Formulir Pengambilan Data

Indentitas Responden.
Nama : Umur:

Jenis kelamin: □ Laki-laki Pekerjaan: □ PNS

□ Perempuan □ Wirasuasta
□ Petani
□ IRT
□ Mahasiswa
□ Pelajar
□ Lainya

Alamat: Pendidikan terakhir :

No.Telepon : Pendapatan Perbulan:

□ < Rp 1.000.000
Status : □ Menikah □ < Rp 1.000.000 - Rp 3.000.000
□ Belum menikah □ < Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000
□ Janda / Duda □ < Rp 5.000.000 - Rp
10.000.000
□ ≤ Rp 10.000.000

Petunjuk pengisian Kosioner

1. Responden menyetujui dan menandatangani lembar pernyataan untuk mengikuti

penelitian.
2. Kosioner penelitian ini di isi sendiri oleh responden atau apabila dalam keadaan tertentu
responden dapat meminta peneliti untuk membantu dalam mengisi kosioner berdasarkan
pada jawaban yang diberikan oleh responden
3. Kosioner diisi dengan jujur sesuai dengan kondisi responden
4. Terkait dengan pertanyaan yang menanyakan frekuensi waktu yaitu:
a. Tidak satu hari pun : sama sekali tidak perna dalam 3 hari terakhir
b. Kemarin : perna sekali atau lebih dari sekali dalam 3 hari terakhir
c. 2 hari yang lalu: perna sekali atau lebih dari sekali dalam 3 hari terakhir
d. 3 hari yang lalu: perna sekali atau lebih dari sekali dalam 3 hari terakhir
Quality of Well-Being Scale, Self-Administered (QWB-SA), V1.04
Survei ini menanyakan tentang masalah-masalah kesehatan yang Anda alami dalam 3 hari
terakhir, tidak termasuk hari ini. Jawablah semua pertanyaan dengan memberi tanda centang (√)
pada kolom yang sesuai. Terimakasih

B1. Tunjukkan apakah Anda saat ini mengalami masing- Jawaban

masing gejala atau masalahkesehatan berikut ini: Ya Tidak
Apakah anda mengalami
a. kebutaan atau penglihatan yang sangat buruk di kedua □ Ya □ Tidak
mata?
kebutaan atau penglihatan yang sangat buruk hanya di
satu mata?
b. masalah bicara seperti gagap, atau tidak mampu berbicara □ Ya □ Tidak
dengan jelas?
c. tangan, kaki, lengan, atau tungkai yang hilang atau □ Ya □ Tidak
lumpuh?
jari tangan atau jari kaki yang hilang atau lumpuh?
d. segala kelainan bentuk wajah, jari, tangan atau lengan, □ Ya □ Tidak
kaki atau tungkai, atau punggung (misalnya skoliosis
berat)?
e. Lemah, letih dan lesuh secara umum □ Ya □ Tidak

f. masalah dengan naik atau turunnya berat badan yang □ Ya □ Tidak

tidak diinginkan?
g. masalah dengan kekurangan atau kelebihan berat badan? □ Ya □ Tidak

h. masalah mengunyah makanan? □ Ya □ Tidak

i. hilangnya pendengaran atau tuli? □ Ya □ Tidak

j. masalah kulit yang terlihat, seperti jerawat, luka bakar □ Ya □ Tidak

atau bekas luka yang besar di wajah, tubuh, lengan, atau
kaki?
k. eksim atau ruam dengan rasa terbakar / gatal? □ Ya □ Tidak

