: SURAT
PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Faisal Mandala Siregar
NIK/Nomor Paspor 1771020501950001,
‘Tempat/Tanggal lahir + Bengkulu/ 05 Januari 1995
Kewarganegaraan Indonesia
Asal Negara Indonesia
Institusi : PT Fit Goals Indonesia
‘Tempat penugasan * : STRIP PGRI Jombang
Skema pembayaran + berbayar/tidal-berbayae” (ows yan tidak ps)
Status Non - PNS,
Jabatan Direktur Utama
‘a is ipa adalah PNS)
Pangkat :Bselon-Bselon-H/ Eselon II (crt yang apr) (wa isi prakis alah
co)
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:
1. Tidak memiliki, tidak sedang, dan tidak akan melakukan proses untuk mendapatkan Nomor Induk
Dosen Nasional (NIDN) atau Nomor Induk Tenaga Kependidikan (NITK) selama Program Praktisi
Mengajar berlangsung.
2. Tidak berstatus sebagai dosen yang terdaftar di perguruan tinggi di luar Indonesia.
3. Akan mengati segala peraturan sehubungan dengan Program Praktisi Mengajar Merdeka Belajar
Kampus Merdeka.
“) Khusus untuk praktisi dengan skema tidak berbayar:
(Saya bersedia melaksanakan kegiatan Program Praktisi Mengajar Merdeka BelajarKampus Merdeka
tanpa mendapatkan honor, kompensasi, atau imbalan dalam
bentuk apapun, saat ini maupun di masa depan. Atas pernyataan ini saya berjanjidan setuju bahwa saya
tidak akan menuntut secara hukum Program Praktisi Mengajar Merdeka Belajar Kampus Merdeka,
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi Republik Indonesia, atau pun Lembaga
Pengelola Dana Pendidikan (LPDP) baik melalui jalur litigasi maupun non ltigasi.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun,
ddan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas pernyataan-pernyataan di atas.
Bengkulu, 29 Juli 2022
y @
ue
al la Siregar,S.Pd., M.Pd.