AÖF Kitapları Öğrenci Kullanım Kılavuzu

Öğrenme çıktıları
Bölüm içinde hangi bilgi, beceri ve yeterlikleri
kazanacağınızı ifade eder.

Tanım
Bölüm içinde geçen
önemli kavramların
Bölüm Özeti tanımları verilir.
Bölümün kısa özetini gösterir.

Dikkat
Konuya ilişkin önemli
Sözlük uyarıları gösterir.
Bölüm içinde geçen önemli
kavramlardan oluşan sözlük
ünite sonunda paylaşılır.

Karekod
Bölüm içinde verilen
Neler Öğrendik ve Yanıt Anahtarı
karekodlar, mobil
Bölüm içeriğine ilişkin 10 adet
cihazlarınız aracılığıyla
çoktan seçmeli soru ve cevapları
sizi ek kaynaklara,
paylaşılır.
videolara veya web
adreslerine ulaştırır.

Öğrenme Çıktısı Tablosu

Araştır/İlişkilendir/Anlat-Paylaş
İlgili konuların altında cevaplayacağınız soruları, okuyabileceğiniz
ek kaynakları ve konuyla ilgili yapabileceğiniz ekstra etkinlikleri gösterir.
Yaşamla İlişkilendir
Bölümün içeriğine uygun paylaşılan yaşama dair gerçek kesitler
veya örnekleri gösterir.
Araştırmalarla İlişkilendir
Bölüm içeriği ile ilişkili araştırmaların ve bilimsel çalışmaları gösterir.
Tıbbi Belgeleme

Editör

Prof.Dr. Nedim ÜNAL

Yazarlar

Dr.Öğr.Üyesi Perihan ŞENEL TEKİN

BÖLÜM 1 Öğr.Gör. Aysel KÖKSAL

BÖLÜM 2
Dr.Öğr.Üyesi Yaşar ODACIOĞLU

BÖLÜM 3
Dr.Öğr.Üyesi Aslan KAPLAN

Prof.Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU

BÖLÜM 4 Öğr.Gör. Aysel KÖKSAL

BÖLÜM 5
Prof.Dr. Burhanettin IŞIKLI

BÖLÜM 6
Prof.Dr. Fevziye ÇETİNKAYA

BÖLÜM 7
Dr.Öğr.Üyesi Yaşar ODACIOĞLU

BÖLÜM 8
Doç. Dr. Muhammed Fatih ÖNSÜZ
 T.C. ANADOLU ÜNİVERSİTESİ YAYINI NO: 3759
AÇIKÖĞRETİM FAKÜLTESİ YAYINI NO: 2574

Bu kitabın basım, yayım ve satış hakları Anadolu Üniversitesine aittir.

“Uzaktan Öğretim” tekniğine uygun olarak hazırlanan bu kitabın bütün hakları saklıdır.
İlgili kuruluştan izin almadan kitabın tümü ya da bölümleri mekanik, elektronik, fotokopi, manyetik kayıt
veya başka şekillerde çoğaltılamaz, basılamaz ve dağıtılamaz.

Copyright © 2018 by Anadolu University

All rights reserved
No part of this book may be reproduced or stored in a retrieval system, or transmitted
in any form or by any means mechanical, electronic, photocopy, magnetic tape or otherwise, without
permission in writing from the University.

Grafik Tasarım ve Kapak Düzeni

Prof.Dr. Halit Turgay Ünalan

Grafikerler
Ayşegül Dibek
Gülşah Karabulut
Hilal Özcan

Dizgi ve Yayıma Hazırlama

Kader Abpak Arul
Diğdem Koca
Zülfiye Çevir
Gizem Dalmış
Halil Kaya
Kağan Küçük
Saner Coşkun

TIBBİ BELGELEME

E-ISBN
978-975-06-2511-4

Bu kitabın tüm hakları Anadolu Üniversitesi’ne aittir.

ESKİŞEHİR, Eylül 2018
2891-0-0-0-1909-V01
 İçindekiler
Sağlık
BÖLÜM 1 Hizmetlerinde Bilgi
ve Belge Yönetimi
Giriş ................................................................. 3
Temel Kavramlar ........................................... 3
Bilgi, Belge ve Belge Yönetimi ............. 3
Tıbbi Belge ............................................. 4
Sağlık Hizmetlerinde Veri, Veri Türleri
ve Veri Setleri ........................................ 5
Elektronik Belge Yönetimi ................... 9
Arşiv ve Tıbbi Arşiv ........................................ 10
Hasta Dosyaları Arşivi .......................... 11
Tıbbi Bilgi ve Kullanımı ................................. 12
Kişisel Kullanım ..................................... 12
Kişisel Olmayan Kullanım ............................. 13
Hastane Bilgi Sistemleri ................................ 14
Tıbbi Belgelemenin Tarihi Gelişimi .............. 19
1900’Lü Yıllara Kadar ............................ 19
1900 Sonrası .......................................... 21
Belge Hizmeti Sunan Kurumlar .................... 24
Arşivler ................................................... 24
Müze ...................................................... 24
Kütüphaneler ......................................... 24
Hasta Dosyaları ve
BÖLÜM 2 Elektronik Hasta
Dosyaları
Giriş ................................................................. 35
Hasta Dosyası ve Elektronik Hasta
Dosyası ........................................................... 35
Elektronik Hasta Dosyasının Tanımı ... 37
Geleneksel (Kâğıt) Tıbbi Kayıt Sistemi
ile Elektronik Tıbbi Kayıt Sisteminin
Karşılaştırılması  ............................................. 38
Kâğıda Dayalı Hasta Kayıtlarının
Güçlü ve Zayıf Yönleri .......................... 39
Elektronik Hasta Kayıtlarının
Güçlü ve Zayıf Yönleri .......................... 41
Hasta Dosyası Kayıt Metotları ............. 42
Hasta Dosyasının Önemi, Hazırlanması,
Kapsamı ve Kullanım Alanları ....................... 44
Hasta Dosyasının Hasta Açısından
Önemi ..................................................... 44
Hasta Dosyasının Hastane
Açısından Önemi ................................... 44
Hasta Dosyasının Mahkemeler,
Adli Tıp Kurumları Açısından Önemi...   48
Hasta Dosyasının Araştırmalar
Açısından Önemi ................................... 49
Hasta Dosyasının Halk Sağlığı
Açısından Önemi ................................... 50
Hasta Dosyasının Tıbbi Bakımın
Değerlendirilmesi Açısından Önemi .... 50
Hasta Dosyalarının Kullanıcıları ve
Kullanım Alanları .................................. 50
Hasta Dosyalarının Numaralanması
ve Sıralanması Yöntemleri .................... 51
Hasta Dosyalarının Kapsamı ve
Dosyadaki Kayıtların Özellikleri .......... 52
Hasta Dosyalarının Düzenlenmesi ...... 53
Elektronik Hasta Dosyaları .................. 54
iii
 Hasta Dosyaları
BÖLÜM 3
Arşivi
Giriş ................................................................. 63
Konu ile İlgili Temel Kavramlar .................... 63
Tıbbi Belge, Tıbbi Belgeleme,
Hasta Dosyası ve Hasta Dosyaları
Arşivi ...................................................... 63
Arşiv ....................................................... 64
Hasta Dosyaları Arşivlerinin Bölümleri ....... 65
Eksik Dosyalar Bölümü ......................... 66
Hasta İndeksleri Bölümü ...................... 66
Tıbbi Sekreterler Bölümü ..................... 67
Kodlama ve İstatistik Bölümü .............. 68
Dosyalama Bölümü ............................... 70
Tıbbi Araştırmalar Bölümü ................... 70
Haberleşme Bölümü ............................. 71
Hasta Dosyaları Arşivinin Mimarî
Özellikleri ....................................................... 72
Etkin Bir Arşivcilik İçin Gerekli Olan
Genel Özellikler...................................... 73
Hasta Dosyaları Arşivinin Yönetim Yapısı
ve Organizasyonu  ......................................... 74
Üniversite Hastanelerinde Hasta
Dosyaları Arşivinin Yönetim Yapısı ve
Organizasyonu ...................................... 74
Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Hastanelerdeki
Hasta Dosyaları Arşivinin Yönetim
Yapısı ve Organizasyonu ...................... 75
Özel Hastanelerde Hasta Dosyaları
Arşivinin Yönetim Yapısı ve
Organizasyonu ...................................... 76
Hasta Dosyaları Arşivlerinde Uygulanan
Örgüt Modelleri ............................................. 77
Merkezi Örgüt Modeli .......................... 77
Birimleri Esas Alan Örgüt Modeli ........ 77
Hasta Dosyaları Arşivinin Temel Ögeleri .... 79
İnsangücü ............................................... 79
Merkezi Yerleşim Alanı ......................... 79
Yeterli Mali İmkânlar ............................ 80
Arşiv Komitesi ....................................... 80
Hasta Dosyaları Arşivininin Diğer
Ünitelerle Fonksiyonel İlişkileri ........... 81
iv
Sağlık Kayıtlarının
BÖLÜM 4
Hukuki Yönleri
Giriş  ................................................................ 93
Sağlık Kurumlarında Kayıtlara İlişkin İdari
Sorumluluklar ................................................ 93
Tıbbi Kayıtlardan Doğan
Sorumluluk ............................................ 93
Kişisel Sağlık Verileri  ............................ 94
Kişisel Veriler ve Bilişim Suçları ........... 95
Yasa ve Yönetmeliklerde Sağlık Kayıtları .... 96
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası  .......... 97
Türk Ceza Kanunu  ................................ 97
Ceza Muhakemesi Kanunu ................... 97
Bilgi Edinme Hakkı Kanunu  ................ 98
Türk Medeni Kanunu  .......................... 98
Elektronik Haberleşme Kanunu  .......... 98
Tıbbi Deontoloji Tüzüğü ....................... 98
Hasta Hakları Yönetmeliği ................... 98
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği
(25 Mayıs 2010 Resmî Gazete
Sayı: 27591) ............................................ 99
Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi ......... 100
Biyotıp Sözleşmesi ................................ 100
Sağlık Kayıtlarının Gizliliği, Güvenliği ve
Mahremiyeti .................................................. 101
Kişisel Sağlık Kayıtlarının
Korunması  ............................................. 101
Sır Saklama Yükümlülüğü .................... 102
Elektronik Sağlık Kayıtlarında Gizlilik
ve Güvenlik ............................................ 102
Sağlık Kayıtlarında Düzeltmeler ve
Değişiklikler ................................................... 103
Hastanın Kendi Kayıtlarına Ulaşma
Hakkı ...................................................... 104
Hastanın Aydınlatılması ....................... 104
Hastadan Başkasının Bilgilendirildiği
Haller ...................................................... 104
Sağlık Kayıtlarının Gizliliği ................... 105
Sağlık Kayıtlarını Tutma
Yükümlülüğü ......................................... 105
Hasta Dosyalarının Mahkemelerde Delil
Olarak Kullanılması ve Önemi ...................... 106
Sigorta Davaları ..................................... 106
Yanlış Tedavi Davaları ......................... 107
Vasiyetname ve Vekalet Davaları ........ 107
Özel Sağlık Kuruluşlarının Kayıt ve
Arşiv Yükümlülüğü ............................... 107
Sağlık Kayıtlarının Saklanması Süreleri ....... 108
Elektronik Belgeler  .............................. 108
Saklanma Süresi .................................... 109
 Hastalıkların
BÖLÜM 5 Uluslararası
Sınıflandırması
Giriş  ................................................................ 125
Veri Toplama .................................................. 125
Hastalıkların Sınıflandırılması ...................... 126
Hastalıkları Sınıflandırma Sistemleri ........... 128
Uluslararası Hastalık
Sınıflandırması (ICD) ............................ 129
Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri
Sınıflandırması (ICPC)  .......................... 129
Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri
Sınıflandırması Plus (ICPC plus)  .......... 130
Read Klinik Sınıflandırması (RCC)  ...... 130
Tıp ve Veteriner Hekimlikte
Sistematik Terminoloji (SNOMED) ..... 130
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
Onkoloji (ICD-O)  .................................. 130
Evrensel Medikal Dil Sistemi
(Universal Medical Language
System – UMLS)  ................................... 130
Zihinsel Rahatsızlıklar için Tanısal ve
İstatistiksel Rehber (DSM)  .................. 130
Uluslararası Hastalık
Sınıflandırmasının Gelişimi  .................. 130
Uluslararası Hastalık
Sınıflandırması – ICD  .................................... 132
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması –
10. Sürüm (ICD – 10) ............................. 132
ICD 10’da Kullanılan Simgeler
ve Ekler  ................................................. 135
ICD- 10 Uzantılı Uzmanlığa Dayalı
Uyarlamalar  .......................................... 135
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
Onkoloji (ICD-O)  .................................. 135
Diş Hekimliği ve Stomatoloji
(ICD-DA)  ............................................... 136
Nöroloji (ICD-NA)  ................................ 136
Klinik Kodlama Prensipleri ............................ 136
Sınıflandırılan ve Kodlanan Verilerin
Kullanım Alanları .................................. 137
Resmi Yazışmalar ve
BÖLÜM 6
Tıbbi Raporlar
Giriş ................................................................. 145
Resmi Yazışmalar ........................................... 145
A. Resmi Yazışma Tekniği ..................... 145
a. Giden Yazının Kaydı .......................... 148
Dilekçe Yazma Teknikleri ..................... 150
Başlık ...................................................... 150
Metin ...................................................... 150
Son Bölüm ............................................. 150
Elektronik Belge Yönetim
Sistemi (EBYS) ............................................... 151
Elektronik Belge  ................................... 151
Elektronik Belge Yönetimi ................... 151
EBYS ile Neler Yapılabilir? .................... 152
EBYS’nin Faydaları ................................ 152
Tıbbi Raporlar ................................................ 153
Sağlık Raporları ..................................... 155
Hastalık Raporları ................................. 155
Tıbbi-Bilimsel Raporlar ......................... 158
İlaç Kullanım Raporları ......................... 159
Sağlık Kurulu Raporları ......................... 160
Özürlü Sağlık Kurulu Raporu ............... 162
Epikriz Raporu-Çıkış Özeti ................... 164
Ameliyat Raporları  ............................... 166
Adli Raporlar .................................................. 167
1. Adli Raporların Sınıflandırılması ....... 167
2. Adli Rapor Düzenlenmesi ................. 168
Otopsi Raporları .................................... 169
v
 Tıbbi Dokümantasyon
Dökümantasyonda Kalite
BÖLÜM 7 ve Kalite Sistemlerinde
Dökümantasyonun Yeri
Giriş ................................................................. 177
Tıbbi Belgeleme ile İlgili Kavramlar ve
Dokümantasyonun Amacı  ........................... 177
Veri  ........................................................ 177
Bilgi  ....................................................... 177
Belge ....................................................... 177
Doküman ............................................... 177
Dokümantasyon  ................................... 177
Tıbbi doküman  ..................................... 177
Tıbbi Dokümantasyon  ......................... 178
Kalite  ..................................................... 178
Bir Dokümanı Nasıl Okumalıyız?  ....... 179
Dokümantasyonun Amacı Nedir? ....... 180
Dokümantasyonda Kalitenin Önemi? ......... 181
Doküman Hazırlarken Genel
Prensiplerimiz Ne Olacaktır?  .............. 181
Hastanelerde Ne Tür Doküman Kullanılır? ... 182
Dokümantasyon İhtiyacı Nasıl Doğar? ....... 183
Kalite Sistemi Uygulanmıyor ise  ........ 184
Kalite Sistemi Uygulanıyor ise  ........... 185
Dokümanların Kalitesini Etkileyen
Faktörler  ........................................................ 188
Tıbbi Dokümanların Kalitesini
Artırmanın Yolları ................................. 188
Tıbbİ Dokümanda Düşük Veri Kalitesi
Nedenleri ............................................... 189
Tıbbi Dokümanların Kalitesini Artırma
Yöntemleri ............................................. 189
Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin
Kalitesine Etkisi ............................................. 190
vi
Yataksız Sağlık
Kuruluşlarında
BÖLÜM 8 Tıbbi Doküman ve
Dokümantasyon
Giriş ................................................................. 201
Yataksız Sağlık Kuruluşları  ........................... 204
Yataksız Sağlık Kuruluşlarının Sağlık
Hizmetlerindeki Yeri ve Önemi  .......... 205
Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Veri
Toplanması ............................................ 206
Aile Sağlığı Merkezleri  ................................. 208
Tanımlar ................................................. 208
Aile Sağlığı Merkezlerinde Görevli Aile
Hekimi ve Aile Sağlığı Elemanlarının
Görevleri  ............................................... 208
Aile Sağlığı Merkezlerinde Tıbbi
Doküman ve Dokümantasyon  ............ 210
Toplum Sağlığı Merkezleri ve Bağlı Birimler .... 212
Tanımlar ................................................. 212
Toplum Sağlığı Merkezlerinde Tıbbi
Doküman ve Dokümantasyon ............. 213
Toplum Sağlığı Merkezine Bağlı
Birimler  ................................................. 215
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması
(AÇS-AP) Birimi  .................................... 215
Verem Savaş Dispanseri (VSD) Birimi ..... 217
Kanser Erken Teşhis, Tarama ve
Eğitim Merkezi (KETEM) Birimi  ....... 218
Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve
Güvenliği (İSG) Birimi .......................... 219
Diyabet ve Obezite Birimi .................... 220
Hemoglobinopati Tanı Birimi .............. 221
Deri ve Zührevi Hastalıklar Birimi ....... 221
Sıtma ile Mücadele Birimi .................... 222
Sağlık Evi ................................................ 222
Halk Sağlığı Laboratuvarları ......................... 223
Tanım ..................................................... 223
Halk Sağlığı Laboratuvarlarının
Görevleri  ............................................... 223
Halk Sağlığı Laboratuvarlarında Tıbbi
Doküman ve Dokümantasyon  ............ 224
112 Acil Sağlık Hizmetleri .............................. 225
Acil Sağlık Hizmetlerinde Toplum
Sağlığı Merkezlerinin Yeri .................... 225
112 Acil Sağlık Hizmetlerinde Tıbbi
Doküman ve Dokümantasyon  ............ 225
Önsöz
Sevgili öğrenciler,
Sağlık kurumları hizmet sunduğu her an bir tıb-
bi belge oluşturmakta ve bu faaliyetler devam
ettikçe tıbbı belgeleme süreci işlemeye devam
etmektedir. Aslında belge oluşturma sadece gü-
nümüz dünyasına özgü değildir. Yazının icadıyla
bir bilgi birikimi oluşmaya ve bu bilgiler kayıtla-
ra geçirilmeye başlanmıştır. Kayda geçirilen ve
oluşturulan belge bazen Orhon kitabelerinde,
bazen bir kil tablet üzerinde, bazen eski Mısır’da
Nil Nehrinin kamışlarından yapılmış papirüsler
üzerinde karşımıza çıkmaktadır. Tıbbın gelişme-
sine özdeş olarak tıbbı belge oluşturma ve tıbbi
belgeleme süreci de gelişmiştir. Farklı uygarlık-
larda değişik örnekleri olmakla beraber tıp tari-
hinde en uzun süreli güncelliğini koruyan tıbbı
belge İbn-i Sina’nın “El-Kanun fi’t-Tıb’dır (Tıbbın
Kanunu)” kitabıdır. Tıbbın kanunu kitabı Yakla-
şık 600 yıldır tıp eğitiminde kullanılan bir kay-
nak olma özelliğini korumuştur.
Tıbbi belge ve tıbbi belgeleme kitabının ama-
cı; sağlık kurumları yönetimi öğrencilerine ve
okuyucularına, tıbbi belgelemenin gelişimi,
kullanılması ve belgeleme yöntemlerinde bilgi
sunmaktır. Sağlık kurumlarında tıbbi belge ve
tıbbi belgelemenin anlaşılması için; bu alandaki
temel kavramların ve uygulamaların bilinmesi
gerekmektedir.
Bu nedenle kitabımızın Sağlık Hizmetlerinde
Bilgi ve Belge Yönetimi başlıklı birinci bölüm-
de, Dr.Öğr.Üyesi Perihan ŞENEL TEKİN ve Öğr.
Gör. Aysel KÖKSAL, bu alandaki temel kavram-
ları, bilgi, belge oluşumu ve yönetimlerini açık-
lamaktadır.
Hastanelerde tanı ve tedavi sürecinde oluşan
bütün tıbbi kayıtların yer aldığı hasta dosya-
larının oluşumu, kullanımı, ve önemi; Hasta
Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları isimli
8. bölümde Dr.Öğr.Üyesi Yaşar ODACIOĞLU
tarafından aktarılmaktadır.
Hastalara beklenilen düzeyde tedavi uygula-
ması, hasta dosyalarının her an bulunması ile
mümkündür. Hasta dosyalarının bulunduğu
arşivler, arşivlerin kamu ve özelde örgütlenme
modelleri, Hasta Dosyaları Arşivi başlıklı 3. bö-
lümde Dr.Öğr.Üyesi Aslan KAPLAN tarafından
açıklanmaktadır.
Tıbbi belgeler ve tıbbi belgeleme sürecinin do-
ğal olarak bir hukuk sistemi içerisinde oluşması
gerekmektedir. İdarelerin her türlü eylem ve
işlevleri yargı denetimine tabidir. Sağlık Kayıt-
larının Hukuki Yönleri başlıklı 4. bölümde Prof.
Dr. Dilaver TENGİLİMOĞLU ile, Öğr.Gör. Aysel
KÖKSAL, tarafından sağlık kayıtlarının özellik-
leri, yasal olarak kanıt özellikleri, kayıtların sak-
lama süreleri, irdelenmektedir.
Sağlık alanında derlenip toplanan verilerin her
düzeyde karar alma sürecinde kullanılması an-
cak sınıflandırma ve kodlama ile mümkündür.
Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması baş-
lıklı 5. bölümde Prof.Dr. Burhaneddin IŞIKLI
temel kavramlar, kodlama ve sınıflandırma sis-
temleri ve güncel sınıflandırmayı örnekleri ile
birlikte aktarmaktadır.
İnsanların hafızaları gibi, kurumların da hafıza-
ları vardır. Bu hafızayı resmi yazışmalar oluş-
turmaktadır. Hafızanın oluşması doğal olarak
bu kayıtların düzgün bir şekilde tutulması ile
sağlanacaktır. Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Rapor-
lar başlıklı 6. bölümde Prof.Dr. Fevziye ÇETİN-
KAYA bu konuyu; kanun, tüzük, yönetmelik ve
ilgili kararlar çerçevesinde değerlendirmekte ve
örneklerle bize akışı özetlemektedir.
Sağlık hizmetlerinin sunumu sırasında uyulma-
sı gereken birçok akreditasyon ve denetleme
sistemleri gittikçe yaygınlaşmaktadır. Bütün
dünyada yaygın olarak kullanılan standartla-
rın yanı sıra ülkemiz hastanelerinde uygulanan
standartlar her geçen gün gelişmekte ve iler-
lemektedir. Diğer taraftan kâğıt belgelerinin
yanı sıra elektronik sağlık kayıtları da giderek
yaygınlaşmakta, neredeyse kâğıtsız hastaneye
doğru hızla yol alınmaktadır. Tıbbi Belgeleme,
Belgelemede Kalite ve Kalite Sistemlerinde
Belgelemenin Yeri başlıklı 7. bölümde Dr.Öğr.
Üyesi Yaşar ODACIOĞLU bu gelişmeyi ve uygu-
lamayı irdelemektedir.
Sağlık hizmetlerinin bir alanını da yataksız sağ-
lık kurumları oluşturmaktadır. Özellikle sağlık-
ta dönüşüm programları ve bunların uygulan-
maya alınması bu kurumların yapılanmasında
değişiklikler oluşturmuştur. Yataksız Sağlık Ku-
ruluşlarında Tıbbi Belge ve Belgeleme başlıklı 8.
bölümde Doç.Dr. M. Fatih ÖNSÜZ bu değişik-
likleri, süreci ve yeni uygulamadaki tıbbi belge-
leri açıklamaktadır.
Tıbbi belgeleme kitabının ünite yazarı kıymet-
li hocalara, dizgi, basım, yayım ve tasarımında
emeği geçen herkese teşekkür ederken, kitabın
siz öğrencilere, sağlık profesyonellerine ve sağlık
sektörüne faydalı olmasını temenni ediyorum.
Editör
Prof.Dr. Nedim ÜNAL
vii
 Bölüm 1
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi
Temel Kavramlar
Arşiv ve Tıbbi Arşiv
1 Veri, bilgi ve belge kavramlarını
4 Arşiv, arşivleme, tıbbi arşiv ve tıbbi kayıt
öğrenme çıktıları

tanımlayabilme
kavramlarını tanımlayabilme
2 Sağlık hizmetlerinde veri, veri türleri ve veri

1 2
setleri kavramlarını açıklayabilme 5 Ulusal düzeyde belge yönetim
3 Elektronik hasta kayıtlarının kullanım sorumluluğu olan kurumları tanıyabilme
alanlarını açıklayabilme 6 Hasta dosyaları arşivini tanımlayabilme

Hastane Bilgi Sistemleri

10 Hastane bilgi sistemleri kavramını ve
Tıbbi Bilgi ve Kullanımı kullanım amaçlarını açıklayabilme
7 Tıbbi kayıtlar kavramını tanımlayabilme 11 Entegre hastane otomasyon sistemi ve

3 4
8 Tıbbi kayıt uzmanının taşıması gereken bileşenlerini tanımlayabilme
özellikleri sayabilme 12 Türkiye ve dünyada dijital hastane
9 Tıbbi kayıt kullanıcılarını tanımlayabilme projeleri hakkında bilgi sunabilme

Tıp Belgelemesinin Tarihi Gelişimi

5 6
13 Tıbbi belgelerin tarihsel gelişimini 1900’lü Belge Hizmeti Sunan Kurumlar
yıllara kadar ve 1900’lerden sonrası 14 Belge hizmeti sunan kurumlar hakkında
açısından açıklayabilme bilgi sunabilme

Anahtar Sözcükler: • Veri • Hasta Dosyası • Belge • Tıbbi Belge • Tıbbi Belgeleme • Arşiv
• Tıbbi Kayıt • Dijital Hastane

2
Tıbbi Belgeleme
GİRİŞ
Modern dünyanın en önemli sermayesi bilgi
ve en büyük sorun alanı da onun yönetilmesidir.
Miktarı her dakika artan, iletişim ve bilgi teknolo-
jilerinin de gelişimi ile paralel bir süreç izleyen bilgi
ve bilgi yönetimi hem küresel hem de yerel ölçekte
bütün sektörlerin stratejik kaynaklarının başında
gelmektedir. Bu sektörler arasında sağlık sektörü
insan ve onun yaşadığı toplumun sağlığı ile ilgili
olması nedeniyle önem taşımaktadır. Sağlık sektö-
rü çevre sağlığından koruyucu sağlık hizmetlerine,
tedavi edici sağlık hizmetlerinden rehabilitasyona
kadar insan sağlığını ilgilendiren konularda mal ve
hizmet üretmektedir. Sağlık hizmeti üretimi bilgiye
dayalı (tıbbi, teknolojik, mesleki bilgi gibi) bir sek-
tör olmakla birlikte aynı zamanda farklı konularda
bilgi üreten (tıbbi bilgi, bilimsel bilgi, istatistiki,
mali ve idari bilgi gibi) bir bilgi kaynağıdır. Bu ne-
denle gerek bilgiye ulaşmak gerekse ürettiği bilgiyi
kişi ve toplum sağlığı kalitesini artırmak için kul-
lanabilmesi, etkin bir bilgi yönetim mekanizması-
na (bilgi belge yönetim sistemi, teknoloji ve insan
gücü gibi) bağlıdır.
Sağlık sektöründe bilgi ve bilgi yönetimi sürecin-
de faaliyet gösteren en önemli meslek gruplarından
birisi şüphesiz “Tıbbi Belgeleme” (Tıbbi Döküman-
tasyon) ve “Tıp Sekreterliği”dir. Bu nedenle sağlık
sektörünün bilgi işleyicilerinden ve sağlık hizmeti
üreten ekibin önemli bir elemanı olan siz Tıbbi Bel-
geleyici ve Tıp Sekreterleri için hazırlanan bu kitabın
ilk ünitesinde, bilgi ve bilgi yönetimi ile ilgili temel
kavramlar, sağlık enformasyon sistemi, tıbbi kayıtlar,
tıbbi belgelemenin tarihi gelişim süreçleri ve gele-
cekte tıbbi belgelemenin izleyeceği seyir irdelenmeye
çalışılacaktır.
TEMEL KAVRAMLAR
Sağlık hizmetlerinde bilgi ve bilgi yönetimi de-
nildiğinde bu kapsamda birçok terim ve kavramla
karşılaşıyoruz. Sağlık sektörünün farklı boyutların-
da farklı amaçlarla ve farklı kişilerce kullanılan bu
terimlerden bazılarını bu başlık altında tanımlama-
ya çalışacağız. Her ne kadar farklı boyutlarda kulla-
nılsalar da bir tıbbi belgeleyicinin bilmesi gereken
terimlerin bazıları; veri, data, bilgi, bilgi yönetimi,
enformasyon, sağlık enformasyonu, belge, belge-
leme, belge yönetimi, kayıt, tıbbi kayıt, sağlık ka-
yıtları, kayıt yönetimi, elektronik tıbbi kayıt, hasta
dosyası, hastane bilgi sistemi ve dijital hastaneler-
dir. Şimdi bu kavramları sırayla ele alalım.
Bilgi, Belge ve Belge Yönetimi
Bilgi günlük dilde yaygın kullanılan bir sözcük
olmasına rağmen, kavram olarak birden çok anlamı
karşılamaktadır. Bilgi Osmanlı Türkçesinde “malu-
mat”, “ilim”, “irfan”, “marifet”, “vukuf ”; İngilizce’de
“information” ve “knowledge”; Fransızca’da “Con-
naissance”; Almanca’da “erkenntnis” ve “kenntnis”;
İtalyanca’da “cognizione”, “conoscimento”, “conos-
cenza” kelimelerinin Türkçe’deki karşılığıdır. Ancak
birbirinden farklı anlamları karşılayan bu sözcükler
nasıl olurda tek bir sözcükle anlatılabilir? İsterseniz
bu noktada bilgiyi farklı bakış açıları ile ele alan ta-
nımlara göz atalım. Bilgi (knowledge) ve bilgi nes-
nesini felsefi olarak ele alan Kuçuradi, bilginin hem
bilme eylemi hem de bu eylemin nesnesi olduğunu
ve algılama, anlama, düşünme, muhakeme etme,
yorumlama, açıklama, doğrulama ve değerlendir-
me gibi birçok etkinlik sonucunda oluştuğunu ifa-
de etmektedir. Ancak Türkçe’de bilgi çoğunlukla
“information” karşılığı olarak kullanılmaktadır. Bu
anlamı ile “data” yani “veri” gibi kullanılır. Ancak
bilgi ile veri arasında farklılıklar vardır. Bilgi veri-
nin işlenmiş halidir. Bilgi verinin kullanıcı için uy-
gun hale getirildiği, işlendiği ve değerli hale geldiği
şeklidir. Örneğin 100 hastanın yaşlarını, cinsiyetle-
rini rastgele bir düzenle içeren tablo veri iken, bu
tablonun yaşa göre cinsiyet dağılımını gösteren bir
diğer tablo veya cinsiyete göre yaş ortalamalarını
içeren veriler bilgi olmaktadır.
Buckland ’a göre bilgi, süreç, bilgi ve nesne açı-
sından ele alınmaktadır. Yeni şeyler öğrenildiğinde
var olan bilgiler değişir ve yeni öğrenilen bilgiler
ışığında bazen mevcut bilgiler gözden geçirilebilir.
Bu öğrenme eylemi, bir başkasına öğrenilen bilgi-
nin aktarılması sürecini ifade eder ve bu durum-
da bilgi süreç olarak tanımlanır. Bu süreçte karşı
tarafa aktarılan şey “knowledge” anlamına gelen
bilgidir. “Bilgi” terimi bilgilendirici, bilgi taşıyıcı
nesneler (kitap, dergi, film, belge, vd.) için de kul-
lanılmaktadır. Bu anlamına ise, “nesne olarak bilgi”
denilmektedir. Bu süreç sonunda elde edilen bilgi
(knowledge), ancak tanımlanarak nesneler üzeri-
ne aktarıldığı zaman yani nesne haline geldiğinde
somutlaşır. Bu kapsamda bilgi taşıyan nesneleri iş-
leyerek yeni formlarda bilgi elde etmeye ise, bilgi
işleme denilmektedir.
Wyatt’e göre bilgi, açık ve örtük bilgi olarak
tanımlanabilir. Bu durumda açık bilgi, kağıt üze-
rinde ya da elektronik ortamda kodlanarak düzen-
lenebilen ve kolaylıkla paylaşılabilen bilgileri ifade
3

eder. Örtük bilgi ise, kişisel becerilere dayanan ve
kaydedilmesi daha zor bilgi türleridir. Bir yönüyle
örtük bilginin aktarımı, başta yüz yüze görüşmele-
ri, hatta çıraklık sürecini gerektirir. Ancak zaman
içinde örtük bilginin de analiz edilmesi ve açık
formda kaydedilmesinde başarılı olunmuştur. Çağ-
daş tıbbın gelişiminin büyük bir kısmının örtük
bilginin açık bilgiye aktarımıyla gerçekleştirildiği
günümüzde kabul gören bir gerçektir.
Belge terimi, geleneksel olarak bir ortam ve bu
ortamda kayıtlı yazı veya işaretlerden oluşmak-
tadır. Çeşitli disiplinlerde belge, biçim, işaret ve
ortam açısından ele alınarak ayrı ayrı incelenmek-
tedir. Biçim olarak ele alındığında belge, bir bil-
gilendirme ya da iletişim nesnesidir. Bu yönüyle
belgeler daha çok hattatları, müzik ve sinema ya-
pımcılarını, otomatik örüntü tanıma sistemleriyle
uğraşanları ve bu belgelerin kataloglama, sınıflama
ve yönetiminden sorumlu olan kütüphanecileri ve
arşivcileri ilgilendirmektedir. Dilbilimciler, oto-
matik dil işleme araçlarıyla ilgilenen bilgisayar ve
yapay zeka uzmanları ise üzerinde kayıtlı işaretler
ve bu işaretlerin anlamı açısından belgelerle ilgi-
lenmektedirler.
Soyut bilgi ancak nesneler üzerine aktarıldığın-
da somutlaşır. Bu anlamda bilgi taşıyan kil tablet-
ler, yontular, papirüsler, haritalar, yazmalar, kitap-
lar, dergiler, resimler, filmler, kasetler, CD-ROM,
DVD, ağ aracılığıyla erişilebilen Web sayfası vb.
nesneler “belge” olarak adlandırılmaktadır. Tonta,
“Madam Dokümantasyon” olarak anılan Fransız
dokümantalist Suzanne Briet’in, “bir fiziksel ya da
orijinal olguyu temsil etmek, yeniden yaratmak ya
da ispatlamak için korunan ya da kaydedilen bütün
somut ve sembolik dizinsel işaretleri” belge olarak
tanımladığını ifade etmektedir. Briet’e göre, “yıldız
ya da selden sürüklenen bir taş veya yaşayan bir
hayvan belge olamaz. Ancak yıldız fotoğrafları ve
katalogları, mineraloji müzesindeki taşlar, katalog-
lanmış ve hayvanat bahçesinde gösterilen hayvanlar
birer belgedir.
“Bilgi yönetimi” (information management)
kavramı, her türlü örgütün faaliyetleri sonucunda
oluşan bilginin (üretim verileri, personel kayıtla-
rı, Pazar araştırması verileri, muhasebe kayıtları,
istatistiki bilgileri gibi) sağlanması, düzenlenmesi,
denetimi, yayımı ve kullanımı ve kullanıcılara ilet-
me ile ilgili yönetim ilkelerinin uygulanması olarak
tanımlanabilir. Tonta’nın Woodman’dan aktardığı-
na göre, bilgi yönetimi, “doğru karar vermek için
4
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi
doğru formda, doğru kişiye, doğru maliyetle, doğ-
ru zamanda, doğru yerde, doğru bilgiyi sağlamak”
olarak tanımlanmaktadır.
Bilgi yönetimi, örgütün kapalı ve açık entelek-
tüel bilgi kaynakları ile elde ettiği başarı arasında
doğru bir neden sonuç ilişkisi kuran bir disiplindir.
Bunların yanı sıra bilgi yönetimi, doğru zamanda
doğru insanlar için doğru bilgileri elde etme, dağıt-
ma ve organizasyonun gelişmesi için bilgiyi uygun
bir formatta saklama stratejisi olarak da ifade edile-
bilir. Kurumsal bilgi, fiziksel bir ortama kayıtlı olan
ve olmayan şeklinde iki grup altında sınıflandırı-
labilir. Belli bir ortama kaydedilen bilgiler kayıtlı
oldukları ortamın doğasına bağlı olarak belge ya
da bilgi olarak adlandırılır. Bu nedenle her belgeyi
bir bilgi kaynağı olarak tanımlamak mümkündür.
Ancak her bilgi, belge üzerinde kayıtlı olmayabilir.
Örneğin sözel olarak sürdürülen faaliyetler sonu-
cunda ortaya çıkan bilgiler bu türdendir.
Belge, herhangi bir bireysel veya kurumsal
fonksiyonun yerine getirilmesi için alınmış ya da
fonksiyonun sonucunda üretilmiş, içerik, ilişki ve
formatı ile ait olduğu fonksiyon için delil teşkil
eden kayıtlı bilgidir.
Belge yönetimi, sanayileşme ve kentleşmenin
kamu kuruluşlarında kurumsallaşmaya ve ilerleyen
dönemlerde de devlet dairelerinde belge üretim
miktarının hızla artmasına paralel olarak ortaya çı-
kan bir disiplindir. Geçtiğimiz yüzyılın ikinci çey-
reğinde Amerika Birleşik Devletleri ve İngiltere’de
olgunlaşıp gelişen bu disiplin daha sonraki dönem-
lerde bütün dünyaya yayılmış ve uygulama alanı
bulmuştur.
Tıbbi Belge
İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çalışmalar-
dan elde edilen bilgileri düzenli bir şekilde kap-
sayan belgelere tıbbi belge, bu belgelerin bilim-
sel kurallara uygun
olarak toplanması,
yeniden düzenlen-
mesi, saklanması ve dikkat
gerektiğinde hizmete Tıbbi belgeler sağlık hiz-
sunulması ile ilgili metlerinin kısa sürede ve
işlemlerin bütününe doğru bir biçimde planlı
de “tıbbi belgeleme” yürütülmesi için gereklidir.
adı verilmektedir.
Tıbbi Belgeleme
Tıbbi belgeler gerek bireylere yönelik sağlık
hizmetinin doğru bir biçimde ve zamanında verile-
bilmesi, gerek bu hizmeti veren kişilerin eğitilmesi
ve gerekse sağlık hizmetinin planlanması açısından
büyük önem taşımaktadır. Bu belgeler bireylerin
kendi sağlıklarıyla ilgili bilgileri hayatları boyun-
ca bilmelerini ve gerekli hallerde kullanmalarını,
bireylere yanlış tanı konması ya da hatalı tedavi
uygulanması durumunda başvurulabilmesini, has-
talıkların tanı ve tedavisini, bulguların takibini,
sağlık hizmetlerinin planlı yürütülmesini, organi-
zasyon ve verilecek hizmetin kontrol edilmesini ve
sağlık alanında yapılacak bilimsel çalışmaların ger-
çekleştirilmesini kolaylaştırmaktadır.
dikkat
Hasta dosyaları kime, ni-
çin, nerede, ne zaman ve
nasıl bir hasta bakımı veril-
diğini içeren belgelerdir.
internet
06.06.2007 tarihli ve 5228 sayılı Yataklı Teda-
vi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri
Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yö-
nergeye http://www.saglik.gov.tr sayfasına göz
atabilirsiniz.
Kağıt hasta dosyası, yataklı tedavi kurumları-
na müracaat eden hastaların, muayene, teşhis ve
tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kağıdı bo-
yutlarında, kenarlarında düzenlenen forma uygun
renkli şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve
iki kapaktan oluşan telli saklama aracını ifade eder.
Sağlık Hizmetlerinde Veri, Veri Türleri
ve Veri Setleri
Türk Dil Kurumuna göre veri, “bir araştır-
manın, bir tartışmanın, bir muhakemenin temeli
olan ana öge, muta, done; bir sanat eserine veya
bir edebî esere temel olan ana ilkeler; gözlem ve
deneye dayalı araştırmanın sonuçları; bilgi, data;
matematikte bir problemde bilinen, belirtilmiş
anlatımlardan bilinmeyeni bulmaya yarayan şey;
bilişimde olgu, kavram veya komutların, iletişim,
yorum ve işlem için elverişli biçimli gösterimi ola-
rak tanımlanmaktadır. Çoğunlukla bu tanımlardan
bilgi ve data için kullanılan veri, gerçeklerden veya
olayların sonuçlarından elde edilen varsayım ya da
bilgiler için kullanılan bir terimdir. Data terimi ço-
ğul bir terimdir. Bir bilgiden daha fazlasını ifade
etmek için kullanılır. Datum ise tekil bir terimdir
ve tek bir datadan söz ederken kullanılır.
Sağlık hizmetlerinde elde edilen verilerin temeli
kişiye özel verilerden oluşmaktadır. Bunlar sosyoe-
konomik veriler, finansal veriler, hasta kimlik veri-
leri ve klinik verilerdir. Şimdi bu kişiye özel verileri
biraz detaylandıralım.
Sosyoekonomik Veriler
Sosyoekonomik veriler hastayı tanımlayan ve-
rilerdir. Hastanın aşağıda yer alan verilerini içerir.
Bunlar:
• İsim
• Adres
• Doğum tarihi
• Aile
• Irk
• Cinsiyet
• Evlilik Durumu
• Meslek
• Gelir Kaynağı
• Etnik köken
• Eğitim
• İş durumu
Sosyoekonomik veriler çoğu kez demografik te-
rimi ile ilişkili olarak kullanılır. Ancak demografik
terimi, daha çok insan popülasyonunun özellik-
lerini içeren kantitatif ve istatistiksel çalışmalarda
kullanılmaktadır.
Finansal Veriler
Finansal veriler, sunulan hizmetin maliyeti ve
fiyatlandırılması ile ilgili veriler için kullanılan bir
terimdir. Fatura, muhasebe işlemleri ve hizmet ma-
liyetleri gibi kurumun faaliyet alanlarından elde
edilen verilerdir. Kurumun gelirlerini (geri öde-
meler, sigorta ödemeleri, cepten ödemeler, kamu
bütçesinden gelen pay gibi diğer gelirler) izlemek
açısından önemlidir.
5