Manakah dari alat bantu kesehatan berikut yang Anda Jawaban

gunakan / miliki? Ya Tidak
a. gigi palsu □ Ya □ Tidak

b. tabung oksigen □ Ya □ Tidak

c. anggota tubuh palsu (misalnya tangan palsu, kaki palsu) □ Ya □ Tidak

d. kacamata atau lensa kontak □ Ya □ Tidak

e. alat bantu dengar □ Ya □ Tidak
f. kaca pembesar □ Ya □ Tidak

g. penyangga leher, punggung, atau kaki □ Ya □ Tidak

B2. Selama 3 hari terakhir, kapan saja Jawaban

anda mengalami hal-hal sebagai Tidak satu Kemarin 2 hari 3 hari
berikut (dapat memilih jawaban hari pun yang lalu yang lalu
lebih dari satu)
Apakah Anda mengalami (isilah
hari-hari yang sesuai)
Contoh:
□ Tidak satu ■ Kemarin ■ 2 hari □ 3 hari
jika Anda mengalami sakit kepala kemarin
hari pun yang lalu yang lalu
dan sehari sebelumnya, Anda akan
menandai untuk sakit kepala:
a. masalah dengan penglihatan Anda yang □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
tidak dikoreksi dengan kacamata atau hari pun yang lalu yang lalu
lensa kontak seperti ,penglihatan ganda,
penglihatan kabur ,flashes (kondisi di
mana cahaya yang terlalu terang
muncul dengan tiba-tiba sehingga mata
menjadi silau) ,floaters (kondisi di
mana penderitanya seolah melihat
bintik atau benang)
b. sakit mata, iritasi, kotoran mata □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
berlebih, atau kepekaan berlebih hari pun yang lalu yang lalu
terhadap cahaya?
c. sakit kepala □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
hari pun yang lalu yang lalu

d. pusing, sakit telinga, atau telinga □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
berdenging hari pun yang lalu yang lalu

e. kesulitan mendengar, cairan yang □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

keluar dari telinga, atau pendarahan hari pun yang lalu yang lalu
dari telinga
f. hidung tersumbat atau berair, atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
pendarahan dari hidung? hari pun yang lalu yang lalu

g. tenggorokan sakit, sulit menelan, atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
suara serak? hari pun yang lalu yang lalu

h. sakit gigi atau sakit rahang □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
hari pun yang lalu yang lalu
i. bibir, lidah, atau gusi yang sakit atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
berdarah? hari pun yang lalu yang lalu

j. batuk atau mengi □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

hari pun yang lalu yang lalu

k. sesak nafas atau sulit bernafas? □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
hari pun yang lalu yang lalu

l. nyeri dada, dada tertekan, berdebar, □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
denyut jantung tidak teratur, atau dada hari pun yang lalu yang lalu
tidak nyaman
m. sakit perut, nyeri perut, mual, nyeri ulu □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
hati, atau muntah? hari pun yang lalu yang lalu

n. sulit buang air besar, diare, sembelit, □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
perdarahan dubur, tinja berwarna hitam hari pun yang lalu yang lalu
lembek/cair, atau nyeri atau rasa tidak
nyaman di daerah dubur?
o. buang air kecil terasa sakit, rasa seperti □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
terbakar, atau buang air kecil berdarah hari pun yang lalu yang lalu

p. sulit menahan buang air kecil, sering □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
buang air kecil di malam hari, atau sulit hari pun yang lalu yang lalu
buang air kecil
q. nyeri, gatal, terbakar pada alat kelamin, □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
atau keputihan yang tidak normal, atau hari pun yang lalu yang lalu
kram panggul atau pendarahan
abnormal (tidak termasuk menstruasi
normal)
r. lengan, pergelangan tangan, kaki, □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
tungkai patah, atau tulang patah lainnya hari pun yang lalu yang lalu
(selain di punggung)?
s. nyeri, kaku, kram, lemah, atau mati rasa □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
di leher atau punggung? hari pun yang lalu yang lalu
t. nyeri, kaku, kram, lemah, atau mati rasa □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
di pinggul atau pinggang hari pun yang lalu yang lalu

u. nyeri, kaku, kram, lemas, atau mati rasa □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
di sendi atau otot tangan, kaki, lengan, hari pun yang lalu yang lalu
atau tungkai?
v. pembengkakan pergelangan kaki, □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
tangan, kaki, atau perut? hari pun yang lalu yang lalu
w. demam, menggigil, atau berkeringat? □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
hari pun yang lalu yang lalu

x. hilangnya kesadaran, pingsan, atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

kejang? hari pun yang lalu yang lalu

y. kesulitan dengan keseimbangan, □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

