RESUME GAWAT DARURAT

Identitas No. rekam medis: Diagnosa Medis :

Nama: Ny. A Jenis Gastritis 27 Januari 2001
Umur: 20 tahun kelamin kelamin: L / P Tanggal lahir:
Agama : Islam Status SLTA
Pekerjaan: Mahasiswa Status pernikahan: Belum nikah Pendidikan: Bejiharjo RT/RW
Tanggal pengkajian: 28 informasi : Alamat : 001/004 Bejiharjo
April 2021 karang meje gunung
kidul yogyakarta
Jam :13.45
A. Merah B. Kuning C. Hijau D.Hitam
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : pusing

Mekanisme cedera : Nyeri perut, pusing, sesak sebelum masuk rumah sakit

Primery AIRWAY Diagnosa keperawatan: Tidak ada

survey
Jalan nafas : Tidak normal
Obstruksi : tidak ada sumbatan

Suara nafas: Snoring

Keluhan lain: Tidak ada

BREATHING Diagnosa keperawatan:

Ketidak efektifan pola napas
Gerakan dada : Gerakan
Dada Simetris
Irama nafas : Teratur

Pola nafas : Normal

Retraksi otot dada : Tidak ada

Sesak nafas : Iya RR: 26

/menit

Keluhan lain : Tidak ada

CIRCULATION Diagnosa keperawatan: Tidak ada

Nadi : 83 x/menit
Sianosis : Tidak ada sianosis

CRT : < 2 detik

Perdarahan : Tidak ada perdarahan

Akral : Terabah hangat

Spo2 : 98%

Keluhan lain: Tidak ada

DISABILITY Diagnosa keperawatan: Tidak ada
Respon: Baik
GCS :E4M6V5 Tingkat kesadaran:
Compos mentis
Pupil : Isokor
Reflek cahaya : Pupil bereaksi terhadap
cahaya
Keluhan lain: Tidak ada

EXPOSURE Diagnosa keperawatan: Tidak ada

Deformitas : Tidak ada Deformitas
Contusion : Tidak ada Kontusio
Abrasi : Tidak ada Abrasi
Penetrasi : Tidak ada Penetrasi
Laserasi : Tidak ada Laserasi
Edema : Tidak ada Edema
Keluhan lain: Tidak ada

ANAMNESA
Riwayat penyakit saat ini: Diagnosa keperawatan :

 Nyeri perut sejak 1 hari sebelum

masuk rumah sakit kondisi pasien
memberat saat 1 jam sebelum
masuk rumah sakit pasien merasa
lemas, muntah, hari ini 1x dan mual
sudah 1 hari yang lalu tidak makan
nasi, pasien susah BAB dan terakhir
kentut kemaren

Tanda-tanda vital:
TD : 134/107 Mmhg
Nadi : 83 x/menit
RR: 26 /menit
Suhu: 35,7 ⁰c

Alergi :

 Tidak ada alergi

Medikasi : Tidak ada

Makan dan minum terakhir:

 2jam sebelum masuk rumah sakit

pasien makan mie instan dan minum
air putih
Even/peristiwa penyebab:

 Nyeri bagian perut akibat asam

lambung meningkat
 Pemeriksaan fisik :
Secondary Kepala dan leher:
survey
Inpeksi :
 Bentuk kepala mesocephal, rambut
tampak bersih dan tidak ada lesi
Palpasi:
 tidak ada nyeri tekan pada daerah
kaepala dan leher
Dada (paru-paru)
Inpeksi:
 Bentuk torak nampak normal dan
simetris, susunan ruas tulang
belakang normal, keadaan kulit
bersih. Tidak ada retraksi otot-otot
pernapasan ataupun pernapasan
cuping hidung. Pola nafas takipnea,
tidak ada sianosis
Palpasi:
 Tidak ada nyeri tekan pada thorax
tidak ada jejas atau odema
Perkusi:
 area paru dullnes
Auskultasi
 suara nafas terdengar vesikuler,
tidak ada ronchi ataupun wheezing,
BJ I, BJ II terdengar tunggal, tidak
terdengar BJ tambahan, Gallop
ataupun murmur.
(Jantung)
Inpeksi:
 Tidak ada perbesaran pada dinding
dada atau ictus cardis pada sela iga
V, linea medioclavicularis kiri
Palpasi
 Tidak ada
Perkusi
 Pada dalam keadaan normal dimana
antara linea kiri dan kanan pada
daerah manubrium sterni terdapat
pekak ayng merupakan daerah
aorta, dan tidak ada tnada-tanda
terjadi pelebaran/aneurisma aorta
Auskultasi
 Irama dan frekuensi bunyi jantung
 normal teratur dan tidak adanya
gangguan arthymia cordis
Abdomen;
Inspeksi:
 Pada pemeriksaan inspeksi bentuk
abdomen datar dan simetris, tidak ada
massa maupun bayangan pembuluh
darah vena.
Auskultasi:
 Pada pemeriksan auskultasi
terdengar frekuensi peristaltic usus
18 x/menit.
Perkusi:
 Terdengan bunyi tympani
Palpasi:
 tidak ada nyeri tekan maupun
massa.
Pelvis
Inspeksi:
 Rambut pubis tampak bersih, tidak
ada lesi, eritema, keputihan ataupun
peradangan. Tidak ada sumbatan
pada lubang uretra.
Palpasi:
 Tidak ada nyeri tekan dan edema
Ekstremitas atas dan bawah:
Inspeksi:
 Terdapat deeformitas pada tangan kiri
Palpasi:
 terdapat oedem dan nyeri tekan di
humerus distal sinestra
Punggung :