Hasta Kimlik Verileri
Hasta kimlik verileri her bir hastanın sağlık
kuruluşuna başvurduğunda atanan kişisel kimlik
numarasını içerir. Bu numara hastayı diğerlerinden
ayırmak için kullanılır. Bir kişinin sosyal güvenlik
numarası da kimliğini tanımlamada kullanılabilir.
Klinik Veriler
Klinik veriler hastanın sağlık tedavisi ile ilgili
bilgilerle ilgilidir. Bu veriler hasta kaydı olarak dü-
zenlenir ve aşağıdaki bilgileri içerir. Bunlar:
• Hastanın öyküsü (anamnez ve fiziksel mua-
yene)
• Şikâyetleri
• Progres notları
• Doktor istemleri
• Ameliyat raporları
• Patoloji raporları
• Acil servis raporları
• Hemşire bakım planı
• Sosyal hizmet değerlendirmeleri
• Yardımcı hizmetler raporları
• Taburculuk özeti (Epikriz)
• Konsültasyon gibi gerek görülen diğer de-
ğerlendirme raporları
Hasta kaydı klinik verinin birincil kaynağıdır
ve doktorlar diğer sağlık çalışanları ve yasal olarak
hasta ile ilgilenen kişiler tarafından kullanılan ve-
rilerdir.
Resim 1.1 Sağlık hizmetlerinde üretilen belgeler
6
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi
Veriler birçok amaç için toplanır ve kullanılır-
lar. Bu amaçların başında kaliteli hasta bakımını
desteklemek gelmektedir. Hastanın yatışından iti-
baren uygulanan bütün teşhis işlemlerine ait veriler
toplanır. Bu veriler hastanın hastaneye yatırılışına
temel teşkil eden teşhis yöntemleri ve tedavilerini,
hastanede kalış süresini veya taburcu olmasını sağ-
layan bütün teşhis işlemlerine ait kayıtları da içerir.
Klinik veriler içinde teşhis yöntemlerine ait verilere
ek olarak uygulanan bütün işlemlere de yer verilir.
Örneğin hastanın bilgilendirilmesi ya da aydınla-
tılmış onamın (yazılı izninin) alınması gereken du-
rumlarda bu veriler de klinik veriler içinde yer alır.
Klinik verilerle ilgili genel prensip hastanın sağlığı
ve hastalığın tedavisi ile ilgili her tür sürece (reha-
bilitasyon, meşguliyet terapileri, uzun süreli bakım
bilgileri, akıl sağlığı veya halk sağlığı) yönelik bel-
gelerdir.
Hasta kaydı ile veri toplama, tıbbi bakım ka-
rar verme sürecinin en önemli parçasını oluşturur.
İster elektronik ister kağıt formda olsun hasta ba-
kımında kimin, neyi, niçin, ne zaman, nasıl ve ne-
rede yaptığı ile ilgili şekil, grafik, tablo veya ham
verileri içerir. Toplanan veriler:
• Hasta kimdir ve bakımını kim yapmıştır?
• Hastaya sunulan hizmet nedir?
• Hizmetin maliyeti ne kadardır?
• Hizmet ne zaman sunulmuştur?
• Hizmet nerede sunulmuştur?
• Sunulan hizmetin gerekçesi nedir?
• Sunulan hizmetin çıktıları veya etkisi ne ol-
muştur? Sorularının cevabını karşılar.
Hasta bakımının her aşamasında elde edilen ve-
riler ve bunun sonucunda oluşan hasta kaydı hem
klinik hem de idari kararlarda etkili karar vermenin
temel unsurudur. Genel anlamda etkili karar verme
süreçleri şu aşamalardan oluşur. Bunlar:
• Problemin tanımlanması
• Veri toplama
• Alternatiflerin geliştirilmesi
• En iyi alternatifin seçilmesi
• Uygulama
• İzleme ve değerlendirme
Elbette veri toplama verinin fonksiyonundan
ayrı tutulamaz. Veri fonksiyonunun da doğru şe-
kilde toplanmış olması önemlidir. Verimlilik için
sağlık bilgi yönetim uzmanının, verinin hangi
Tıbbi Belgeleme
amaçla toplandığına ve bu amacı karşılayacak mik-
tarda veri toplanmasına dikkat etmesi gerekir. İh-
tiyaçtan fazla veriyi toplamak, düzenlemek ve sak-
lamak maliyet demektir ki bu durum veri toplama
faaliyetinin verimsizliğini gösterir. Veri toplamada
en büyük maliyet personelin veri girişine, düzen-
lemesine, depolamasına ve bu süreci yönetmesine
ayırdığı zamandır. Bunun dışında veri toplamanın
ve toplanan bu verinin saklanması için kullanılan
teknolojinin de bir maliyeti vardır. Kısaca “fazla
iyidir” felsefesi bu konuda maliyet etkili olma-
yacağı için geçerli değildir. Önemli olan ihtiyacı
karşılayacak miktarda verinin en az maliyetle elde
edilmesidir. Aynı kural sağlık sektörü için de geçer-
lidir. Sağlık kuruluşları önemli ve stratejik değeri
olan sağlık verilerini toplamak ve saklamak zorun-
dadır. Bunu yaparken, en akılcı çözümleri üretmeli
ve sağlık bakım maliyetlerini artırmayacak yol ve
yöntemleri kullanmalıdır.
Veri Girişi Geçerlilik Denetimi
Geçerlilik, bilginin amaca uygun anlamlı ve
mantıklı olmasını ifade eden bir kavramdır. Ge-
çerli bir bilgi üretmenin ilk aşaması geçerli veri gi-
rişi yapmaktır. Asla unutulmaması gereken şey şu-
dur: “sisteme ne girerse o çıkar”. Doğru ve geçerli
veri girerse doğru ve geçerli bilgi elde edilir. Peki
bir verinin geçerli olup olmadığı nasıl anlaşılabilir?
Bunun için temelde iki tür denetim yapılır. Bun-
lardan biri iş denetimi, diğeri veri denetimidir. İşin
denetiminde iş yapılırken izlenen süreçlere odakla-
nılır. Bu denetim boyutunda, süreçlerin geçerli ve
uygun olup olmaması ile ilgilenilir. İş denetiminde
izlenen basamaklar:
• İş geçerliliği
• Sıra denetimi
• Yığın toplamları
• Denetim geçmişi
• İşin birden çok yapılmasıdır (duplikasyon).
Veri denetimi veri alanı veya veri parçasının
içerik olarak yanlış yerde bulunup bulunmadığını
kontrol etmeye yarar. Veri denetimi için yapılan
denetim basamakları ise:
• Biçim kontrolleri
• Yoğunluk kontrolleri
• Denetim sayıları
• Formların bilgisayar görüntüsünün tasarı-
mı ve kontrolüdür.
Kâğıt formların ve bilgisayar görüntülerinin ta-
sarımı ve veri içeriği teknolojinin buluştuğu yerler-
dir. İyi tasarlanmış bir yapı sağlık bilgi yönetiminin
en önemli bileşenidir ve hem tasarım hem de kont-
rolü içerir. Tasarım basamakları aşağıdaki unsurları
taşımalıdır.
Bunlar:
• Veri parçalarının seçilmesi
• Kullanıcı dostu (user friendly) tasarım
• Fiziki bir tasarım oluşturma
• Üretim teknikleri
Kontrol ise aşağıdaki unsurları içerir. Bunlar:
• Bütün form ve görüntülerin tanımlanması
• Gizliliğin korunması
• Elde edilen verinin tam olduğunun garanti
altına alınması
• Sürekli izleme ve gözden geçirme
• Maliyet kontrolü
Formlar ve ekran görüntüleri iyi tasarlandığı ve
kontrol edildiğinde iletişim sürecinin pürüzsüz bir
şekilde gerçekleşmesini sağlayan bir yapı oluşmuş
demektir. Yetersiz bir tasarım veri toplama süreci-
ni bozacağı için hatalı veri girişine ve dolayısıyla
zaman ve para kaybına yol açacaktır. Bu noktada
tasarım önemli bir konudur. Form ve ekran görün-
tülerinin tasarlanması işi bir ekip çalışması gerekti-
rir. Bu ekibe sağlık bilgi yöneticisi liderlik edebilir.
Ekip içinde bilgi sistemleri, malzeme yönetimi,
hasta bakım hizmetleri kalite iyileştirme birimleri
ve formların hizmet edeceği diğer birimlerden tem-
silciler yer alabilir. Bu ekibin sadece formların tasa-
rımında rol alması yeterli değildir. Aynı zamanda
formların kullanımına yönelik kural ve düzenleme-
leri de belirlemesi gerekir.
Günümüzde halen birçok sağlık kuruluşu has-
talarına ait kayıtları kâğıda dayalı formatta oluş-
turmaktadır. Elbette kâğıda dayalı kayıt siteminde
kayıdı sınıflamak önemli bir konudur. Kayıt sınıf-
lamada bilinen birkaç yöntemden birisi alfabetik
tanımlama bir diğeri ise nümerik tanımlamadır.
Alfabetik Tanımlama: Sağlık hizmetlerinde
kullanılan en basit kayıt yönetimi olan alfabetik
tanımlama yöntemi hasta ismine göre yapılan bir
sınıflandırma yöntemidir. Basit bir yöntem olmak-
la beraber sürdürülebilirliği zor bir sistemdir. Hasta
isminin doğru yazılması koşulunda sağlıklı işleyen
bir sistem olabilir. Hasta ismi soy ismi doğru kod-
lanmalı ve daha sonraki başvurularda aynı bilgiler-
7

le giriş yapılmalıdır. Bu sistemin avantajı bilgilerin
doğrudan hastadan temin edilmesiyken dezavanta-
jı aynı isme sahip çok sayıda kişinin olabilmesi veya
ismin yanlış kodlanmasıdır.
Resim 1.2 Alfabetik dosya tanılama sistemi
Numerik Tanımlama: Alfabetik tanımlama
sisteminin bir diğer alternatifi olan nümerik ta-
nımlama sistemi, hasta kayıtlarını tanımlamada
numaralardan yararlanma temeline dayanır. Özel-
likle bilgisayarlı bir kayıt sistemi kullanılıyorsa
daha kullanışlı olan nümerik sistem çok sayıda ki-
şinin aynı bilgiye ulaşmasında kolaylık sağlayabilir.
Bir nümerik tanımlama sistemi kurmanın birçok
yolu vardır. Bunlar seri, ünite ve seri ünite adı veri-
len hibrid bir metottur.
Resim 1.3 Numara sıralama sistemi
Seri numaralama: Hasta sağlık kuruluşuna her
gelişinde yeni bir numara verilerek kaydedilir. Her
hastane başvurusunda bütün tıbbi işlemler bu nu-
maralar altında saklanır.
Ünite numaralama: Hasta sağlık kuruluşuna
ilk kez geldiğinde bir numara ile sağlık kayıtları
kaydedilmeye başlanır. Bundan sonraki her başvu-
rusunda aynı numara ile sağlık kayıtları saklanır.
8
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi
Seri ünite Numaralama: Seri ve ünite numara-
lama sistemlerinin bir arada kullanıldığı hibrid bir
yöntemdir. Bu yöntemde hasta sağlık kuruluşuna
her başvurusunda yeni bir kayıt numarası verilir.
Ancak bütün kayıtları en son kayıt numarasında
birleştirilir.
Veri toplama kadar, toplanan bu verilerin taşı-
dığı nitelik ve veri kullanımındaki etkenler de son
derece önemlidir. Bu etkenler uygunluk, organizas-
yon, güncellik ve geçerlilik, doğruluk, verinin tam
olması ve mali açıdan verimliliktir.
Uygunluk: Toplanan veri ile üretilen bilgi uy-
gun olmalıdır. Bunun anlamı, örgütün bütün amaç
ve ihtiyaçları ile ilgili verinin toplanması demektir.
Organizasyon: Üretilen bilgi organize edilmiş
bir düzen içinde olmalıdır. Sağlık bakım sunum
sisteminde pek çok alan entegre sağlık sistemle-
rine veri sağlar. Dolayısıyla veri toplama ve bilgi
üretmede belirli standartlar olmalıdır. Ancak böyle
bir standartlaşma ile doğru ve uygun içerikte bilgi
hazırlama ve güvenilir raporlar sunmak mümkün
olabilir. Aynı zamanda veriler bilginin özümsen-
mesine yardım edecek bir formatta sunulmalıdır.
Güncellik ve geçerlilik: Sisteme veri ve bilgi
katkısı sunan birimlerin bu verilere ne zaman ih-
tiyaç duyulacağı ve nasıl bir içeriğe sahip olması
gerektiğini kesinlikle bilmesi gerekir. İhtiyaç ol-
duğu anda ulaşılamayan bilgi önemini ve değerini
yitirir. Örgütlerde özellikle karar alma süreçlerinde
bilginin zamanında sağlanması hayati önem taşır.
Hatta birçok kararda hem zaman hem de veri kli-
nik öneme sahiptir. Bu konuda her örgütün bu
zamanlamayı farklı yöntemlerle belirlemesine rağ-
men verinin zamanlaması ve geçerliliği her örgüt
için önemlidir.
Verinin doğruluğu ve tam olması: Doğruluk
verilerin doğru bilgi içermesini ifade eder. Yan-
lış verilerden yola çıkılarak alınan kararlar büyük
oranda hatalı ve başarısız olacaktır. Ancak bazen
aciliyet gerektiren durumlarda destekleyici veriler
kullanılarak mutlak doğru ve tam olma kriterinden
feragat edilebilir.
Maliyet verimliliği: Veriyi toplamanın ve ya-
yınlamanın maliyeti elde edilen bilginin değerin-
den fazla ise orada verinin gerçek kullanımı ile ilgili
bir sorun var demektir. Dolayısıyla veri toplamanın
makul bir maliyeti olmalıdır.
Tıbbi Belgeleme

Veri Setleri ve Veri Tabanları

Veriler elde ediliş aşamasına göre birincil ve
ikincil veriler olarak isimlendirilir. Birincil veri,
orijinal veri kaynağından sağlanan verilerdir. Birin-
cil verilere en iyi örnek hasta kayıtları ve günlük
ünite sayım raporlarıdır. İkincil veri, birincil veri-
lerden oluşturulan veri setleridir. Örneğin teşhis ve
prosedür indeksleri ve kanser kayıtları ikincil veri-
lere örnek olarak verilebilir.
Veri kavramı ile ilgili bilinmesi gereken diğer
kavramlar ise, veri seti ve veri tabanıdır. Veri seti,
Resim 1.4 Elektronik belge yönetimi
verilerin toplanması ve raporlanmasında tek bir
biçimi destekler. Veri tabanı, özel bir amacı karşı-
lamak için toplanan veri koleksiyonudur. Böylece Bütün bu kullanım alanları düşünüldüğünde
bir veri seti vasıtasıyla toplanan parçalar bir veri sağlık bilgi yönetiminin hasta bakım kalitesi üze-
tabanını oluşturur. Veri tabanı yönetim sistemi ise rindeki önemi daha iyi görülmektedir. Günümüz-
veri tabanındaki bilginin depolanması ve yeniden de elektronik tıbbi kayıtlar için çeşitli veri giriş tek-
kullanılması sistemidir. Üst veri (meta data), bel- nolojileri kullanılmaktadır. Bunlar:
gelerin içerik, ilişki ve yapısal özellikleri ile onların • Klavye ve fare (keyboard Mouse)
yönetim süreçlerini tanımlayan verilerdir. • Işıklı kalem (ligth pen)
Sağlık net ile toplanması istenen verilerin ta- • Dokunma duyarlı ekranlar (Touch Sensiti-
nımlandığı ve bu verilerin toplanma yöntemlerini ve Screens)
tarif eden “Ulusal Sağlık Veri Sözlüğüne” aşağıdaki
• Sayısallaştırıcı tablet (Graphics tablet )
adresten ulaşılabilir.
Yukarıda sayılan teknolojiler doğrudan veri
girişine olanak tanıyan araçlardır. Bu teknolojiler
dışında veri tarayarak giriş yapma olanağı sunan
araçlar da bulunmaktadır. Bunlar:
internet
• Optik okuyucular,
w w w. e - s a g l i k . g ov. t r / d o s y a / 1 - 9 0 4 0 3 / h /
usvs2220140507.pdf ) sayfasına göz atabilirsiniz. • Barkod okuyucular,
• Optik karakter okuyucular,
• İşaret algılayıcı okuyucular,
Elektronik Belge Yönetimi • Manyetik mürekkepli karakter okuyucular,
Elektronik belge yönetimi; kurumların günde- • Bir diğer veri giriş cihazları ise manyetik şe-
lik işlerini yerine getirirken oluşturdukları her türlü ritler ve
belgelemenin içerisinden kurum aktivitelerinin de- • Ses tanıma cihazlarıdır.
lili olabilecek belgelerin ayıklanarak bunların içe-
rik, format ve ilişkisel özelliklerini korumak ve bu
belgeleri üretimden nihai tasfiyeye kadar olan süreç
içerisinde yönetmektir. Bu kapsamda, elektronik
hasta kayıtlarının birçok kullanım amacı vardır.
Bunlar:
• Sağlık hizmeti sunucuları arasındaki iletişim
• Akreditasyon ve lisans kararları
• Finansal kapasitenin değerlendirilmesi ve
hizmetlerin geri ödemesi
• Uzmanlık eğitimleri
• Bakım kalitesinin değerlendirilmesi Resim 1.5 Barkod okuyucu

9
 Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

Öğrenme Çıktısı

1 Veri, bilgi ve belge kavramlarını tanımlayabilme

2 Sağlık hizmetlerinde veri, veri türleri ve veri setleri kavramlarını açıklayabilme
3 Elektronik hasta kayıtlarının kullanım alanlarını açıklayabilme

Araştır 1 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Elektronik tıbbi kayıtların

kullanım sebepleri ile ilgili
daha ayrıntılı bilgi için bi- Hastanelerde gördüğünüz
Veri, bilgi ve belgeyi tanım-
limsel çalışmayı okuyunuz. elektronik hasta kayıtları-
layarak, veri ve bilgi arasın-
Elektronik Tıbbi Kayıtlara nın hastalar için faydalarını
daki farkı söyleyiniz?
Hazır mı? Zonguldak’taki düşününüz.
İki Hastanede Yapılan Bir
Araştırma

ARŞİV VE TIBBİ ARŞİV
Arşiv, gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri
sonucu oluşan ve belirli bir takım amaçları karşı-
lamak için saklanan belgeler, söz konusu belgelere
bakan kurum ve bunları barındıran yerler olarak
tanımlanabilmektedir. Arşivleme ise, örgütlerin
faaliyetlerini sürdürürken ortaya çıkan ve işlem
sürecini tamamlamış ancak gelecekte tekrar kulla-
nılması düşünülen ya da yasal saklama süresi do-
luncaya kadar saklanması zorunlu olan belgelerin
korunmasını sağlayan ve bu süre içinde kendilerin-
den yararlanma imkânı sunan çalışmalardır. Günü-
müz örgütlerindeki arşiv yapılarında genellikle iki
tür arşiv yöntemi kullanılmaktadır. Bu yöntemler
klasik (geleneksel) veya çağdaş arşivleme yöntem-
leridir. Klasik arşivleme yönteminde, somut ya da
fiziksel olarak belge ve belgelerin arşivlenmesi söz
konusudur. Çağdaş arşivlemede ise, büro otomas-
yonuna bağlı olarak geliştirilen sanal dosyalama
sistemleri gibi sanal arşivleme sistemleri kullanıl-
maktadır.
Arşivlerdeki malzemelerin bir kısmı yönetimi
ilgilendirdiği gibi, diğer kısmı da toplum yararı-
na ve bilim için yapılacak her türlü araştırma ve
incelemeler olarak ilk elden kaynak olma özelliği
taşımaktadır.
Genel olarak bir belgenin “arşiv belgesi” olabil-
mesi için bazı özellikleri taşıması gerekir. Bunlar;
• Söz konusu belgeye daha sonra ihtiyaç du-
yulacak olması,
• Önemli karar ya da işlemler için gerekli bir
belge olması,
• İlgili olduğu ülke, kurum, kişi ya da konu
ile ilgili uzun vadeli yükümlülükleri belge-
lemesi,
• Araştırmacıların kullanabilmesi,
• Oluşturulduğu alanda bilgi içeren tek veya
önemli bir kaynak özelliği taşıması,
• Herhangi bir alanda (siyaset, sanat, edebi-
yat, bilimsel vb.) değer taşıması.
Türkiye’de ulusal düzeyde belge yönetimi so-
rumluluğu farklı kurumlara dağıtılmıştır.
Ülkemizde bilinen arşiv türleri devlet arşivle-
ri, şehir arşivleri, bucak arşivleri, noter arşivleri,
dini arşivler, özel arşivler, hastane arşivleri, ekono-
mik arşivler, ikonografik arşivler, folklor arşivleri,
işitsel-görsel arşivler ve günlük kullanılan arşivler
olarak ifade edilebilir. Bu ünite kapsamında has-
tane arşivleri konu edilmekle birlikte diğer arşiv
türlerini birer cümle ile ifade etmekte fayda var.

10
Tıbbi Belgeleme

Devlet Arşivleri, devlet hayatı ile ilgili var olan bütün arşiv malzemelerinin arşivlendiği arşivlerdir.
Şehir Arşivleri, bir şehir ile ilgili bütün belgelerin, bir araya toplandığı arşivlerdir.
Noter Arşivleri, bir noterliğin işlemleri sonucu oluşan belgelerin bir araya toplanmış olduğu arşivlerdir.
Dini Arşivler, cami, tekke, medrese, manastır, sinagog gibi dini kuruluşların faaliyetleri sonucunda
oluşan belgelerin bir araya toplanmış olduğu arşivlerdir.
Özel Arşivler, kişi ya da özel işletmelere ait belgelerin toplandığı arşivlerdir.
Ekonomik Arşivler, çeşitli endüstri ve ticari işletmelerin bünyesinde yer alan arşivlerdir.
İkonografik Arşivler, orjinal resim, gravür, resimli afişler, fotoğraf, şahıs, eşya ve anıt resimleri gibi
belgelerden oluşan arşivlerdir.
Folklor Arşivleri, bir ülke, şehir veya bölge ile ilgili her türlü folklor malzemelerinden oluşan arşivlerdir.
İşitsel-Görsel Arşivler, göze ve kulağa hitap eden film, şerit film, manyetik bant, plak ve kasetler gibi
arşiv belgesi olabilecek özellikteki resim, söz, müzik gibi belgelerin toplandığı arşivlerdir.
Günlük Kullanılan Arşivler, bir işletme ve onun bölümlerinde günlük olarak oluşan belgelerin top-
landığı arşivlerdir.

Hasta Dosyaları Arşivi

Hasta Dosyaları Arşivi yataklı tedavi ku-
rumlarına tedavi edilmek için gelen yaralı ya da
hastaların görmüş oldukları işlemler sonucun-
da oluşan ve hastaların daha sonraki olası baş-
vurularında, bilimsel araştırmalarda, istatistiki
değerlendirmelerde, adli davalarda vb. konular-
da kullanılmak gibi amaçlarla belirli sınıflama
sistemlerine bağlı kalınarak bir sıra ve düzen
içerisinde saklanan belgelemeye, söz konusu bel-
gelemeye bakan birime, bu belgelemeyi barındı-
ran yerlere denir. Bir hastanın çok yönlü ince-
lenebilmesi için tıbbi özgeçmişinin belirlenmesi
ve saklanması gerekmektedir. Bu sebeple tıbbi
arşivler hastaneler için oldukça önemlidir. Öyle Resim 1.6 Hasta Dosyaları Arşivi
ise, hangi belgeler tıbbi arşiv malzemesi olarak
kabul edilir? Tıbbi arşiv malzemesi, hastanelerin ürettikleri hizmetler ve yaptıkları faaliyetler sonucunda
oluşan, hasta, doktor, hastane, adli tıp, halk sağlığı, bilimsel araştırmalar, hukuki vb. açılardan saklanması
gereken her türlü yazılı, çizili, görsel-işitsel ve elektronik belgelerdir.
Tıbbi arşiv malzemesi, hastanelerin yaptıkları hizmetler ve faaliyetler sonucunda oluşan; hasta, doktor,
hastane, adli tıp, halk sağlığı, bilimsel araştırmalar, hukuki vb. açılardan saklanması gereken her türlü ya-
zılı, çizili, görsel-işitsel ve elektronik belgelerin tamamına denir.

11
 Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

Öğrenme Çıktısı

4 Arşiv, arşivleme, tıbbi arşiv ve tıbbi kayıt kavramlarını tanımlayabilme

5 Ulusal düzeyde belge yönetim sorumluluğu olan kurumları tanıyabilme
6 Hasta dosyaları arşivini tanımlayabilme

Araştır 2 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Dijital arşivleme ile ilgili

Arşiv belgesinin taşıması
gereken özellikler nelerdir?
Araştırınız.
Kişisel sağlık arşivinizi oluş-
bilgi edinmek için bilimsel
turma ile ilgili ihtiyaç duya-
çalışmayı okuyunız. http://
cağınız hususlar hakkında
tk.org.tr/index.php/TK/ar-
düşününüz.
ticle/view/299

TIBBİ BİLGİ VE KULLANIMI
Bir ülkenin her yerinden belirli bir zaman di-
liminde toplanan ekonomik ve demografik olarak
sınıflandırılan ve oluş detaylarını içeren tıbbi bil-
gi (veri), analizlere pozitif katkı sağlayarak ulusal
bir sağlık politikası geliştirmeye yardımcı olacaktır.
Benzer şekilde belirli bir bölgeye ait tıbbi bilgiler
bölgesel sağlık politikalarının temelini oluşturma-
da olumlu katkı sağlayacaktır. Bir hastaneye başvu-
ran hastalara ait istatistiksel bilgiler (demografik ve
oluş detaylarını içeren) hastanenin ticari faaliyetle-
rini pazarlamada yardımcı olacaktır. Aynı zamanda
iş ve işlemlerin maliyetinin etkili bir şekilde tanım-
lanmasında, yeni girişim ve imkânları bulmada
yardımcı olacaktır. Hasta bilgilerinin analizi, sağlık
kuruluşunun iyileştirilmesi, hasta memnuniyetinin
artırılmasına yönelik veriler sunacaktır.
Bir tıbbi kayıt, hasta bakımında yapılan iş ve
işlemlere ait teşhis, tedavi ve sonuç süreçlerinde
üretilen resmi, tıbbi, bilimsel ve yönetimsel bel-
ge olarak tanımlanır. Bugün tıbbi kayıt hastanın
sağlık geçmişi, geçmiş ve şimdiki hastalık ya da
hastalıkları, sağlık profesyonellerince reçete edilen
tedavilerini içeren ve uygun şekilde hasta bakımına
katkı sağlayan, düzenlenmiş bir dizi kayıttır. Tıb-
bi kayıtlar kronolojik olarak derlenmeli ve hastaya
yapılan teşhis ve tedaviye yönelik işlemleri ve bu
işlemlerin gerekçelerini yeterli (uygun kalitede) şe-
kilde içermelidir.
Tıbbi kayıt uzmanı, bu kayıtların hasta ve diğer
kullanıcıların ihtiyaç duyduğu uygun içeriğe sahip
olduğundan emin olmalıdır. Yeterli, faydalı ve ek-
siksiz tıbbi kayıtta emin olma süreci yalnızca içerik
olarak değil, aynı zamanda tıbbi kaydın kullanımı
ve sorumluluğu, değeri, sahipliği (kime ait olduğu)
ve amacı ile ilgili bilgiyi de gerektirir.
Tıbbi kayıt, hastanın geçmiş ve şimdiki has-
talığı, teşhis, tedavi ve son haline ilişkin bilgileri
nitelikli bir düzende sunması için hasta taburcu
edildikten sonra son halini alır ve toplanır. Bu son
kayıt içinde yer alan bilgiler hasta bakımı ve yasal
durumlar gibi birçok amaç için kullanıma hazır ol-
malıdır.
Hastanede ve birimlerinde oluşan tıbbi kayıtlar
hastanenin fiziksel malı olarak kabul edilir. Fakat
içerdiği bilgi hastaya ait verilerden oluştuğu için
hasta ve yasal olarak yetkilendirdiği kişi/kurumlar-
ca kurallar çerçevesinde kullanılabilmektedir. Bu
kurallar ülkeden ülkeye farklılık gösterebilmekte-
dir. Tıbbi kayıtlar zengin bilgi içerir ve bu nedenle
çok sayıda kullanıcıya sahiptir. Tıbbi kayıtların ki-
şisel ve kişisel olmayan olmak üzere iki büyük kul-
lanım türü vardır.
Kişisel Kullanım
Kişisel kullanım doğrudan hastanın tanımlan-
masını gerektiren, örneğin hasta dosyasının özel
bir kısmının kullanılacağı, sigorta işlemleri gibi
durumlarda kullanılır. Sigorta şirketleri hastanın
hastanede kalış süresi ve maliyeti ile ilgili bilgilere
ihtiyaç duyduğunda ya da hastanın sigorta ödeme-
leri ile ilgili itirazlarında değerlendirilmek üzere
kullanılabilir.

12
Tıbbi Belgeleme

Kişisel Olmayan Kullanım 4. Yasal Meseleler

Tıbbi kayıtların kişisel olamayan kullanımında Tıbbi kayıtlar hasta, hastane ve doktorun ya-
doğrudan hastanın tanımlanmasının gerek olmadı- sal çıkarlarını koruyan hayati bilgiler içerir.
ğı zamanlardaki (durumlardaki) kullanımıdır. Ör- 5. Eğitim
neğin çok sayıda hastanın tıbbi kayıtlarına ihtiyaç Nadir görülen klinik bulguları içeren vaka
duyulan bilimsel araştırma ya da deneylerde ihtiyaç çalışmalarında tıbbi kayıtlar eğitimde kul-
duyulan kullanım bu türe örnektir. Bu tür kulla- lanılır. Ayrıca hastanenin tıp fakültesinin ve
nımlarda tıbbi kayıt uzmanının tıbbi kayıt kulla- diğer sağlık profesyonellerinin eğitimi için
nım türüne dikkat etmesi gerekir. Çünkü kişisel klinik ve teşhis bilgilerinden yararlanılır.
kullanımlarda ancak hastanın “aydınlatılmış onam”
6. Araştırma
formu doldurularak alınan izinden sonra hasta bil-
gileri başka kişi/kurum ile paylaşılabilir. Tıbbi kayıtlar ileri tıbbi bilginin üretilmesi
ve zenginleştirilmesi amacıyla gerçekleştiri-
Hastanın tıbbi kayıtları birçok sebeple kullanı-
len bilimsel çalışmalara (araştırmalara) veri
labilir. Bunlar;
sunar.
Hasta Bakım Hizmetlerinin Yönetimi
7. Halk Sağlığı
Hastaya verilen bakım planı (süreci) bakı-
Küresel ve ulusal ölçekte mevcut ve gelecek-
mın her aşamasında belgelenir. Bu durum hasta ile
te ortaya çıkabilecek sağlık sorunlarına iliş-
ilgilenen temel sağlık personeli ile hasta bakımında
kin etkili planlama ve uygulamalar için en-
yer alan diğer çalışanlar arasında sağlıklı bir iletişim
feksiyon ve diğer hastalıkların etki alanını
için gereklidir. Tıbbi kayıttaki bu belgelenen bilgi-
(insidansı) tanımlamada tıbbi kayıtlardan
nin hastaya daha sonra sağlanacak (izleyen zaman-
yararlanılır.
da) bakım için de faydası olur.
8. Planlama ve Pazarlama
2. Kalite İzleme Değerlendirme
Hastanenin farklı hizmetlerini tanıtma ve
Tıbbi kayıt hastaya sunulan bakımın uy-
iyi olan hizmetleri belirlemede tıbbi kayıt-
gunluğu ve eksiksizliğini (tamlığını) düzen-
lar kullanılır.
li şekilde değerlendirme imkanı sunar. Bu
ise bakım kalitesini bir bütün olarak iyileş-
tirir.
3. Finansal Geri Ödeme
internet
Tıbbi kayıtlar hastane ve sigorta şirketleri- https://kalite.saglik.gov.tr/content/fi-
nin geri ödemeler ile ilgili iddialarını doğ- les/2015/2_dokuman_yonetim_rehberi.pdf )
rulama ve yerine getirmede kullanılır. sayfasına göz atabilirsiniz.

Öğrenme Çıktısı

7 Tıbbi kayıtlar kavramını tanımlayabilme

8 Tıbbi kayıt uzmanının taşıması gereken özellikleri sayabilme
9 Tıbbi kayıt kullanıcılarını tanımlayabilme

Araştır 3 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Bir hastaya ilişkin hangi tıb- Bir hastane başvurunuzda

Tıbbi kayıt kavramından ne
bi kayıtlar oluşturulabilir, hangi tıbbi kayıtlar düzen-
anlıyorsunuz? Tartışınız.
düşününüz. lenmişti, düşününüz.

