukan;
- Surat keterangan kematian atau akte kematian tertanggung dari instansi berwenang;
- Keterangan dari Pemegang Polis dan copy saldo terakhir;
- Keterangan tertulis dari instansi berwenang atau dari pengadilan yang mencantumkan dengan jelas nama Yang Ditunjuk;
- Surat Keterangan dari kedutaan besar Republik Indonesia setempat dalam hal meninggalnya di luar negeri;
- Surat kuasa dari Yang Ditunjuk apabila Yang Ditunjuk lebih dari 1 (satu) orang.
- Surat keterangan dari kepolisian apabila tertanggung meninggal akibat kecelakaan
3. Dalam hal tertanggung hidup dokumen-dokumen yang diperlukan dalam pengajuan klaim adalah sebagai berikut:
- Formulir Klaim yang sudah diisi dan ditandatangani oleh Pemegang Polis/ Yang Ditunjuk
- Polis Asli atau Print Out Soft Copy Polis
- Bukti diri Pemegang Polis (KTP/SIM/Passport) yang masih berlaku
- Surat Pengajuan pembayaran Manfaat Asuransi dari Pemegang Polis
4. penanggung berhak menolak atau menunda proses pembayaran klaim apabila dokumen tidak lengkap.
5. Klaim harus diajukan selambat-lambatnya 90 (sembilan puluh) hari sejak tertanggung meninggal dunia. Diluar jangka waktu tersebut penanggung
berhak menolak pembayaran Manfaat Asuransi.
6. penanggung berhak untuk mengadakan penyelidikan atas sebab-sebab kematian yang dialami oleh tertanggung dan atau berhak meminta dokumen
lain yang dianggap perlu untuk mendukung dokumen sebagaimana dimaksud dalam ayat 2 dan 3 pasal ini, sepanjang relevan dengan pertanggungan
dan wajar dalam proses penyelesaian klaim.
7. Apabila berdasarkan penyelidikan ternyata penyebab kematian yang dialami oleh tertanggung termasuk dalam pengecualian, maka penanggung
berhak untuk menolak klaim tersebut serta tidak diwajibkan membayar Manfaat Asuransi

• Pembayaran Manfaat

1. Manfaat Asuransi dibayarkan menurut macamnya Asuransi, setelah dokumen yang diperlukan untuk itu lengkap diterima dan disetujui oleh
Pengelola
2. Pembayaran Manfaat Asuransi dilakukan melalui transfer bank ke rekening Pemegang Polis/ Yang Ditunjuk. Pembayaran manfaat asuransi
dibayarkan maksimal 30 hari setelah pengajuan manfaat disetujui oleh Pengelola

2) Perusahaan Asuransi wajib untuk menginformasikan segala perubahan atas manfaat, biaya, risiko, syarat dan ketentuan Produk dan Layanan ini melalui
surat atau melalui cara-cara lainnya sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku. Pemberitahuan tersebut akan diinformasikan 30 hari sebelum efektif
berlakunya perubahan
3) Anda akan menerima penawaran produk lain dari pihak ketiga apabila menyetujui untuk membagikan data pribadi.
4) Informasi lain mengenai biaya, manfaat, dan risiko dapat diakses melalui website resmi
5) Penanggung mempunyai hak melakukan perubahan kontribusi yang akan dikenakan baik untuk kontribusi polis baru maupun kontribusi lanjutan dari polis
perpanjangan, dengan menginformasikan ke calon Pemegang Polis atau Pemegang Polis terlebih dahulu.
6) Informasi diatas dipersiapkan oleh PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. dalam bentuk suatu rangkuman guna memberikan gambaran mengenai manfaat
dari asuransi ini kepada anda. Segala persyaratan dan ketentuan secara lengkap dan terperinci terkait dengan asuransi ini, termasuk prosedur pengajuan klaim
adalah sebagaimana yang tertulis di dalam polis.
7) Produk ini merupakan produk asuransi.yang dipasarkan melalui Bancassurance Consultant
8) PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK).
9) Syarat dan ketentuan berlaku. Informasi lebih lanjut dapat menghubungi (021) 5060 9999 atau di layanan bebas pulsa 0800-140-1217.

Disclaimer (penting untuk dibaca):

1. Anda telah membaca, menerima penjelasan, dan memahami produk asuransi jiwa berjangka sesuai Ringkasan Informasi Produk dan Layanan
2. Anda mengerti dan menyetujui bahwa apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan diterbitkan
dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di PT Asuransi Jiwa Sinarmas MSIG Tbk. Proposal ini hanya berlaku untuk usia yang
tercantum di halaman 1 pada proposal dan tidak berlaku jika ada perubahan usia.
3. Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini bukan merupakan bagian dari aplikasi pengajuan asuransi dan polis
4. Anda wajib untuk tetap membaca, memahami, dan menandatangani aplikasi pengajuan asuransi dan polis
5. Informasi yang tercakup dalam Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini berlaku sejak tanggal cetak dokumen sampai dengan 60 hari
setelahnya
6. Anda harus membaca dengan teliti Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini sebelum menyetujui pembelian produk dan berhak bertanya
kepada pegawai Perusahaan Asuransi atas semua hal terkait Ringkasan Informasi Produk dan Layanan ini
7. Pilihan Produk dan Data Pertanggungan yang tercantum pada proposal merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Permintaan Asuransi
Jiwa dan akan digunakan sebagai acuan untuk penerbitan atau perubahan polis.

15/12/2022 12:13:14
No Proposal: 220530.0340.34117.552 Pernyataan Pemohon :
Disajikan Oleh: JANSEN PASARIBU Saya menyatakan telah membaca dan mengerti isi proposal dan ilustrasi terlampir.
Kode Agen: 519552 Tanda Tangan Pemohon :
Tanda Tangan Agen:

Proposal ini bukan bagian dari polis 190.318.1(Orion)