berdiri, atau berjalan Anda? hari pun yang lalu yang lalu

B3.Gejala-gejala berikut ini adalah Jawaban

tentang perasaan, pikiran, dan Tidak satu Kemarin 2 hari 3 hari
perilaku Anda. Isilah hari apa saja hari pun yang lalu yang lalu
(jika ada) selama 3 hari terakhir,
tidak termasuk hari ini, Anda...
Apakah Anda mengalami
(isilah hari-hari yang sesuai)
a. mengalami sulit tertidur atau tetap □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
tertidur? hari pun yang lalu yang lalu

b. mengalami perasaan gelisah atau galau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
hari pun yang lalu yang lalu

c. mengalami serangan perasaan kesal, □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

putus asa, atau sedih? hari pun yang lalu yang lalu

d. mempunyai kekhawatiran atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

kecemasan yang berlebihan? hari pun yang lalu yang lalu

e. mempunyai perasaan bahwa Anda □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

sedikit atau tidak memiliki kendali atas hari pun yang lalu yang lalu
peristiwa-peristiwa dalam hidup Anda?

f. mempunyai perasaan kesepian atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

terisolasi? hari pun yang lalu yang lalu
g. mempunyai perasaan frustrasi, jengkel, □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
atau hampir kehilangan kesabaran hari pun yang lalu yang lalu
Anda?
h. mabuk? □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
hari pun yang lalu yang lalu
i. mengalami turunnya minat atau kinerja □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
seksual? hari pun yang lalu yang lalu

j. mengalami kebingungan, kesulitan □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

 memahami kata tertulis atau lisan, atau hari pun yang lalu yang lalu
kehilangan ingatan yang cukup besar?
k. mempunyai pikiran atau bayangan yang □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
sulit dilupakan hari pun yang lalu yang lalu

l. harus minum obat apapun termasuk □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
obat yang dijual bebas tanpa resep hari pun yang lalu yang lalu
dokter
m. Menjalani diet yang diharuskan secara □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
medis karena alasan kesehatan hari pun yang lalu yang lalu

n. mengalami kehilangan nafsu makan □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

atau makan berlebihan? hari pun yang lalu yang lalu

B4.Dalam 3 hari terakhir apakah Anda Jawaban

mengalami gejala, keluhan Tidak satu Kemarin 2 hari 3 hari
kesehatan, ataunyeri yang belum hari pun yang lalu yang lalu
disebutkan?
□ Ya
□ Tidak
Jika ya, apa saja dan pada hari apa
anda mengalaminya?
Gejala, Keluhan kesehatan, atau
nyeri yang belum disebutkan?
Gejala A :_______________________ □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
hari pun yang lalu yang lalu

Gejala B :_______________________ □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

hari pun yang lalu yang lalu

B5.Selama 3 hari terakhir apakah Jawaban

Anda... (isilah pada hari yang Tidak satu Kemarin 2 hari 3 hari
sesuai) hari pun yang lalu yang lalu
a. apakah Anda menghabiskan sebagian □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
dari siang atau malam sebagai pasien di hari pun yang lalu yang lalu
rumah sakit, panti jompo, atau pusat
rehabilitasi?
b. karena kelainan atau masalah □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
kesehatan, apakah Anda membutuhkan hari pun yang lalu yang lalu
bantuan untuk kebutuhan perawatan
pribadi Anda, seperti makan,
 berpakaian, mandi, atau berkeliling
rumah?

B6.Selama 3 hari terakhir apakah Jawaban

Anda… (isilah pada hari yang Tidak satu Kemarin 2 hari 3 hari
sesuai) hari pun yang lalu yang lalu
a. hari apa Anda mengendarai kendaraan □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
bermotor? hari pun yang lalu yang lalu

b. hari apa Anda menggunakan □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

transportasi umum? hari pun yang lalu yang lalu

c. hari apa Anda tidak mengendarai □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
kendaraan bermotor atau tidak hari pun yang lalu yang lalu
menggunakan transportasi umum
karena kesehatan Anda, atau
membutuhkan bantuan dari orang lain
untuk menggunakannya?