13

HASTANE BİLGİ SİSTEMLERİ
Hastane Bilgi Sistemi (HBS), Joint Commis-
sion International (JCI) örgütünün “hastaneler-
de bilginin kullanımı” konusundaki akredite ol-
mak isteyen hastanelere getirdiği standardı olup,
“Kurum, klinik servislerde çalışanların, kurumu
yönetenlerin ve kurumun dışından olup kurum
hakkında veri ve bilgiye ihtiyacı olanların bilgi ih-
tiyaçlarını karşılayacak mekanizmaları planlayıp
uygulamalıdır” diye ifade edilmiştir. Hastane yöne-
timi kuruluş içinden ve dışından talep edilebilecek
bilgilerin sağlanabilmesi için gerekli planlamayı ya-
pıp, uygulamaya aktarabilmelidir. JCI örgütünün
hastanelerde “bilgi yönetimi” ile ilgili standardının
kalite konseyince ölçülebilir bileşenleri aşağıda sı-
ralandığı gibidir. Bunlar:
• İçsel ve dışsal bilgi ihtiyaçlarının açığa çıka-
rılması,
• Bütün bu ihtiyaçların karşılanması için
planlama yapılması,
• Efektif bir hasta klinik kaydının yaratılması
ve kullanılması,
• Kaliteyi kıyaslama (benchmarking) için ve-
rilerin ve bilgilerin birleştirilmesi ve karşı-
laştırılmasıdır.
İdari ve tıbbi bilgileri iç içe, bir arada tutabilen
sistemlere ise bütünleşik (entegre) Hastane Bilgi
Sistemi denilmektedir. Başarılı bir HBS bir bilgi-
sayara değil, adanmış (inanarak bütün bilgi, ener-
ji, zaman ve dikkati bu konuya vermeye hazır) bir
takım yaklaşımını gerekli kılar. Öyle ki bu takım,
bir hastane ya da sağlık kuruluşunda yer alan bilgi
teknolojileri bölümü (IT), idareciler, hemşireler,
paramedikler, doktorlar, klinisyenler, cerrahlar,
tıbbi teknologlar, muhasebeciler, malzeme tedarik
edenler (satın almacılar), depolayanlar, eczacılar,
büro çalışanları, biyomedikal uzmanları, güvenlik-
ler ve elbette yöneticiler gibi bütün disiplinlerden
oluşur.
Entegre Hastane Otomasyon Sistemi, bilgisayar
sistemleri ile bütünleşik olarak kullanılan bütün
cihazların birbiriyle ilişkilendirilerek hızlı, güvenli
ve doğru kullanılmasına otomasyon denilmektedir.
Bilgi teknolojisi araçları manuel süreçleri oto-
matikleştirme ve hastalar da dâhil hastanenin bü-
tün kullanıcıları için daha kolay bir hayat sunmak
amacıyla kullanılır. Bilgisayar insanlara daha etkili
14
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi
ve verimli çalışma olanağı sunar ve farklı tür çık-
tıları daha hızlı toplamaya yardım eder. Hastane
bilgi sistemlerinin ana unsurları:
• Donanım,
• Yazılım,
• Network (ağ),
• İnsan gücü ve
• İzleme komitesidir.
HBS’nin öncelikli ve en büyük amacı maliyet
etkili bir hastane ve hasta bakım kalitesinin iyileş-
tirilmesi olmalıdır. Aynı zamanda HBS karar alma
süreci, kullanıcı güvenini ve sağlık profesyonelleri-
nin adanmışlıklarını destekleyen (birbirini tamam-
layan) bütün bir yapı sunmalıdır.
HBS’ne neden ihtiyaç duyulur?
• Günlük iş ve işlemlerin yönetimi,
• Rekabet edebilme stratejilerini planlama,
• Bilgi dağıtım kontrolü,
• Veri miktarının işlenmesi,
• Denetim, karar verme ve tıbbi amaçlar,
• Yenilikçi yönetim yaklaşımı sunma,
• Koordinasyon, planlama ve kontrol için
fonksiyonel bir araç sunma.
Dijital hastane, idari, mali ve tıbbi süreçlerde
asgari düzeyde bilişim teknolojilerinin kullanıldı-
ğı bir hastaneden her türlü iletişim aracı ve tıbbi
cihazın birbiriyle ve diğer bilgi sistemleriyle enteg-
re oklduğu, sağlık çalışanları ve hastaların tele tıp
ve mobil tıp uygulamalarıyla hastane içinden veya
dışından veri alışverişinde bulunabildiği hastaneye
kadar geniş bir yelpazede tanımlanabilir. 
Türkiye’de hastane bilgi yönetim sistemleri ile
ilgili Sağlık Bakanlığı’nın ilk çalışması 1991 yılın-
da sağlık projeleri kapsamında “Sağlık Enformas-
yon Sistemleri Projesi” adı ile başlamıştır. Dünya
Bankası ile Sağlık Bakanlığı’nın işbirliği yaptığı
bu çalışmaların ikincisi 1995 yılında yapılmıştır.
Sağlık kurumu/hastane içerisindeki bütün bilgi sis-
temlerinin medikal ve medikal olmayan her türlü
teknolojilerle tam entegre olduğu, güvenilir veri
akışı standartlarının belirlendiği, hekim, hemşire
gibi sağlık çalışanlarına yetkileri çerçevesinde çok
daha az zaman ve enerji harcayarak hastane ve has-
ta verilerine ve bilgilerine her yerden, yer bağımsız
olarak mobil olarak erişimini sağlayan, el ile işlem
Tıbbi Belgeleme
yapılmayan, kağıtsız ve filmsiz olarak çalışan, sağ-
lık görevlilerinin iş süreçlerini verimli kılan, doğ-
ru ilaç ve medikal tedavi uygulamalarının kontrol
edildiği, gerçek anlamda bütün işlemlerin tam
otomasyon sistemi ile yapıldığı, kontrol edildiği,
yönetildiği bir hastane işleyişine ve ileri teknoloji
donanımına sahip, hastane çalışanlarına, hastalara
ve yakınlarına etkili, verimli, ekonomik, erişilebi-
lir ve kaliteli sağlık hizmeti sunmaya hedeflenmiş,
üçüncü taraflar, e-sağlık ve e-devlet sistemleri ile de
tam entegre olmuş hastanelere dijital hastane de-
nilmektedir. ABD, İngiltere, Singapur, Almanya,
Hollanda ve Tayvan’da uzun süredir hayata geçiri-
len dijital hastaneler ülkemiz hastaneleri için yeni
hedeftir. Entegre bir dijital hastanenin sahip oldu-
ğu çok çeşitli teknolojik sistemler ve bilgi sistemleri
söz konusudur. Genel olarak entegre bir dijital has-
tanede aşağıda sıralanan unsurlar bulunur. Bunlar:
• Entegre hastane bilgi yönetim sistemi,
• Laboratuar bilgi sistemi,
• Radyoloji bilgi sistemi,
• PACS,
• Her yerden tablet PC ile kablosuz erişimi
sağlayan mobilite sistemleri ve her noktada
işlev gören teknolojik alt yapı sistemleri,
• SMS, internet, web, wap, çağrı merkezi gibi
gelişmiş randevu sistemleri,
• RFID ve yüz tanıma gibi kişi tanıyan sis-
temler,
• Hasta yönlendirme ve bilgilendirme ekran-
ları ve anlık takip sistemleri;
• Ses tanıma sistemleri,
• Belge yönetim sistemi,
• Sayısal tıbbi arşiv,
• Barkod ve RFID teknolojilerinin kullanıl-
dığı ilaç ve malzeme takip sistemleri,
• Hasta başı monitörleri,
• Bina otomasyonu ve teknolojileri,
• Medikal teknoloji sistemleri,
• Enerji çözümleri ve otomasyonu,
• Aydınlatma sistemleri,
• Haberleşme sistemleri,
• Ses/görüntü/veri teknolojileri ve sistemleri,
• Multimedia sistemleri,
• Yönetim hizmetleri/entegre servis ve teknik
bina yönetimi sistemleri,
• Danışmanlık hizmetleri sistemleri,
• Otopark yönetim sistemleri.
• Üçüncü taraflar,
• E-sağlık ve e-devlet sistemleri
Dijital hastane dijital kartla çalışmaktadır. Has-
taneye gelen her hasta için kendisine ait bir akıl-
lı hasta kartı tanınlanmaktadır. Hasta hastanenin
hangi bölümüne giderse gitsin tanındığından yan-
lış tedavi uygulamaları veya yanlış ilaç kullanma
riskleri ortadan kalkmaktadır. Bu sistemlerle dijital
hastanede çekilen EKG’nin dünyanın farklı yerle-
rindeki bir hekime gönderilme imkânı bulunmak-
tadır. Hastanın hastalığı ile ilgili olarak kolaylıkla
teşhisi konulabilmektedir. Mobil olarak girilen her
türlü veri anında hastane bilgi yönetim sistemine
aktarılabilmektedir. Kronik bir hastanın günlük
ölçümleri ilgili hekime internet ortamından gön-
derilebilmekte ve mobil cihazlar sayesinde başka
şehirlerdeki hastaların takibi de yapılabilmektedir.
Acil bir durum söz konusu olduğunda hekimler,
yurt dışındaki meslektaşlarıyla da görüşebilmekte
ve konsültasyon yapabilmektedirler. Dijital hastane
hastanın iyileşmesine katkı sağlayacak ışıklandırma
sistemlerini de içermekte ve bu sistem sayesinde
hastanın ruh haline göre ışıklandırma yapılabil-
mektedir. Hastalar daha önce hekime ulaşmak için
çok zaman kaybediyorlardı. Bu kaybedilen zaman
bilişim sistemleri marifetiyle önemli oranda kısaltı-
labilmektedir. Çalışanların, hizmet sunumu kolay-
laştırılmakta, ürettiği işi hem kendisi hem de ku-
rumu değerlendirebilme şansına sahip olmakta ve
hastasına ayırabildiği vakit artmaktadır. Kurumlar
daha az sayıda personelle daha nitelikli hizmet sun-
ma şansına sahip olmaktadır. Her ilaç paketinin ta-
kip edilmesi zorunlu hale getirildiğinden, akıllı ilaç
kullanımına, bütün eczanelerde iki boyutlu barkod
ve barkod okuyucu kullanılmayı, üretici şirket ta-
rafından ambalajın diğer tarafına ürün kodu, seri
numarası, her seri için yeniden başlayan sıra numa-
rası, üretim tarihi ve son kullanma tarihi bilgilerini
içeren karekod uygulamasına imkân vermektedir.
Dijital ortamda, farklı ilaçların aynı anda uygulan-
masıyla ortaya çıkabilecek yan etkiler, karar destek
sistemlerinin uyarılarıyla tespit edilebilmekte ve bu
nedenle engellenebilmektedir. Eğer sistem hasta-
15

nın bir ilaca alerjisi olduğunu biliyorsa bu ilacın
uygulanması talebinde uyarılar vererek yarar sağla-
maktadır. Bürokrasiyi ortadan kaldırmakta ve has-
taneleri sayısal üsler haline getirmektedir. Dijital
hasta kayıtlarının daha tutarlı bir şekilde tutulması,
saklanması ve raporlanmasına imkân sağlanmakta-
dır. Hastaların tedavi süreçlerini bir bütün olarak
takip etmeye ve hekimlerin rasyonel kullanımına
imkân vermektedir. Hasta güvenliği sağlanmakta,
gelir yönetimini rasyonelleştirilmekte, gelir artışı
sağlanmakta, finansal kaynakların verimli kullanı-
mı sağlanmakta ve kayıt dışı giderler önlenmekte-
dir. Hasta, hekim ve çalışan memnuniyeti ve reka-
bet avantajı sağlanmaktadır. Düzenlemelere kolay
uyum sağlanmaktadır. Hastane maliyetlerini azalt-
makta ve operasyonel verimliliği artırmaktadır.
Çağdaş tıp teknolojilerini kullanıp hastaya ilişkin
her türlü veriyi dijital ortamda kullanıma sunmak-
tadır. Sunucu hatalarını en aza indirmektedir. Has-
tanedeki görüntüleme alanındaki iş ve işlemlerin
dijital ortamda yapılmasını ve bütün radyoloji ve
nükleer tıp görüntüleme sistemlerinin sonuçları-
nı sayısal ortamda paylaşımına izin vermektedir.
Görüntülerin CD’ler üzerinde verilmesine imkân
verdiğinden ve röntgen filmi kullanımdan kalktı-
ğından maliyet azaltmanın yanında çevreyi de ko-
rumaktadır. Teşhiste ve hasta işlemlerinde hızlılık,
değerlendirmelerde ise kalite ve kesinlik sağlamak-
tadır. Dijital hastanelerde on binlerce kalem malze-
me takip edilebilmekte, orta ve üst düzey yönetici-
lerin iş dağılımı daha verimli olarak yapabilmekte,
personelin performans ölçümü sağlanabilmekte ve
geleceğe yönelik daha verimli planlar yapılabilmek-
te imkân vermektedir. Önemli olan bir husus da
tıbbi ve idari hatalar azaltılmakta ve bu konuda bil-
gisayarlar hekime avukatlardan daha fazla yardım
ve katkı sağlamaktadırlar. Ayrıca kısa bekleme za-
manları söz konusu olduğundan hastanelere başvu-
ru nedeni ile kaybolan iş gücünün sosyal maliyet-
lerinden tasarruf sağlanmaktadır. Kesin envanter
yönetiminin sağlanmasına, veri madenciliğine ve
istatistiksel veri analizleri yapmaya imkan vermek-
tedir. Dış bağlantı uygulamaları ise tedarikçiler,
bankalar, sigorta şirketleri, SGK, MEDULA, akıllı
sağlık kartları, teletıp, evde bakım, özel hastaneler,
eczaneler, laboratuarlar, görüntüleme merkezle-
ri, ÇKYS, USBS, e-sağlık, uzaktan erişim, Sağlık
Bakanlığı, il sağlık müdürlüğü, 112, ASM, TSM,
MERNİS gibi uygulamaları kapsamaktadır. Tek-
16
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi
nolojik uygulamalar kapsamında ise akıllı hastane
binaları, tablet bilgisayar kullanımı, doktorların,
hastaların ve cihazların mobilitesi, hasta odası mul-
timedya servisleri, yüksek hızlı data alt yapısı, IP
haberleşme, IP telefonla dikte, IP entegre hemşire
çağrı, entegre mesajlaşma, evde gözleme, uzaktan
eğitim, teletıp, geniş bant bağlantısı, kablosuz, gü-
venli, özel bakım ve sağlık standartlarında network,
konum tabanlı servisler, çağrı merkezi, depolama,
veri merkezi, felaket önleme merkezi, sayısal bilgi
panoları, sağlık standartlarına uyum, yatak duru-
mu için XML uygulamaları, video izleme gibi uy-
gulamalardan söz edilmektedir.
Sağlık Bakanlığının 2013-2017 Stratejik Pla-
nında ‘Bakanlığa ve bağlı kuruluşlarına ait te-
sislerde dijital hastane kavramını oluşturmak ve
yaygınlaştırmak’ hedefi yer almaktadır. Bu hedef
kapsamında başta Sağlık Bakanlığı’na bağlı hasta-
neler olmak üzere bütün hastanelerde insan kay-
naklı hata oranlarının ciddi ölçüde azalması ve iş ve
işlemler için bekleme sürelerinin kısalması ile sağ-
lık hizmetlerinde verimliliğin artması beklenmek-
tedir. Bakanlığın dijital/kâğıtsız hastane süreciyle
ilgili çalışmaları Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Mü-
dürlüğünün (SBSGM) kurulmasıyla yeni bir boyut
kazanmıştır. Dijital hastaneye geçiş için çalışmalar
yürüten ve dünyadaki gelişmeleri yakından izleyen
SBSGM hastanelerde Dijital Dönüşüm Projesi
olarak adlandırılan dijital/kâğıtsız hastane proje-
sini 2012 yılında, pilot hastane olarak belirlenen
Ankara Gazi Mustafa Kemal Devlet Hastanesinde
(Ankara GMK Devlet Hastanesi) başlatmıştır. Yapı-
lan doğrulama ve yerinde değerlendirme çalışmaları
sonucunda Mersin Erdemli Devlet Hastanesi, İzmir
Tire Devlet Hastanesi ve Rize Devlet Hastanesi EM-
RAM Seviye 6 Dijital Hastane olarak belgelendiril-
meye hak kazanmıştır.
internet
www.saglik.gov.tr/DH/belge/1-33920/turki-
yede-surec.html) sayfasına göz atabilirsiniz.
Sağlık kurumlarına yapılacak geri ödemelerde
1980’li yıllardan itibaren pek çok ülkede kullanıl-
maya başlayan Tanı İlişkili Gruplar (TİG) tabanlı
Tıbbi Belgeleme

finansman sistemlerine geçiş için ülkemizde 2005 • Yatırım Takip Sistemi

yılından itibaren çalışmalar başlamıştır. Avustral- • Sağlık-Net
ya uyarlamasından yola çıkan Türkiye halen TİG
• Aile Hekimliği Bilgi Sistemi
sistemine geçiş süreci içerisindedir. Bir finansman
sistemi olarak uygulanan TİG, ülke uygulamala- • Toplum Sağlığı Bilgi Sistemi
rı değerlendirildiğinde; doğru ve hakkaniyetli bir • Sağlık Kodlama Referans Sistemi
geri ödeme için etkili bir yöntem olmanın yanında • Ulusal Sağlık Veri Sözlüğü
bakım ve tedavi hizmetlerinde kalite ve verimlili- • Tek Düzen Muhasebe Sistemi
ği sağlayarak ortalama kalış süreleri, yatak sayıları,
• Birinci Basamak Ek Ödeme Takip Sistemi
yatak devir hızları gibi temel verimlilik göstergele-
rinde iyileşme sağlamaktadır. Ayrıca sağlık ile ilgili • Belge ve İş Akış Yönetim Sistemi
demografik ve epidemiyolojik göstergelerden hare- • Döner Sermaye Bütçe Uygulaması
ketle sağlık planlayıcı ve politikacılarını yönlendir- • Hasta Hakları
mek için önemli bir veri kaynağı olması nedeniyle • Doktor Bilgi Bankası
başta gelişmiş ülkeler olmak üzere dünyada pek çok
• İhale İlanları Portalı
ülkede dinamik bir şekilde uygulanmaya devam et-
mektedir. • Engelliler Veri Bankası
Sağlık sistemimiz içinde enformasyon yönetimi • Yeni Doğan İşitme Taraması
ile ilişkili gelinen noktada aşağıdaki uygulamalar • Yeni Performans Takip Sistemi
başlamış ve uygulaması devam etmektedir. Bunlar: • Sosyal Tesis Muhasebe Takip Sistemi
• MEDULA • Web Sitesi
• MERNİS • Sağlık Turizmi Hasta Takip Sistemi
• E-Devlet • İlaç ve Tıbbi Cihaz Ulusal Bilgi Bankası
• Mobilite • Kimlik Paylaşım Sistemi
• Sanallaşma uygulamaları
• E-Sağlık uygulamaları
• Hastane Bilgi Yönetim Sistemleri uygula-
maları
• Teletıp uygulamaları
• E-reçete uygulaması
• İlaç takip sistemi
• Ulusal Sağlık Bilgi Sistemi
• Çekirdek Kaynak Yönetim Sistemi
• İnsan Kaynakları Yönetim Sistemi
• Malzeme Kaynakları Yönetim Sistemi
• Özel Sağlık Kuruluşları Yönetim Sistemi Resim 1.7 Tele tıp uygulamaları

17
 Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

Yaşamla İlişkilendir

Sağlıkta yeni hedef dijital hastanelerdir. Di-
jital hastaneler; hastane bilgi yönetim sistemi,
dijital tıbbi kayıtlar, PACS, sayısal tıbbi arşiv,
barkod, RFID teknolojileri, ilaç ve malzeme ta-
kibi, mobilite ve tablet bilgisayarlar, medikal
teknolojiler, bina, enerji, aydınlatma teknolo-
jileri ve bilgi sistemleri, haberleşme sistemleri,
veri, ses, görüntü ve multimedya teknolojileri,
teletıp ve tele eğitim, sanal otopsi, sanal ameliyat,
sanallaşma, yönetim hizmetleri, danışmanlık,
yönlendirme, bahçe, otopark ve her çeşit entegre
hizmetler vb yönetim unsurlarının yer aldığı tam
entegre hastanelerdir. Dijital hastaneler üçüncü
taraflar, e- sağlık ve e-devlet ile de tam entegre
olmak zorundadırlar.
Türkiye’de tüm hastaneler hastane bilgi
yönetim sistemlerini kurmuşlardır. Fakat bu
durum yeterli değildir. Türkiye’de Hastane Bilgi
Yönetim Sistemlerinin klinik destek karar sistem-
leri, mobilite, mobilite için teknolojik alt yapı ve
profesyonel personele ihtiyaçları vardır. Dijital
hastaneler, bilgiyi yöneten profesyonel hastane
yöneticilerine, yüksek teknolojiye, yüksek mali-
yetler için yüksek finansmana ve yetişmiş tıbbi ve
teknik personele de ihtiyaç duymaktadırlar.
Dijital hastane uygulamaları dijital tekno-
lojileri kullanmaya istekli sağlık çalışanlarına
ihtiyaç duymaktadırlar.Türkiye bugün diji-
tal hastanelerin uygulamalarına hazır değildir.
Bazı özel hastanelerde dijital uygulamalara rastlanıl-
maktadır. Bu hastaneler asla dijital hastane değildir.

Kaynak: http://ab.org.tr/ab13/bildiri/288.pdf

Öğrenme Çıktısı

10 Hastane bilgi sistemleri kavramını ve kullanım amaçlarını açıklayabilme

11 Hastane bilgi sistemleri kavramını ve kullanım amaçlarını açıklayabilme
12 Hastane bilgi sistemleri kavramını ve kullanım amaçlarını açıklayabilme

Araştır 4 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hastane bilgi sistemleri

Joint Commission Inter-
national (JCI) örgütüne
göre Hastane Bilgi Sistemi
(HBS)’ni tanımlayınız.
ile ilgili bilimsel çalışma-
yı (http://dergipark.gov. Başarılı bir hastane bilgi
tr/download/article-fi- sisteminde olması gereken
le/117987) okuyarak ül- özellikler hakkında düşü-
kemiz sağlık sektöründe nünüz.
hastane bilgi sistemleri hak-
kında bilgi edininiz.

18
Tıbbi Belgeleme
TIBBİ BELGELEMENİN TARİHİ
GELİŞİMİ
Bu bölümde, tıbbi belgelemenin tarihi gelişim
süreci 1900’lü yıllara kadar olan dönem, 1900’ler
ve sonrası ve Türkiye açısından ele alınarak değer-
lendirilecektir.
1900’lü Yıllara Kadar
Sağlık bakım hizmetlerini kapsayan klinik bil-
ginin kayıt altına alınmasının önemi tarih öncesi
dönemlere dayanmaktadır. Elbette o dönemlerde
hastalıkları ve tedavilerini kayıt etmek için kulla-
nılan yöntemler günümüzde kullanılan bilgisayarlı
kayıt sistemlerinden oldukça farklı ve ilkel düzey-
deydi. Geçmişin tedavi ve süreçleri bugünkü kar-
maşık (kompleks) tedavi süreçlerine çok az benzer-
lik gösteren basit çizimler, hikayeler, küçük notlar
şeklinde kayıt edilmiştir.
Tarih öncesi mağara resimlerinin hastalık teda-
vilerine yönelik en etkili kanıtlar olduğu düşünül-
mektedir. Bu resimlerde parmak ve diğer ekstremi-
te parçalarının amputasyonu (kesilmesi) ve kafatası
delme işlemlerinin (trephination) resmedildiği gö-
rülmektedir. Bu erken hasta kayıtları tedaviye yö-
nelik teşhis yöntemlerini işaret etmemesine rağmen
kafatasına uygulanan işlem açık bir kusuru ortadan
kaldırmak veya kişi üzerinde baskısı olduğu dü-
şünülen kötü ruhu ortadan kaldırmak için uygu-
lanmış olabilir. Amputasyonlar bir yaralanma veya
enfeksiyon nedeniyle veya eski bir atasözünde ol-
duğu gibi “göze göz dişe diş” gibi bir cezalandırma
yöntemi nedeniyle uygulanmış olabilir.
Medeniyet geliştikçe, taş mağaralar resimler
için olanak sunmuştur. Bu mağaralar ve resimler-
de sıklıkla yılan görülmesi yılanların tedavi edici
önemine olan inancın bir kanıtıdır. En eski hasta-
neler evde bakım yapacak kimsenin bulunmadığı
hastaların gönderildiği pis bir ev veya haşere yuvası
yerler olarak tasvir edilmiştir. Doktorlar ise rahip,
papaz, keşiş ve berberler olarak tanımlanmaktadır.
Doğru bilgi elde etmek için diseksiyonun (dokuları
kesip ayırma işlemi) ilk kullanımı, çok iyi resme-
dilmiştir.
Tıbbi belgelerin tarihi tıp tarihi ile başlar. İlk
çağlardan bugüne kadar tıp tarihini aydınlatan
belge ve bilgiler, aynı zamanda tıbbi belgelerin de
bilinen en eski ve ilk örnekleridir. İlk çağlardan bu
yana hasta bakımı ve tedavisiyle uğraşan kişiler ça-
lışmalarını, hasta ve yaralılara uyguladıkları tedavi
metotlarına ait belgeleri, çeşitli yazı biçimleriyle
ifade etmişlerdir. Mağara duvarlarındaki resimler-
de cerrahi müdahalelerle ilgili çalışmaların izleri
bulunmaktadır. Medeniyetin gelişimi ile mağara
resimlerinden taşların üstüne oymalara geçilmiştir.
İspanya’da palaeolitik çağ (eski taş çağı) mağara-
larında bulunan duvar resimlerinde, parmakların
kesilmesi ve beyin ameliyatı siluetlerine rastlan-
mıştır. Günümüze gelen en eski kanunlardan olan
Hammurabi Kanunları içerisinde tıp pratiğinde
dikkat edilecek noktalar ve bunlarla ilgili cezalar
olduğu belirtilmektedir. Asurlular döneminde
Assurbanipal’ın Kütüphanesi’nde sağlıkla ilgili
olarak tutulmuş kil tabletler bulunmuştur. Bu tab-
letler M.Ö. 3000 ya da daha eski yıllarda yazılmış
tabletlerin kopyalarıdır. Mısırda ilk hekim belge-
sini Piramitler devrinde bir firavunun baş veziri,
baş mimarı ve tıp danışmanı İmhotep yazmıştır.
Eski Mısır tıbbı hakkındaki bilgiler bulan kişilerin
isimleri ile belirtilen (Kahun Papirüsü gibi) papi-
rüslerden elde edilmektedir. Bu papirüsler sağlık-
la ilgili yapılan işlemler, teşhis ve tedavi hakkında
bilgiler vermektedir. Eski Yunan Medeniyetinde
hekimlerin hastalarını mabetlerde tedavi ettikleri
ve mabetlerin sütunlarında hasta isimleri, konulan
tanı ve uygulanan tedavi hakkında bilgiler olduğu
ve özellikle Epidaurus’daki mabedin sütunlarında
hastalıkların kısa hikâyeleri ve hastaların iyi olup
olmayacakları hakkında kayıtların olduğu belirtil-
mektedir. Bunlar ilk klinik kayıtlar (günümüzün
hasta dosyaları) olarak kabul edilmektedir. İlaca
dair bilinen ilk kayıt M.Ö. 3000 yılına Sümerlere
aittir. Adı bilinmeyen bir hekim tarafından toprak
bir tablete çivi yazısıyla yazılmıştır. İçeriği tam ola-
rak çözülememiş olan bu tablet halen Philadelphia
Üniversite Müzesinde sergilenmektedir. Homeros,
Mısırlı doktorların ilaçlarını “otlardan elde edilen
ve bazen zehirli olabilen maddeler” ifadesiyle ta-
nımlamaktadır. Mısır’ın iyileştirme tanrısı Toth,
aynı zamanda ilk fizikçi ve cerrahtır. Bilinen ilk
doktorun adı ise Sinv’dir. Bu ismin yazılışı olan
“cine” nin önüne gelen “met” adılıyla Latince’ye
Tıp kelimesinin “metcine” olarak yerleştiği söylen-
mektedir. Bugün kullanılan tıbbi terimlerin büyük
kısmı, Yunanca ve Latince’den oluşmuştur. Tıbbın
babası olarak kabul edilen Hipokrat hastalara ait
gözlemlerini kaydetmiş ve rapor tutmuştur. Oğul-
larına da hasta gözlemlerinin kaydedilmesi konu-
sunda ders vermiş ve böylelikle tıbbi belgelerin
19

gelişimine önemli katkılarda bulunmuştur. Dok-
torların hasta bilgilerini gizlemesini ise Thus baş-
latmıştır. Günümüze ulaşmış bazı papirüslerde ilaç
tariflerine rastlanmaktadır. Örneğin Edwin Smith
Papirüsü’nde (MÖ 1600) diagnostik, prognos-
tik ve anatomiyle ilgili bilgiler yazılıdır. Yine bu
dönemden kalan papirüslere göre, Eski Mısır’da
ilaçlar mineral, bitkisel ve hayvansal olmak üzere
üç ana maddeden yapılmaktaydı. Bal, sarımsak ve
soğan da en çok kullanılan maddelerdi. MÖ 1900
yılına ait Kanun adlı papirüste kadın hastalıkla-
rının tedavisine yönelik bilgiler, MÖ 1650 yılına
tarihlenen Edwin Smith papirüsünde, anestezide
kullanılan ilaçlar, MÖ 1550 yılında yazılan Erman
Papirüsü’nde ise çocuklara verilen ilaçlar anlatıl-
maktadır. Hekimlerin çeşitli hastalıklarda kullan-
dıkları ilaçların tarifleri ise Ebers, Hearst, London
ve Berlin papirüslerinde açıklanmıştır. Ağız yoluy-
la alınan ilaçların listesi de MÖ 1200 yılında ya-
zılan Chester-Beatty papirüsünde bulunmaktadır.
Mısır’daki bilginin Antik Yunan’a geçmesiyle tıp
ilimi ile tanışan Batı toplumu, doktorlukla ilgili
temel prensipleri de bu dönemde öğrenmiş ve çe-
şitli okullar kurmuştur. Bu okullardan en önemlisi
olan Hipokrat Okulu’nun prensipleri bugün tıp
yemini olarak edilen yeminin ilkel halini oluş-
turmaktadır (MÖ 460-375). Hipokrat’tan sonra
Aristotle, Erasistratus, Serapion ve Glaucias da
kendi hasta gözlemlerine dayanarak yazdıkları ki-
taplarla ünlü olmuşlardır. Hipokrat kadar önemli
kabul edilen Galen’in zehirler ve şifalı otlarla ilgili
araştırmalar yaptığı bilinmektedir. Galen dersleri-
ni hasta gözlemlerine dayandırarak vermiş ve elde
ettiği bilgileri kitap haline getirmiştir. Galen’in na-
bız ölçümü, idrar muayenesi gibi tanı metotlarının
her birini hastalar için ayrı ayrı kaydettiği belirtil-
mektedir. Razi ve İbn-i Sina gibi hekimler, ünleri-
ni daha önceki tıbbi belgelerden yararlanmalarına
ve kendilerinden sonraki kuşaklara iletilmesi için
yazdıkları yapıtlara borçludurlar. Razi’nin çiçek
hastalığı ve kızamık hakkındaki kitabında iki has-
talık arasındaki ilk sınıflandırma çalışmalarından
bahsedilmektedir.
Amerika’da ilk hastaneler dini veya yardım
amaçlı gruplar tarafından kurulmuştur. Bu hasta-
neler bulaşıcı hastalıklarda hastaları sağlıklı kişi-
lerden ayırmak veya evde bakım yapacak kimsesi
olmayan veya ölmek üzere olan hastaların kabul
edildiği yerler olmuştur.
20
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi
Hasta kayıt yöntemleri oldukça yavaş geliş-
miştir. Ve ilk kurumlar hastaların temel bilgilerini
(hastanın adı soyadı, doğum tarihi ve temel sağlık
sorunu gibi) içeren kısa kayıt formları veya bu bil-
gilerin yer aldığı büyük defterlere kayıt yapmış-
lardır.
1771 yılında kurulan New York Hospital yakla-
şık 1790’a kadar hastalara ilişkin klinik bilgileri kayıt
altına almamıştır. Benjamin Franklin’in yakın arka-
daşı Dr. Thomas Bond’un önerisi ve liderliği sonu-
cu 1751 yılında Philadelphia’da kurulan ve 1753’de
ilk hastasını kabul eden Pennsylvania Hospital’da
ilk tıbbi kayıtlar hastanın adı, adresi ve rahatsızlı-
ğına ilişkin bilgileri içermektedir. Hatta hastanenin
1751’den 1957’ye kadar yönetim kurulunda yer
alan ve kurulun ilk sekreteri ve ikinci başkanı olan
Franklinin kendi el yazısıyla yazılmış tıbbi kayıt-
lar olduğu bilinmektedir (www.uphs.upeen.edu).
New Orliens’ta bulunan Charity Hospital ilk tıbbi
kayıtlarını büyük defterlere kaydetmiştir. Bu hasta-
nenin ilk hastalarının çoğu denizci idi ve kullanılan
terminoloji denizcilik ile ilgili idi. 1821’de kurulan
Massachusetts General Hospital, ilk günden itibaren
hastalarına ilişkin bilgileri kayıt etmiştir. Bu kayıtlar
hastalık ve ameliyatların kataloglanmasına olanak
verecek ölçüde kapsamlı şekilde tutulmuştur. Yine
günümüzdeki birçok hastanenin aksine 1907’de ku-
rulan University of Virginia Hospital her bir hastası
için yattığı andan itibaren hasta kaydını yapmıştır.
internet
(http://exhibits.hsl.virginia.edu/centennial/
beginnings/) sayfasına göz atabilirsiniz.
Yukarıdaki adresten hastanenin ilk kayıt örnek-
lerine ilişkin görsellere ulaşabilirsiniz.
Bu görsel ilk hasta kabul defterinden bir say-
fayı gösteriyor. Bu sayfa bir açıdan çok önemlidir.
Çünkü bu kayıtlarda listenin ikinci sırasında yer
alan hasta Ellen Anthony tıp literatüründe “Orak
Hücreli Anemi” (Sickle Cell Anemia) vakasının
ikinci örneğidir. Yine aynı hastanede klinik kayıtlar
50-100 hastanın bilgilerini içeren deri ile ciltlenmiş
halde hazırlanmıştır. Her bir cilt altın varaklı harf-
ler ile etiketlenmiştir.
Tıbbi Belgeleme
Kayıt tutmada büyük defterlerin kullanımı
diğer sektörlerde olduğu gibi sağlık alanında da
popüler olmuştur. Bu defterler, bankalar, oteller
ve diğer ticari alanlarda kullanılmıştır. Thomas Jef-
ferson, George Washington ve Benjamin Franklin
gibi birçok öncü arşiv görevlisi büyük defterle-
re kayıt yöntemini kullanmıştır. Dolayısıyla aynı
yöntemin sağlık bakım alanında da kullanılması ve
başlangıçta benzer bir sistemin bu alana uyarlan-
ması şaşırtıcı değildir. Belgelemenin büyük defter-
ler ile yapılması yöntemi halen bazı acil servislerde
kullanılmaktadır. Bu acil kayıtlar hastanın her bir
ziyaretinde önemli bilgiler sunar.
Kuzey Amerika’nın keşfinden bir yıl sonra
Meksika’da kurulan The Jesus of Nazereth Hos-
pital hastalara sürekli hizmet veren ilk hastanedir.
Hasta kayıtlarını ilk tutan hastanelerden birisi de
Philadelphia’da 1752 yılında kurulan Pennsylva-
nia Hastanesi’dir. Kuruluşunda çok büyük katkısı
olan Benjamin Franklin aynı zamanda Pennsylva-
nia Hastanesi’nde sekreter olarak da çalışmıştır.
Hastanede 1752 yılından itibaren hastaların adla-
rı, adresleri ve hastalıkları, her birine birer numa-
ra verilerek Franklin’in el yazısı ile kaydedilmiştir.
1771 yılında kurulan New York Hastanesi de 1790
yılından sonra hasta kimlik bilgilerini ve hastalarla
ilgili önemli notları içeren kayıtlar tutmaya baş-
lamıştır. 1821 yılında Boston’da kurulan Massac-
husetts General Hospital’da da kurulduğu günden
itibaren hasta kayıtları tutulmuştur. Hastanenin
kütüphanecisi olan Mrs. Grace Whiting Myers’in
de hasta dosyalarının bakımı ve hastalara ait kart
kataloglarının hazırlanması işi ile görevlendirildiği
belirtilmektedir.
1900 Sonrası
1900’lü yıllardan sonra kayıt tutma süreci-
nin daha detaylı olması ve tedaviden elde edilen
deneyimin daha fazla olması nedeniyle bu defter
kayıtları yetersiz kalmıştır. Bazı hastaneler öğren-
me sürecine katkı vermesi için benzer hastalık ve
tedavi kayıtlarını bir arada tutmaya başlamıştır. Ba-
zıları ise belirli hasta kayıtları ile ilişkili hastalık ve
tedavilere ilişkin tanımlayıcı bilgileri indekslemiş-
lerdir. İlk tıbbi kayıtlar kısa özet kayıtlar olmasına
rağmen dikkatlice ve el yazısı ile tutulmuş kayıtlar-
dır. İki haftalık bir hastanede kalış süresi yaklaşık
altı sayfalık kayıtlarla kayıt altına alınırdı. Daktilo
kullanılmaya başlandığında hasta kayıtlarının ame-
liyat raporu ve muayene raporu gibi bazı bölümleri
daktilo ile yazılmaya başlanmıştır.
Birçok hastane kağıt dosyalarına günün birinde
ihtiyaç duymayacakları ümidiyle bilgisayarlı hasta
kayıtlarına geçiş yapmışlardır. Fakat bir çoğu hala
kağıt dosyalar kullanmaya devam etmektedir. Bu-
nun yanında tıbbi kayıtlar saklamada yer kazan-
mak için mikrofilme alma veya tarayarak farklı
ortamlarda saklama yoluna gitmişlerdir. Böylece
optik disk sistemlerinin yardımı ile kayıtlar kulla-
nıcıların ulaşıp okumalarına imkân sunacak şekilde
depolanabilmiştir.
Ancak 1900’lerin ilk başlarında Amerika’da hala
çoğunlukla iyi hizmet veremeyen, sağlam kayıt tu-
tamayan hastaneler olduğu izlenmiştir. 1902’de
American Hospital Association’nın kongresinde
hastanelerde ilk defa hastaların kayıtlarının ve dos-
yalarının nitelikli, sağlam ve standart tutulmama-
sıyla ilgili sorunlar tartışılmıştır.
Aynı yıllarda her hastanın kaydı, özel bir şe-
kilde el yazısı ile tutulmaya başlanmış; iki hafta
hastanede kalan bir hasta için sonuçta ortalama 6
sayfa belge tutulduğu belirtilmiştir. Daktiloların
ortaya çıkışı ile hasta kayıtları daktilo edilmeye
başlanmıştır. 1930’lu yıllardan sonra hasta kayıt-
larında fiziksel muayene sonuçlarına ek olarak,
hastanın soy geçmişi, öz geçmişi, ameliyat sonuç-
ları gibi bazı verilerin de alınarak kişilerin doğu-
mundan ölümüne kadar oldukça uzun bir dönemi
kapsayacak şekilde biriktirilmeye başlandığı ifade
edilmektedir. 1912 yılında beş kişiden oluşan bir
grup, Massachusetts General Hospital’da klinik
kayıtları gözden geçirmeye ve kontrol etmeye baş-
lamıştır. Bu grubun hekimlerle birlikte çalışmala-
rı ve benzer sağlık kurumlarını da kontrol edip,
düzenlemeleri için sürekli olarak bir araya getir-
dikleri belirtilmektedir. Ekibin üyelerinden birisi
olan Grace Whiting Myers’in, tıbbi belgelerle ilgili
olarak çalışan kişileri 8-12 Ekim 1928 tarihinde
Boston’da bir araya getirmeyi başarması, ilk resmi
meslek kurumu olan Association of Record Lib-
rarians of North America’nın kurulmasını sağla-
mıştır. Aynı tarihler arasında 11 Ekim’de yapılan
seçimde Mrs. Myers örgütün ilk başkanı seçilmiş
ve misyonlarının bütün sağlık kurumlarındaki ka-
yıt niteliğinin yükseltilmesi ve standartlaştırılması
olduğunu söylemiştir. 1952’de American College
21

of Surgeons, dört profesyonel örgütle birleşerek
Joint Commission on Accrredition of Hospitals’ı
kurmuştur. Joint Commission on Accrredition of
Hospitals’ın Amerika’da hastaneleri akredite eden
bir kurum olarak ortaya çıkması, tıbbi kayıtların
gelişiminde önemli bir rol oynamıştır. Tıbbi ka-
yıtlar olarak adlandırılan hasta, temsilci ve müş-
teri kayıtlarını Joint Commission on Accredition
of Hospitals’ın belirlediği standartlarda hazırlaya-
mayan sağlık kuruluşlarının akredite edilmemesi,
tıbbi kayıtları anahtar standart haline getirmiştir.
Hastanelerde bilgisayarların kullanılmaya başla-
ması ile yenilenen standartların daha da gelişti-
rilmesi Amerikan Sağlık Enformasyon Yönetimi
Derneği (American Hospital Information Mana-
gement Association-AHIMA) tarafından yapıl-
mıştır. Örgüt 1929 yılında yılda dört kez olmak
üzere The Journal of the American Association of
Medical Record Librarian adıyla yayın çıkarmaya
başlamıştır. Örgütün adı, 1944 yılında Kanada’lı
üyelerin de örgüte girmeleriyle birlikte American
Association of Medical Record Librarians olarak
değiştirilmiştir. Bugün birliğin merkez ofisinde
60’dan fazla eleman çalışmaktadır.
İlk arşiv görevlileri kişisel hasta dosyalarını bü-
yük defterlere kayıt etmenin ötesinde kullanıcıların
yararlanabileceği daha ulaşılabilir hale getirmenin
yollarını aramışlardır. Hasta kayıtları çok sayıda ve
karmaşık birçok bilgiyi içeren formlarda oluşmak-
tadır. Kullanıcıların bu formlar içinde aradıkları
bilgiye daha kolay ulaşmalarını sağlamak arşiv gö-
revlilerinin en önemli sorunu olmuştur.
Arşivlemede kullanılan yeni araçlar hasta kayıt-
larına ulaşımda artan talebi karşılamaya yardım et-
mektedir. Zor olan hasta dosyası kavramını bir kez
daha etraflıca düşünmektir. Günümüzde bir hasta
veri tabanı tıp kütüphaneleri gibi diğer veri kay-
nakları ile bağlantılı olabilir. Hasta veri tabanı bir-
çok form içerecek şekilde düzenlenebilir. Örneğin
doğumdan ölüme kadar bütün sağlık sorunlarını
ve nasıl çözümlediklerini içeren uzun süreli kayıt
sistemleri kurulabilir. Çok sayıda hastanın kayıtları
özel bir tedavinin sonuçları ile ilgili bilgi sunacak
şekilde birleştirilebilir.
İlk hastanelerde sağlık hizmet sunucuları küçük
bir çap içinde hasta kayıtlarına rahatlıkla ulaşabili-
yorlardı. Kayıtlar tıbbi bakıma katılanlar tarafında
22
Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi
oluşturulan özet metinlerdi. Günümüz hasta kayıt-
ları ise çok sayıda kullanıcısı olan, birçok kişinin
yasal olarak kullanabildiği önemli evraklardan oluş-
maktadır. Hastanelerin hizmet sunumu çok sayıda
sağlık profesyonelinin katkısı ile gerçekleşmektedir.
Öyle ki bir hastanın tedavisinde 50’den fazla sağlık
çalışanının katkı verdiği ve dolayısıyla bu hizmet-
lere ilişkin bilgilerin hasta dosyalarında yer aldığı
düşünüldüğünde bu kayıtların muazzam bir bilgi
deposu olduğu söylenebilir. Kağıt dosyalarda aynı
zamanda bu sağlık çalışanları dosyalarda yer alan
bilgilere rahat şekilde ulaşabilmektedir. Hasta dos-
yaları bilgisayarlı bir sisteme aktarıldığında hasta
veri tabanındaki bilgilerin bir kısmına ulaşım sı-
nırlandırılabilmektedir. Örneğin bir araştırmacı
sadece belirli bir hastalığa veya uygulanan tedavi-
ye yönelik bilgilere ihtiyaç duyuyorsa bu bilgilere
ulaşımına izin verilip, hastanın kimlik bilgilerine
ulaşması engellenebilir.
Bilgiye ulaşma ve ona müdahale edebilme ola-
nağı veren teknoloji ve kurulan bilgi otobanı sür-
dürülebilir bir hasta kayıt sistemleri ile ilgilidir.
Bu sistemler uzakta bulunan sağlık çalışanlarına
hastalarının problemini çözmek için diğer meslek-
taşları ile bilgi alışverişinde bulunmalarına ve ilgili
bilimsel çalışmalara ulaşabilmelerine olanak tanır.
Ancak bu kullanım olanakları yanında bazı risk-
leri de içerebilir. Nitekim günümüz toplumunda
önemli sorunlardan birisi gizlilik (mahremiyet)
diğeri ise özel hayattır. Bu iki konu özellikle kişi-
nin en iyi tedaviyi alabilmek için detaylı şekilde en
mahrem ve özel bilgileri paylaştığı sağlık bakımın-
da çok daha önemli hale gelmektedir. Bu nedenle
bu konuda çalışan hepimizin gelecekte hasta dos-
yaları ile ilgili bir sistem tasarlarken veya uygular-
ken dikkat etmesi gereken en önemli konular hasta
mahremiyeti ve gizliliği olmalıdır. Bu konuda bazı
sorulara cevap vermek zorundayız. Hasta dosyala-
rının başka veri tabanları ile bağlantısının olmasını
istiyor muyuz? Başka veri tabanları ile bağlantısı-
nın olmasını istiyorsak bunlar hangileri olacak?
Bilgileri nasıl koruyacağız. Sürekli olmayan kul-
lanıcılara bilgiye ulaşma hizmetini kim sunacak?
Yasal gereklilikler neler olacak? Hastaların bilgiye
ulaşımı nasıl olacak? Sağlık dışındaki veri tabanları
ile bağlantısı olacak mı? Bütün bu ve buna benzer
sorulara gelecekte ilgilenmemiz çözmemiz gereken
sorunlar olacaktır.
Tıbbi Belgeleme

1960’ler - 70’ler
• Para odaklı
• Az sayıda klinik sistemler
• Kurum içi gelişim
• Ortak / paylaşımlı sistemler
• Anahtar teslim sistemler
• Hareket İşleme
1980 ‘ler
• Para odaklı yaklaşım sürüyor
• Daha fazla klinik gelişme
• Bağımsız sistemler
• Dağıtımlı sistemler
• Yönetim bilgi sistemleri
1990’lar
• Klinik sistemlere odaklı
• Sistem entegrasyonu
• Yönetici bilgi sistemleri
• Karar destek sistemleri
• İşletme genelini kapsayan sistemler
• Ofis otomasyonu
• Sanal sistemler 2000’ler
• Standartlar
• E- Sağlık
• Kurum içi ağlar
• Dış ağlar
• İnternet
• Klinik bilgi havuzları
• Veri depoları
• Veri madenciliği

Şekil 1.1 Sağlık Bilgi Sistemleri Gelişim Süreci

Kaynak: Merida L, Johns, 2002. Information Management for Health Professions, 2nd Ed. Delmar Thomson
Learning, ABD.