Inspeksi:
 tidak ada luka tekan, simetris
Palpasi:
 tidak ada oedem dan nyeri tekan

Neurologis:
 Pada pemeriksaan GCS klien
 mampu membuka mata secara
spontan, klien mampu berbicara
dengan baik klien mampu mengikuti
perintah, setelah dilakukan scoring
GCS : 15, maka dapat diambil
kesimpulan tingkat kesadaran :
Compos Mentis.
 Pada pemeriksaan tanda-tanda
rangsangan otak : tidak ada
peningkatan suhu tubuh, nyeri
kepala.
Pemeriksaan diagnostic: Tanda tangan pengkaji

Hasil :
Hasil pemeriksaan Laboratorium
tanggal 27 April 2021

Rapid Antigen Covid: Negatif Nama terang: M.Yusuf Ashari

COI : 0.10

Hasil pemeriksaan Rontgen : sedang

expertise
 Implementasi Evaluasi
Intervensi Hari/ Implementasi Respon
Tgl/Jam
Diagnosa Keperawatan : Selasa, DS: Hari/Tgl/Jam : Selasa, 27 April 2021 13.00
27 April pasien mengatakan
NYERI AKUT  melakukan pengkajian nyeri (Pain
2021 S :
Management) secara masih merasakan nyeri
NOC : Pukul. dan ketika bergerak juga pasien mengatakan masih merasakan nyeri dan
komprehensif yang meliputi
08.45-
Setelah di lakukan tindakan 10.00 lokasi, karakteristik, durasi, masih merasakan nyeri ketika bergerak juga masih merasakan nyeri
keperawatan selama 45 menit frekuensi, kualitas, intensitas atau DO:
menit, di harapkan nyeri beratnya nyeri dan faktor pencetus TD: 135/70 mmHg
pasien berkurang dengan
 memberikan pasien penurun nyeri N: 70 x/menit
O:
kriteria hasil: TD: 135/70 mmHg
yang optimal dengan peresepan
RR: 22 x/menit
TINGKAT analgesik N: 70 x/menit
KETIDAKNYAMANAN S: 36,5
 memposisikan pasien dengan RR: 22 x/menit
(2109) SpO2 : 98%
meninggikan sanggahan dan S: 36,5
 041501: Frekuensi Terpasang Infus
sangga daerah luka SpO2 : 98%
pernafasan (3-4) NaCLl 20 Tpm
Pasien nampak tidak terlalu meringis
Pasien nampak tidak
 210901 : Nyeri ( 3-4)  mengajarkan pasien latihan teknik kesakitan
Range of Monition (ROM) terlalu meringis
 210918 : Meringis (3-4)
 mengajarkan paien untuk kesakitan. A:
 210914 : Tidak dapat mengunakan teknik relaksasi P: Masalah nyeri akut teratasi sebagian
beristrahat ( 3-4 )  masih merasakan
(latihan nafas dalam) nyeri ketika
P:
bergerak Tetap lanjutkan intervensi:
 memberikan informasi mengenai
NIC : Q:  berikan posisi yang nyaman
nyeri, seperti penyebab nyeri ,  Sudah tidak se nyeri
MANAJEMEN NYERI berapa lama nyeri dirasakan , sebelumnya  anjurkan pasien mengulangi teknis
R:
(1400) antisiapasi dari ketidaknyamanan nafas dalam yang diajarkan pasien
O:  Nyeri berkurang dab
akibat prosedur dirasakan hanya ketika terasa nyeri
 Lakukan pengkajian nyeri
ditangan kiri saja
 (Pain Management) secara  melakukan kolabaorasi dengan S:  monitor TTV
komprehensif yang meliputi  nyeri 4/10
pasien, orang terdekat dan tim  Observasi skala nyeri pasien
lokasi, karakteristik, durasi, T:
frekuensi, kualitas, kesehatan lainnya untuk memilih  kadang muncul
intensitas atau beratnya
dan mengimplementasikan ketika digerakkan
nyeri dan faktor pencetus
penurunan nyeri nonfarmakologis secara berlebihan
N:
secara keseluruhan tapi dengan nyeri
 Berikan pasien penurun nyeri
yang optimal dengan yang berbeda
peresepan analgesik
 posisikan pasien dengan
meninggikan sanggahan dan
sangga daerah luka
E:
 ajarkan pasien latihan teknik
Range of Monition (ROM)
 ajarkan paien untuk
mengunakan teknik
relaksasi (latihan nafas
dalam)
 berikan informasi mengenai
nyeri, seperti penyebab
nyeri , berapa lama nyeri
dirasakan , antisiapasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
C:

Kolaborasikan dengan
pasien, orang terdekat dan
tim kesehatan lainnya untuk
memilih dan
mengimplementasikan
penurunan nyeri
nonfarmakologis secara
keseluruhan
Diagnosa Keperawatan : Senin, 26 DS: Hari/Tgl/Jam : Selasa, 27 April 2021
April  Memonitor kemampuan
2021 perawatan diri secara  pasien mengatakan 14.00
DEFISIT SELF CARE
mandiri
 masih susah untuk S :
Pukul.  Memonitor kebutuhan
pasien terkait dengan alat- aktifitas seperti ke
NOC : 10.15-  pasien mengatakan masih susah untuk
10.35 alat kebersihan diri, alat toilet, bergerak atau
Setelah di lakukan bantu untuk berpakaian, aktifitas seperti ke toilet, bergerak atau
berdandan, eliminasi dan berpindah tempat
tindakan keperawatan berpindah tempat karena setiap bergerak
makan karena setiap
selama 5-8 jam atau 1 x siff, pasien merasakan nyeri akibat fraktur
di harapkan pasien dapat bergerak pasien
melakukan Defisit self care O:
merasakan nyeri TD : 135/74 Mmhg
dengan mudah dan dengan  Memosisikan pasien
semifowler akibat fraktur N: 64
kriteria hasil:
RR: 20 /menit
SELF CARE : AKTIFITAS DO:
 Meniptakan rutinitas Suhu: 36,7 ⁰c
SEHARI-HARI aktifitrtas perawatan diri TD : 135/74 Mmhg SpO2 : 98%
(0300) N: 64
 Mendorong kemandirian pasien nampak kesusahan untuk melakukan
RR: 20 /menit
 030001: Makan (3-4) pasien, tapi bantu ketika aktifitas dan pasien mengatakan lebih baik
Suhu: 36,7 ⁰c
pasien tak mampu diatas bed karena takut untuk bergerak
SpO2 : 98%
 030003: ke toilet (3-4) melakukannya
pasien nampak
 030008: Berjalan (3-4)  Menjaga kenyamanan kesusahan untuk A:
lingkungan sekitar pasien melakukan aktifitas Masalah Defisit self care tertasi sebagian
 030010: Berpindah (3- dan pasien
4) mengatakan lebih
baik diatas bed P:
 030012:  Memberikan motivasi karena takut untuk Lanjutkan intervensi:
Memposisikan diri (3- kepada pasien dan keluarga bergerak  pantau aktifitas sehari-hari pasien
untuk dapat melakukan seperti bergerak atau berpindah, ke
4)
aktifitas sehari-hari
toilet, makan dan minum
NIC :  atur posisi pasien senyaman mungkin
SELF CARE : AKTIFITAS
 Mendokumentasikan
SEHARI-HARI
perkembangan pasien dengan
(0300)
baik
O:

 Monitor kemampuan
perawatan diri secara
 mandiri

 Monitor kebutuhan
pasien terkait dengan
alat-alat kebersihan diri,
alat bantu untuk
berpakaian, berdandan,
eliminasi dan makan

N:

 Posisikan pasien
semifowler

 Ciptakan rutinitas
aktifitatas perawatan diri

 Dorong kemandirian
pasien, tapi bantu ketika
pasien tak mampu
melakukannya

 Jaga kenyamanan
lingkungan sekitar
pasien

E:

 Berikan motivasi kepada

pasien dan keluarga
untuk dapat melakukan
aktifitas sehari-hari

C:

 Dokumentasikan
perkembangan pasien
dengan baik