B7.Selama 3 hari terakhir apakah Jawaban

Anda… (isilah pada hari yang Tidak satu Kemarin 2 hari 3 hari
sesuai) hari pun yang lalu yang lalu
a. kesulitan naik tangga atau jalan yang □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
menanjak? hari pun yang lalu yang lalu

b. menghindari berjalan, mengalami □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

kesulitan berjalan, atau berjalan lebih hari pun yang lalu yang lalu
lambat daripada orang lain seusia
Anda?
c. berjalan pincang atau menggunakan □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
tongkat, kruk, atau alat bantu jalan? hari pun yang lalu yang lalu

d. menghindari atau mengalami kesulitan □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

menekuk, membungkuk, atau berlutut? hari pun yang lalu yang lalu

e. mengalami kesulitan mengangkat atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

membawa benda-benda sehari-hari hari pun yang lalu yang lalu
seperti buku, koper, atau bahan
makanan?
f. mempunyai keterbatasan lain dalam □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
gerakan fisik? hari pun yang lalu yang lalu

g. menghabiskan waktu sebagian atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari

hari pun yang lalu yang lalu
 seharian di tempat tidur, kursi, atau
sofa karena alasan kesehatan
h. menghabiskan waktu sebagian atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
seharian di kursi roda Jika berada di hari pun yang lalu yang lalu
kursi roda, kapan perlu bantuan orang
lain

B8.Selama 3 hari terakhir apakah Jawaban

Anda… (isilah pada hari yang Tidak satu Kemarin 2 hari 3 hari
sesuai) hari pun yang lalu yang lalu
a. karena alasan kesehatan fisik atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
emosional, pada hari apa Anda hari pun yang lalu yang lalu
menghindari, membutuhkan bantuan,
atau terbatasi dalam melakukan
beberapa kegiatan Anda yang biasanya,
seperti bekerja, sekolah, atau mengurus
rumah?
b. karena alasan kesehatan fisik atau □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
emosional, pada hari apa Anda hari pun yang lalu yang lalu
menghindari atau merasa terbatasi
dalam melakukan beberapa kegiatan
yang biasanya, seperti mengunjungi
keluarga atau teman, hobi, belanja,
rekreasi, atau kegiatan keagamaan?
c. pada hari apa Anda harus mengubah □ Tidak satu □ Kemarin □ 2 hari □ 3 hari
rencana atau kegiatan Anda karena hari pun yang lalu yang lalu
kesehatan Anda? (Pikirkan hanya
kegiatan yang tidak Anda laporkan
dalam 2 pertanyaan terakhir)

B9.Pertanyaan Jawaban
a. Apakah Anda akan mengatakan □ Amat sangat baik
bahwa kesehatan Anda: □ Sangat baik
□ Baik
□ Cukup
□ Buruk
b. Dibandingkan dengan satu tahun lalu, □ Jauh lebih baik sekarang dari pada setahun
bagaimana Anda menilai kesehatan yang lalu
Anda secara umum sekarang? □ Agak lebih baik sekarang dari pada setahun
yang lalu
□ Hampir sama dengan setahun yang lalu
□ Agak lebih buruk dari setahun yang lalu
 □ Jauh lebih buruk dari pada setahun yang lalu
c. Pikirkan tentang skala kesehatan anda Kesehatan
0 sampai 100, dengan : Sempurna
□ 100
 0 adalah keadaan kesehatan yang □ 90
paling tidak diinginkan (buruk) □ 80
yang dapat Anda bayangkan dan □ 70
 100 adalah kesehatan yang □ 60
□ 50
sempurna.
□ 40
Angka berapa dari 0 hingga 100 yang □ 30
akan Anda berikan untuk keadaan □ 20
kesehatan Anda, rata-rata, selama 3 hari □ 10
terakhir? □ 0
Kesehatan
Buruk

B10. Pertanyaan Jawaban

a. Jenis kelamin: □ Pria
□ Wanita
b. Umur dalam tahun
c. Apakah etnis (suku) Anda? □ Jawa
□ Sunda
□ Betawi
□ Batak
□ Minang
□ Bali
□ Bugis
□ Dayak
□ lain-lain
d. Manakah dari berikut ini yang paling □ S3
menggambarkan latar belakang □ S2
□ S1
pendidikan anda?
□ SMA
□ SMP
□ SD
□ lain-lain

Terimakasi atas kesediaan Anda dalam mengisi kosioner.