Yukarıdaki tablo hastane bilgi sistemlerinin 1960’dan 2000’li yıllara kadar olan gelişim sürecini bize
özetlemektedir. Para odaklı, kurum içi klinik sistemlerden günümüzde standartları olan bilgi teknolojile-
rinin kullanıldığı, internet hizmetinden yararlanılan sistemlerin kullanıldığı, e-sağlık hizmetlerinin önem
kazandığı bir döneme geçilmiştir.

Öğrenme Çıktısı

13 Tıbbi belgelerin tarihsel gelişimini 1900’lü yıllara kadar ve 1900’lerden sonrası açısından
açıklayabilme

Araştır 5 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Tıbbi belgelerin tarihsel ge- Tıbbi belgelerin tarihsel Modern tıbbın gelişiminde
lişimi hakkında kısaca bilgi gelişimine ilişkin araştırma bilginin kaydedilmesinin
veriniz? yapınız. önemini düşününüz.

23
 Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

BELGE HİZMETİ SUNAN Müze

KURUMLAR Kültürel ya da tarihsel değeri olan nesnelerin
Arşivler toplanarak sergilendiği yerlere müze adı verilir.
Müzeler, toplumların bilim ve sanat ürünleri ile yer
Arşivler geçmişte önemli ve gelecekte de önem-
altı ve yer üstü zenginliklerini sergilemek amacıyla
li sayılan belgelerin saklandığı yerdir. Arşivlerde
oluşturulmuş kurumlardır. Yüzyıllar boyunca top-
yer alan belgeler ait oldukları dönemin sosyal,
rak altında saklı kalmış tarihî eserlerin gün ışığına
ekonomik ve kültürel yapıları ve kurumları hak-
çıkarılarak sergilenmesi, toplumu oluşturan birey-
kında güvenilir bilgi içerirler. Arşivler geçmişi
lerin geçmişi daha iyi tanımalarına olanak sağlar.
bugüne, bugünü de geleceğe aktaran kültür mer-
Ayrıca müzeler, toplumu aydınlatmak amacıyla in-
kezleridir. Arşiv terimi, Yunanca’daki “arche” ya
san soyunun gelişimi, doğa olaylarının oluşumu ve
da “arkheion”dan türemiş olup belediye sarayı,
teknolojinin geçirdiği değişim gibi konularda araş-
resmi daire anlamlarına geldiği gibi hükmetmek
tırmalar yapan bilimsel merkezlerdir. Müzeler, tari-
anlamına da gelmektedir. İngilizce ve Fransızca’da
hin eski dönemlerinde yaşamış toplumları bilim ve
“archives”, Almanca’da “archiv” olarak kullanılan
sanat açısından inceleyerek, hem günümüzü hem
bu terim, kimi zaman resmi bir amaca ilişkin üre-
de geleceği aydınlatmak amacını taşıyan kurumlar-
tilmiş ancak güncel kullanımlarını yitirmiş belge
dır. Müzelerde bulunan nesnelerin anlam ve önemi
topluluğunu, kimi zaman da bu belge topluluğunu
müze içinde ve dışında yazılı ve sözlü olarak, ayrıca
korumak amacıyla saklandığı yeri tanımlamak için
rehber eşliğinde yapılan gezilerle açıklanır. Böyle-
kullanılmıştır. Osmanlı İmparatorluğu döneminde
ce, ziyaretçilerin müzede yer alan eserler hakkın-
arşive “hazine-i evrak” ya da “mahzen-i evrak” de-
da ayrıntılı bilgi edinmeleri sağlanır. Sergiledikleri
nilmiştir. Gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri so-
geçmişe ait eserlerle, ülkelerin ulusal değerlerinin
nucunda oluşan belgeleri toplayan saklayan düzen-
oluşmasına önemli katkılarda bulunan müzeler,
leyen ve gereği halinde tekrar hizmete sunan bina
aynı zamanda etkin katılım ve kalıcı öğrenmeyi
veya odalara verilen addır. Bir başka deyişle belli
sağlayan eğitim kurumlarıdır.
bir kuruma mal olmuş işlevi bitmiş resmi evrakın
belli bir düzen çerçevesinde bir araya toplanması,
bu belgelerin saklanıp korunmaya alındığı yer an-
lamına da gelmektedir. Herhangi bir belgenin arşiv
belgesi statüsünde olabilmesi için belgenin:
• İçerdiği bilgilere ileride gereksinim duyula-
cak olması;
• Oluşturulduğu kuruluşla ilgili önemli karar
ya da işlemleri içermesi;
• Araştırmacılara yardımcı olabilecek bilgiler
içermesi;
• İlgili olduğu alanda bilgi içeren tek kaynak
olması;
Resim 1.8 Müze
• Herhangi bir alanda değer taşıması gerek-
mektedir.
Arşivin Önemi: Arşivler kişilerin devletin ve Kütüphaneler
milletlerin haklarını belgeler ve korur. Bir konuyu Kütüphane, belli bir sisteme göre düzenlenen
aydınlatmaya, düzenlemeye ve saptamaya yardım- kitap ve benzeri materyallerin toplandığı, saklandı-
cı olur. Ait olduğu ğı, okuyucu ve araştırmacıların istifadesine sunul-
dönemin ahlaki an- duğu yerdir. Kütüphaneler kullanıcıların bilgi ge-
layışını geleneklerini reksinimlerini karşılamak amacıyla yazılı, basılı ya
sosyal yapısını değer- da elektronik her türlü ortamda varlık bulan bilgi-
dikkat
lerini, kurumlarını ve Tıbbi belgeler sağlık kuru- ye 7/24 erişim sağlayan, beklentiler doğrultusunda
aralarındaki ilişkiler munun belleğidir. farklı bilgi kaynaklarından kullanıcıya maksimum
hakkında bilgi verir. düzeyde hizmet veren bilgi merkezleridir.

24
Tıbbi Belgeleme

Resim 1.9 Kütüphane

Öğrenme Çıktısı

14 Belge hizmeti sunan kurumlar hakkında bilgi sunabilme

Araştır 6 İlişkilendir Anlat/Paylaş

21. Yüzyılda bilgi kaynağı

olarak müzeler hakkında Bilgi edinmede kütüphane-
Belge hizmeti sunan ku-
bilgi edinmek için bilimsel lerden ne kadar yararlandı-
rumlar hangileridir?
çalışmayı okuyunuz. http:// ğınızı düşününüz.
eprints.rclis.org/8644/

25
 Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

Veri, bilgi ve belge

1 kavramlarını
tanımlayabilme
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Sağlık hizmetlerinde veri,

2 veri türleri ve veri setleri
kavramlarını açıklayabilme

3 Elektronik hasta
kayıtlarının kullanım
alanlarını açıklayabilme

Veri, bir araştırmanın, bir tartışmanın, bir muhakemenin te-

Temel Kavramlar meli olan ana öge, muta, done; bir sanat eserine veya bir edebî
esere temel olan ana ilkeler; gözlem ve deneye dayalı araştır-
manın sonuçlarıdır. Bilgi, verinin işlenmiş halidir. Bilgi doğar,
bulunur ya da keşfedilir, kaydedilir, kullanılır, değerlendirilir,
geliştirilir, aktarılır ve  bilgi arşive kaldırılır. Belge ise, geleneksel
olarak bir ortam ve bu ortamda kayıtlı yazı veya işaretlerden
oluşmaktadır. Bilgi ile veri arasında farklılıklar vardır. Bilgi ve-
rinin işlenmiş halidir. Bilgi verinin kullanıcı için uygun hale
getirildiği, işlendiği ve değerli hale geldiği şeklidir. Sağlık hiz-
metlerinde elde edilen verilerin temeli kişiye özel verilerden
oluşmaktadır. Bunlar sosyoekonomik veriler, finansal veriler,
hasta kimlik verileri ve klinik verilerdir.

Arşiv, arşivleme, tıbbi arşiv

4 ve tıbbi kayıt kavramlarını
tanımlayabilme
Ulusal düzeyde belge
5 yönetim sorumluluğu olan
kurumları tanıyabilme

6 Hasta dosyaları arşivini

tanımlayabilme

Tıbbi kayıt hasta bakımında yapılan iş ve işlemlere ait teşhis,

Arşiv ve Tıbbi Arşiv
tedavi ve sonuç süreçlerinde üretilen resmi, tıbbi, bilimsel ve
yönetimsel belge olarak tanımlanır. Bugün tıbbi kayıt hasta-
nın sağlık geçmişi, geçmiş ve şimdiki hastalık ya da hastalıkla-
rı sağlık profesyonellerince reçete edilen tedavilerini içeren ve
uygun şekilde hasta bakımına katkı sağlayan düzenlenmiş bir
dizi kayıttır.

26
Tıbbi Belgeleme

7 Tıbbi kayıtlar kavramını

tanımlayabilme

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Tıbbi kayıt uzmanının
8 taşıması gereken özellikleri
sayabilme

9 Tıbbi kayıt kullanıcılarını

tanımlayabilme

Tıbbi kayıtlar hasta bakım hizmetlerinin yönetiminde, kalite

Tıbbi Bilgi ve Kullanımı izleme değerlendirmede, finansal geri ödemede, yasal mesele-
lerde, eğitim ve araştırmada, halk sağlığında, planlama ve pa-
zarlamada, kullanılır.

Hastane bilgi sistemleri

10 kavramını ve kullanım
amaçlarını açıklayabilme
Entegre hastane otomasyon
11 sistemi ve bileşenlerini
tanımlayabilme

12 Türkiye ve dünyada dijital

hastane projeleri hakkında
bilgi sunabilme

Hastanelerde bilginin kullanımı gereği ve JCI tarafından akre-

Hastane Bilgi Sistemleri
dite olmak isteyen hastanelerin sağlaması gereken bir standart
olarak karşımıza çıkan HBS her ne kadar bilgi teknolojileri ile
anılsa da öncelikle bir ekip çalışmasının ürünüdür. HBS’nin
öncelikli ve en büyük amacı maliyet etkili bir hastane ve hasta
bakım kalitesinin iyileştirilmesidir. Aynı zamanda karar alma
süreci, kullanıcı güveni ve sağlık profesyonellerinin adanmış-
lıklarını destekleyen (birbirini tamamlayan) bütün bir yapı
sunmalıdır. HBS kapsamında hastane yönetiminin temel so-
rumluluğu kuruluş içinden ve dışından talep edilebilecek bilgi-
lerin sağlanabilmesi için gerekli planlamayı yapıp, uygulamaya
aktarabilmektir.

27
 Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

Tıbbi belgelerin tarihsel gelişimini

13 1900’lü yıllara kadar ve 1900’lerden
sonrası açısından açıklayabilme
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Tıp Belgelemesinin Tarihi

Tarih öncesi mağara resimlerinin hastalık tedavilerine yönelik
Gelişimi en etkili kanıtlar olduğu düşünülmektedir. Günümüze gelen
en eski kanunlardan olan Hammurabi Kanunları içerisinde
tıp pratiğinde dikkat edilecek noktalar ve bunlarla ilgili cezalar
olduğu belirtilmektedir. Asurlular döneminde Assurbanipal’ın
Kütüphanesi’nde sağlıkla ilgili olarak tutulmuş kil tabletler bu-
lunmuştur. Bu tabletler M.Ö. 3000 ya da daha eski yıllarda
yazılmış tabletlerin kopyalarıdır. Mısırda ilk hekim belgelerini
Piramitler devrinde bir firavunun baş veziri, baş mimarı ve tıp
danışmanı yaşayan İmhotep yazmıştır.
Epidaurus’daki mabedin sütunlarında hastalıkların kısa
hikâyeleri ve hastaların iyi olup olmayacakları hakkında kayıt-
ların olduğu belirtilmektedir. Bunlar ilk klinik kayıtlar (günü-
müzün hasta dosyaları) olarak kabul edilmektedir. İlaca dair bi-
linen ilk kayıt M.Ö. 3000 yılına Sümerlere aittir. 1771 yılında
kurulan New York Hospital yaklaşık 1790’a kadar hastalara iliş-
kin klinik bilgileri kayıt altına almamıştır. Benjamin Franklin’in
yakın arkadaşı Dr. Thomas Bond’un önerisi ve liderliği sonucu
1751 yılında Philadelphia’da kurulan ve 1753 te ilk hastasını
kabul eden Pennsylvania Hospital’da ilk tıbbi kayıtlar hastanın
adı, adresi ve rahatsızlığına ilişkin bilgileri içermektedir. Hasta-
nenin 1751’den 1957’ye kadar yönetim kurulunda yer alan ve
kurulun ilk sekreteri ve ikinci başkanı olan Franklinin kendi el
yazısıyla yazılmış tıbbi kayıtlar olduğu bilinmektedir.

14 Belge hizmeti sunan kurumlar

hakkında bilgi sunabilme

Hastane arşivleri kurum arşivleri, kütüphaneler, müzeler belge

Belge Hizmeti Sunan Kurumlar hizmeti sunan kurumlardır.
(http://www.tk.org.tr/index.php/TK/article/view/58/58)

28
Tıbbi Belgeleme

1 Aşağıdakilerden hangisi hastayı tanımlayan 6 I. Özel bir amacı karşılamak için toplanan
sosyoekonomik verilerden biri değildir? veri koleksiyonudur.
II. Veri tabanındaki bilginin depolanması ve

A. İsim B. Meslek
C. Doğum tarihi D. Cinsiyet
E. Hastanın şikayetleri
2 Aşağıdakilerden hangisi hastanın tedavisi ile
ilgili klinik verilerden biridir?
A. Gelir durumu B. Etnik köken
C. Medeni durum D. Progres notları
E. Cinsiyet
neler öğrendik?
yeniden kurtarılması sistemidir.
Aşağıdakilerden hangisi yukarıdaki ifadeleri sıra ile
tanımlar?
A. Veri tabanı –veri tabanı yönetim sistemi
B. Bilgi-bilgi yönetim sistemi
C. Veri tabanı- bilgi yönetim sistemi
D. Bilgi-veri tabanı yönetim sistemi
E. Veri-Bilgi

3 Aşağıdakilerden hangisi nitelikli bir verinin 7 I. Belgeye daha sonra ihtiyaç duyulacak olması
toplanması ve kullanımındaki etkenlerden biri II. Önemli karar ya da işlemler için gerekli
olamaz? bir belge olması
A. Uygunluk III. Araştırmacıların kullanabilmesi için satın
B. Güncellik alınabilmesi
C. Yanlı davranmak IV. Oluşturulduğu alanda bilgi içeren tek
D. Verinin tam olması veya önemli bir kaynak olması
E. Verimlilik Belgenin “arşiv belgesi” olabilmesi için yukarıdaki
özelliklerden hangilerini taşıması gerekir?
4 Klinik veriler içerisinde aşağıdakilerden han- A. I,II,III
gisi yer almaz? B. I,II,IV
A. Teşhis yöntemlerine ilişkin veriler C. I,III,IV
B. Konsültasyon raporları D. II,III,IV
C. Aydınlatılmış onam E. I,II,III,IV
D. Patoloji raporları
E. Sigorta ödemeleri
8 I. Hastanede ve birimlerinde oluşan tıbbi
kayıtlar hastanenin fiziksel malı olarak
kabul edilir.
5 Aşağıdakilerden hangisi veri toplamanın
II. Bilgi hasta ve yasal olarak yetkilendirdi-
amaçlarından biri değildir?
ği kişi/kurumlarca kurallar çerçevesinde
A. Kaliteli hasta bakımı kullanılabilmektedir.
B. İdari karar verme III. Hasta bakımı ile ilgili bilgiler yasal du-
C. Tıbbi bakıma karar verme rumlar gibi birçok amaç için kullanıma
D. Hizmet maliyetini belirleme hazır olmalıdır.
E. Kar elde etme IV. Hasta bilgileri sağlık kurumlarında çalı-
şan herkes tarafından kullanılabilir.
Tıbbi bilgi ve kullanımıyla ilgili yukarıdaki ifade-
lerden hangileri doğrudur?
A. I,II,III
B. I,II,IV
C. I,III,IV
D. II,III,IV
E. I,II,III,IV

29
 Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

9 Tıp pratiğinde dikkat edilecek noktalar ve 10 İlk hasta dosyası aşağıdakilerden hangisidir?
bunlarla ilgili cezalar ilk olarak aşağıdakilerden A. Epidarus Mabedi’ndeki sütunlar
hangisinde yer almıştır? B. Kahun Papirüsü
neler öğrendik?

A. Hammurabi Kanunları C. Kil tabletler

B. Assurbanipal’ın Kütüphanesi D. Mısır Piramitleri
C. Kahun papirüsü E. Hammurabi Kanunları
D. Kil tabletler
E. Mısır Piramitleri

30
Tıbbi Belgeleme

Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Hizmetlerinde

1. E 6. A Yanıtınız yanlış ise “Bilgi, Belge ve Belge Yö-
Veri,Veri Türleri, ve Veri Setleri” konusunu
netimi” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
yeniden gözden geçiriniz.

neler öğrendik yanıt anahtarı

Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Hizmetlerinde
2. D 7. B Yanıtınız yanlış ise “Bilgi, Belge ve Belge Yö-
Veri,Veri Türleri, ve Veri Setleri” konusunu
netimi” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
yeniden gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Veri Girişi Geçerlilik

3. C 8. A Yanıtınız yanlış ise “Tıbbi Bilgi ve Kullanı-
Denetimi” konusunu yeniden gözden geçi-
mı” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
riniz.

Yanıtınız yanlış ise “Tıbbi Belgelemenin Ta-

4. E Yanıtınız yanlış ise “Veri Setler/Klinik Veri- 9. A
rihsel Gelişimi” konusunu yeniden gözden
ler” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Tıbbi Belgelemenin Ta-

5. E Yanıtınız yanlış ise “Veri Girişi Geçerlik De- 10. A
rihsel Gelişimi” konusunu yeniden gözden
netimi” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
geçiriniz.

Araştır Yanıt
1 Anahtarı

Veri: Bir araştırmanın, bir tartışmanın, bir muhakemenin temeli olan ana öge,
muta, done; bir sanat eserine veya bir edebî esere temel olan ana ilkeler; göz-
lem ve deneye dayalı araştırmanın sonuçlarıdır.
Bilgi; verinin işlenmiş halidir. Bilgi doğar, bulunur ya da keşfedilir, kaydedilir,
kullanılır, değerlendirilir, geliştirilir, aktarılır ve bilgi arşive kaldırılır.
Araştır 1
Belge: Geleneksel olarak bir ortam ve bu ortamda kayıtlı yazı veya işaretlerden
oluşmaktadır.
Bilgi ile veri arasında farklılıklar vardır. Bilgi verinin işlenmiş halidir. Bilgi
verinin kullanıcı için uygun hale getirildiği, işlendiği ve değerli hale geldiği
şeklidir.

Bir belgenin arşiv belgesi olabilmesi için söz konusu belgeye daha sonra ihti-
yaç duyulacak olması, önemli karar ya da işlemler için gerekli bir belge olması,
ilgili olduğu ülke, kurum, kişi ya da konu ile ilgili uzun vadeli yükümlülükleri
belgelemesi, araştırmacıların kullanabilmesi, oluşturulduğu alanda bilgi içe-
Araştır 2 ren tek veya önemli bir kaynak özelliği taşıması, herhangi bir alanda (siyaset,
sanat, edebiyat, bilimsel vb.) değer taşıması gerekir. Sağlık hizmetlerinde elde
edilen verilerin temeli kişiye özel verilerden oluşmaktadır. Bunlar sosyoekono-
mik veriler, finansal veriler, hasta kimlik verileri ve klinik verilerdir.

Tıbbi kayıt, hasta bakımında yapılan iş ve işlemlere ait teşhis, tedavi ve sonuç
Araştır 3 süreçlerinde üretilen resmi, tıbbi, bilimsel ve yönetimsel belgedir.

31
 Sağlık Hizmetlerinde Bilgi ve Belge Yönetimi

Araştır Yanıt
1 Anahtarı

Hastane Bilgi Sistemi (HBS), Joint Commission International (JCI) örgütü-

nün “hastanelerde bilginin kullanımı” konusundaki akredite olmak isteyen
Araştır 4 hastanelere getirdiği standardı olup; “Kurum, klinik servislerde çalışanların,
kurumu yönetenlerin ve kurumun dışından olup kurum hakkında veri ve bil-
giye ihtiyacı olanların bilgi ihtiyaçlarını karşılayacak mekanizmaları planlayıp
uygulamalıdır” diye ifade edilmiştir.

Tarih öncesi mağara resimlerinin hastalık tedavilerine yönelik en etkili kanıtlar

olduğu düşünülmektedir. Günümüze gelen en eski kanunlardan olan Ham-
murabi Kanunları içerisinde tıp pratiğinde dikkat edilecek noktalar ve bunlar-
la ilgili cezalar olduğu belirtilmektedir. Asurlular döneminde Assurbanipal’ın
Kütüphanesi’nde sağlıkla ilgili olarak tutulmuş kil tabletler bulunmuştur. Bu
tabletler M.Ö. 3000 ya da daha eski yıllarda yazılmış tabletlerin kopyalarıdır.
Mısırda ilk hekim belgesini Piramitler devrinde bir firavunun baş veziri, baş
mimarı ve tıp danışmanı yaşayan İmhotep yazmıştır.
Epidaurus’daki mabedin sütunlarında hastalıkların kısa hikâyeleri ve hastala-
Araştır 5 rın iyi olup olmayacakları hakkında kayıtların olduğu belirtilmektedir. Bun-
lar ilk klinik kayıtlar (günümüzün hasta dosyaları) olarak kabul edilmektedir.
İlaca dair bilinen ilk kayıt M.Ö. 3000 yılına Sümerlere aittir. 1771 yılında
kurulan New York Hospital yaklaşık 1790’a kadar hastalara ilişkin klinik bil-
gileri kayıt altına almamıştır. Benjamin Franklin’in yakın arkadaşı Dr. Thomas
Bond’un önerisi ve liderliği sonucu 1751 yılında Philadelphia’da kurulan ve
1753 te ilk hastasını kabul eden Pennsylvania Hospital’da ilk tıbbi kayıtlar
hastanın adı, adresi ve rahatsızlığına ilişkin bilgileri içermektedir. Hastanenin
1751’den 1957’ye kadar yönetim kurulunda yer alan ve kurulun ilk sekreteri
ve ikinci başkanı olan Franklin’in kendi el yazısıyla yazılmış tıbbi kayıtlar ol-
duğu bilinmektedir.

Araştır 6 Hastane arşivleri, kurum arşivleri, kütüphaneler, müzeler.

32
Tıbbi Belgeleme
Kaynakça
Ak, B. (2009) Türkiye’de sağlık bilişimi, bir kişisel
değerlendirme ve uluslararası bir başarı öyküsü:
Corttex. Akademik Bilişim’09 - XI. Akademik
Bilişim Konferansı Bildirileri, 11-13 Şubat 2009,
Harran Üniversitesi, Şanlıurfa.
Alkan, N. (2003) Tıp ve Sağlık Kuruluşlarında Bilgi
Yönetimi, Bilgi Dünyası, 4(2): 122-145.
Altınöz, M. Parıldar, C. (2007) Yazışma Teknikleri,
Nobel Yayıncılık: Ankara
Artukoğlu A., Kaplan, A. Yılmaz, A. (2002), Tıbbi
Dokümantasyon, Türksev Yayıncılık, Ankara.
Buckland, M. (1991). Information As Thing, Journal
of the American Society for Information Science,
42, 351-360.
Ceylan, F. (2007). Sağlık Hizmetlerinde Arşivleme,
Uludağ Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek
Yüksekokulu Eğitim Semineri Çalışması: Bursa
Edvards M. (2004) Medical Records, Managing a
Modern Hospital, içinde Ed. A.V. Srinivasan,
Response Books, New Delhi, India.
Kuçuradi, I. (1995). Knowledge and its object. In The
Concept of Knowledge(pp. 97-102). Springer
Netherlands.
Kuehn L., Stewart M.(1996) Data Access and
Retention, Health Information Management
of a Strategic Resource. Philadelphia, Pa: WB
Saunders Co, 52.
St Leger, M., & Hanken, M. (1996) The health
information management profession.  Health
Information Management of a Strategic Resource.
Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 52.
Linck, J. C. (1996) Patient and Health Care Data,
Health Information Management of a Strategic
Resource. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 52.
Odabaşı, H. (2008). Elektronik Belge Düzenleme
Yaklaşımları ve Türkiye’de E-Devlet
Uygulamalarında Elektronik Belge Yönetimi.
Atatürk Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü
Dergisi, 12 (2), 121-142.
Rao, S.S. (2004) Hospital Information System and
Information Technology, Managing a Modern
Hospital, içinde Ed. A.V. Srinivasan, Response
Books, New Delhi, India.
Spivey, M. (1996) Data Collection, Health
Information Management of a Strategic Resource.
Philadelphia, Pa: WB Saunders Co, 52.
Tengilimoğlu D., Köksal A. (2013) Tıp Sekreterliği.
Ankara: Seçkin Yayıncılık.
Tonta, Y. (2000). Türkiye’de Kütüphanecilik
Eğitiminin Yeniden Yapılanması. Türkiye’de
Kütüphane ve Enformasyon Biliminin Kurumsal
Gelişimi: İ.Ü. Edebiyat Fakültesi Kütüphanecilik
Bölümü Kuruluşunun 36. Yılı Anısına
Düzenlenen Sempozyum Bildirileri (11-12 Mayıs
2000, İstanbul) içinde (74-89) Ed. Aysel Yontar.
İstanbul: Türk Kütüphaneciler Derneği İstanbul.
Tonta, Y. (2004). Bilgi Yönetiminin Kavramsal Tanımı
ve Uygulama Alanları. Kütüphaneciliğin Destanı
Sempozyumu, 21-24 Ekim 2004, Ankara.
Bemmel, J. H., & Musen, M. A. (1997) Handbook of
Medical Informatics. Houten/Diegem.
Wyatt, J. C. (2001). Management of explicit and
tacit knowledge.  Journal of the Royal Society of
Medicine, 94(1), 6.
33
 Bölüm 2
Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

Geleneksel (Kâğıt) Tıbbi Kayıt Sistemi

öğrenme çıktıları

ile Elektronik Tıbbi Kayıt Sisteminin

Hasta Dosyası ve Elektronik Hasta Karşılaştırılması

1 2
Dosyası 2 Geleneksel (kâğıt) tıbbi kayıt sistemi
1 Hasta dosyası ve elektronik hasta ile elektronik tıbbi kayıt sisteminin
dosyasını anlama karşılaştırılması yapabilme

Hasta Dosyasının Önemi, Hazırlanması,

Kapsamı ve Kullanım Alanları

3
3 Hasta dosyasının önemi, hazırlanması,
kapsamı ve kullanım alanlarını
açıklayabilme

Anahtar Sözcükler: • Hasta Dosyası• Elektronik Hasta Dosyası• Hasta Dosyasının Önemi• Tıbbı Kayıt
• Hasta Dosyaları Kayıt Metodları• Tıbbı Doküman Kalitesi• Kalite Sistemlerinde Tıbbı Doküman

34
Tıbbi Belgeleme
GİRİŞ
Hasta tedavisi İnsanlık tarihi ile başlamış olup,
yazının icadı ile tedavi sürecinin kayıt altına alın-
ması kolaylaşmıştır. Eski yunanda Aesculapius ve
Hipokrat’ın çalışmaları, eski mısırdaki papirüs ka-
yıtları, İslam dünyasında, Razi ve İbn-i Sina’nın ça-
lışmaları bunların farklı tarzlarda ifade edilmesidir.
Hastalıkların kayıt altına alınası ile tıbbı kayıtlar
(hasta dosyası) da oluşmaya başlamıştır. Farklı şe-
killerde başlayan hasta dosyası oluşturma, günü-
müzde standart hale gelmiştir. Buğun ki koşullarda
hastanın tanı ve tedavi sürecindeki tüm bilgilerin
zamanında düzenli ve tam bir şekilde kayıt altına
alınması bir zorunluluktur. Bu kayıt altına alma,
kâğıt ortamında olabileceği gibi, elektronik ortam-
da da olabilir.
Hasta dosyası, hastaya neyin ne zaman, kim
tarafından ne tür işlemlerin yapıldığı ve kullanı-
lan ilaç ve malzemelerin kayıt altına alındığı do-
kümanlardır. Hasta dosyasının istendik düzeyde
oluşturulması; tıbbı bakımın değerlendirilmesin-
den başlayıp, araştırmalara kaynak teşkil etme,
adli tıp vakalarında belge özelliği oluşturma, olası
tazminat davalarında hukukun korunmasını sağ-
lama, kural koyucular ve makro düzeyde sağlık
hizmetlerini planlayıcılara yol göstermeye kadar
geniş bir yelpazede yararlı olmaktadır.
Hasta dosyalarının bütün bu yararları sağlama-
sı, doğru biçimde, tam zamanında, ilgili mevzuata
uygun ve standartların isteklerini karşılayacak şe-
kilde oluşturulması ile mümkündür. Nasıl ki bir
fabrikanın üretimini kaydetmeden çalışması müm-
kün değilse, sunulan sağlık hizmetlerinin standart-
lara uygun olarak hasta dosyasına kayıt edilmeden
hastanelerin çalışması düşünülemez.
HASTA DOSYASI VE ELEKTRONİK
HASTA DOSYASI
Hastaneler ister ayaktan isterse yatarak olsun
kuruma müracaat eden tüm hastaların tıbbı ve
idari kayıtlarını saklamak zorundadır. Bu kayıt ve
muhafaza etme işlemi “bir gün lazım olabilir” man-
tığı ile değil, “her an kullanılacak” düşüncesi ile
yapılmalıdır. Hastaların bu kayıtlarının yer aldığı
dokümanın adı hasta dosyasıdır. Sağlık Bakanlığı
“Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hiz-
metleri Yönergesi” ne göre;
a. Hasta Dosyası: Yataklı tedavi kurumlarına
müracaat eden hastaların, muayene, teşhis
ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4
kâğıdı boyutlarında, kenarlarında (EK-1) ve
(EK-2)’de düzenlenen forma uygun renkli
şeritler bulunan kartondan imal edilmiş ve
iki kapaktan oluşan telli saklama aracını,
ifade eder.
35
 Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

DOSYA ÖRNEĞİ ÖN DIŞ YÜZÜ EK-1

ARKA DIŞ YÜZÜ

Boyu
4 cm Mavi Milyonlar Hanesi (1)

HASTANIN SOYADI, ADI:

Eni
2 cm T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
1 cm boşluk .................................. HASTANESİ
HASTA DOSYALARI ARŞİVİ

DİKKAT:
Turuncu HASTA DOSYALARINI
1. HASTANEDEN DIŞARI ÇIKARMAYINIZ.
2. EN KISA ZAMANDA HASTA DOSYALARINI
Boyu 24.5 cm
ARŞİVE GÖNDERİNİZ.
Eni 2 cm
3. ÇEKMECE, DOLAP GİBİ KİLİTLİ YERLERE
KOYMAYINIZ.
1 cm Dosya Teli 4. GEREĞİ HALİNDE ALINABİLMESİ İÇİN
boşluk DANIŞMA MASALARINA KOYUNUZ.
5. HASTALARA VERMEYİNİZ.
Onbinler Hanesi (3)

Yüzler Hanesi (5)

Binler Hanesi (4)

Boyu 7.5 cm
Eni 1.5 cm

NO: 2329106
Yüzbinler Hanesi (2)
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000

Mavi Yeşil Gri 1 cm boşluk

Renkler 2.5 cm’e-5 cm olacak

ÖN İÇ YÜZÜ ARKA İÇ YÜZÜ EK-2

Dosya Teli
Onbinler Hanesi (3)

2 CM BOŞLUK
Yüzler Hanesi (5)

Binler Hanesi (4)

Renkler 2.5 cm’e-5 cm olacak

NO: 2329106
1 cm boşluk Gri Yeşil Mavi

Resim 2.1 Hasta Dosyası Ön ve arka Yüzü

Kaynak: Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi

36
Tıbbi Belgeleme

b. Vekil Dosya: Arşivden çıkarılan dosyaların dosya izleme fişiyle takip edilmesi amacıyla, asıl dosya-
nın yerine geçici olarak konulan ve asıl dosya ile aynı ebatlardaki, biri A4 kâğıdı boyutunda diğeri
büyük cebin üstünde dosya izleme fişinin konulacağı şeffaf iki ayrı cebi olan, (EK-3)’deki forma
uygun olarak düzenlenen; araştırma için alınan ve diğer birimlere gönderilenlerin ayrı renkte oldu-
ğu plastik dosyayı; ifade eder.

EK-3
BÜYÜK CEP

VEKİL DOSYA
A4 ebatında olacak

DOSYA İZLEME FİŞİNİN

KONULDUĞU CEP
7.5-14.5 cm olacak

Resim 2.2 Vekil Hasta Dosyası

Kaynak: Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi

c. Tıbbı Kayıt: Hastaların yaralıların ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna müracaat et-
tikten sonra, kurumdan ayrılana kadar hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik her türlü
yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çıktısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi bilgi ve
dökümandır.
Tıbbi kayıt hastanın tıbben değerlendirilmesi, araştırılması ve tedavi süreçlerinin kayıt edildiği kayıttır.
Bu kayıt hastanın aldığı hizmetin bilgisini ve kalitesini içerir. Kronolojik olarak kayıt edilen tıbbi kayıtta,
hasta ile ilgili tüm sebepler, tanılar, hastalıklar, testlerin sonuçları, uygulan ve uygulanacak tedaviler ve
gerekli notlar bulunmaktadır.

Elektronik Hasta Dosyasının Tanımı

Hastaneler teknolojinin yoğun kullanıldığı işletmelerden biridir. Hastanelerin özelliklerinden birisi-
de, “teknoloji yoğun bir işletme” olmasıdır. Bilgisayar sektörü ve elektronik dünyasındaki baş döndürücü
gelişmeler ile bunların sağlık sektörüne uyarlanması sonucu, hastanelerde kullanılan birçok tıbbi cihaz
bilgisayar ağırlıklı olmuştur. Halk arasında hastanelerin kaliteli olmasının ölçüsü, son teknolojiyi kullanıp
kullanmamaları olarak değerlendirilme noktasına gelmiştir. Bu tıbbı cihazlar; Manyetik Rezonans (MR),
Bilgisayarlı Tomografi (BT), Anjiyo vb. gibi geniş bir yelpazeye ulaşmıştır. Ayni şekilde laboratuvar test ci-
hazları da benzer özellikte neredeyse tamamen bilgisayar ağırlıklı olmuştur. Bu cihazlardan elde edilen test
ve çekim sonuçları elektronik ortamda yer alabilmekte ve izlenebilmektedir. Ayrıca bilgisayarların klinik,
poliklinik ve idari işlemlerde kullanılması ve hastane bilgi sistemlerinin gelişmesi ile birlikte teknik olarak
tüm verilerin elektronik ortamda yer almasının önü açılmıştır.

37
 Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

İlk elektronik hasta kaydı 1960’larda Amerika’da
Massachusetts Genel Hastanesi, Bilgisayar Bilimle-
ri laboratuvarında geliştirilmiştir. Sonrasında Duke
Üniversite ve Indiana Üniversitesi Medikal Mer-
kezinde ilk denemeler gerçekleşmiştir. 1990’lar-
da ilgili tüm dokümanların taratılarak bir diske
kopyalanması şeklide otomatik sağlık kaydı olarak
başlayan elektronik hasta dosyası sağlık kurumlar-
da hasta ile ilgili bilgilerin kayıt edildiği bir sistem
olarak karşımıza çıkmaktadır.
Elektronik Hasta Dosyasını; Yataklı tedavi ku-
rumlarına müracaat eden hastaların, muayene,
teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı kayıtla-
rın bilgisayar yardımı ile elektronik ortamda kayıt
edilmesi ile oluşturulan dosya olarak tanımlayabi-
liriz. Bir başka deyişle Sağlık kurumlarına müra-
caat eden hastalara, sağlık kurumunda kaldıkları
süre içerisinde yapılan muayene, teşhis, tedavi ve
bakımları ile ilgili işlemlere ait kayıtların elektronik
ortamda tutulması ile oluşturulan dosyalara denir
Sağlık Bakanlığı’nın “Yataklı Tedavi Kurumları
Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi” aşağıdaki
düzenlemesi ile Elektronik Hasta Dosyası oluştu-
rulmasının önü açılmıştır.
“Kurumlarda kâğıt üzerinde tutulan, kurum
dışına çıkmayan ve hukuken ıslak imza gerektirme-
yen poliklinik defterleri, laboratuvar defterleri, yatan
hasta takip kartları, anamnez formları, tedavi takip
kartları gibi sağlık kayıtları ve belgeleri, lüzumu ha-
linde istenilen içerik ve formatta çıktıları alınacak
şekilde olmak şartıyla, elektronik imza uygulamaları
yaygınlaşana kadar, Ek-5 de belirlenen standart ve
kurallar çerçevesinde gerekli yedekleme ve güvenlik
önlemleri alınarak yapılandırılan kurumlar sadece
elektronik ortamda tutabilir, iş ve işlemler bu ortam-
da gerçekleştirilebilir.”
internet
Düzenlemeler için; http://www.sag-
lik.gov.tr/TR/belge/1-4688/yatakli-
tedavi-kurumlari-tibbi-kayit-ve-
arsiv-hizmetler-.html adresine göz
atabilirsiniz.

Öğrenme Çıktısı
1 Hasta dosyası ve elektronik hasta dosyasını anlama

Araştır 1 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Çevrenizdeki hastalardan
Üniversite - Sağlık Bakan-
Tanı ve tedavi sürecinde hasta dosyasına ulaşama-
lığı - Özel Hastanelerdeki
oluşturulan hasta dosyası- mada yaşadıklarını sorun-
hasta dosyası farklılıklarını
nın formatını araştır. ları empati kurarak değer-
yorumlayın.
lendirin.

GELENEKSEL (KÂĞIT) TIBBİ KAYIT SİSTEMİ İLE ELEKTRONİK TIBBİ

KAYIT SİSTEMİNİN KARŞILAŞTIRILMASI
Geleneksel (Kâğıt) Tıbbi Kayıt Sistemi İle Elektronik Tıbbi Kayıt Sisteminin Karşılaştırıldığında şu
sistem en iyidir demek çoğu zaman mümkün değildir. Zira “Her zaman ve her koşulda geçerli bir sistem”
olmaz. En iyi kavramı koşullara göre değişmektedir. Bu değişim;
• Kuruma,
• Kurumun insan gücünün yeterliliği ve yetkinliğine,
• Kullandığı teknolojiye,

38
Tıbbi Belgeleme

• Kurum kültürüne, durumdur. Aynı hasta için bile farklı hastalıklarda

• Yasal düzenlemelere, kronolojik olarak eklenen kayıtlar arasından sadece
özel bir hastalık için özet bilgi çıkarmak çok zor bir
• Finans kaynaklarına ve finansın yeterliliğine,
durum ortaya çıkaracaktır. Laboratuvar ve radyolo-
• Paydaşların beklentilerine, ji gibi bölümlerden gelen bilgilerinde kayıp olması
göre şekillenmektedir. Her iki sisteminde güçlü söz konusu olabilmektedir. Bu açıdan değerlendi-
ve zayıf yönleri vardır. rirsek kâğıda dayalı hasta kayıtlarının zayıf yönleri
dört ana başlık altında toplanabilir.
Kâğıda Dayalı Hasta Kayıtlarının
Güçlü ve Zayıf Yönleri
Kullanıcılar kâğıda dayalı sistemleri tercih et- örnek olay
melerinin değişik sebepleri vardır.  Yeni beceriler İlimizde dün etkili olan yağışın izleri bugün daha
veya davranışlar kazanmaya ihtiyaç duymayan net ortaya çıkmaya başladı. Süleyman Demirel Üni-
kullanıcılar için kâğıt kayıtlar alışıklıktır. Birçok versitesine yapılan milyon dolarlık yatırımlar suyun
kullanıcı halen geçerli bir sebepleri olmasa da; altında kaldı.
Isparta’da etkili olan yağış nedeniyle Süleyman De-
• Alışkanlıklarından dolayı,
mirel Üniversitesi (SDÜ) Tıp Fakültesi Araştırma
• Kâğıt kayıtlar taşınabilir özelliktedir ve her ve Uygulama Hastanesi’ni su bastı. Kanser hastala-
an her noktaya kolaylıkla götürülebilir ol- rının tedavi gördüğü onkoloji merkezi kullanılamaz
dukları, hale geldi, tıbbi cihazlar ve 100 binin üzerinde has-
• Bulguları kolay kayıt aldıklarını ve kendile- tanın dosyası da zarar gördü. (http://www.haber32.
rine esneklik sağladığını düşündükleri ve com.tr/isparta/haber/milyon-dolarlik-hastaneyi-su-
• Kompleks olmayan hastalar için rahat göz- basti-64019h.html)
den geçirme olanağı sağladığı Siz bu hastanede hasta veya yönetici olsanız ne ya-
için kağıt kullanmayı tercih etmektedir. Ayrı- pardınız?
ca kullanıcılar kâğıda dayalı kayıtların tek kopyası
olduğunu bildikleri ve o kaydın kendilerinde oldu-
ğunu düşündükleri için bir nevi güven hissetmek-
tedirler. Bilindiği gibi bilgisayar sistemleri indirme
ve yükleme zamanı gerektirmektedir. Kâğıda dayalı
kayıtlar bir bilgisayar sisteminde olduğu gibi indir-
me/yükleme zamanı gerektirmez. Kâğıda dayalı ka-
yıtların güçlü yanlarını aşağıdaki gibi sıralayabiliriz:
• Anlaşılan noktalar anlık olarak oluşturul-
makta,
• Gizlilik ve mahremiyeti gizleme kolay ger-
çekleşmekte,
• Bilgisayar sistemlerinin çalışmaması, hata
yaşanması gibi çekinceler ortadan kalk-
maktadır.
Öte yandan kâğıda dayalı kayıtlara sadece bir
yerde bir kayıt girilebilmektedir. Özellikle farklı
branşlardaki tıbbi profesyonellerin müdahil ol-
ması gereken kompleks hastalığı bulunan hastalar
için büyük problem teşkil etmektedir. Ayrıca çok
kolay şekilde dağılabilmekte ve düzeni bozulabil-
mektedir. Bu sadece bölümler arası geçişlerde de-
ğil aynı bölüm içerisinde bile rastlanabilecek bir Resim 2.3 Kâğıda Dayalı Tıbbı Kayıtlar

39
 Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

Hasta Kayıt İçeriği ile İlgili

Problemler
Hasta kayıt verileri genellikle eksik, oku-
naksız ve doğru olmayabilmektedir. Verinin
eksik olmasının genel olarak üç sebebi bulun-
maktadır.
1. Yapılması gereken, testler, muayene,
tetkikler gibi uygulamaların hiç talep
edilmemiş veya yapılmamış olması.
2. Bu uygulamalar talep edilmiş olsa bile
girdilerin ya yapılmamış ya da geç ya-
pılmış olması.
3. Uygulamalar talep edilmiş ve sonuç-
ları gönderilmiş ancak yanlış dosyaya
eklenmiş veya kayıp olmuş olması Resim 2.5 Yüzbinlerce Dosya Olan Bir Arşiv
4. Bunlara ek olarak, doktorlar, hastalar
veya ekipmanlar hasta dosyasında her- Erişim, Elde Edilebilirlik ile İlgili
hangi bir hataya sebep olabilmektedir. Problemler
Bu hatalar ve kayıplar ek maliyet getirmektedir. Erişim ve elde edilebilirlik ile ilgili problem aşa-
ğıdaki gibi sırlanabilir;
Format ile İlgili Problemler • Hasta dosyalarının zamanında bulunama-
Hasta kayıt formatlarının kullanım ve verimli- ması veya ulaşamamak genellikle yaşanan
lik olarak engel teşkil eden problemli alanlardan bir problemlerdendir.
olabilmektedir. Kâğıda dayalı kayıtların formatları • Hastaların bir kısmı hastaneye geldiklerin-
aynı anda uzun süreli birçok problemin yönetimi de dosyalarına ulaşamamaktadır.
için uygun bir yöntem değildir. • Hastanın aynı gün iki ya da daha çok polik-
• Klasik olarak hasta dosyaları kronolojiye ve linikte muayene olması,
kaynağa göre sıralanmaktadır. • İlgili raporların iletilmemesi,
• Bu tarz düzenlenmemiş bir kayıtta bilgile- • Doktorun kaydı odasında tutması veya
rin bulunması çok zor olmakta ve verimlili- unutması,
ği düşürmektedir.
• Dosyanın bulunması gereken
yerden alınması veya dosyanın
arşivde yanlış adrese yerleştir-
mesi gibi durumlardır.
Bu durum kayıtlara ihtiyaç duyul-
duğunda erişimi engellemektedir.

Resim 2.4 Kağıt Dosyadan Bilgi Bulmanın Zorluğu

40
Tıbbi Belgeleme

Elektronik Hasta Kayıtlarının Güçlü

ve Zayıf Yönleri
Elektronik hasta kayıtlarının kâğıda dayalı ka-
yıtlar ile karşılaştırılmasında ciddi artıları olduğu
göze çarpmaktadır. Örneğin fiziksel olarak hasta
dosyasını kaldırdığından dolayı büyük arşiv alanla-
rına ihtiyaç kalmayacaktır. Hukuki alandan değer-
lendirilecek olursa elektronik kayıt sistemi ile güve-
nilir kayıtlar ortaya çıkacaktır. Çok iyi planlanmış
bir elektronik hasta kayıt sistemi sayesinde hastaya
ait tüm bilgiler göz önüne gelebileceğinden dolayı
verilecek ilaçlara kadar takip edilebilir. Bu açıdan
bakıp elektronik hasta kayıt sisteminin güçlü yön-
lerini sıralayacak olursak;
• Arşiv olarak kullanılacak fiziksel alanda
elektronik kayıtlar sayesinde çok büyük öl-
çüde kazanç sağlar.
• Hasta kayıtlarına çok daha hızlı bir şekilde
Resim 2.6 Kâğıt Dosyaya Erişim Güçlüğü ulaşılabilir.
• Ayni dökümana birden fazla kullanıcı ayni
Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün anda ulaşabilir.
Sağlanması ile İlgili Problemler • Diğer bilği sistemleri ile entegrasyonu sağlar.
Sağlık sistemlerinin genel olarak problemi, dos- • Laboratuar, radyoloji gibi bölümlerden ge-
yaların kurumlar arasında aktarılmasının müm- lecek bilgiler fiziksel dosya beklenmeksizin
kün olmamasıdır. Kurumların bir birleri arasında dosyaya aktarılabilir, yani anı anda farklı bi-
haberleşme kanalları (ara yüzleri)bulunması ge- rimler dosyaya girdi giriş yapabilirler.
rekmektedir. Kâğıda dayalı kayıtlar ile sağlık hiz- • Verilerin birleştirilmesini kolaylaştırır.
metinin koordinasyonunun gelişmesi mümkün • Elle tüm bilgileri kayıt etmenin vereceğiz
görünmemektedir. Bağlantı, Entegrasyon ve Bü- zaman kaybının önüne geçilmiş olur.
tünlüğün sağlanması ile ilgili problemler genel ola-
• Bir hastaya ait farklı dokümanlar arasında
rak aşağıdaki gibi sıralanabilir;
özel bir hastalık ile ilgili verilere kolaylıkla
• Kayıtlar hastanın muayene olduğu hastane- erişilebilir.
de kalmaktadır.
• Oluşan hata ve eksiklilkler kolaylıkla gideri-
• Kurumlar arasında bağlantı entegrasyon ve lebilir.
bütünlüğün olmaması önemli eksiklikler-
dendir. • El yazısından kaynaklı hataların önüne ge-
çilebilmesi geçilebilir.
• Bağlantı, Entegrasyon ve Bütünlüğün Sağ-
lanması ayrıca benzer tetkiklerin, testlerin • Hasta kayıtları kurum içinde fiziksel olarak
mükerrer yapılmasına yol açmaktadır. dolaşmayacağı için kaybolma riski ortadan
kalkar.
• Mükerrer tetkik, test, görüntüleme yapılacağı
için zaman ve para kaybına yol açmaktadır. Elektronik hasta kayıt sisteminin Güçlü kısım-
ları olduğu gibi zayıf olduğu noktalarda bulun-
Bu problemlerin önüne geçilebilmesi için sis-
maktadır. Bunlar şu şekil sıralanabilir.
temin formlar ile desteklenmesi gerekmektedir.
Formların önemli artılarından biri güçlü ve de- • İlk yatırım maliyetlerinin yüksek olması
taylı verinin kolaylıkla aktarılabilmesine olanak • Dosyaların yükleme ve indirme zamanları-
sağlamasıdır. nın uzun olması

41
 Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

• Kullanıcı alışkanlıkları çoğunlukla verileri kâğıt üzerinde görme yönündedir. Bu nedenle bilgisayar
ortamı kullanıcılar tarafından hemen kabul görmemektedir.
• Elektronik ortamda gerekli güvenlik önlemleri alınmış olmalı, yetkisiz kişilerin hasta kayıtlarına
ulaşması önlenmelidir.
• Bilgisayar alt yapısı sorun çıkarmayacak ve her an kullanılmaya hazır olacak şekilde yapılandırıl-
malıdır.
• Otomasyon sistemi kurumun ihtiyaçlarına cevap verebilecek esneklikte olmalıdır.
• Kanuni zorunluluklar nedeniyle bazı doküman türlerinin fiziksel olarak saklanması gerekecektir.
Hasta dosyalarında en önemli noktalardan birisi gizlilik veya hastanın mahremiyetidir. Elektronik
Hasta Kayıt sistemine geçilmesi demek, hastanın tüm bilgilerine herkesin ulaşabileceği anlamına gelme-
mektedir. Hasta dosyalarının elektronik ortama taşınması ile beraber sistemde hangi bilgilerin kimlerin
erişimine açılacağı çok iyi şekilde belirlenmelidir.

örnek olay
Bilgisayar sistemi çöktü hastanedeki işler durdu. Gazi dikkat
Hastanesi’nin bilgisayar sistemlerinin önceki gün sabah genel çerçeve için 06.06.2007
saatlerinden itibaren çökmesi sonucu, çok sayıda hastanın tarihli ve 5228 sayılı makam
kayıt, muayene, tetkik, yatış ve diğer tüm işlemleri gerçek- onayı ile yürürlüğe giren “Ya-
leştirilemedi. Gün boyu süren arıza, hastanenin çalışmala- taklı Tedavi Kurumları Tıbbi
rını felce uğrattı. (http://www.hurriyet.com.tr/bilgisayar- Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yö-
sistemi-coktu-hastanedeki-isler-durdu-15306975) nergesinde Değişiklik Yapılma-
Siz bu hastanede hasta veya yönetici olsanız ne yapardınız? sına Dair Yönerge” inceleyiniz.

Resim 2.7 Elektronik Dosyanın Gücü

Hasta Dosyası Kayıt Metotları

Hasta dosyasını kayıt ederken değişik metotlar kullanılabilir. Bunların amaçları kullanıcıların hasta
dosyalarına yaptıkları girdilerin kolaylaştırılmasıdır genel olarak kullanılan metotlar “Problem Odaklı Ka-
yıt” ve “Kaynak Odaklı Kayıttır”.

42
Tıbbi Belgeleme

Problem Odaklı Kayıt Metotları
Kayıtlar hastanın yaşadığı probleme göre kayıt
edilmesidir. Problem odaklı kayıt 1970lerde Dr.
Lawrence Weed tarafından sunulmuştur. Problem
odaklı kayıtlar aşağıda yer alan bölümlerden oluşur;
• Veri
• Problem Listesi
• Tedavi Planı
• İlerleme Notları
• Taburcu Notları
Her problem kendi içerisinde kayıt edilmesinde
kısaltması SOAP olan ve yine Dr. Weed tarafından
sunulan yöntem kullanılır. SOAP’ın bileşenleri;
• Kişisel İzlenim veya Bulgular (Subjective
Impression or Findings): Hasta veya hasta-
nın yakınları tarafından aktarılan bilgiler.
• Nesnel İzlenim veya Bulgular (Objective
Impression or Findings): test, ölçüm veya
görüntüleme gibi yöntemler ile elde edilen
bilgiler.
• Değerlendirme (Assesment): yapılan teda-
vi ve müdahelerin etkilerinin ve hastanın
durumunun incelenmesi, buna ek olarak
medikal profosyonellerin hastanın tedavi
sürecindeki ilerleyişi hakkındaki değerlen-
dirmeleri.
• Plan (Plan): Bir sonraki adımda ileti tanı ve
tedavi için uygulanması planlanan aksiyon-
lar Bazı sağlık kurumları SOAP yöntemine
ek olarak iki adım daha eklemektedirler. Bu
eklemeler özellikle büyük eğitim ve araştır-
ma hastaneleri için kullanışlı bir kayıt yön-
temidir. Bu adımlar;
• Hastanın Eğitilmesi (Education for Pati-
ent): Hastaya uygulanan adımlar ve hasta-
lığı hakkında eğitim verilmesidir.
• Geri Bildirim (Response of Patient): Veri-
len eğitim ve uygulanan tedavi hakkında
hastandan geri bildirim alınmasıdır.
Kaynak Odaklı Kayıt Metodu
Kaynak odaklı kayıt metodunda, kayıtlar hiz-
met verilen klinik, birim veya laboratuvara göre
sıralanır. Örneğin bu metoda hasta dosyasının ilk
bölümü doktor girdilerine, ikinci kısmı hemşire
girdilerine, üçüncü bölüm laboratuvar tetkik so-
nuçlarına, sonra görüntüleme birimlerinin sonuç-
larına göre düzenlenebilir. Bu kayıt metodunun
kötü yönü, bir hasta için tüm bölümleri baştan
aşağıya inceleme gerektirmesidir.

Öğrenme Çıktısı
2 Geleneksel (kâğıt) tıbbi kayıt sistemi ile elektronik tıbbi kayıt sisteminin karşılaştırılması
yapabilme

Araştır 2 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Sizce Geleneksel (Kâğıt)
Tıbbi Kayıt Sistemi İle
Elektronik Tıbbi Kayıt
Sisteminin hangisi iyidir?
Araştırın.
“Her zaman ve her koşulda
geçerli bir sistem” olabilir
mi? En iyi kavramı hangi
koşullara göre değişmekte-
dir yorumlayın.
Hastane yöneticisi olsanız
Hangi tür bir dosyalama
sistemi kurmak isteyeceği-
nizi gerekçeleri İle birlikte
anlatın.

43
 Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

HASTA DOSYASININ ÖNEMİ, ları beklenemez. Bu nedenle, bu işlemlerle ilgili

HAZIRLANMASI, KAPSAMI VE
KULLANIM ALANLARI
İyi hazırlanmış bir hasta dosyası; hasta dosya-
sındaki dökümanları hazırlayanlar, hastaya hizmet
veren sağlık çalışanlar ve kurum için hukuki koru-
ma sağlamalıdır. Tanı ve tedavi süreci veya hastane
ile ilgili herhangi bir dava söz konusu olduğu za-
man bu dokümanlar hastaya gerekli tedavinin uy-
gulandığına dair kullanılacak ilk kanıtlar arasında
olacaktır.
Hasta dosyalarının önemini aşağıda sıralandığı
gibi farklı başlıklar altında irdelemek mümkündür.
• Hasta Açısından Önemi
• Hastane Açısından Önemi
• Mahkemeler ve Adli Tıp Kurumları Açısın-
dan Önemi
• Araştırmalar Açısından Önemi
• Halk Sağlığı Açısından Önemi
• Tıbbi Bakımın Değerlendirilmesi
Açısından Önemi
dökümanların dikkatle ve titizlikle toplanması ve
hastanın başvurusunda hazır bulundurulması bir-
çok yönden önem taşır.
Hasta dosyalarının hasta yönünden önemi
• Hastaya psikolojik olarak rahatlık sağlaya-
rak, tedavi olduğu sağlık kuruluşuna ve ça-
lışanlara güven duymasına yardımcı olması,
• Hastaya zaman kazandırması,
• Hastanın gereksiz yere harcamalar yapması-
nı önlemesi,
• Hastaya kısa zamanda kesin tanı konulma-
sına yardımcı olması,
• Hastaya etkili tedavinin yapılmasına katkı
sağlaması
olarak özetlenebilir.

Hasta Dosyasının Hasta

Açısından Önemi
Hastaneler “Hasta ve yaralıların, hasta-
lıktan şüphe edenlerin ve sağlık durumlarını
kontrol ettirmek isteyenlerin, ayaktan veya
yatarak müşahede, muayene, teşhis, tedavi
ve rehabilite edildikleri, aynı zamanda do-
ğum yapılan kurumlar”dır. Günümüz yö-
netim anlayışında hasta, hizmetlerin odak
noktasındadır. Hastanelerin kuruluş amacı
ise hasta ve kendini hasta kabul edenlere
hizmet sunmaktır.
Hastanın kuruma başvurduktan sonra,
hastanın tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı
Resim 2.8 Hasta Verileri Tek Elde ve Güvende
kayıtların, doğru, güvenilir, zamanında oluş-
ması ve istenilen zamanda kayıtlara ulaşılma-
sı tedavi sürecin, doğru yönlendirecektir. Hasta Dosyasının Hastane Açısından
Birçok hastayı aynı günde muayene ve tedavi Önemi
etmek durumunda doktorlar, hastaların hasta- Hastaneye muayene ve tedavi için gelen hastala-
lıklarıyla ilgili bütün şikâyetlerini, hastalara uy- ra yapılan tüm tıbbı işlemlerin kayıt edilmesi ve bu
guladıkları tedavi metotlarını, klinik laboratuvar kayda 7/24 ulaşılması tedavinin yönlendirilmesini
bulgularıyla diğer tetkik ve inceleme sonuçlarını kolaylaştıracaktır. Hasta ve sağlık profesyonellerin
akıllarında tutamazlar. Aynı şekilde hiçbir hastadan hastaya ait tıbbı kayıtları ezbere bilmesi düşünüle-
da bu konularla ilgili ayrıntıları akıllarında tutma- mez. Tedavi olan hasta sayısı düşünüldüğünde ülke

44
Tıbbi Belgeleme
bazında yüz milyonlarca hastaya ait kayıtlar oluşmaktadır. Bu kayıtlara elektronik ortamda veya klasik
dosya ile ulaşmak şu yararları sağlayacaktır.
• Hastanın hastaneye olan güveni artacak, kurum saygınlık kazanacaktır,
• Tekrar eden tetkik masrafları azalacak,
• Olası tazminat riskleri ile karşılaşılmayacak
• Sigorta kurumları ile hastane arasındaki anlaşmazlıklar minimize edilecek,
• Hastanenin kendi kalite sistemini ve hizmet kalitesini değerlendirilmesinde katkı sağlayacaktır.
Araştırmalarla
İlişkilendir
Danıştay hasta dosyasını kaybeden… Hasta-
nesini tazminata mahkûm etti.
DANIŞTAY
10. Daire 2007/3301 E.N, 2008/2939 K.N.
İlgili Kavramlar
MANEVİ TAZMİNAT TALEBİ
AĞIR HİZMET KUSURU SAYILAN
HALLER
Özet
DAVALI İDARECE, DAVACIYA 3 KEZ
TIBBİ MÜDAHALE EDİLMESİNE KARŞIN,
HASTAYA AİT GRAFİLERİN GEREKLİ ŞE-
KİLDE MUHAFAZA EDİLMEMESİNİN VE
HASTAYA AİT DOSYANIN KAYBEDİLME-
SİNİN, SAĞLIK HİZMETİNİN İŞLETİL-
MESİNE İLİŞKİN AĞIR HİZMET KUSURU
TEŞKİL ETTİĞİ HAKKINDA.
İçtihat Metni
Davalı idarece, davacıya 3 kez tıbbi müdaha-
le edilmesine karşın hastaya ait grafilerin gerekli
şekilde muhafaza edilmemesi ve hastaya ait dos-
yanın kaybedilmesinin, sağlık hizmetinin işletil-
mesine ilişkin ağır hizmet kusuru teşkil ettiği; di-
ğer taraftan, idarece tıbbi kayıt ve belgelerin ibraz
edilememesinin, meydana gelen zarar nedeniyle
idarenin sorumluluğunun bulunup bulunma-
dığının yargısal denetimini de engellediği ve bu
konuda kuşkuya yer verildiği açık olduğundan,
oluşan bu durum sonucu meydana gelen manevi
zararın idarece tazmini yolunda karar verilmesi
gerekirken, davanın; manevi tazminat istemine
ilişkin kısmının da reddine karar verilmesinde
hukuki isabet bulunmadığından, temyizen in-
celenen kararın bu kısmının bozulması gerektiği
düşünülmektedir.
……………………………………..
TÜRK MİLLETİ ADINA
Hüküm veren Danıştay Onuncu Dairesince
gereği görüşüldü: Dava; Gazi Üniversitesi Tıp
Fakültesi Hastanesinde tedavi gören davacının,
teşhis ve tedavide hatalı davranılması sonucu sol
ayağının diz kapağının üzerinden kesilmesine
sebep olunduğundan bahisle, maddi ve manevi
tazminat ödenmesi istemiyle yaptığı başvurunun
reddine ilişkin 18.1.2002 tarih ve 549 sayılı işle-
min iptali ile 75.000 YTL maddi, 50.000 YTL
manevi tazminatın yasal faizi ile birlikte ödenme-
sine karar verilmesi istemiyle açılmıştır.
Ankara 1. İdare Mahkemesince; idarenin
hizmet kusuru sonucu oluştuğu ileri sürülen za-
rarların tazmini istemiyle açılan tazminat dava-
larında, meydana gelen zarar ile idarenin kusuru
arasında illiyet bağının olması gerektiğinin idare
hukukunun bilinen ilkelerinden olduğu; mey-
dana gelen zarar ile kusur arasında illiyet bağı
kurulamadığı takdirde idarenin hizmet kusu-
rundan sözedilemeyeceği; dosyada bulunan bilgi
ve belgelerin Adli Tıp Kurumu Başkanlığı’na iki
kez gönderildiği; Kurum tarafından gönderilen
22.3.2006 tarih ve 1221 sayılı yazıda, uyuşmazlı-
ğın çözümü için gerekli olan belgelerin (özellikle
grafilerin) taraflarca temin edilemediği; mevcut
tıbbi belgelerden, davalı idareye ait hastanede ya-
pılan operasyonların gerekliliği konusunda görüş
bildirilemeyeceğinin belirtildiği; diğer taraftan,
teşhis ve tedavide ihmal ve tıbbi eksiklik bulun-
duğu ileri sürülmekte ise de; dava dosyasına bu
45

durumu kanıtlayacak bilgi ve belge sunulmadı-
ğından, meydana gelen zarardan dolayı idarenin
tazmin yükümlülüğü bulunmadığı gerekçesiyle
davanın reddine karar verilmiştir.
Davacı tarafından, anılan mahkeme kararı-
nın yerinde olmadığı ileri sürülerek temyizen in-
celenip bozulması istenilmektedir.
Davacı tarafından ileri sürülen temyiz ne-
denleri, mahkeme kararının maddi tazminat is-
teminin reddine ilişkin bölümünün bozulmasını
gerektirecek nitelikte bulunmadığından, kararın
bu kısmında hukuka aykırılık bulunmamaktadır.
İdare Mahkemesi kararının, davacının ma-
nevi tazminat istemine ilişkin kısmınagelince;
Manevi zarar, kişinin fizik yapısını zedele-
yen, yaşama gücünü azaltan olaylar nedeniyle
duyulan acıyı, ıstırabı veya kişilik haklarının
zedelenmesi nedeniyle şeref ve haysiyetin ren-
cide edilmesini ifade ettiği gibi; günlük yaşamı
zorlaştıran belli ağırlıktaki her türlü üzüntü ve
sıkıntıyı da kapsamaktadır. Ancak k işinin kendi
tutum ve davranışları nedeniyle duyduğu üzün-
tü ve acı nedeniyle idarece tazmini gereken ma-
nevi zararın doğduğundan söz edilemeyeceği de
açıktır.
Anayasanın 12. maddesinde; herkesin, ki-
şiliğine bağlı, dokunulmaz, devredilmez, vazge-
çilmez temel hak ve hürriyetlere sahip olduğu,
17.maddesinde; herkesin, yaşama, maddi ve
manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına
sahip olduğu, tıbbi zorunluluklar ve yasada yazı-
lı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne do-
kunulamayacağı; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi
deneylere tabi tutulamayacağı, 56. maddesinde;
Devletin, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı
içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde
gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini
gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek
elden planlayıp hizmet vermesini düzenleyeceği
hükme bağlanmıştır.
Yine Anayasanın 125. maddesinin son fık-
rasında, idarenin kendi eylem ve işlemlerinden
doğan zararı ödemekle yükümlü olduğu hükme
bağlanmıştır. 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü
Kanunu’nun 2/1-b maddesinde ise, idari eylem
ve işlemlerden dolayı kişisel hakları doğrudan
muhtel olanlar tarafından açılan tam yargı dava-
ları, idari dava türleri arasında sayılmıştır.
46
Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları
İdarenin hukuki sorumluluğu, kamusal faa-
liyetler sonucunda, idare ile yönetilenler arasında
yönetilenler zararına bozulan ekonomik dengenin
yeniden kurulmasını, idari etkinliklerden dolayı
bireylerin uğradığı zararın idarece tazmin edilme-
sini sağlayan bir hukuksal kurumdur. Bu kurum,
kamusal faaliyetler nedeniyle yönetilenlerin mal-
varlığında ortaya çıkan eksilmelerin ya da çoğalma
olanağından yoksunluğun giderilebilmesi, karşıla-
nabilmesi için aranılan koşulları, uygulanması ge-
reken kural ve ilkeleri içine almaktadır.
İdarenin hukuki sorumluluğu, kişilere lütuf
ve atıfet duygularıyla belli miktarda para öden-
mesini öngören bir prensip olmayıp; demokratik
toplum düzeninde biçimlenen idare-birey ilişki-
sinin doğurduğu hukuki bir sonuçtur. İdari yargı
da, bu anlayış doğrultusunda, idare hukukunun
ilke ve kurallarını uygulamak suretiyle, idarenin
hukuki sorumluluk alanını ve sebeplerini içtiha-
dıyla saptamak zorundadır.
……………………………..
Dava dosyasının incelenmesinden; diz kapağı
bölgesindeki ağrılar nedeniyle 18.1.2000 tarihin-
de davalı idareye ait hastaneye başvuran davacının,
7.2.2000 tarihinde yapılan menisküs ameliyatı
sonrasında, 2.3.2000 tarihinde taburcu edildiği;
ağrılarının geçmemesi üzerine 3.5.2000 tarihinde
tekrar hastaneye başvurduğu; 23.5.2000 tarihin-
de kıkırdak transferi ameliyatı gerçekleştirildiği
ve 5.7.2000 tarihinde ikinci kez taburcu edildiği;
buna rağmen davacının sağlık durumunda olumlu
yönde gelişme olmaması üzerine, 3. kez hastane-
ye başvurusu üzerine, 20.10.2000 tarihinde MR
tahlili yapıldığı; diğer taraftan, 9.11.2000 tarihin-
de biyopsi alınması sonucunda davacıya kanser
teşhisi konulup, 2.12.2000 tarihinde kemoterapi
tedavisine başlanıldığı; 20.3.2001 tarihinde de sol
ayağının diz kapağı üzerinden kesildiği; teşhis ve
tedavide tıbbi eksiklik ve ihmal sonucu davalı ida-
renin hizmet kusurunun bulunduğu ileri sürülerek
bakılmakta olan davanın açıldığı; Mahkemenin
21.11.2003 tarihli ara kararı ile bilirkişi inceleme-
si yaptırılması için dosyanın Adli Tıp Kurumuna
gönderildiği; Adli Tıp Kurumu Başkanlığı’nın
20.2.2004 tarih ve 516 sayılı yazısıyla hastaya ait
grafilerin, yapılan biyopsi ve geçirdiği tüm ope-
rasyonlara ait patoloji blok ve preparatların temin
edilerek gönderilmesinin istendiği; 11.10.2005 ta-
rihli ara kararıyla,
Tıbbi Belgeleme

Mahkemenin önceki ara kararları üzerine
davalı idarece, hasta dosyasının hastaya verilmiş
olması nedeniyle mevcut olmadığının bildirildi-
ği; davacının da hasta dosyasını temin edemedi-
ği, ancak kayıtlardan yenilenen belgelerin eksik-
liği belirtilen ilgili evrak ve dokümanların temini
için yapılan ara karar üzerine ibraz edilen belge
ve preparatlarla birlikte dosyadaki iddia ve savun-
malar dikkate alınarak bilirkişi incelemesi yaptı-
rılmak üzere 2. kez Adli Tıp Kurumu Başkanlığı-
na gönderildiği; Adli Tıp Kurumu Başkanlığı’nın
22.3.2006 tarih ve 1221 sayılı yazısında özetle,
uyuşmazlığın çözümü için gerekli olan belgelerin
istenilmesine rağmen taraflarca temin edilemedi-
ği, mevcut tıbbi belgelere göre davacının geçirdiği
operasyonların sedimantasyon ve X-raylerin nor-
mal olduğunun, ancak grafiler temin edilip gön-
derilmediği için yapılan bu operasyonların en-
dikasyonları (gerekliliği) ve tanı açısından görüş
bildirilemeyeceğinin ifade edildiği; öte yandan,
dava dosyasında bulunan 4.6.2003 tarihli Has-
tane Müdürü tarafından düzenlenen belgeden,
davacıya ait hasta dosyasının 13.12.2002 tarihin-
de hastane arşivinden ilgili bölümce istenildiği ve
daha sonra iade edilmediği anlaşılmaktadır.
Tam yargı davalarında yargı yeri, hem olayın
maddi yönünü, yani zararı doğuran fiilleri, hem
de bundan çıkması muhtemel hukuki sonuçla-
rı tespit etmelidir. Tam yargı davalarında yargı
yerlerinin, araştırma, inceleme ve hüküm verme
yetkisi, bu yönüyle iptal davasına göre çok daha
geniştir.
Bu durumda, davacıya 3 kez tıbbi müdaha-
le uygulanmasına karşın, hastaya ait grafilerin
gerekli şekilde muhafaza edilmemesi ve hastaya
ait dosyanın kaybedilmesinin, sağlık hizmetinin
işletilmesine ilişkin ağır hizmet kusuru teşkil etti-
ği; diğer taraftan, idarece tıbbi kayıt ve belgelerin
ibraz edilememesinin, meydana gelen zarar nede-
niyle idarenin sorumluluğunun bulunup bulun-
madığının yargısal denetimini de engellediği açık
olduğundan maddi tazminatın reddedilmesinde
hukuka aykırılık bulunmamakta ise de, oluşan
bu durum sonucu meydana gelen manevi zararın
idarece tazmini yolunda karar verilmesi gerekir-
ken; davanın, manevi tazminat istemine ilişkin
kısmının da reddine karar verilmesinde hukuki
isabet bulunmamaktadır.
Açıklanan nedenlerle, 2577 sayılı Yasanın 49.
maddesi uyarınca, davacının temyiz isteminin
kısmen reddi ile, Ankara 1. İdare Mahkemesinin
24.5.2006 tarih ve E:2002/245, K:2006/1237
sayılı kararının maddi tazminat isteminin reddi-
ne ilişkin kısmının onanmasina, temyiz isteminin
kısmen kabulü ile, anılan kararın manevi tazminat
isteminin yasal faiziyle birlikte tazmini isteminin
reddine ilişkin kısmının bozulmasina, dosyanın
bozulan kısım hakkında yeniden bir karar veril-
mek üzere anılan mahkemeye gönderilmesine,
29.4.2008 tarihinde oybirliğiyle karar verildi.
Kaynak: http://www.kararara.com/danistay/
10d/danistay5924.htm (erişim 28.05.17) sayfa-
sını ziyaret ediniz.

Sağlık Kurumları Açısından standartlara uygun olarak hazırlanmış bir hasta dosyası, dokümanı hazırla-
yan, hastaya hizmet veren diğer kişiler ve kurum için hukuki koruma sağlamalıdır. Tedavi veya hastane ile
ilgili herhangi bir dava söz konusu olduğu zaman bu dokümanlar hastaya gerekli tedavinin uygulandığına
dair kullanılacak ilk kanıtlar arasında olacaktır.
Sağlık kuruluşlarında, kendilerine başvuranlara uygulanmakta olan teşhis ve tedavi metotları ile bu
yöndeki çalışmaların verimini tespit eden en önemli dökümanlar, hazırlanan hasta dosyaları içerisinde yer
almaktadır. Sağlık kurumları yöneticileri, tedavi imkânlarının mevcut olmasına rağmen tedavi edilemeyen
veya vefat eden hastalara ait kayıtları inceleyerek bunun nedenlerini araştırabilir.
Diğer taraftan tüm dünyada yaygın olarak kullanılan Joint Commission International (JCI) akredi-
tasyon standartları ‘da hasta dosyasını bir kalite göstergesi olarak kabul etmektedir. Bilindiği gibi JCI
standartları temelde “Hasta Odaklı” ve “Organizasyon Odaklı” standartlar olarak süreci devamlı geliştir-
mektedir. Bu bağlamda “Eğitim Hastaneleri Odaklı” standartları da hayata geçirilmiştir.

47

Hasta Odaklı Standartlar
• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri
• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
• Hastaların Bakımı
• Anestezi ve Cerrahi Bakım
• İlaç Yönetimi ve Kullanımı
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi
Organizasyon Odaklı Standartlar
• Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
• Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme
• Tesis Yönetimi ve Güvenlik
• Çalışanların Vasfı ve Eğitimi
• İletişim ve Bilgi Yönetimi
Eğitim Hastanesi Odaklı Standartlar
• Medikal Profesyonel Eğitimi
• İnsan Denekli Araştırma Programlar
Amerika Birleşik Devletleri’nde sağlık kurum-
larından birçoğunu akredite edilmemesinin en
önemli sebeplerinden biri, bu kurumlarda hasta
dosyalarının gereği gibi hazırlanmamış oluşudur.
Hastanede verilen hasta bakımı kalitesini ölçmek
için hasta dosyalarını önemli bir kriterdir. Bu du-
rumu, hasta dosyalarına verilen önemin göstergesi
olarak kabul edebiliriz.
Benzer düzenlemeler “Sağlık Bakanlığı Hizmet
Kalite Standartlarında”da yer almaktadır. sağlıkta
dönüşüm programı çerçevesinde geliştirilen ”Sağlık
Bakanlığı Hizmet kalite Standartları” 2005 yılında
yaklaşık 100 kriter ile başlamışken günümüzde bu
standart 354 standart 900 alt başlıktan oluşan bir
set halini almıştır. “Hizmet kalite Standartları” çer-
çevesinde hastanelere yapılan denetimlerde hasta
dosyasının oluşturulması, dosya içeriği denetim
konuları arasında yer almaktadır.
Yine TSE-EN-ISO:9000 kalite yönetim sistem-
lerinde, “hizmet tanımı ve izlenebilirliği” hasta dos-
yası üzerinden takip edilmektedir.
Diğer taraftan hasta hakları ile ilgili (hasta hak-
ları yönetmeliği gibi) onlarca ulusal ve uluslararası
48
Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları
düzenlemeler oluşmuş olup bunların sayısı her ge-
cen gün artmaktadır. Hasta ve sistem kurma acısın-
dan sevindirici olan bu düzenlemelere uygun hiz-
met sunulduğunun belgeleneceği en önemli adres
hasta dosyaları ve bunlardaki kayıtlardır.
Bu özellikler dikkate alındığında hastanın teda-
visinin istendik düzeyde gerçekleşmesi, hasta dos-
yalarının da tüm bu koşulları sağlayarak tamam-
lanmasını gerektirmektedir.
internet
http://www.jointcommissioninterna-
tional.org/ sayfasına göz atabilirsiniz.
Hasta Dosyasının Mahkemeler, Adli
Tıp Kurumları Açısından Önemi
Hastanelerde hasta, hasta yakını, çalışan ve
üçüncü kişiler (ödeme kuruluşları, kural koyucu-
lar vb.) arasında oluşabilecek anlaşmazlıkların çö-
zümünde tek kaynak hasta dosyasıdır. Hastaların
haklı veya haksız olarak uğradığı/uğradığını dü-
şündüğü hak kayıplarında, çalışanın maruz kaldığı
ithamlarda, ilgili adres hasta dosyasıdır. Sağlık ça-
lışanları ancak iyi düzenlenmiş bir hasta dosyası ile
kendini hukuki ve cezai yaptırımdan koruyabilir.
Genel olarak bu davalar şu şekil sıralanabilir.
• Sigorta Davaları
• İşçilerin Tazminat Davaları
• Kişisel Zarar ve Tazminat Davaları
• Yanlış Tedavi Davaları
• Vasiyetname ve Vekâlet Davaları
• Adli Davalar
Bu tipte dosyalar incelenirken öncelikle yapıl-
mış olan müdahalenin hukuka uygunluğu araştı-
rılmaktadır. Bir müdahalenin hukuka uygun ola-
bilmesi için:
• Müdahalede bulunan kişinin buna yetkili
olması,
• Müdahalenin mesleğin gereklerine uygun
yürütülmesi,
• Aydınlatma ve rıza,
• Rızanın bulunmadığı durumda genel sağlı-
ğın korunması gibi daha üstün bir kamusal
yarar olması gerekmektedir.
Tıbbi Belgeleme

Diğer taraftan trafik kazası, kavga, cinayet, saldırı vb. nedenlerle hastaneye müracaat eden kişiler ara-
sındaki hukukunu korumanın ve cumhuriyet savcılığı, mahkeme ve adlı birimlerin işini kolaylaştırmanın
yolu hasta dosyalarından geçmektedir. Bu manada hasta dosyaları en önemli kanıttır. Bu kanıtta şüphe
olmaması için hastaya yapılan müdahalelerin; işlem, gün ve saat kırınımına kadar kayıt edilmesi gerekir.
Günümüzde Hastaneler ve çalışanlara yönelik Tazminat davalarının gittikçe artmaktadır. ABD de bu
rakamın milyar dolarlar ifade edildiği söylenebilir, 2014 yılında medikal ve tedavi süreçlerinde yaşanan
hatalara istinaden ödenen tazminat miktarı 3,8 Milyar dolardır. Ülkemizde de bu rakamlar giderek art-
maktadır. Son 5 yılda Türkiye’de;
1. Tıbbi hataya neden olan hekim sayısı 282
2. Açılan dava sayısı 416
3. Hükmedilen tazminat 6 milyon 200 bin lira olmuştur.
Bu ihtiyaçtan dolayı sağlık per-
sonelini korumaya yönelik sigorta
sistemi geliştirilmiştir.  Mülga  Devlet
Bakanlığı ve Başbakan Yardımcılığı ile
Sağlık Bakanlığınca ortaklaşa hazırla-
nan tebliğ ile “Tıbbi Kötü Uygulama-
ya İlişkin Zorunlu Mali Sorumluluk
Sigortasında Kurum Katkısına İlişkin
Usul Ve Esaslar” getirilmiştir.  Bu dü-
zenleme ile  serbest ya da  kamu  veya
özel  sağlık kurum ve kuruluşlarında
çalışan tabipler, diş tabipleri ve tıpta
uzmanlık mevzuatına    göre uzman
olanlar ve sözleşmeli aile hekimle-
ri için sigorta yaptırılması zorunlu kı-
lınmıştır.  Resim 2.9 Hasta Verileri Adli Olayların Aydınlatılmasında ve
Mahkemeler İçin Delil Niteliği Taşımaktadır.

Hasta Dosyasının Araştırmalar Açısından Önemi

Hastanelerdeki araştırmaları, tıbbı ve idari araştırmalar alt başlığında inceleyebiliriz.
• Tıbbı araştırma boyutu; medikal profesyoneller ve öğrenciler için hasta dosyalarında bulunan tıbbı
kayıtlar, hastalıkların süreçleri, uygulanan tedavi yöntemleri başlıca kaynaktır. Bunun yanı sıra
hastane hakkında detaylı istatistiki bilgiye ulaşılabilir. Bilinen tedavi yöntemlerinin yanı sıra gelişen
tıp teknolojisinden yararlanarak yeni yeni tanı ve tedavi yöntemi geliştirmek, sağlık hizmetlerinin
temel özelliklerindendir. Hekimlerin tıbbı araştırmaları için en önemli bilgi kaynağı hasta dos-
yalarıdır. Tam düzenlenmiş bir hasta dosyası, Hekimlerin yapacağı tıbbı araştırmaların yanı sıra,
araştırma görevlilerinin yetişmesindeki yeri de tartışılamaz bir gerçektir. Bütün bunların yanı sıra
hemşire, eczacı ebe vb. diğer sağlık disiplinine mensuplarının yapacağı araştırmalarda kılavuz yine
hasta dosyasıdır.
• İdari araştırmalar boyutunda ise: hastanedeki finans kaynaklarının etkin kullanımı, bölüm, birim,
yatak ve işlem maliyetleri, ilaç ve malzeme yönetimi gibi konularda da araştırmaya yardımcı alan
yine hasta dosyası olmaktadır.

49
 Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

Hasta Dosyasının Halk

Sağlığı Açısından Önemi
Tıbbı kayıtlar ve hasta dosyaları
Halk sağlığı açısından en önemli bilgi
kaynaklarından biridir. Hükümetlerin
sağlık alanındaki dönüşümlerini or-
ganize eden ve en büyük oyuncu olan
Sağlık bakanlığı ülke çapında halk sağ-
lığı için düzenlemeler yaparken yine
hasta dosyalarından yararlanacaktır.
Özellikle ICD-10 sınıflandırma sis-
teminin yaygın kullanımı ile birlik-
te; bölgeler, bölgelere göre hastalık
sınıflandırmaları, kural koyucular ve
Resim 2.10 Hasta Dosyalarının Eğitim Boyutu
makro düzeyde plan yapacak kurum-
ların işlerini kolaylaştırmıştır. Hasta
Dosyaları halk sağlığı için önemli bilgi kaynağı ol- Hasta dosyaları sağlık kuruluşlarında verilen
manın yanı sıra, Sağlık Bakanlığı ve ilgili kurumlar tıbbi bakım kalitesini değerlendirmede kullanılan
için değerli verileri içermektedir. Bir bölgede yo- önemli tıbbi dokümanlardır. Taburcu olmuş has-
ğun olan bir vaka diğer bölgelerde görülmeyebilir. talara verilen hizmetin (uygulanan tedavinin) de-
Salgın bir hastalığın başlangıcı, tespit edilmesi ve netiminde hasta dosyaları tek belge niteliğindedir.
tedavisi için veya toplumum sağlık durumunun Hastayı görmeden yalnızca hasta dosyasını incele-
gözlemlenmesi gibi durumlar için hasta dosyaları yerek, verilen hizmetin niteliğini belirlemek müm-
kullanılmaktadır. kündür. Bu tür denetime geriye dönük (retrospek-
tif ) denetim denmektedir.
ABD hastanelerinde hasta dosyaların nasıl ve
Hasta Dosyasının Tıbbi Bakımın hangi standartlara göre tutulacağını belirleyen ve be-
Değerlendirilmesi Açısından Önemi lirlenen kurallara uyulup uyulmadığını denetleyen
Hekim tarafından planlanan “tedavi planı” ve komiteler oluşturulmaktadır. Bu komitelere “Tıbbî
sağlık profesyonelleri tarafından uygulan “bakım Kayıtları İnceleme Komitesi” adı verilmektedir. Bu
planı” na ilişkin tüm veriler hasta dosyasında yer komiteler, çalışanların belirlenen standartlara uyup
almaktadır. Tıbbı bakımın değerlendirilmesi farklı uymadığını denetlemekle görevlidir. Komite üyeleri
boyutlarda olabilir. yasalara ve sağlık kuruluşunun belirlediği standart-
Eğitim boyutu: lara uygun tıbbi kayıt tutulmasından ve denetlen-
mesinden, ayrıca hasta dosyalarının saklanması ve
• Eğitim hastanelerinde araştırma görevlileri-
gizliliğinin sağlanmasında da sorumludur.
nin eğitimi boyutu,
• Tıp fakültesi, eczacılık, hemşire, ebe vb. di-
siplinlerde öğrenci eğitimi Hasta Dosyalarının Kullanıcıları ve
Kullanım Alanları
• Hemşire vb. sağlık profesyonellerin yaptık-
Hasta dosyalarının kullanıcıları ve kullanım
ları işlemler ve bunların uygunluğunun de-
alanları şunlardır:
netlenmesi boyutu,
• Devlet hizmetlerinde, sağlık ve eğitim ku-
• Akreditasyon kurumları ve kural koyucula- rumlarına ödenecek bütçeyi belirlemede,
rın inceleme ve değerlendirme boyutları
• Mahkemelerde, adli vakalarla ilgili hüküm
bunlardan bazılarıdır. verileceği zamanlarda,

50
Tıbbi Belgeleme
• Emniyet soruşturmalarında, adli vaka
olaylarının aydınlatılmasında,
• Sigorta kurumlarında, verilen hizmetlerin
kalite ve eşitliğin araştırılması ile hizmet
maliyetlerini kontrol etmede,
• Akreditasyon kurumlarında, sağlık ku-
rumunun hizmet kalitesi, personel yeter-
liliği, personel eğitimlerinin denetim ve
kontrolünde,
• Halk sağlığı birimlerinde, bölgesel has-
talıkların dokusunun çıkarılarak verilecek
hizmet ve eğitimlerin planlanmasında,
• Tıp ve sosyal araştırma kurum ve Kuru-
luşlarında, epidemiyolojik araştırmalarla,
hastalıkların toplum üzerine etkilerinin
araştırılması ve ihtiyaçlara yönelik hizmetin
belirlenmesinde, rehabilitasyon ve eğitim
programlarının geliştirilmesinde,
• Eğitim kurumlarında, var olan programla-
rın gözden geçirilip uygun yeni programla-
rın geliştirilmesinde,
• Hastane yönetiminde, personel ve hizmet
kalitesinin belirlenmesi, yönetim aşamaları-
nın planlanması ve elde edilen gelirin he-
saplanmasında,
• İşverenlerin, personellerini uygun işte ça-
lıştırmalarında, işin sağlık risklerini belir-
leyerek önlemlerin almasında ve sigorta
işlemlerinin planlanması aşamalarında,
• Hekimler, hastanın tanı ve tedavisini plan-
lamada, Eğitim ve araştırmalarda ve diğer
sağlık çalışanları ile iletişimlerinde,
• Hastalar, verilen sağlık hizmeti hakkında
bilgi alama ve ödemelerinin kontrolünde
kullanırlar.
• Kredi kurumlarında, sağlık kurumunun
kredi talebi doğrultusunda ödeme gücü tes-
pit etmede.
Hasta Dosyalarının Numaralanması
ve Sıralanması Yöntemleri
Hasta dosyalama sisteminin bir standarttı ol-
maz ise doldurduğumuz dosyayı çoğu zaman biz
bile bulamayız. Dosya sayısının yüzbinler ve mil-
yonlarla ifade edildiği hastanede bu imkânsızdır.
Bu nedenle dosyalama için bir sistem kurulmalıdır.
Teorik olarak hasta dosyalarının numaralanıp sır-
lanmasında alfabetik ve nümerik olmak üzere iki
sistem kullanılmaktadır.
Alfabetik Sistem: Dosyalar hastaların soyadına
göre alfabetik olarak sıralanır. Bu sistem çok fazla
kullanılmamakla beraber, hasta sayısı az olan hasta-
nelerde kullanılabilir.
Nümerik Numaralama Sistemi: Bu sistemde
üç farklı yöntem kullanılır.
• Seri Numaralama Sistemi: Hastanın has-
taneye her gelişinde yeni bir dosya açılır.
Bu nedenle hastanın hastanede birden fazla
dosyası bulunur. Hastanın her bir dosyası
arşivde sıralanırken, sahip olduğu dosya nu-
marasına göre farklı bir rafta sıraya dizilir.
• Ünite Numaralama Sistemi: Hasta has-
taneye ilk gelişinde bir numara verilerek
dosya açılır. Hasta hastaneye her gelişinde
aynı dosya ile işlemleri yapılır. Dolayısıyla
hastanın hastanede tek bir dosyası bulu-
nur. Kullanım kolaylığı açısından bu sistem
daha iyidir. Hekim hastayla ilgili tüm bilgi-
leri tek bir dosyada görebilir. Maliyeti, seri
numaralama sistemine göre daha düşüktür.
Bilgisayar tabanlı hasta kayıt sistemine ge-
çişte kolaylık sağlar.
• Seri-Ünite Numaralama Sistemi: Bu sis-
tem, seri ve ünite numaralama sistemlerinin
karışımıdır. Sistemde hasta hastaneye her
geldiğinde Seri Numaralama Sisteminde ol-
duğu gibi farklı numaralarla dosyalar açılır
ancak açılan bu dosyalar en son numaralı
dosyada birleştirilir.
Bu metotların dışında bölgesel sıralama, yatay
sıralama, dikey sıralama, kronolojik sıralama veya
her yıl değişen numaralama ve sıralama sistemleri-
nin çeşitli kitaplarda yer aldığı görülmüştür. Bunlar
arasında en uygun olanı ünite numaralama siste-
midir. Hasta sayısının azlığına veya çokluğuna ba-
kılmaksızın, bu sistemin uygulanması ekonomik,
işlevsel ve zaman kazandırması nedeniyle tercih
edilmektedir. “T.C. vatandaşlık numarası” sistemin
işlemesine olumlu katkı sağlamıştır.
51
 Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

Hasta Dosyası Numaralamada Renk 5. Dosya üzerindeki yıllar;

Sistemi - Hastanın ilk kez hastaneye hangi tarihte
Hasta dosyalarında renk kodlarına uygun geldiğini belirlemek,
olarak bir dosyalama sistemi Yataklı Tedavi Ku- - Dosyanın aktif veya pasif durumda oldu-
rumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yöner- ğunu anlamak üzere iki
gesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge ile Amaçla kullanılmaktadır.
(06.06.2007 tarihli ve 5228 sayılı makam onayı) ile
6. ---- orta çizgisini (her bir yüzü A4 boyutun-
düzenlenmiştir. Uygulamada hastaneler renk kodu
da olacak) göstermektedir.
kullanacaklarsa bu formata uygun hareket etmeye
çalışmaktadır. Hasta dosyalarında renk kodlama, 7. Renkler etiket olarak basılabilir.
dosyaların arşive yerleştirilmesinde ve arşivden bu- 8. Numaralar istenirse numaratör ile basılabilir.
lunarak çıkartılmasında kolaylık sağlamaktadır. 9. Dosyanın gizli bir yerine güvenlik bandı ko-
nularak, hastalar tarafından dışarıya çıkması
Dosyalama Sistemi Açıklama Formu önlenebilir. Bu durumda dosya teli ve güven-
Açıklamalar lik bandı için paslanmaz çelik kullanılır.
1. Ek 1’de ön yüzü Ek 2’de arka yüzü verilen
dosya örneğine uygun olarak aşağıda belir-
Hasta Dosyalarının Kapsamı ve
tilen renk kodlarına uygun renkli dosyala-
ma sistemi oluşturulur. Yüzlük bölümler Dosyadaki Kayıtların Özellikleri
halinde uygulanan kodlama sisteminde on- Hasta dosyası üç bölümden oluşur.
lar hanesine renk kodlanmaz. • Kimlik bilgisi bölümü
0-Kırmızı • Hemşire ile ilgili bölümü
1-Gri • Tıbbi işlemler bölümü
2-Mavi
3-Turuncu
4-Mor
5-Siyah
6-Sarı
7-Kahverengi
8-Pembe
9-Yeşil
2. Ek 1 ve Ek 2’de verilen örnek
dosya numarasının okunma
şekli;
No: 2329106
Sırt mavi: 2 Milyon (iki milyon)
Sırt alt turuncu: 300 (üç yüz) Resim 2.11 Bir Hasta Dosyası Örneği
Alttaki Renkler;
Sağdan sola mavi: 20 (yirmi)
Hasta dosyasında yer alacak belgelerin özelli-
Yeşil: 9 bin (Dokuz bin) ği nasıl olmalıdır?
Gri: 106 (Yüz altı) Hasta dosyası bölümleri ve dosyasında yer alacak
3. Kırmızı ile yazılanlar sabit kalacak şekilde belgeler “Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları
basılır. Tıbbi Kayıt Ve Arşiv Hizmetleri Yönergesi” ve “Özel
4. Ok işareti ile gösterilenler dosyadaki renk Hastaneler Yönetmeliği’nde “sayılmakla birlikte,
sisteminin uygulanmasına ait ölçüleri  gös- belki de esas göz ardı edilmemesi gereken konu hasta
termektedir. dosyasındaki tıbbı kayıtların özelliği olmalıdır. ABD

52
Tıbbi Belgeleme
bir akreditasyon ve sertifikasyon kuruluşu olan ve
kar amacı gütmeyen, bağımsız kuruluş olan the Na-
tional Committee for Quality Assurance (NCQA)
tarafından geliştirilen “Tıbbi Kayıt Dokümantasyon
Kılavuzu’nda bunlar şu şekil sıralanmıştır.
Hasta dosyasındaki kalıcı, güncel ve eksiksiz do-
kümantasyon, kaliteli hasta hizmeti için önemli bir
bileşendir. Aşağıda yer alan 21 element tıbbi kayıt
dokümantasyonu için genel olarak kabul görmüş
standartların bir toplamıdır. Bu elementlerden 6
tanesini çekirdek element olarak değerlendirmek-
tedir. Bunların başına yıldız konulmuştur (*).
1. Kayıtta yer alan her sayfa, hastanın ismini
veya hasta numarasını içermeli.
2. Adres, çalışma durumu, ev ve iş telefonu,
medeni hali gibi kişisel biyografik bilgiler
3. Tıbbi kayıttaki tüm girdiler girdi yapan ki-
şiye belirleyici İmza, özgün elektronik be-
lirleyici/kod/numara veya paraf gibi bir şey
içermeli.
4. Tüm kayıtlar tarih ile girilmeli.
5. Girdi yapan haricindeki başka kişilerin an-
layabileceği şekilde okunaklı olmalı.
*6. Problem listesinde önemli rahatsızlıklar,
hastalıklar ve tıbbi durum belirtilmeli.
*7. İlaçlara karşı olan alerjiler veya ters tepkiler
dikkat çekecek şekilde kaydın üzerine not
edilmeli. Eğer hastanın bilinen bir alerjisi
veya ters tepki geçmişi yoksa yaklaşım ola-
rak not edilmeli.
*8. Tıbbi geçmişi (üç veya daha çok kez görü-
nen hastalar için) kolaylıkla belirlenebilme-
li ve geçirdiği ciddi kazalar, operasyonlar ve
hastalıkları içermeli. Çocuk ve gençler için
(18 yaş ve altı), tıbbi geçmişi doğum öncesi
bakım, doğum, operasyonlar ve çocukluk
hastalıklarını içermeli.
9. 12 yaş ve üstü hastalar için, sigara, alkol ve
madde kullanımı ile ilgili uygun işaretleme
sistemi olmalı (üç veya daha çok kez görü-
nen, madde kullanımı şüphesi geçmişi olan
hastalar için).
10. Hastanın güncel şikâyetleri ile ilgili geçmiş
ve fiziksel testlerini anlatan nesnel ve öznel
bilgiler.
11. İstenilen laboratuvar ve diğer çalışmalar.
*12. Bulgularla tutarlı tanı çalışmaları.
*13. Tanı ile tutarlı tedavi planı.
14. Hastane sonrasında devem edecek tedavi
ile ilgili takip eden bakımları, telefon gö-
rüşmeleri veya ileriki ziyaretlerine istinaden
notlar. Tarih bilgisi tam olarak not edilmeli.
15. Bir önceki ziyarette çözülemeyen problem-
ler bir sonraki muayenede bakılacak şekilde
belirtilmeli.
16. Konsültasyon ile ilgili görüşler.
17. Eğer bir muayene talep edilirse, hekimin al-
dığı notlar kayıt edilmeli.
19. Muayene, laboratuvar ve görüntüleme ra-
porları talep eden doktor tarafından dosyaya
işlenmeli ve görüşleri girdi olarak yazılmalı.
(Doktor haricindeki diğer profesyonellerin
imzaları veya görüşleri bu gerekliliği karşı-
lamamaktadır). Eğer raporlar elektronik or-
tamda veya başka yöntemler ile geliyor ise,
yine talep eden doktorun yorumu eklenme-
lidir. Takip eden plan için muayene ve nor-
mal olmayan laboratuvar ve görüntüleme
sonuçları özel notlar ile kayıt edilmeli.
20. Çocuklar için güncel aşı kaydı
21. Önleyici inceleme ve servislerin uygulandı-
ğına dair organizasyonun uygulama kılavu-
za dayalı kayıt.
Hasta Dosyalarının Düzenlenmesi
Hasta Dosyasını Oluşturan Formlar Sağlık ba-
kanlığına bağlı hastanelerde, üniversite hastane-
lerinde ve özel hastanelerde temelde çok farklılık
göstermemektedir.
Sağlık Bakanlığına Bağlı
Hastanelerde Formlar
Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Tıb-
bi Kayıt Ve Arşiv Hizmetleri Yönergesine Göre
(md.12) Hasta dosyasında şu belgeler bulunmalıdır:
a. Hasta kabul kâğıdı (Form 60),
b. Tıbbi müşahede ve muayene kâğıdı (Form
62),
c. Derece kâğıdı (Form 61),
d. Hasta tabelası (Form 51),
e. Röntgen istek kâğıdı ve raporları (Form 64),
f. Laboratuvar istek kâğıdı ve tetkik raporları
(Form 65),
53

g. Ameliyat kâğıdı (Form 63),
h. Hastanın muayene istek formu (Form 67),
i. Çıkış özeti (Form 67).
Üniversite Hastanelerinde
Poliklinikte muayene olacak hastanın daha
önceden açılmış bir dosyası yoksa poliklinik tıbbi
sekreteri tarafından yeni bir hasta dosyası açılır. Bu
dosya, hastanın hastaneye daha sonraki gelişlerinde
arşivden istenerek muayene olacağı bölüme gönde-
rilir. Bu dosya içeriğinde gerekliliğine göre;
a. Hasta kabul kâğıdı
b. Hasta yatırma kâğıdı
c. Doktor gözlem formu
d. Doktor istem formu
e. Laboratuvar bulguları formu
f. Hemşire izlem formu
g. Çıkış özeti
h. Diğer formlardan oluşur.
Özel Hastanelerde Formlar
Özel hastanelere başvuran her hasta için hasta
dosyası düzenlenir. Hasta dosyasına hastanın teda-
visiyle ilgili bütün müşahedeler ve yapılan muaye-
ne, tahlil ve tetkik sonuçları ile tedavi ve günlük
değişiklikler yazılır.
Hasta dosyası içerisinde, asgarî olarak aşağıdaki
belgelerin bulunması şarttır:
a. Hasta kabul kâğıdı,
b. Tıbbî müşahede ve muayene kâğıdı,
c. Hasta tabelası,
d. Derece kâğıdı,
e. Röntgen istek kâğıdı ve tetkik raporları,
f. Laboratuvar istek kâğıdı ve tetkik ra-
porları,
g. Ameliyat kâğıdı,
h. Hastanın muayene istek formu,
i. Çıkış özeti.
j. Hasta Hakları Yönetmeliğinin 24 üncü
maddesi uyarınca alınmış rızayı göste-
ren muvafakat formu.
54
Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları
Elektronik Hasta Dosyaları
Bilindiği gibi Elektronik Hasta Dosyasını; Ya-
taklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların,
muayene, teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tüm
tıbbı kayıtların bilgisayar yardımı ile elektronik or-
tamda kayıt edilmesi ile oluşturulan dosya olarak
tanımlamıştık. Mevzuatta yapılan değişikliklerle;
• Sağlık Bakanlığı “Hizmet Kalite Standart-
ları” Hasta Dosyası ve Arşiv Hizmetleri
Bölümünde, hastaya ait hangi bilgilerin bil-
gisayar ortamında, hangilerinin basılı kopya
olarak hasta dosyasında yer alacağı belirlen-
melidir hükmü getirilmiştir.
• Sağlık Bakanlığı “Yataklı Tedavi Kurumla-
rı Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönerge-
si” Kurumlarda kâğıt üzerinde tutulan, ku-
rum dışına çıkmayan ve hukuken ıslak imza
gerektirmeyen poliklinik defterleri, labora-
tuvar defterleri, yatan hasta takip kartları,
anamnez formları, tedavi takip kartları gibi
sağlık kayıtları ve belgeleri, lüzumu halinde
istenilen içerik ve formatta çıktıları alına-
cak şekilde olmak şartıyla, elektronik imza
uygulamaları yaygınlaşana kadar, Ek-5 de
belirlenen standart ve kurallar çerçevesinde
gerekli yedekleme ve güvenlik önlemleri alı-
narak yapılandırılan kurumlar sadece elekt-
ronik ortamda tutabilir, iş ve işlemler bu
ortamda gerçekleştirilebilir.”
Elektronik hasta dosya oluşturmanın önü açıl-
mıştır.
Resim 2.12 Elektronik Ekipman Kullanan Sağlık Çalışanı
Tıbbi Belgeleme

Elektronik Hasta Dosyası Oluşturma

Hastanelerin özelliklerinden bir tanesi de “hastanelerin teknoloji yoğun işletmeler” olmasıdır. Bilgisayar
ve elektronik teknolojisindeki hızlı gelişmeler ve bunların tıp teknolojisi ile birleşmesi sonucu, tanı ve
tedavide kullanılan cihazlar bilgisayar ağırlıklı hale gelmiştir. Radyolojide kullanılan bilgisayarlı tomog-
rafi (BT), manyetik rezonans (MR), düz çekim cihazlar, laboratuvarlarda kullanılan oto analizörler, EKG
cihazları gibi geniş yelpazedeki cihazlardan elde edilen sonuçlar elektronik ortamda oluşmaktadır. Hasta
dosyasında yer alan bu dokümanlardan birçoğu bilgi sistemlerinden doğrudan hasta dosyasına aktarılabil-
mektedir. Bu gelişmeler elektronik hasta dosyası oluşturmayı kolaylaşmıştır.
Diğer taraftan elektronik hasta dosya oluşması için birçok sistemin ayni anda çalışması gerekecektir.
Bunlardan birindeki aksama, elektronik hasta dosya oluşmasını engelleyecektir. Bu nedenle aşağıda sırala-
nan bir takım faaliyetlerin organize edilmesi gerekecektir.

Sağlık Çalışanları Bilgi Sistemleri Altyapı ve Donanım

Elektronik Hasta Dosyası

Yazılım Kullanım Yasal Düzenlemeler

Bilgi Sistemleri
Hastanelerde kullanılan ve elektronik hasta dosyasına veri oluşturan bilgi sistemlerini şu şekil sıralaya-
biliriz.

Laboratuvar Bilgi Sistemleri (LBS)

Laboratuvarın tetkik materyallerini toplama, doğrulama ve test sonuçlarını raporlama işlevlerini sağ-
layan bilgisayar tabanlı sistemlerdir. Bu sistemler hastalara ait tetkik isteklerini ilgili klinik poliklinik, acil
servis ameliyathane yoğun bakım gibi ünitelerin bilgisayar terminallerinden istemekte ve sonuçları ilgili
terminallere on-line gönderebilmektedir. Hastane bilgi sistemlerinin içerisinde bir modül olarak çalı-
şabildiği gibi, ayrı modül olaraktan çalışabilmektedir. Ayrı sistemler olduğu durumlarda her iki yazılımda
HL7 formatını desteklemek koşulu ile on-line çalışabilmektedir.

Eczane Bilgi Sistemleri(EBS)

Eczane Bilgi Sistemleri(EBS) hastalara kullanılacak ilaçlar talepleri, verilen ilaçların kayıtları, ilaç etki-
leşimi ve uyumu, alerji uyarıları gibi birçok işlemi yapmaktadır. Tedaviyi planlayan hekim laboratuvar so-
nuçları ile ilaç verimliliğini ayni anda izleyebilmektedir. Eczane Bilgi Sistemleri Hastane bilgi sistemlerinin
içerisinde bir modül olarak çalışabildiği gibi, ayrı modül olaraktan çalışabilmektedir. Ayrı sistemler olduğu
durumlarda her iki yazılımda (HL7 formatını) desteklemek koşulu ile on-line çalışabilmektedir.

Radyoloji Bilgi Sistemleri (RIS)

Son yıllardaki bilgisayar teknolojisindeki hızlı gelişmeler Görüntüleme cihazlarında etkilemiş ve dijital
radyolojiye geçiş sağlanmıştır. Dijital radyografi ile ilde edilen görüntüler büyütülebilmekte üzerinde çe-
şitli görüntü işlemeler yapılabilmektedir. Bir bölgeye odaklanarak detaylı görüntüler elde edilebilmektedir.
Gelişmeler sonucu resimli görüntü ve arşivleme sistemleri (Picture Archiving and Computer Systems-
PACS) kullanımı yaygınlaşmıştır. Bu görüntülere uzaktan erişim ve konsültasyon sağlanmaktadır.

55

Görüntüleme cihazları “DİCOM 3,0” sistemi-
ne sahip ise, hasta görüntüleri sisteme otomatik
olarak aktarılabilmektedir. Eğer cihazlar konvansi-
yonel görüntüleme cihazı ise “computuruze radyo-
loji” çözümü ile görüntü dijital hale getirilebilmek-
tedir. Yani konvansiyonel görüntüleme cihazından
da dijital görüntü elde etmek görüntüyü elektro-
nik ortama taşımak mümkündür. Radyoloji Bilgi
Sistemleri(RİS) de tüm sistemler gibi hastane bilgi
sisteminin içinde bir modül olarak veya onunla en-
tegre çalışabilmektedir.
Bilgisayar Destekli Hasta Takip Sistemleri
Yoğun bakım ünitesi sistemleri olaraktan bili-
nen bu sistemde, ileri yaşam desteği gereken hasta-
ların ateş, nabız, tansiyon, oksijen, solunum sayısı
gibi hayati bulguları takip edilmekte gerekirse bu
veriler uzaktan ulaşılabilmektedir.
Hemşirelik Bilgi Sistemleri
Hemşirelerin takibinde olan ve tedavi planına
göre yapılması gereken işlemlerin takip edildiği sis-
temlerdir. Sistemde hemşire bakım planlarının be-
lirlenmesi, hazırlanması, uygulanması gibi işlevler
yer alır.
Altyapı ve Donanım
Elektronik hasta dosya oluşması için hastane
bilgi sisteminin çalışacağı altyapının hazırlanması
gerekecektir.
Kablolama
Sistemin büyüklüğüne göre değişmekle birlikte
fiber optik ve CAT türü kablolar çekilecek, dağı-
tım panoları kurulacaktır. Sistemde data kaybının
olmadığı test edilerek belgelenecektir.
Sistem Odası ve Kesintisiz Güç Kaynağı
Hastane bilgi sisteminin merkezi olan sistem
odası standartlara uygun olarak hazırlanacaktır.
Sistem odasının ısı kontrolü, yükseltilmiş taban,
kontrollü giriş gibi birçok standarttı sağlaması ge-
rekecektir. Ayrıca tüm sistem kesintisiz güç kaynağı
(UPS) ile desteklenmelidir.
56
Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları
Sağlık Çalışanları
Hastane sağlık çalışanları, elektronik hasta dos-
yası oluşmasındaki kilit konumdadır. Kurum kül-
türü bilgisayar kullanmaya uygun ve çalışanlar bu
konuda istekli ve yetenekli ise sistem kolay çalışa-
caktır. Aksi takdirde ise her an sorun beklenecektir.
Yazılım
Hastanenin kullanacağı Hastane Bilgi Sistemi
yukarıda sayılan özelliklere sahip olması duru-
munda elektronik hasta dosyası oluşturmak kolay-
laşacaktır. Bu konuda ülkemiz hızla mesafe almış
durumdadır. Elektronik hasta dosyasına geçmeden
yazılımın bu koşulları sağladığı test edilmelidir.
Kullanım
Hastane Bilgi Sistemini kullanacak sağlık çalı-
şanları, sisteme kolay girmeli, gerekirse tek ekran-
dan tüm işlemleri yapabilmelidir. Hekim, hasta-
nın laboratuvar ve radyoloji sonuçlarını, gerekirse
önceki birçok veriyi, tetkik isteği gibi birçok işlevi
ayni anda yapabilmelidir. Bu ekrandan çık labora-
tuvar sistemine gir, oradan çık radyoloji sistemine
gir, oradan çık eczane sistemine gir gibi zorlamalar
olmamalıdır. “Kullanıcı dostu bir sistem” olmalıdır.
Yasal Düzenlemeler
Hastanelerin uyacağı mevzuat geniş olup, Sağ-
lık Bakanlığı, Sosyal Güvenlik Kurumu, Maliye
Bakanlığı, Adalet Bakanlığı vb. kamu kurumların-
ca takip edilen birçok kanun, tüzük, yönetmelik,
genelgeler ve kural koyucuların belirlediği idari
kararların her an bilinmesi ve güncel tutulması ge-
rekmektedir. “kanunu bilmemek mazeret değildir”.
Bu nedenle elektronik hasta dosyasının oluştuğu
Hastane Bilgi Sisteminin bu zorunlulukları karşı-
layacak bir yapıda olması sağlanmalıdır.
Diğer taraftan hasta dosyasının elektronik or-
tama taşınması güvenlik problemlerini de yanında
getirecektir. Elektronik Hasta Kayıtlarının Güçlü
ve Zayıf Yönlerinde irdelendiği gibi, konuya ilişkin
aşağıdaki ek önlemlerinde alınması gerekecektir.
• Kriz / acil durum yönetimi
• Bilgi sistemlerinde yedekleme
Tıbbi Belgeleme

• Veri tabanı güvenliği

• Şifreleme
• Sunucu güvenliği dikkat
Elektronik hasta dosyası oluştur-
• Kimlik doğrulama ve yetkilendirme mak için yürütülen bu faaliyetler-
• Kişisel sağlık kayıtlarının güvenliği den birinin eksik olması sistemin
çalışmasını engelleyecektir.

Öğrenme Çıktısı
3 Hasta dosyasının önemi, hazırlanması, kapsamı ve kullanım alanlarını açıklayabilme

Araştır 3 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hasta dosyaların nasıl ve

Hastanın tedavi sürecinde
Hasta dosyalarının; adli ku- hangi standartlara göre tu-
oluşan tüm tıbbı kayıtların,
rumlar, halk sağlığı, eğitim tulacağını belirleyen (sağlık
doğru, güvenilir, zamanın-
kurumları ve hizmetleri, bakanlığı/ akreditasyon ku-
da oluşması ve istenilen za-
kredi kurumları, gibi çok rumları) ile belirlenen ku-
manda kayıtlara ulaşılması
farklı alanlarda kullanımı rallara uyulup uyulmadığını
tedavi sürecini nasıl etkile-
yorumlayın. denetleyen organizasyonlar
yecektir? Araştırın.
hangileridir? Açıklayın.

57
 Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

Hasta dosyası ve elektronik hasta

1 dosyasını anlama
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Hasta Dosyası ve
Elektronik Hasta Dosyası
Bugünkü bilinen şekli ile hasta dosyası oluşturma, çok eski olmamak-
la birlikte, hasta dosyasına esas tıbbı kayıtlar eski dönemlerden beri
farklı biçimde düzenlenmektedir. Gelişen sistemler ve teknolojiler ile
hasta dosyasının formatında değişiklikler olmuştur. Yakın zamana ka-
dar, hastaneye başvuran her hasta için, kâğıt dosya açılırken, elektro-
nik ve bilgisayar dünyasında ki baş döndüren ilerlemeler ve bunların
hastanelerde uygulama alanı bulmasına paralel olarak elektronik hasta
dosyası da kullanılmaya başlanmıştır. Sağlık Bakanlığı gibi kural ko-
yucuların yasal düzenlemeleri ile birlikte elektronik hasta dosyası da
yaygın olarak kullanılmaktadır. Hasta kayıtlarının bilgisayar ortamın-
da saklanmasının, değiştirilmesinin ve silinmesinin önlenmesi ama-
cıyla fiziki, manyetik veya elektronik müdahalelere ve olası suiistimal-
lere karşı gerekli idari ve teknik tedbirlerin alınmasından ve periyodik
olarak denetlenmesinde ihmal edilmemelidir.

Geleneksel (kâğıt) tıbbi kayıt sistemi ile elektronik

2 tıbbi kayıt sisteminin karşılaştırılması yapabilme

Geleneksel (Kâğıt) Tıbbi Kayıt Sistemi İle Elektronik Tıbbi Kayıt

Geleneksel (Kâğıt)
Tıbbi Kayıt Sistemi İle
Elektronik Tıbbi Kayıt
Sisteminin Karşılaştırılması
Sistemi karşılaştırıldığında şu en iyidir demek çoğu zaman müm-
kün değildir. Ülkelerin ve kurumların kaynaklarına göre hasta dos-
yasının şeklide değişebilmektedir. Yalnız şu var ki, gelişmeler hasta
dosyasının şeklinin değişmesini de etkilemiştir. Klasik hasta dosya-
sından, elektronik hasta dosyasına geçme trendi devam etmektedir.
Hasta mahremiyeti, hasta bilgilerin gizliliği, bilgi güvenliği, yetkisiz
kişilerin hasta kayıtlarına erişmesinin engellenmesi, sistemin 7/24
çalışma zorunluluğu gibi birçok faktör Elektronik hasta dosyasına
geçmede birçok tedbir almayı da zorunlu hale gerektirmektedir.

Hasta dosyasının önemi, hazırlanması,

3 kapsamı ve kullanım alanlarını açıklayabilme

Hasta Dosyasının Önemi,
Hazırlanması, Kapsamı ve
Kullanım Alanları
Hasta dosyasının önemi irdelendiğinde, ister kâğıt ortamında oluş-
turulsun isterse elektronik ortamda hazırlansın, hasta dosyasının,
hastanın tedavisi için en önemli kaynak olduğu bilinci tartışmasız
olarak yerleşmiştir. Diğer taraftan yine hasta dosyasının; kurumların
gelişmesinde katkı, mahkemeler ve adli tıp kurumları için hukuki bir
belge niteliği taşıması, sağlık bakanlığı gibi kural koyucuların alacağı
yönetsel kararlara veri oluşturması gibi farklı yararları da vardır. Hasta
dosyası hazırlanırken dosyada yer alacak tıbbı dokümanlar, kurumla-
rın özelliğine göre değişmektedir. Bununla beraber, Sağlık Bakanlığı,
üniversiteler, özel hastanelerde tanı ve tedavisi yapılan hastalar için
oluşturulan dosyalarda dokümanlar değişmekle beraber benzerlik gös-
termektedir Gelişen kalite sistemleri ve akreditasyon standartları ile
hasta dosyalarının içeriği gittikçe standart hale gelmektedir. Bu bağ-
lamda kalite sistemleri ve akreditasyon standartları hasta dosyasının
oluşmasında olumlu katkı sağlamıştır.

58
Tıbbi Belgeleme
1 Aşağıdakilerden hangileri, hasta dosyalarının
kullanım amaçlarındandır?
I. Hastanın gelecekte tekrar hastaneye başvurusu
II. Arşivlemek için
III. İstatistikler üretmek için
IV. Tıbbı ve idari Araştırmalar
V. Eğitim amaçlı
A. I-III-IV B. I-III-IV-V
C. I-II-III-IV D. I-II-IV-V
E. I-II-III-IV-V
2 Hastaneye başvuran kişilere uygulanan tüm
tıbbi işlemlerle ilgili bilgileri, bilimsel kurallara
uygun olarak doldurulan tıbbi dokümanların oluş-
turduğu belge topluluğu hangisidir?
A. Hasta dosyası
B. Tıbbi doküman
C. Tıbbi dokümantasyon
D. Doküman
E. Dokümantasyon
3 Aşağıdakilerden hangisi, hasta dosyalarının
kullanım alanlarından değildir?
A. Hastanenin denetiminde
B. Kredilendirme işlemlerinde
C. İş görüşmelerinde
D. Adli vakalarda
E. Mahkemelerde hukuk davalarında
4 Aşağıdakilerden hangisi, Tıbbi Kayıt ve Arşiv
Yönergesine göre hasta dosyalarında olması gere-
ken formlardan değildir?
A. Hasta Giriş Kâğıdı (Form: 60)
B. Hasta Tabelası (Form: 51)
C. Derece Kâğıdı (Form: 61)
D. Aldığı çıkardığı Sıvı Denge Çizelgesi
E. Çıkış Özet/Epikriz (Form: 67)
5 Aşağıdakilerden hangisi Kullanıcılar kâğıda
dayalı sistemleri tercih etmeleri sebeplerindendir?
A. Alışkanlıklarda dolayı
B. Ucuz olmasından dolayı
C. Yasal düzenlemelerin yetersizliğinde dolayı
D. Hastaların izin vermemesinden dolayı
E. Hastane yönetimin yaklaşımından dolayı
6 Aşağıdakilerden hangisi, Özel Hastaneler
Yönetmeliği’ne göre hasta dosyalarında olması ge-
reken formlardan değildir?
neler öğrendik?
A. Hasta kabul kâğıdı
B. Tıbbî müşahede ve muayene kâğıdı
C. Hasta tabelası
D. Derece kâğıdı
E. Diyet yemekleri listesi
7 Aşağıdakilerden hangisi kâğıda dayalı kayıt-
ların zayıf olduğu yönlerden değildir?
A. İçerik
B. Format
C. Erişim
D. Bütünlük
E. Güvenlik
8 Aşağıdakilerden hangisi Elektronik Hasta
Kayıtlarının ilişkin alınması gerekeni ek önlemle-
rinden değildir?
A. Kriz / acil durum yönetimi
B. Bilgi sistemlerinde yedekleme
C. Veri tabanı güvenliği
D. Doğrulama
E. Şifreleme
9 DİCOM 3,0 çıkışı hangi sistemlerde olmak-
tadır?
A. Laboratuvar enformasyon sistemleri
B. Radyoloji enformasyon sistemleri
C. Eczane enformasyon sistemleri
D. Bilgisayar Destekli Hasta Takip Sistemleri
E. Yönetici bilgi sistemleri
10 Aşağıdakilerden hangisi Hasta dosyalarının
kullanıcıları ve kullanım alanlarından değildir?
A. Devlet hizmetlerinde
B. Mahkemelerde, adli vakalarla
C. Normal resmi yazışmalarda
D. Emniyet soruşturmalarında
E. Sigorta kurumlarında
59
 Hasta Dosyaları ve Elektronik Hasta Dosyaları

Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyalarının

1. B Yanıtınız yanlış ise “Giriş” konusunu yeni- 6. E
Kapsamı ve Dosyadaki Kayıtların Özellikle-
den gözden geçiriniz.
ri” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
neler öğrendik yanıt anahtarı

Yanıtınız yanlış ise “Kâğıda Dayalı Hasta Ka-

2. A Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyası Tanımı” 7. E
yıtlarının Güçlü ve Zayıf Yönleri” konusunu
konusunu yeniden gözden geçiriniz.
yeniden gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyalarının Kul-

3. C 8. D Yanıtınız yanlış ise “Elektronik Hasta Dosya-
lanıcıları ve Kullanım Alanları” konusunu
sı” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
yeniden gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyalarının

4. D 9. B Yanıtınız yanlış ise “Elektronik Hasta Dosya-
Kapsamı ve Dosyadaki Kayıtların Özellikle-
sı” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
ri” konusunu yeniden gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Kâğıda Dayalı Hasta Ka- Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyalarının Kul-
5. A 10. C
yıtlarının Güçlü ve Zayıf Yönleri” konusunu lanıcıları ve Kullanım Alanları” konusunu
yeniden gözden geçiriniz. yeniden gözden geçiriniz.

Araştır Yanıt
2 Anahtarı

Hasta Dosyası: Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hastaların, mua-

yene, teşhis ve tedavi evrakının muhafaza edildiği; A4 kâğıdı boyutlarında,
kenarlarında (EK-1) ve (EK-2)’de düzenlenen forma uygun renkli şeritler bu-
lunan kartondan imal edilmiş ve iki kapaktan oluşan telli saklama aracını,
ifade eder.
Araştır 1
Elektronik Hasta Dosyası: Yataklı tedavi kurumlarına müracaat eden hasta-
ların, muayene, teşhis ve tedavi sürecinde oluşan tüm tıbbı kayıtların bilgisa-
yar yardımı ile elektronik ortamda kayıt edilmesi ile oluşturulan dosya olarak
tanımlanabilir.

Geleneksel (Kâğıt) Tıbbi Kayıt Sistemi İle Elektronik Tıbbi Kayıt Sisteminin
Karşılaştırıldığına şu sistem en iyidir demek çoğu zaman mümkün değildir.
Zira “Her zaman ve her koşulda geçerli bir sistem” olmaz. En iyi kavramı
koşullara göre değişmektedir.. Bu değişim;
• Kuruma,
• Kurumun insan gücünün yeterliliği ve yetkinliğine,
Araştır 2 • Kullandığı teknolojiye,
• Kurum kültürüne,
• Yasal düzenlemelere,
• Finans kaynaklarına ve finansın yeterliliğine,
• Paydaşların beklentilerine,
göre şekillenmektedir. Her iki sisteminde güçlü ve zayıf yönleri vardır.

Hasta dosyasının kapsamı mevzuat ve kalite standartları ile bu dosyalar hu-

Araştır 3 kuk ve tazminat davalarının yanı sıra tıbbı ve idari araştırmalara kaynaklık
etmektedir.

60
Tıbbi Belgeleme

Kaynakça
Sağlık Bakanlığı, Yataklı Tedavi Kurumları İşletme BİRGEN, N. “Tıbbî Uygulama Hatalarına Adlî Tıp
Yönetmeliği Açısından Yaklaşım” Ankem Dergisi 2006; 20 (Ek
2): 21.
Sağlık Bakanlığı, Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi
Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik WHO Western Pacific Region, (2002) “Medical
Yapılmasına Dair yönerge. 06.06.2007 tarihli ve Records Manual: A Guide for Developing
5228 sayılı makam onayı. Countries”.
Beik, J. (2015).“Health Insurance Today: A Practical Keir, L. Wise, B. Krebs, C. Kelley-Arney, C. (2007)
Approach (5. Baskı)”, Missouri: Elsevier. “Medical Assisting: Administrative and Clinical
Competencies (6. Baskı)”, New York: Thomson
Carter, J. (2008). “Electronic Health Records
Delmar Learnign.
(2.Baskı)”, Philadelphia: ACP Press.
Tıbbi Kötü Uygulamaya İlişkin Zorunlu Mali
Watson, P. (2006). “Electronic Health Records
Sorumluluk Sigortasında Kurum Katkısına İlişkin
Manual for Developing Countries”, Geneva:
Usul Ve Esaslara Dair Tebliğ, Devlet Bakanlığı ve
World Health Organization Publication.
Başbakan Yardımcılığı ile Sağlık Bakanlığından:
Hersh, W. “The Electronic Medical Record: Promises (2010/1 Resmi Gazete 21 Temmuz 2010
and Problems” Journal of the American Society Çarşamba Sayı: 27648).
for Information Science, 46 (10) Sayfa 772-776
Milli Eğitim Bakanlığı MEGEP (Mesleki Eğitim Ve
Lindh, W. Pooler, M. Tamparo, C. Dahl, B. Morris, Öğretim Sisteminin Güçlendirilmesi, Projesi)
J. (2014) “Delmar’s Administrative Medical Büro Yönetimi Alanı Hasta Hizmetleri Ankara
Assisting (5. Baskı)”New York: Delmar Cengage 2008.
Learning.
Loretz, L. (2005) “Primary Care Tools for Clinicians”, Özel Hastaneler Yönetmeliği Madde 48-
Missuri: Elsevier Mosby.
Irimia, O.(2011) “Introduction to Physical Therapy
American College of Legal Medicine (2007) “Medical for Physical Therapist Assistants (2. Baskı)”
Records: Paper and Electronic, Legal Medicine (7. Sudbury: Jones & Bartlett Learning.
Baskı)” Philadelphia: Elsiver Mosby SS. 347-356.
Wagenfeld, A. Kaldenberg, J. (2005) “Foundations of
DeVita, V. Lawrence, T. Rosenberg, S. (2008) Pediatric Practice” Thorofare: Slack Inc.
“DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer:
Sağlık Bakanlığı Elektronik Belge Yönetim Sistemi
Principles & Practice of Oncology (8. Baskı, 2.
Yönergesi 24.4.2013 tarih 35426449/010.04
Cilt” Philadelphia: Lippincott Williams&Wilkins.
sayılı makam oluru.
Wagenfeld, A. Kaldenberg, J. (2005) “Foundations of
Millî Eğitim Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Sekreterliği,
Pediatric Practice” Thorofare: Slack Inc.
Dosya Oluşturma I. 346SBİ031, Ankara, 2011.
Wolters Kluwer Health (2008) “Complete Guide to
M. Tezcan T. Özdemir Y. Timur, Doktorun Malpraktis
Documentation (2. Baskı)” Ambler: Lippincott
El Kitapçığı, Ankara.
Williams & Wilkins.
Dick, R. Steen, E. Detmer, D.(1997) “The Computer
Malhotra A. (2009) “Hospital Management An
Based Patient Record: An Essential Technology
Evaluation”, New Delhi: Global India Publication
for Health Care, Revised Record” Washington:
Pvt Ltd.
National Academy of Science.
“Joint Commission International Accreditation
The National Committee for Quality Assurance
Standards For Hospitals (5. Baskı)” JCI 1 Nisan
(NCQA) http://www.ncqa.org/HomePage.aspx
2014.
erişim.(8.2.2016).
U.S Department of Health and Human Services
“National Practitioner Data Bank Public Use
Data File” 1 Eylül 1990- 31 Aralık 2014.

61
 Bölüm 3
Hasta Dosyaları Arşivi
Konu ile İlgili Temel Kavramlar
1 2
1 Tıbbi belge, tıbbi belgeleme, hasta dosyası,
öğrenme çıktıları
hasta dosyaları arşivi, arşiv ve arşivci
kavramlarını tanımlayabilme
2 Arşivin önemini ve fonksiyonlarını açıklayabilme
Hasta Dosyaları Arşivinin Mimari
Özellikleri
5 Hasta dosyaları arşivinin hastane içindeki
3 4
konumunu ve mimari yapı özelliklerini
tanımlayabilme
6 Etkin arşivcilik için gerekli olan temel özellikleri
açıklayabilme
Hasta Dosyaları Arşivlerinde Uygulanan
Örgüt Modelleri
9 Hasta dosyaları arşivinin verimliliği açısından
hangi örgüt modelinin daha uygun olduğunu
5 6
açıklayabilme
10 Ünite numaralama sistemi ile merkezi
hasta dosyaları arşiv modelinin niçin birlikte
kullanılması gerektiğini açıklayabilme
Anahtar Sözcükler: • Tıbbi Belge • Tıbbi Belgeleme • Hasta Dosyası • Hasta Dosyaları Arşivi • Hasta
İndeksi • Hastalık ve Ameliyat İndeksi • Doktor İndeksi • Arşiv Komitesi
62
Hasta Dosyaları Arşivinin Bölümleri
3 Hasta dosyaları arşivinin bölümlerinin
fonksiyonlarını açıklayabilme
4 Hasta indeksi, hastalık-ameliyat ve doktor
indeksinin kullanım amacını açıklayabilme
Hasta Dosyaları Arşivinin Yönetim Yapısı
ve Organizasyonu
7 Hasta dosyaları arşivinin verimli çalışmalarında
yönetim yapısının önemini açıklayabilme
8 Üniversite hastaneleri, sağlık bakanlığına bağlı
hastaneler ile özel hastanelerin hasta dosyaları
arşivinin yönetim yapısını tanımlayabilme
Hasta Dosyaları Arşivinin Temel Öğeleri
ve Diğer Bölümlerle Fonksiyonel İlişkileri
11 Hasta dosyaları arşivinin temel öğelerini
sıralayarak önemini açıklayabilme
12 Hasta dosyaları arşiv komitesini ve
fonksiyonları kavrayabilme
13 Hasta dosyaları arşivinin hastanenin diğer
bölümleri ile olan fonksiyonel ilişkilerini
açıklayabilme
Tıbbi Belgeleme
GİRİŞ
Sağlık sisteminde bilgi ve bilgi sistemi oldukça
önemlidir. Doğru bilgi, sağlık sisteminin en önem-
li girdisidir. Bilgiye bilimsel ilkelere göre tutulmuş
düzenli tıbbi kayıt ve hasta dosyalarından ulaşabi-
liriz. Hasta dosyalarına ise en kısa sürede ulaşabil-
memiz; sistemli ve düzenli çalışan hasta dosyaları
arşivi ile mümkündür.
Sağlık kurum ve kuruluşlarında, özellikle de
hastanelerde hasta dosyaları arşivi (tıbbi arşiv-tıbbi
belgeleme merkezi) hastanelerin en önemli bölüm-
lerden birisini oluşturmaktadır. Hasta dosyaları ar-
şivi, hastane ve diğer sağlık kurumlarının amaçları-
nı gerçekleştirmelerinde sağlık kurumlarının beyni
olarak ifade edilmektedir.
Hasta dosyaları hastaya verilen tıbbi bakım
ve tedavi hizmetinin kanıtı özelliğindedir. Hasta
dosyaları ve tıbbi kayıtlar, doktor ile hastanın ba-
kımını üstlenen diğer sağlık çalışanları arasındaki
fonksiyonel ilişkiyi gösterir. Hasta dosyaları hasta-
ya verilen tıbbi bakım ve tedavi hizmetinin kalite-
sini değerlendirilmede kullanılabilecek önemli bir
kaynaktır. Bu nedenle, hasta dosyalarının hasta ve
hasta bakımı, doktor, hastane yönetimi, halk sağlı-
ğı, adli tıp, tıbbi araştırmalar, bilimsel çalışmalar ve
tıbbi bakımın değerlendirilmesindeki yeri ve öne-
mi tartışılmazdır.
Hasta dosyalarının istenilen faydayı sağlaya-
bilmeleri için bilimsel ilkelere göre çalışan hasta
dosyaları arşiv sisteminin olması gerekir. Hasta
dosyaları arşivinin etkin çalışabilmesi ve istenilen
faydanın elde edilebilmesi için; hasta indeksleri bö-
lümü, eksik dosyalar bölümü, dosyalama bölümü,
tıbbi sekreterlik bölümü, kodlama bölümü, tıbbi
araştırma bölümü, haberleşme bölümü ve danışma
bölümü gibi fonksiyonel bölümlerin bulunması
zorunludur. Hasta dosyaları arşiv komitesi mutlaka
oluşturulmalıdır.
Hasta dosyaları arşivi diğer ünitelerle rahat ile-
tişime geçebilecek merkezi bir konumda olmalıdır.
Özellikle, hasta dosyaları arşivinde havalandırma,
ısı yalıtımı olmalı, ayrıca yangın, sel, su baskını gibi
olumsuzluklara karşı gerekli güvenlik önlemlerinin
alınması gerekir.
KONU İLE İLGİLİ TEMEL
KAVRAMLAR
Konunun daha anlaşılır hale gelmesi ve kulla-
nılan kavramlardaki birliği sağlamak için genel an-
lamıyla tıbbi belge, tıbbi belgeleme, hasta dosyası,
hasta dosyaları arşivi ile arşiv ve arşivci kavramları-
nın tanımlanmasına ihtiyaç vardır. Bu nedenle bu
kavramların tanımları aşağıya verilmiştir.
Tıbbi Belge, Tıbbi Belgeleme, Hasta
Dosyası ve Hasta Dosyaları Arşivi
İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan
çalışmalar sonucu elde edilen bilgileri düzenli bir
biçimde kapsamına alan belgelere tıbbi belge denir.
Hastalıklar, yaralanmalar, ameliyatlar, teşhis ve
tedavilere ilişkin araştırmalar ve çalışmalar, koruyu-
cu hekimlik ve sağlıklı hayatla ilgili belgeler, özetle
insan ve toplum sağlığına ilişkin her türlü belge
tıbbi belge kapsamına girmektedir.
İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çeşitli ça-
lışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçim-
de kapsamına alan belgelerin bilimsel kurallara
ve ilkelere uygun olarak toplanması, yeniden dü-
zenlenmesi, saklanması ve gereği halinde hizmete
sunulması ile ilgili işlemlerin hepsine birden tıbbi
belgeleme denir.
Tıbbi belge belgelenmiş tıbbi bilginin adıdır.
Tıbbi belgeleme ise, tıbbi belgelerin toplanması,
düzenlenmesi, saklanması ve tekrar yararlanıl-
masına yönelik işlemlere verilen addır. Diğer bir
anlatımla, tıbbi belgelerle ilgili yapılan bilimsel
işlemlerdir.
Sağlık kurum ve kuruluşlarına başvuran has-
ta, yaralı, hamile ve kontrole gelen kişilerin sağ-
lık kurumlarında kaldıkları süre içerisinde teşhis,
tedavi ve bakımları ile ilgili olarak yapılan çalış-
malardan elde edilen bilgileri kapsamına alan bel-
gelerin bilimsel kurallara uygun olarak düzenlen-
mesi sonucu elde edilen belge topluluğuna hasta
dosyası adı verilir.
63

dikkat
Tıbbi belgeler, sağlıkla ile ilgili yapılan işlem-
ler sonucunda elde edilen bilgileri düzenli bir
şekilde kapsamına alan bilgi kaynaklarıdır.
Tıbbi belgeler çeşitli şekilde üretilebilir. Has-
tane ve diğer sağlık birimlerindeki poliklinik
ve klinikteki kayıtlardan hasta dosyasına ve
dosyadaki bir rapora kadar olan her belge tıbbi
belge olarak kabul edilebilir.
Sağlık kuruluşlarına başvuran hasta, yaralı, ha-
mile ve kontrole gelen kişilerin sağlık kuruluşların-
da kaldıkları süre içerisinde teşhis, tedavi ve bakım-
ları ile ilgili olarak yapılan çalışmalardan elde edilen
hasta dosyalarının bilimsel kural ve standartlara
uygun olarak toplandığı, düzenlendiği, saklandığı
ve hizmete sunulduğu birimlere hasta dosyaları
arşivi denir.
dikkat
Hasta dosyaları araştırmacılar için değerli bir
araştırma materyali, bir kitap; hasta dosyaları
arşivleri ise birer laboratuvar ve kütüphanedir.
Hasta dosyası ve tıbbi belgenin her ikisi de in-
san sağlığına yönelik yapılan çalışmalar sonucu elde
edilmektedir. Bu nedenle hasta dosyası da böbrek
yetmezliğini konu alan bir tıbbi makale gibi, tıbbi
belgedir.
dikkat
Her hasta dosyası bir tıbbi belgedir. Ancak her
tıbbi belge bir hasta dosyası değildir.
Arşiv
1962 yılında Madrid’de toplanan VII. Millet-
lerarası Arşiv Yuvarlak Masa Konferansı’nda arşiv;
kurumların, gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri
sonucu oluşan belgeleri toplayan, düzenleyen, sak-
layan ve tekrar hizmete sunulmasını sağlayan ku-
rumlar; belgeleri barındıran yerler (bina ve odalar)
olarak tanımlanmıştır.
64
Hasta Dosyaları Arşivi
Arşiv ülkelerin büyük önem verdikleri bir ko-
nudur. Geçmiş ile bugün arasında bağlantı kurmak
gibi hayati bir görev yüklenen arşiv, bir milletin en
değerli varlığıdır. Arşivin önemini şu şekilde sıra-
layabiliriz:
• Arşivler kişilerin, devletin ve milletlerin
haklarını belgeler ve korur,
• Bir konuyu aydınlatmaya, düzenlemeye ve
saptamaya yarar,
• Ait olduğu dönemin ahlâk anlayışını, gele-
neklerini, sosyal yapısını, değerlerini, ku-
rumlarını ve aralarındaki ilişkiler hakkında
bilgi verir.
Arşivin Fonksiyonları
Genel olarak bir arşivin başlıca fonksiyonları şu
şekilde sıralanabilir:
• Arşiv malzemesini belirlemek ve ayırmak,
• Arşiv malzemesinin kayıp olmasını ve zarar
görmesini engellemek,
• Arşiv malzemesini gerekli şartlarda sakla-
mak ve korumak,
• Arşiv malzemesini tekrar yararlanmaya sun-
mak,
• Arşiv malzemesinin yeniden oluşması aşa-
masında bunu kontrol altına almaktır.
Arşivci
Değişik arşiv çalışmalarını yürüten, yöneten ve
arşivcilik alanında özel eğitim almış kişiye arşivci
denir. 1966 yılında Washington’da toplanan Arşiv
Kongresi’nin açılış konuşmasında, Milletlerara-
sı Arşiv Konseyinin o dönem başkanlığını yapan
Belçika Krallık Baş arşivcisi Etienne Sabbe “ …biz
arşivciler, geçmişin bekçisi, geleceğin kurucusuyuz”
şeklinde arşivcinin görevini kısa ve anlamlı bir şe-
kilde ifade etmiştir.
dikkat
Hasta dosyaları arşivi hastanelerin en önemli
bölümlerindendir. Hasta dosyaları kime, ni-
çin, nerede, ne zaman ve nasıl bir hasta bakı-
mının verildiğini gösteren önemli belgelerdir.
Tıbbi Belgeleme

Sağlık kurumu bir hastayı kabul ederken o hastanın bakım ve tedavisi için gerekli hizmetleri yapmak
üzere bir sorumluluk altına girmiş sayılır.
Hasta dosyaları sağlık kurumlarına kabul edilen hastalara daha iyi bir bakımın verilmesini ve bu bakı-
mın değerlendirilmesini ve denetlenmesini sağlayan kayıtlar olduğuna göre; bu dosyaların, hastanın dok-
toruna ve tedavinin gerçekleşmesini sağlayan diğer görevlilere, hastayla ilgili bütün bulgu ve gelişmeleri
kapsayacak şekilde sunulması gerekir.
Diğer yandan günümüz hastanelerinde modern tıbbi ve cerrahi yöntemlerin basit birer işlem olmaktan
çıkarak oldukça karmaşık bir durum göstermesi; hasta ve yaralılara verilen hizmetin tam, düzenli, zama-
nında ve verimli bir şekilde bütün ayrıntılarıyla belgelenmesi zorunluğunu getirmiştir. Bu zorunluluğun
yerine getirilmesi, düzenli ve bilimsel ilkelere göre faaliyet gösteren hasta dosyaları arşivlerinin varlığı ile
mümkündür.
Öğrenme Çıktısı

1 Tıbbi belge, tıbbi belgeleme, hasta dosyası, hasta dosyaları arşivi, arşiv ve arşivci
kavramlarını tanımlayabilme
2 Arşivin önemini ve fonksiyonlarını açıklayabilme

Araştır 1 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Tıbbi belge ve tıbbi belgele-

Belge ile tıbbi belge ve bel-
me kavramlarını tanımlayı- Hasta dosyalarının hasta ve
geleme ile tıbbi belgeleme
nız. Hasta dosyaları arşivle- sağlık personeli açısından
kavramlarını özellikleri açı-
rinde yapılan tıbbi belgeleme önemini anlatınız.
sından karşılaştırınız.
faaliyetlerini araştırınız.

HASTA DOSYALARI ARŞİVLERİNİN BÖLÜMLERİ

Sağlık kurumunun hangi noktasında olursa olsun hastayla ilgili olarak yapılan bütün çalışmalardan
elde edilen bilgiler hasta dosyasına yansıyabiliyorsa ve bu dosyalar hasta dosyaları arşivlerinde bilimsel
kurallara uygun bir biçimde düzenlenip hizmete sunulabiliyorsa, ancak o zaman gerçek anlamda hasta
bakımından söz açmak mümkün olabilir.
Sağlık kurumunun kuruluş aşamasından önce, ileride bir takım problemlerin olmaması, daha fonksi-
yonel ve daha verimli bir çalışma ortamı sağlanması bakımından, hasta dosyaları arşivinin hastane içindeki
konumu, alan olarak büyüklüğü ve mimari yapı özellikleri öncelikle planlanmalı ve tespit edilmelidir. Bu
planlama ve çalışmalar, sağlık kurumu yöneticileri, arşiv komitesi üyeleri ve mimarlar tarafından ortak
olarak yapılmalıdır.
Bu planlamada, ülkenin sağlık plan ve politikaları, hastanenin yönetim yapısı, hastanenin bütçe
imkânları, personel sayısı ve özellikleri, yatak sayısı, poliklinik, klinik sayısı, teknolojik imkânlar, cihazlar,
hastanenin mimari yapısı, bölümlerin mimari özellikleri, hizmet vereceği çevre halkın nüfusu (hedef kitle)
ve sağlık özellikleri vb. dikkate alınması gereken önemli konulardır.
Hastanenin büyüklüğüne ve özelliğine göre o hastanede oluşturulacak arşivdeki bölümlerin sayısı de-
ğişebilir.
50-200 yataklı küçük sağlık kurumlarının hasta dosyaları arşivlerinde çok defa fiziksel bir bölünmeye
ihtiyaç olmayabilir. Hasta dosyaları arşivinin yöneticileri veya sorumlu kişiler; yapılması gereken birçok
görevi aynı anda yerine getirebilirler. Ancak yatak sayıları daha fazla olan ve poliklinik hasta sayısı olduk-

65

ça fazla olan sağlık kurumları özellikle üniversite
ve eğitim araştırma hastanelerinde; hasta dosyaları
arşivlerinin daha fonksiyonel bir hizmet verebilme-
leri için, bünyelerinde bazı bölümlere yer vermeleri
ve hem fiziksel hem de fonksiyonel olarak bölün-
meleri gerekir. Bu bölümler ve fonksiyonları aşağı-
da belirtilmiştir.
Eksik Dosyalar Bölümü
Sağlık kurumu içerisindeki diğer bölümlerle ve
özellikle doktorlarla yakın bir işbirliği içerisinde
olan bölümlerden birisi de “Eksik Dosyalar” bölü-
müdür. Eksik dosyalar bölümü, hasta kabul mer-
kezi ile devamlı olarak iletişim halinde çalışmak
zorundadır.
Hasta kabul merkezinde günlük olarak düzen-
lenen ve hasta dosyaları arşivine gönderilen tabur-
cu listeleri ile taburcu edilen hastalara ait dosyalar,
bu eksik dosyalar bölümünde karşılaştırılır. Dosya-
larda varsa eksiklikler belirlenir.
Yatan hastalara yapılan bütün işlemlere ait ka-
yıtlar, belgeler tamamlanıncaya ve özellikle çıkış
özetleriyle ilgili bütün çalışmalar sona erinceye ka-
dar, dosyalar eksik dosya adı altında bu bölümde
bekletilirler.
Görevli personel, dosyada olması gereken bü-
tün formların ve raporların bulunup bulunmadığı-
nı, olması gereken sırada olup olmadığını, doğru ve
standartlara uygun olarak kaydedilip kaydedilme-
diğini dikkatlice kontrol eder. Eksiklik varsa hangi
doktor tarafından tamamlanacağını tespit ederek
eksikliğin giderilmesini sağlar.
Hasta dosyalarında bulunan formlar, bu bö-
lümde aşağıdaki sıraya göre dizilir: Hastane Giriş
Kâğıdı, Tıbbi Müşahade ve Muayene Kâğıdı, De-
rece Kâğıdı, Hasta Tabelası, Röntgen İstek Kâğıdı,
Laboratuvar İstek Kâğıdı ve diğer tetkik raporları,
Ameliyat Kâğıdı, Çıkış Özeti-Epikriz.
Dosyaların düzenlenmesi ve eksikliklerinin tes-
pit edilmesi eksik dosyalar bölümünün önde gelen
sorumlulukları arasındadır. Diğer yandan, eksik
dosyaların en kısa zamanda tamamlatılması hasta
dosyaları arşivinin olduğu kadar ilgili bölüm baş-
kanlarının, arşiv komitesinin ve sağlık kurumu yö-
neticilerinin de sorumlulukları arasındadır.
66
Hasta Dosyaları Arşivi
dikkat
Hasta dosyalarının niceliksel yönden analizi,
hasta dosyaları arşivindeki görevlilerin dosya-
da eksik belge bulunmaması amacıyla yaptık-
ları incelemedir. Bu işlemler, hasta dosyaları
arşivinin Eksik Dosyalar Bölümü’nde yapılır.
Eksik Dosyalar Bölümünde Tıbbi
Sekreterin Görevleri
• Hasta kabul ünitesinden gelen hasta dosya-
larını zimmet karşılığı teslim almak.
• Teslim alınan bu dosyaları inceleyerek varsa
dosyadaki eksik belgelerin tamamlanmasını
sağlamak.
• Bu bölümde tamamlanmak için bekleyen
dosyalar için eksik dosya fişi düzenleyerek
vekil dosyalara (dosyanın izleme fişi ile ta-
kip edildiği geçici dosya) yerleştirmek ve
bu dosyaları dosyalama ünitesindeki uygun
rafa yerleştirmek.
• Eksik dosyaları bölümlere veya doktorlara
göre düzenleyerek eksikliklerinin tamamla-
tılması için ilgili doktorlarla iletişime geçe-
rek eksiklikleri tamamlatmak. Bu konu ile
ilgili olarak gerektiğinde hastane yönetimi-
ne rapor vermek ve durumu yönetime ilet-
mek.
• Eksiklikleri tamamlanan dosyaları kodlama
ve tıbbi istatistik bölümüne göndermek.
Hasta İndeksleri Bölümü
Hastalara ait bilgilerinin kaydedilmesi, düzen-
lenmesi, korunması ve istenildiğinde tekrar hizme-
te sunulması hasta dosyaları arşivlerinin en önemli
görevlerindendir.
Hasta dosyaları arşivinde çalışanlar hastalara ait
bilgilerin toplanmasını, düzenlenmesini, saklan-
masını ve ihtiyaç halinde hizmete sunulmasını sağ-
larlar. Yani tıbbi belgeleme faaliyetlerini yaparlar.
Hastaya ait bilgilerin korunması ve yeniden dü-
zenlenmesini kolaylaştırmak için iki önemli araç
kullanılır. Bunlar hasta dosyaları ve indekslerdir.
İndeksler, hasta indeksi, hastalık ve ameliyat in-
deksleri ve doktor indeksleri olarak üçe ayrılır. Bu
indeksler aşağıda açıklanmıştır.
Tıbbi Belgeleme

Hasta İndeksi
Hasta indeksi, hastaneler veya diğer sağlık kuruluşları tarafından kabul edilen bütün hastalar için kul-
lanılır. Sağlık kuruluşu tarafından kabul ve tedavi edilen her hasta için tıbbi sekreter tarafından bir indeks
kartı hazırlanır.
Hasta indeksleri, hasta dosyalarının bulunmasında en önemli araçlardan birisidir. Hasta indeks kartı
hastaya ait bilgilere ve özellikle dosya numarasına kısa sürede ulaşmak amacıyla kullanılır. Hasta indeks
kartında, hastanın soyadı, adı, baba adı, ana adı, doğum yeri, doğum tarihi (gün, ay, yıl), dosya numarası
ve adresi bulunur.
Hastanın sürekli olarak izlenebilmesi için, her hastaya
mutlaka bir indeks kartı düzenlenmelidir. Hastanın önce
soyadı, daha sonra adı yazılır ve alfabetik sıraya göre kartlar
dikkat
sıralanarak saklanır.
Hastanın dosya numarasına hasta indeks kart-
Adı ve soyadı aynı olan birden fazla kişi var ise, hastalık ları kullanılarak ulaşılabileceği gibi özellikle
indeks kartları ikinci ada, baba-anne adlarına, doğum yeri son yıllarda indeks çalışmaları bilgisayar or-
ve doğum tarihlerine göre yine alfabetik olarak sıralanırlar. tamında yapılmaktadır. Bu bilgilere bilgisa-
Hastanın indeks kartı hazırlandıktan sonra isim deği- yarlarla çok daha kısa sürede ve doğru olarak
şikliği yapılmış ise, eski kartının üzerine bir not konularak ulaşılmaktadır.
bütün bilgiler yeni indeks kartına işlenir.
Hasta İndeks Kart örneği aşağıda verilmiştir.

Soyadı Adı Baba Adı Ana Adı Dosya No

Doğum Tarihi:
Doğum Yeri:
Adres:
Not: 1. Her hastanın bir tane dosyası olmalıdır.
2. Kimlik bilgilerini yazarken bölgesel şivelere dikkat ediniz.
3. Bütün bilgiler eksiksiz, büyük harflerle hatasız olarak yazılmalıdır.
4. Çift isimleri parantez içine alınız.
5. Bu kartı en kısa zamanda Hasta İndeksine gönderiniz.

HASTA İNDEKS KARTI

Tıbbi Sekreterler Bölümü

Elle yazılmış veya diktafonlara dikte edilmiş çıkış özeti, ameliyat notu ve sağlık raporu gibi, hasta ile
ilgili çeşitli belgelerin ve özel formların yazılması ve yazılanların ilgili dosyalara konulması ayrıca işi biten
dosyaların dosyalama bölümüne gönderilmesi tıbbi sekreterler bölümünün başlıca görevidir.
Bu bölümde çalışanların, özellikle üniversitelerin tıbbi
belgeleme ve sekreterlik bölümü mezunları olması sağlık
kurumları açısından gerçekten önem taşıyan bir konudur. dikkat
Bu bölümde, çalışanların klavyeyi hızlı kullanması ve özel- Tam ve düzenli bir hasta dosyası iyi bir hasta
likle F klavyeyi on parmak kullanması gerekir. bakımının yazılı bir ifadesidir.

67

Resim 3.1 Tıbbi Sekreterlik Bölümü
Kodlama ve İstatistik Bölümü
Hastalık ve ameliyatlara ait tanı ve tedavi yön-
tem ve tekniklerinin belirli sistemlere göre sınıflan-
dırılması tıbbi araştırmaların yapılmasına imkân
sağlayan önemli bir çalışmadır. Bu nedenle kulla-
nılacak sistemin tespit edilmesi ve bu işte çalışacak
personelin yetiştirilmesi yapılacak tıbbi araştırma-
ların sağlıklı olması açısından çok önemlidir.
Hastalık ve ameliyatların sınıflandırılması ve
bunlara ait indekslerin hazırlanması için hastanele-
rin ihtiyaçlarına göre hastane yöneticisi, arşiv yöne-
ticisi ve arşiv komitesi üyeleri uygun bir sistem se-
çerler. Kodlama bölümünde, seçilen sınıflandırma
sisteme göre hastalık ve işlemlerin kodlaması yapı-
lır. Bu sistemlerden bazıları aşağıda belirtilmiştir:
• International Classification of Diseases,
WHO. (Hastalıkların Uluslararası Sınıflan-
dırılması)
• International Classification of Diseases 9th
Revision Clinical Modification (ICD 9
CM).
• International Classification of Diseases
(ICD 10).
dikkat
Ülkemiz hastanelerinde ICD 10’un kullanı-
mı, 1 Temmuz 2005 tarihi itibariyle zorunlu
hale gelmiştir.
68
Hasta Dosyaları Arşivi
Bu bölüm aynı zamanda istatistiklerin yapıldığı
bölümdür.
Bu bölümde yapılan tıbbi istatistikler ana hatla-
rı ile aşağıda verilmiştir:
• Poliklinik, klinik hastalarının yaş, cinsiyet
ve bölgelere göre dağılımları,
• Ölümlerin yaş, cinsiyet, bölge ve ölüm ne-
denlerine göre dağılımları,
• Yapılan tetkiklerin poliklinik, klinik ve tet-
kik türlerine göre dağılımları,
• Yatan hastaların hastalık türü, ameliyat
türü, yattığı klinik ve yatış sürelerine göre
dağılımları,
• Hastane istatistiklerinden; ölüm hızları,
otopsi, ortalama yatış süresi, yatak işgal ora-
nı vb.nin tespit edilmesidir.
Hastalık ve Ameliyat İndeksleri
Aynı türde hastalık ve ameliyat geçiren hasta-
ların dosyalarına kolayca ulaşarak, bunların çeşitli
amaçlar için kullanılmasını kolaylaştırmak üzere
hasta dosyaları arşivlerinde kullanılan indekslerdir.
Bu indeksler, hastane yönetimi tarafından be-
lirlenen, hastalıkların uluslararası sınıflandırma
sistemlerinden birine göre hasta dosyaları arşivinde
oluşturulur.
Hastalık ve ameliyat indeksinin, tıbbi araştır-
ma yapanlara kolaylık sağlamak, hastanede verilen
hizmetin kalitesinin ölçülmesine, veri hazırlamak
epidemiyolojik ve enfeksiyon kontrol çalışmalarına
veri hazırlamak, teşhis ve tedavide kullanılan yön-
temlerin gerekliliğini ve uygunluğunu belirlemek,
sağlık personeli ve öğrenciler için eğitim materya-
li hazırlanmasına yardımcı olmak gibi kullanım
amaçları vardır.
Bu indekslerden elde edilen veriler, hastane yö-
neticileri, planlama birimleri, eğitim programları
hazırlayan birimler, sigorta kuruluşları ve kalite
denetimi yapan kuruluşlar tarafından da kullanı-
labilir.
Hastalık / Ameliyat İndeks Kartı örneği aşağıda
verilmiştir.
Tıbbi Belgeleme

N20.0 Böbrekte taş

Dosya No. Yaş Cins Sonuç K.G. Ç.T. Açıklama Başka Tanı ve Ameliyatlar Doktoru
375287 68 E Şifa 5 13.07.2015 I10 / K72.9
125466 55 B Şifa 3 23.07.2015 I50.9 /G93.9

HASTALIK/AMELİYAT İNDEKS KARTI

K.G.: Hastanın hastanede kaldığı gün sayısı
Ç.T.: Hastanın çıkış tarihi

Kodlama ve İstatistik Bölümünde Yapılan İşler

• Eksik dosyalar bölümünden gönderilen hasta dosyalarını inceleyerek dosyadaki tanı/tanıları ve
ameliyatları (tıbbi işlemleri) yönetimce tespit edilen hastalıkların uluslararası sınıflandırma sistem-
lerine göre kodlamak.
• Kodlanan hastalık ve ameliyatlara ait kodları hastalık ve ameliyat indekslerine, hasta dosyalarına
veya bilgisayara kaydetmek.
• Hastalık ve ameliyat indekslerine göre hastalık ve ameliyatlara ilişkin bilgilerin istatistikleri tutarak
ilgili kurum veya kişilere sunmak.
• Hastane yönetimi tarafından periyodik istatistiklerin dışında istenilen bilgi ve istatistiksel verileri
hazırlamak ve gerektiğinde bu verileri istatistiksel yöntemlerle değerlendirerek yorumlamak ve has-
tane yönetimine bildirmek.
• Bildirimi zorunlu olan hastalıklar ile ilgili gerekli yazışmaları yapmak.
• Her yılbaşında tıbbi istatistik bülteni hazırlayarak hastane yönetimine sunmak.

Doktor İndeksi
Her doktor için ayrı bir indeks kartı oluşturularak o doktorun tedavi ettiği hastalarla ilgili bilgilerin
yazıldığı indekslerdir. Doktor indeks kartlarına hastanın ad ve soyadı, dosya numarası ve tedavi sonucu
kaydedilir. Ayrıca, gerekirse hastanın tedavi gördüğü servis, tedavi sonuçları, kalış süresi ve gerekli diğer
bilgiler eklenebilir.
Doktor indeksi, doktorun kendisine, hastane yönetimine ve tıbbi komitelere önemli bir bilgi kaynağı
oluşturur. Doktor, bu indeks aracılığıyla kendi uygulamalarını araştırarak kendi kendini değerlendirebilir.
Hastane yönetimi ise, doktorların performansını değerlendirebilir.
Bu indekslerdeki bilgiler kişiseldir ve bu nedenle gizli tutulmaları gerekir. Hukuki davalarda, ancak
mahkeme kararıyla kullanılır.
Doktor İndeks Kartı örneği aşağıda verilmiştir.
KART
DOKTOR İNDEKS KARTI SERVİSİ: ADI SOYADI: YIL:
NO:
Dosya No. Servisi Hastanın Adı Soyadı Sonuç Dosya No. Servisi Hastanın Adı Soyadı Sonuç

69
 Hasta Dosyaları Arşivi

Dosyalama Bölümü
Hasta dosyalarının, arşivde belirli sistemlere
göre raflara sıralanmasını, istenilen dosyaların raf-
lardan alınarak ilgililere zimmet karşılığında teslim
edilmesini ve işi biten dosyanın tekrar raflarda sak-
lanmasını ve korunmasını sağlayan bir bölümdür.
Dosyalama sistemi olarak, dosyaların daha kısa
sürede bulunmasını ve yanlış yerlere kaldırılmasını
önlemek amacıyla özellikle renkli dosyalama siste-
mi kullanılmalıdır. Renkli dosyalama sisteminde
dosya numaraları renklerle kodlandırılmıştır. Bir
başka deyişle her sayının bir renk karşılığı vardır.
Örnek olarak, şu şekilde sayıları renklerle kodla- Resim 3.2 Dosyalama
mak mümkündür:
0-Kırmızı, 1-Gri, 2-Mavi, 3-Turuncu, 4-Mor,
5-Siyah, 6-Sarı, 7-Kahverengi, 8-Pembe, 9-Yeşil. Tıbbi Araştırmalar Bölümü
Bu bölüm, sağlık kurumunda görev yapan dok-
tor, hemşire, sağlık çalışanı ve öğretim üyelerinin
Dosyalama Bölümünde Yapılan İşler bilimsel araştırma yapmalarına imkân sağlar. Bu
Dosyalama bölümünde yapılan işler aşağıdaki özelliği nedeniyle bir kütüphane ve araştırma mer-
gibi özetlenebilir: kezi olarak düşünülebilir.
• Hasta dosyaları arşivinin diğer bölümlerin- Günümüz hastane yöneticilerinin en önemli
den, bu bölüme gelen ve işlemi tamamlan- görevlerinden biri de insan sağlığı ile ilgili araştırma
mış olan hasta dosyalarını hastane yönetimi yapan araştırıcıların araştırmalarını kolaylaştırmak
tarafından belirlenmiş olan dosyalama yön- için hasta dosyalarını bilimsel ilkelere ve yöntem-
temlerine göre düzenlemek ve ilgili raflara lere göre düzenletmek, sınıflandırmak ve gerektiği
kaldırarak dosyalamak. zamanlarda ilgili şahıs ve kurumların hizmetine su-
• İstenilen hasta dosyasını ilgili raflardan bu- nulmasını sağlamaktır.
larak ilgililere zimmet karşılığında teslim Hasta dosyaları arşivleri araştırma yapmak du-
etmek. rumunda olan öğretim üyesi, doktor, hemşire ve
• Bulunduğu raflardan alınan hasta dosyaları öğrenciler için gerçekten önem taşıyan birimlerdir.
için, dosyanın ne zaman alındığını ve han- Bu bölümün özellikle dosyalama bölümü ve
gi bölümde veya kimde olduğunu gösterir kodlama bölümü ile yakın bir işbirliği vardır.
bilgileri vekil dosyaya kaydetmek ve vekil
dosyaları, alınan hasta dosyasının yerine
koymak.
• Zaman zaman hasta dosyalarını kontrol ede- dikkat
rek yıpranmış olan dosyaları yenilemektir. Hasta dosyaları arşivini, hasta dosyaları üze-
rinde yapılan araştırmalara imkân ve kolay-
lık sağlaması nedeniyle; bir tıp kütüphanesi,
araştırma merkezi veya bir laboratuvar olarak
internet düşünmek mümkündür.
http://www.ttb.org.tr/
mevzuat/?option=com_content&view=article
&id=228:yatak sayfasına göz atabilirsiniz.

70
Tıbbi Belgeleme
Tıbbi Araştırmalar Bölümde Yapılan
İşler
• Araştırma yapmak isteyenlere ilk önce
“araştırma istek formu” doldurtmak.
• Araştırılan konu ile ilgili olan hasta dosyala-
rının belirlenmesi için kodlama bölümü ile
iletişime geçmek.
• Kodlama bölümünde kullanılan “hastalık
ve ameliyat indeksi”nden yararlanılarak in-
celenecek hasta dosyalarının numaralarına
ulaşmak.
• Araştırma için dosyalama bölümünden çı-
kan dosyaların raftaki yerlerine renkli plas-
tik vekil dosyalar ve onların içerisine araş-
tırma bölümünde bulunduğunu belirten
“dosya istek fişleri”ni yerleştirmek.
• Hasta dosyaları arşivi, yalnız yetişmek üzere
olan asistanlar için değil, uzman doktorların
mesleki eğitim ve araştırmalarına da ışık tu-
tacak bir Tıp Kütüphanesi niteliğindedir.
Özellikle Üniversite, Eğitim ve Araştırma
Hastaneleri için çok önemli bir bölümdür.
dikkat
Hasta dosyaları, sağlıkla ilgili mesleklerin
özellikle asistan eğitiminde kullanılabilecek en
önemli ve etkin bir ders materyalidir. Hasta
dosyaları arşivi araştırmacılar için Tıp Kütüp-
hanesi değerindedir.
Resim 3.3 Tıbbi Araştırma
Haberleşme Bölümü
Sağlık kurumlarında tedavi edilen hasta ve ya-
ralılara ait belgeler diğer sağlık kurumları, aile dok-
torları, sigorta şirketleri ve savcılıklar tarafından sık
başvurulan kaynaklardır.
Savcılık kararı dışında tıbbi belgelerin sağlık
kurumu dışına çıkartılmaması ilkesi, üzerinde du-
rulması gereken önemli bir konudur. Bu durumda,
tedavilerini başka sağlık kurumlarında devam etti-
ren hastalara ait gerekli belgelerin hasta dosyaları
arşivinde kurulacak haberleşme bölümü tarafın-
dan ilgili yerlere ulaştırılması gerekir. Aynı şekilde
hazırlanacak yönergeler ve ilgili hastaların onayı
doğrultusunda bazı bilgilerin sağlık kurumu dışına
gönderilmesi söz konusu olabilir. Böyle durumlar-
da, haberleşme bölümü sağlık kurumunun diğer
sağlık kurumları, aile doktorları, sigorta şirketleri
ve savcılıklarla gerekli haberleşmeyi sağlar. İstenilen
hasta dosyalarını dosyalama veya eksik dosyalar bö-
lümünden alarak gerekli işlemleri yapar.
Bu bölümde yapılan diğer işler ana hatları ile
aşağıda gösterilmiştir:
• Gönderilmesi gereken dosya veya evrakları
zimmet karşılığı ilgililere teslim etmek veya
gönderilmesini sağlamak.
• Kurum içi ve kurum dışına gönderilen dos-
yaların yerine vekil dosyalar düzenlemek ve
bu vekil dosyaları gönderilen dosyanın yeri-
ne ilgili raflara koymak.
• Adli vakalar ile ilgili olarak kurum içi ve ku-
rum dışı her türlü yazışmaları yapmak.
Resim 3.4 Haberleşme
71
 Hasta Dosyaları Arşivi

Yaşamla İlişkilendir

ARŞİV SORUNU TARİH OLUYOR! Ülke genelinde ciddi sıkıntılara neden

Birçok  resmi  dairede sadece arşiv için özel
görevliler çalıştırılırken, bilgisayar ve dijitalin ge-
tirdiği kolaylıkla gerek özel gerekse resmi daireler
bu sorundan kurtuluyor.
Hem zaman hem de mekân açısında ciddi
sıkıntıya neden olan arşiv tutma ve saklama yön-
temi çağın getirdiği yenilikler ve teknolojik geliş-
meler sayesinde sorun olmaktan çıkacak.
Arşiv yönetmeliğine göre dosyalar durumu
ve özelliğine göre 5-10-15 ve sınırsız süre olmak
üzere saklanmak zorunda. Bu durumda özellik-
le resmi kurumlarda en büyük sıkıntı olan arşiv
artık, bir bellekte saklanabilecek ve istendiğinde
de bilgisayar aracılığı ile anında bulunabilecek.
olan arşiv sorununu çözümü için 16 Mayıs 1988
tarih ve 19816 sayılı resmi gazetede yayımlanan
Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkındaki yönetmeli-
ğin 45 maddesine göre, yeniden düzenlenmiş ve
7 Kısım 42 madde ile düzenlenerek 7 Temmuz
1993 tarih 21630 sayılı resmi gazetede yayımlan-
mıştı. Görevlilere oldukça ağır yükümlülükler de
yükleyen arşiv yönetmeliği kapsamında dijital ar-
şivin bazı belgelerin çeşitli nedenlerle kaybolması
ya da tahrip olmasını da önleyecek.
Kaynak: http://www.memurlar.net/
haber/487117/arsiv-sorunu-tarih-oluyor.
html erişim 05/06/2017

Öğrenme Çıktısı

3 Hasta dosyaları arşivinin bölümlerinin fonksiyonlarını açıklayabilme

4 Hasta indeksi, hastalık-ameliyat ve doktor indeksinin kullanım amacını açıklayabilme

Araştır 2 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hasta dosyaları arşivine iliş-

Hasta dosyaları arşivinin
bölümlerini ve bölümlerin
fonksiyonlarını araştırınız.
kin sorunları belirleyerek
Hasta dosyaları arşivinde
bunlara yönelik çözümler
tıbbi sekreterin görevlerini
üretin. (http://dosyamer-
ve özellikle niceliksel anali-
kez.saglik.gov.tr/Eklenti/35
zin nasıl yapıldığını anlatın.
71,e433costingprocessesso
n1pdf.pdf?0)

HASTA DOSYALARI ARŞİVİNİN MİMARÎ ÖZELLİKLERİ

Hasta dosyaları arşivinin yeri, hastanenin kurulması planları sırasında tespit edilmeli ve gerekli plan-
lamalar yapılmalıdır. Planlama aşamasında hastane idarecisi, arşiv komitesi üyeleri ve mimarlar görev
almalıdır.
İleride birçok problemin olmaması ve daha fonksiyonel bir çalışma yapabilmek için bu türlü planlama-
ların faydaları oldukça fazladır. Arşivin bölümlenmesinde, ayrılacak yerlerin hesaplanmasında, kullanıla-
cak malzeme ve cihazların yerleştirilmesinde mimarlarla etkin bir işbirliği gerçekleştirilmelidir.

72
Tıbbi Belgeleme
Hasta dosyaları arşivinin yeri, arşivin daha fonk-
siyonel ve verimli olarak çalışması açısından önem-
lidir. Bu nedenle arşivin yeri, hastane içinde ve
merkezi bir konumda olmalıdır. Bütün birimlerin
kolayca ulaşabilecekleri şekilde düzenlenmelidir.
Gelecekteki gelişmeler dikkate alınarak, müm-
kün olduğu kadar büyük bir alan seçilmelidir.
Etkin Bir Arşivcilik İçin Gerekli Olan
Genel Özellikler
Verimli bir arşiv hizmeti sunabilmek için aşağı-
daki hususlara özellikle dikkat edilmelidir.
• Her şeyden önce arşivin havalandırma, ay-
dınlatma ve ısıtmasına gereken önem veril-
melidir.
• Çalışanlara rahat ve verimliliklerini artıra-
cak bir ortam hazırlanmalıdır.
• Arşivde çalışma yerleri güney-güneybatı yö-
nünde, depolar kuzey-kuzeydoğu yönünde
inşa edilmelidir.
• Arşivin girişi, kontrollü geçiş ve güvenliği
sağlayıcı teknik özelliklere sahip olmalıdır.
• Arşivdeki dosyalar ve içindeki belgeler neme,
küfe, mantarlara ve sıcaklığa karşı korunma-
lıdır. Bunun için gerekli olan klimatizasyon
(iklimleme) sistemi kurulmalıdır.
• Hasta dosyalarının bulunduğu bölümlerde-
ki sıcaklık 12 0C - 18 0C ’de olmalıdır. Bu
Yaşamla İlişkilendir
HASTANEDE YANGIN
X Hastanesi’nin bodrum katındaki arşiv
bölümünde yangın çıktı. Göğüs hastalıkları ser-
visinin de bulunduğu binadaki hastalar tahliye
edilirken, arşivde bulunan hasta bilgileri ve ra-
porlarının yer aldığı evrak yandı.
Yangın, Göğüs Hastalıkları Polikliniği’nin
de bulunduğu 4 katlı binadaki bodrum katında
yer alan arşiv bölümünde çıktı. Buradan duman-
lar  yükseldiğini görenler, itfaiyeye haber verdi.
İhbarla hastaneye çok sayıda itfaiye ekibi sevk
edilirken, Göğüs Hastalıkları servisinde yatan
hastalar tahliye edildi.
nedenle ısıyı sabit tutacak bir ısıtma sistemi
kurulmalıdır.
• Fazla rutubeti önlemek için, rutubet emici
cihaz veya kimyevî maddeler kullanılmalıdır.
• Arşivdeki rutubet %50-60 arasında tutul-
malıdır. Bu amaçla higrometre (nemölçer)
arşivin her bölümünde bulundurulmalıdır.
• Yılda en az bir defa mikroorganizmalara
karşı arşiv depoları dezenfekte edilmelidir.
• Raflar paslanmaz çelik yapılmalıdır. Raflar
pasa, manyetik etkileşmeye ve yangına da-
yanıklı boya ile boyanmış olmalıdır.
• Yangın, hırsızlık, rutubet, su baskını, toza
ve her türlü hayvan ve haşaratın zararlarına
karşı gerekli tedbirler alınmalıdır.
• Arşivin duvar, döşeme, kapıları vb. yangına
dayanıklı malzeme ile yapılmalıdır.
• Yangın tehlikesine karşı özellikle depolar-
da, ısı yükselmesini ve dumanı algılayan ve
alarm veren dedektörler kullanılmalıdır.
dikkat
Hasta dosyaları arşivinde yangın, su baskını
ve hırsızlığın önlenmesi için gerekli güvenlik
önlemleri alınmalıdır.
Yangın itfaiye ekiplerinin müdahalesi sonu-
cu kontrol altına alınıp söndürülürken, arşivde
bulanan ve hastaların raporları ile kayıtların yer
aldığı çok sayıda evrak yandı. Bölgede paniğe yol
açan yangının çıkış nedeni araştırılıyor.
Kaynak: http://www.hurriyet.com.tr/
gaziantepte-hastanede-yangin-
40321427 erişim. 05/06/2017
73
 Hasta Dosyaları Arşivi

Öğrenme Çıktısı

5 Hasta dosyaları arşivinin hastane içindeki konumunu ve mimari yapı özelliklerini

tanımlayabilme
6 Etkin arşivcilik için gerekli olan temel özellikleri açıklayabilme

Araştır 3 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hasta dosyaları arşivinin

Hasta dosyaları arşivinin
verimli çalışabilmesi için
hastane içindeki konumu-
nun nasıl olması gerektiğini
araştırın
planlaması (kuruluş) aşa-
masında kimlerin görev al-
ması gerektiğini gerektiğini Etkin bir arşivcilik için ge-
ve tıbbi dokümantasyon rekli olan özellikleri arka-
sekreterlik mezunlarının bu daşlarınız ile paylaşın.
süreçte üstlenmesi gereken
görevlerin neler olduğunu
belirleyiniz.

HASTA DOSYALARI ARŞİVİNİN YÖNETİM YAPISI VE ORGANİZASYONU

Hasta dosyaları arşivlerinin verimli ve etkin çalışmaları ile yönetim ve organizasyon yapıları arasında
doğrudan bir ilişki bulunmaktadır. İyi bir yönetim yapısı arşiv çalışmalarını düzenleyecek ve çalışanların
motivasyonlarını artıracaktır. Uygulamada birbirinden farklı yönetim ve organizasyon yapısına sahip hasta
dosyaları arşivlerinin olduğunu görmek mümkündür. Burada, üniversite hastaneleri, özel hastaneler ile
Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerin hasta dosyaları arşivlerinin yönetim ve organizasyon yapısı ana hatları
ile anlatılacaktır.

Üniversite Hastanelerinde Hasta Dosyaları Arşivinin Yönetim Yapısı ve

Organizasyonu
Üniversitelerdeki hasta dosyaları arşivlerinde yönetimden sorumlu bir arşiv müdürü vardır. Arşiv mü-
dürüne bağlı en az bir tane arşiv müdür yardımcısı ve müdür yardımcısına bağlı olarak çalışan her bölü-
mün bir sorumlusu vardır.
Hasta dosyaları arşiv müdürü, hastane başmüdürüne, başmüdür ise hastane başhekimine bağlı olarak
çalışır.
Arşiv müdürü ve yardımcısı olarak çalışacaklar, bölüm sorumluları ve bölümlerde çalışacak diğer gö-
revliler mutlaka Üniversitelerin Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu Tıbbi Belgeleme ve Sekreterlik
Bölümünden mezun olmalıdırlar. Bölümlerde çalışacak personelin sayısı yeterli olmalıdır.
Arşiv personeline belirli aralıklarla tıbbi kayıt ve arşiv sistemi konularında eğitimler verilmelidir.
Verilen bu eğitimler ve alanında mesleki eğitim almış kişilerin hasta dosyaları arşivlerinde görevlendiril-
mesi sunulan tıbbi kayıt ve tıbbi belgeleme hizmetinin kalitesini doğrudan etkileyecektir.
Üniversite hastanelerine ait hasta dosyaları arşivi organizasyon şeması aşağıda verilmiştir.

74
Tıbbi Belgeleme

Hastane
Başhekimi

Hastane
Baş Müdürü

Hasta Dosyaları
Arşiv Müdür

Hasta Dosyaları
Arşiv Müdür
Yardımcısı

Hasta Eksik Tıbbi

Dosyalama Kodlama Araştırma Haberleşme
İndeksleri Dosyalar Sekreterler
Bölümü Bölümü Bölümü Bölümü
Bölümü Bölümü Bölümü

Sağlık Bakanlığı’na Bağlı Hastanelerdeki Hasta Dosyaları Arşivinin Yönetim

Yapısı ve Organizasyonu
Sağlık Bakanlığına bağlı hastanelerde bulunan hasta
dosyaları arşivi, arşiv sorumlusu tarafından yönetilmekte-
dir. Hasta dosyaları arşiv sorumlusu idari mali işler müdür
internet
yardımcısına, müdür yardımcısı idari ve mali işler müdürü-
ne, müdür ise hastane başhekimine / hastane yöneticisine http://www.ihsm.gov.tr/indir/mevzuat/yo-
bağlı olarak çalışmaktadır. Tıbbi istatistik, dosyalama, tıbbi nergeler/YG_06112001_1.pdf sayfasına göz
sekreterlik, hastane indeks ve eksik dosyalar bölümü ise has- atabilirsiniz.
ta dosyaları arşiv sorumlusuna bağlı olarak çalışmaktadır.

Hastane Yöneticisi
Başhekimi

İdari Mali İşler

Müdürü

İdari Mali İşler

Müdür Yardımcısı

Hasta Dosyaları Arşiv

Müdür Yardımcısı

Tıbbi Tıbbi Hastane Eksik

Dosyalama
İstatistik Sekreterlik Endeks Dosyalar
Bölümü
Bölümü Bölümü Bölümü Bölümü

75
 Hasta Dosyaları Arşivi

dikkat
Hasta dosyaları arşivinde kesinlikle mesleki
eğitim almış tıbbi dokümantasyon ve sekre-
terlik bölümlerinden mezun tıbbi sekreterler
çalıştırılmalıdır.
dikkat
Özel hastanelerde, özel hastaneler yönetmeliği
gereği merkezi bir hasta dosyaları arşivi ku-
rulması zorunludur. İlgili diğer mevzuat hü-
kümleri saklı kalmak kaydıyla, özel hastanede
tutulan hasta dosyaları, en az yirmi yıl süre ile
saklanır.

Özel Hastanelerde Hasta Dosyaları

Arşivinin Yönetim Yapısı ve
Organizasyonu
Özel hastaneler yönetmeliğinin 48. Maddesin-
de tıbbi kayıtın yapısı ve hasta dosyaları içerisinde
asgari bulunması gereken belgeler belirtilmiştir. 49.
Maddesinde ise “özel hastanelerde, muayene, teş-
his ve tedavi amacıyla başvuran hasta, yaralı, acil
ve adli vakalar ile ilgili olarak yapılan tıbbi ve idari
işlemlere ilişkin kayıtların, düzenlenen ve kulla-
nılan belgelerin toplanması ve bunların müteakip
başvurular ile denetim ve adli mercilerce her iste-
nildiğinde hazır bulundurulması amacıyla tasnif ve
muhafazaya uygun bir merkezi tıbbi arşiv kurulma-
sı zorunludur” ifadesi yer almaktadır. Bu anlamda
hizmet verilen hasta ve yaralılara ait tıbbi belgelerin
ve hasta dosyalarının saklanabilmesi için merkezi
bir arşiv kurulması zorunluluğu getirilmiştir.
Özel hastanenin tıbbi kayıt ve arşiv sistemi-
ni oluşturmak ve kayıtların düzenli ve doğru bir
şekilde tutulmasını sağlamak görevi doğrudan
Mesul Müdüre verilmiştir. Hasta dosyaları arşiv
sorumlusu mesul müdüre bağlı olarak çalışmak-
tadır. Çoğu özel hastanelerde arşivler fiziksel bir
bölünmeye tabi tutulmamıştır. Arşivler çoğunluk-
la tek bir bölümde bütün fonksiyonlarını yerine
getirmektedirler.
internet
http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/mev/
mev_yon/ozel_hast_ist_ted.pdf sayfasına göz
atabilirsiniz.

Öğrenme Çıktısı

7 Hasta dosyaları arşivinin verimli çalışmalarında yönetim yapısının önemini açıklayabilme

8 Üniversite hastaneleri, sağlık bakanlığına bağlı hastaneler ile özel hastanelerin hasta
dosyaları arşivinin yönetim yapısını tanımlayabilme

Araştır 4 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hasta dosyaları arşivinin et-

kin çalışmasında yönetim
yapısının önemini ve yöne-
timde mesleki eğitim almış
bir yöneticinin olmasının
önemini ve gereğini araştırın.
Kamu ve özel sektöre ait has-
Kamu ve özel sektöre ait
tanelerdeki hasta dosyaları
hastanelerinin hasta dosya-
arşivlerinin yönetim yapıla-
ları arşivlerinin organizas-
rındaki farklılıkları belirleye-
yon şemalarını çiziniz.
rek nedenleri anlatınız.

76
Tıbbi Belgeleme
HASTA DOSYALARI
ARŞİVLERİNDE UYGULANAN
ÖRGÜT MODELLERİ
İşi biten hasta dosyasının, içindeki bilgi ve belge-
lerin kaybolmadan, gizliliğinin ve güvenliğinin sağ-
lanması ve tekrar hizmete sunulması için arşivlerde
bilimsel ilkelere uygun olarak saklanması gerekir.
Hasta dosyaları arşiv sisteminin temel amacı
hasta dosyasındaki bilgilerin gizliliği ve güvenliği
sağlanarak, ihtiyaç durumunda en kısa sürede has-
ta dosyasına dolayısıyla hasta bilgisine ulaşılmasını
sağlamaktır.
Hasta dosyaları arşiv sisteminin belirlenen he-
deflere ulaşması, planların gerçekleştirilmesi dola-
yısıyla düzenli, sağlıklı ve verimli işlemesi için ön-
celikle amaca uygun olarak örgütlenmesi gerekir.
Uygulamada örgütlenme modeli olarak iki temel
model kullanılmaktadır. Merkezi ve birimleri esas
alan örgüt modeli.
Merkezi Örgüt Modeli
Hasta dosyaları arşivlerinden istenilen verimli-
liğin elde edilebilmesinde önerilen model arşivin
merkezi olmasıdır. Bu sistemde, hasta dosyalarının
tamamı merkezi hasta dosyaları arşivinde bulunur.
Dolayısıyla, hastanede bir tek arşiv bulunur. Hasta
dosyalarının toplanması, saklanması, düzenlenmesi
ve gerektiğinde tekrar hizmete sunulması bu arşiv-
den yapılır.
Birimleri Esas Alan Örgüt Modeli
Bu modelde örgütlenme, merkezi örgütlenme
modelinin tamamen karşıtı olan (ademi merkezi)
bir modeldir. Diğer bir deyişle bu tür örgütlenme-
de hasta dosyaları her kliniğin kendi arşivinde sak-
lanır ve buradan hizmete sunulur. Dolayısıyla bu
sistemde klinik sayısı ile orantılı olarak hastanede
çok sayıda birim veya klinik arşivi bulunur. Çok
fazla önerilen bir model değildir.
Hasta dosyalarının numaralanması ve sıralan-
ması yöntemleri ile örgütlenme modelinin uyum-
luluk göstermesi ve birbirini desteklemesi gerekir.
Bilgilerimizi hatırlarsak; numaralama ve sıralama
yöntemi olarak, alfabetik, seri, ünite ve karma sis-
tem kullanılmaktadır.
Seri numaralama ve sıralama yöntemi merkezi
örgüt modeli ile birlikte kullanılabilir ancak seri nu-
maralama yöntemi çok önerilen bir sistem değildir.
Bu uygulamada hastanın birden fazla dosyası olur
bilgiler dağınıktır ancak hastanın dosyaları merkezi
bir arşivde arşivlenir. Sağlık Bakanlığına bağlı hasta-
nelerdeki arşivlerde uygulanan sistem anlatılan bu
uygulama gibidir. Bu uygulamada, örgüt modeli
olarak merkezi model uygun ancak seri numarala-
ma ve sıralama yöntemi uygun değildir.
dikkat
Etkin bir hasta dosyaları arşiv sisteminin ku-
rulması için; ünite numaralama sistemi ile
merkezi arşiv örgütlenme modelinin birlikte
kullanılması gerekir.
Ünite numara sisteminde hastanın hastaneye ilk
gelişinde bir dosya açılır ve hastanın hastaneye son-
raki gelişlerinde yine ilk açılan dosyası kullanılır.
Dolayısıyla, hastanın o hastanede bir tek dosyası
vardır. Bu sistem, merkezi örgüt modeli ile uyumlu
bir şekilde kullanılır. Bu sistem özellikle önerilen
verimli ve başarılı bir uygulamadır. Bu sistemde
hastanın o hastanede bir dosyası, hastanenin ise bir
merkezi arşivi vardır. Bu sisteme bir dosya bir arşiv
sistemi denildiği gibi “Tek Dosya ve Merkezi Has-
ta Dosyaları Arşiv Sistemi” de denilmektedir. Bu
sistem özellikle üniversite hastanelerinde başarılı
bir şekilde uygulanmaktadır.
Merkezi örgüt modeli, kalifiye eleman bulma,
standardizasyonun sağlanması, denetim, yerleşme
ve hizmeti geliştirme gibi özellikler açısından bi-
rimleri esas alan örgüt modeline göre daha iyidir.
Diğer yandan, malzemeden ekonomi sağlanır, hiz-
met tek elden daha düzenli ve hızlı yürütülür, iş
daha az personelle yürütülebilir ve arşivin yönetimi
daha kolay ve daha etkin olur.
77
 Hasta Dosyaları Arşivi

Merkezi Hasta Dosyaları Arşiv Sisteminin Faydaları

Tek dosya ve merkezi hasta dosyaları arşiv sisteminin uygulanması aşağıda belirtilen faydaları sağlaya-
caktır.
• Tıbbi kayıtlar ve hasta dosyaları daha düzenli tutulacaktır.
• Hastanede kullanılan formlara belli bir standart getirilecek, dolayısıyla çalışmalar daha rahatlıkla
yapılabilecektir.
• Daha az personelle daha etkin bir hizmetin sunulmasını sağlayacaktır.
• Tıbbi karar verme sürecinde özellikle hekimlerin ihtiyaç duydukları bilgi ve belgeye daha kısa sürede ve
daha kolay ulaşmasını sağlayacaktır. Bu şekilde, karar verme süreci kısalarak, hataların minimize edilmesi
sağlanacaktır.
• Hastane maliyetlerinin düşmesine ve maliyet kontrolüne yardımcı olacaktır.
• Hastane yataklarının en etkin şekilde kullanılmasına katkı sağlayarak kapasite kullanım oranının
yükselmesine dolayısıyla ortalama yatış süresinin kısalmasına etki edecektir.
• Hastaya daha önceki çeşitli sağlık kurumlarında verilen sağlık hizmetlerine ait bilgilerin birleştiril-
mesine zemin hazırlayacaktır.
• Hastanın önceki sağlık durumu ile ilgili bilgilere kolayca ulaşılacağından gereksiz tetkik yapılması
önlenecek ve masrafların azaltılmasını sağlayacaktır.
• Çok yönlü istatistiki çalışma yapılmasına imkân sağlayacak ve istatistiklerin güvenilir ve doğru
veriler üzerinden yapılmasını sağlayarak çalışmalara hız verecektir.
• Uzmanlık eğitiminde ve diğer sağlık personellerinin mesleki ve tıbbi çalışma ve araştırmalarına
kolaylık sağlayarak araştırma yapma isteğinin artmasına ve araştırmaların doğru ve güvenilir veriler
üzerinden ve kolaylıkla yapılmasını sağlayacaktır.
• Hastanenin bütün üniteleri arasındaki iletişimin kolaylaşmasını sağlayarak yöneticiye üniteler ara-
sındaki koordinasyonun sağlanması konusunda yardımcı olacaktır.
• Hastanenin diğer resmi ve özel kurumlara karşı saygınlık kazanmasını ve güven duygusunun art-
masına yardımcı olacaktır.
• Özellikle mahkemelerden gelen yazılara zamanında verilen cevabı yazılar ile mahkemelerin daha
kısa sürede karar vermesine yardımcı olacaktır.
• Adli olaylarda veya dava konusu olmuş tıbbi tedaviye yönelik dava ve olaylarda sağlık çalışanlarına
güvence vererek gereksiz ve haksız suçlanmalarında delil niteliği ile güvence içerisinde çalışmalarını
sağlayacaktır.
• Bu sistemin kurulması; aynı zamanda elektronik tıbbi kayıt sisteminin kurulmasına ciddi bir alt
yapı oluşturacaktır.

dikkat
Tek dosya ve merkezi hasta dosyaları arşiv sistemi uygulamada en sorunsuz ve
en etkin kullanılan arşiv sistemidir. Bu sisteme “bir dosya bir arşiv sistemi” de
denilmektedir.

78
Tıbbi Belgeleme

Öğrenme Çıktısı

9 Hasta dosyaları arşivinin verimliliği açısından hangi örgüt modelinin daha uygun
olduğunu açıklayabilme
10 Ünite numaralama sistemi ile merkezi hasta dosyaları arşiv modelinin niçin birlikte
kullanılması gerektiğini açıklayabilme

Araştır 5 İlişkilendir Anlat/Paylaş

“Merkezi hasta dosyaları arşiv

sisteminin” hastaneye olan
faydalarını düşünün. (Kaplan
A., Yılmaz A., “Tek Dosya
Ve Merkezi Hasta Dosyaları Ünite numaralama sistemi
Hasta dosyaları arşivinin
Arşiv Sistemi Model Önerisi ile merkezi hasta dosyala-
örgütlenmesinde özellikle
“, 5.Ulusal Sağlık ve Hasta- rı arşiv modelinin birlikte
önerilen model hangisidir?
ne Yönetimi Sempozyumu, kullanılmasının gereğini ve
Niçin?
Ed.: E. Göktürk, A. Şahin, önemini anlatınız.
Y. Odacıoğlu, Bildiriler Kita-
bı, Osman Gazi Üniversitesi,
Eskişehir, 16-19 Ekim 2002,
Sözlü bildiri).

HASTA DOSYALARI ARŞİVİNİN TEMEL ÖGELERİ

Hasta dosyaları arşiv sisteminin etkin ve verimli çalışabilmesi için gerek kurulması aşamasında gerekse
kurulduktan sonra bazı temel özelliklere sahip olması gerekir. Bu özellikler aşağıda verilmiştir.

İnsangücü
Öncelikle ele alınması gereken hususlardan birincisi uygun personelin seçimi ve görevlendirilmesidir.
Hasta dosyaları arşivlerinde görev alacakların özellikle üniversitelerin sağlık hizmetleri meslek yüksekokul-
larının tıbbi belgeleme ve sekreterlik bölümünden mezun olmuş dolayısıyla mesleki eğitim almış olmaları
personel sorununu önemli ölçüde çözecektir. Görev alacak personelin nitelik ve nicelik olarak yeterli ol-
ması gerekir.
Hizmet içi eğitimler ile bilgilendirilmeler, yapacakları işlerin tanımlanması, yapılan işlerin değerlendi-
rilmesi, alacakları ücret ile hastanenin sunacağı sosyal imkânların tatminkâr olması çalışanların motivasyo-
nunu artıracak ve verimli çalışmalara yönlendirecektir.

Merkezi Yerleşim Alanı

Hasta dosyaları arşivinin hastane içerisindeki konumu ve kaplayacağı alan ne olmalıdır sorusunun
cevabı hastanenin temeline daha ilk harcı koymadan önce hastane ile ilgili plan ve projeler hazırlanırken
ele alınmış olmalıdır.

79

Hasta dosyaları arşivinden hastanenin bütün
bölümlerine rahat bir şekilde ve en kısa sürede ula-
şılması merkezi bir konumda olması ile mümkün-
dür. Diğer yandan, hasta dosyaları arşiviyle irtibatı
bulunan hasta, hasta yakını, öğretim üyesi, doktor,
hemşire, öğrenci gibi bütün ilgililerin aynı rahatlık
ve çabuklukla arşiv hizmetlerinden yararlanabilme-
leri yine hasta dosyaları arşivinin merkezi bir yer-
de ve standartlara uygun olarak örgütlenmesine ve
planlanmasına bağlıdır.
dikkat
Hasta dosyaları arşivinin merkezi bir konum-
da ve rahat ulaşılabilecek bir yerde olması;
hastaya ait bilgi ve belgelere daha kısa sürede
ulaşılmasını sağlayacaktır.
Yeterli Mali İmkânlar
Diğer kurum ve kuruluşlarda olduğu gibi hasta
dosyaları arşivlerinde de verimli bir çalışma ancak
yeterli mali imkânların olması, gerekli malzeme ve
cihazların varlığı ile mümkün olabilir.
Hasta dosyaları arşiv yöneticisi, her yılsonunda
bir sonraki yıla ait isteklerini belirleyerek hastane
yönetimine sunması gerekir. Sağlanan imkânlar is-
raf edilmeden bir yıl boyu kullanılmalıdır.
dikkat
Yönetime yapılan; personel, mali ve malzeme
talepleri kesinlikle abartılı olmamalıdır.
Arşiv Komitesi
Arşiv komitesi, hastanedeki tıbbi birim baş-
kanları veya temsilcileri ile hasta dosyaları arşivi
yöneticisinin katılmasıyla oluşturulur. Hastane yö-
neticisi veya görevlendirdiği kişinin başkanlığında
çalışır. Komitenin sekreterliğini hasta dosyaları ar-
şiv yöneticisi yapmaktadır. Komite en az ayda bir
defa toplanmalıdır.
80
Hasta Dosyaları Arşivi
dikkat
Bütün hastanelerde mutlaka hasta dosyaları
arşiv komitesi oluşturulmalıdır.
Hasta dosyalarının istenilen standartlara uy-
gun olarak tamamlanmasını sağlamak, bu
dosyaları inceleyerek hasta bakımını değerlen-
dirmek ve kalitesini artırmak arşiv komitesi-
nin sorumluluğundadır.
Sağlık kurumunda kullanılacak formların be-
lirlenmesi ve değiştirilmeleriyle ilgili çalışmaları da
yürüten komite, belirli aralıklarla toplanarak hasta
dosyaları arşivi ile ilgili çeşitli problemlerin çözüm-
lenmesinde doğrudan hasta dosyaları arşiv yöne-
ticisine dilek ve tavsiyelerde bulunur. Komitedeki
üye sayısı hastanenin büyüklüğüne göre değişir.
Hasta dosyaları arşiv komitesinin, yüksek ka-
litede hasta bakımını sağlama, uzmanlık eğitimi,
bilimsel araştırma ve hastaların yasal olarak korun-
malarını sağlama gibi faaliyetlerde önemli görevleri
vardır.
Komite yapmış olduğu incelemelerini hasta ka-
yıtlarına bakarak gerçekleştirmektedir. Bunun için
her bir kliniğe ait hasta kayıtlarını en az üç ayda bir
kontrol etmelidir. Bu kontrollerde tıbbi kayıtların
tamamlanıp tamamlanmadığına bakılmakta, dok-
torlara ve hemşirelere ait kayıtlar incelenmektedir.
Tutulan kayıtların incelenmesi ile hastanenin ve
personelin hangi alanlarda yetersiz olduğu ortaya
çıkmaktadır. Yetersiz bulunan alanlardaki iyileştir-
me çalışmalarına hız verilirse ve bunların yetersizli-
ği kısa zamanda giderilirse genel olarak hastanenin
verdiği bakımın kalitesi de yükselecektir.
dikkat
Hasta dosyaları arşiv komitesinin fonksiyon-
larını iyi bir şekilde yerine getirebilmesi için
tıbbi kayıtların zamanında, eksiksiz, tam, dü-
zenli ve doğru olarak tutulması gerekmektedir.
Çünkü hastanedeki tıbbi bakım ve tedavi hiz-
metlerine ait problemler bu kayıtlar yardımı
ile tespit edilebilmektedir.
Tıbbi Belgeleme

fonksiyonel ilişkisi sadece hastane içindeki ünite-

Resim 3.5 Arşiv Komitesi
Hasta Dosyaları Arşivininin Diğer
Ünitelerle Fonksiyonel İlişkileri
Hasta dosyaları arşivinin, özellikle merkezî ol-
duğu kurumlarda, diğer ünitelerle yoğun bir ilişki-
si vardır. Fonksiyonel ilişkilerin yoğunluğu hasta-
nenin hasta yükü ve yatak sayısının büyüklüğüne
göre daha da artmaktadır.
Hasta dosyaları arşivinin hastanenin bütün po-
liklinik, klinik ve diğer tıbbi birimlerle ve idari bi-
rimlerle yakın ve yoğun bir iletişimi vardır. Arşivin
lerle de sınırlı değildir. Diğer hastaneler, resmi ve
özel kurumlar, adli makamlar, hasta ve hasta sahip-
leri ile de yoğun bir iş ilişkisi vardır. Bu nedenle,
merkezi bir arşiv sisteminin kurulması, hastanenin
gereksiz yazışma yapmasını en aza indirecektir.
Fonksiyonel ilişkilerin gereksiz yoğunluğu, iş
akış şemalarının düzensizliğinden ve arşivin has-
tane içindeki uygun olmayan konumundan ileri
gelebilir. Bu nedenle arşivin hastane içindeki konu-
mu, hastanenin ilk kuruluş aşamasında, bütün bö-
lümlerle rahat bir iletişim kurabilecek şekilde plan-
lanmalıdır. Arşivin hastane içindeki yerinin doğru
bir şeklide tespit edilmesi hem arşivin hem de diğer
ünitelerin verimli çalışmalarında etkili olacaktır.
internet
www.tig.saglik.gov.tr/dosya/1-94038/h/
e433costingprocessesson1.pdf sayfasına göz
atabilirsiniz.

Öğrenme Çıktısı

11 Hasta dosyaları arşivinin temel öğelerini sıralayarak önemini açıklayabilme

12 Hasta dosyaları arşiv komitesini ve fonksiyonları kavrayabilme
13 Hasta dosyaları arşivinin hastanenin diğer bölümleri ile olan fonksiyonel ilişkilerini
açıklayabilme

Araştır 6 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hastanede verilen hizmetin

Hasta dosyaları arşiv komi-
kalitesini değerlendirmede
Tüm hastanelerde mutlaka tesinin sekreteryasını mes-
rol alan komitelerle hasta
hasta dosyaları arşiv komi- leki eğitim almış birinin
dosyaları arşiv komitesini
tesinin niçin oluşturulması yapmasının arşivin verimli
karşılaştırınız. (http://www.
gerektiğini açıklayınız. çalışmasına olan etkisini
merih.net/m1/whurcat01.
düşünün.
htm)

81

Tıbbi belge, tıbbi belgeleme, hasta dosyası,
1 hasta dosyaları arşivi, arşiv ve arşivci
kavramlarını tanımlayabilme
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti
2 Arşivin önemini ve fonksiyonlarını
açıklayabilme
Konu ile İlgili Temel Kavramlar
82
Hasta Dosyaları Arşivi
İnsan sağlığı ile ilgili konularda yapılan çalışmalardan elde edi-
len bilgileri kapsamına alan belgelere tıbbi belge denir. Tıbbi
belgelerin bilimsel kurallara ve ilkelere uygun olarak toplanma-
sı, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde hizmete
sunulması ile ilgili işlemlerin hepsine birden tıbbi belgeleme
denir. Sağlık kurumuna başvuran hasta, yaralı, hamile ve kont-
role gelen kişilerin sağlık kurumlarında kaldıkları süre içerisin-
de teşhis, tedavi ve bakımları ile ilgili olarak yapılan çalışma-
lardan elde edilen bilgileri kapsamına alan belgelerin bilimsel
kurallara uygun olarak düzenlenmesi sonucu elde edilen belge
topluluğuna hasta dosyası adı verilir. Hasta dosyalarının bilim-
sel kurallara uygun olarak toplandığı, düzenlendiği, saklandığı
ve hizmete sunulduğu birimlere hasta dosyaları arşivi denir.
arşiv ise; kurumların, gerçek ya da tüzel kişilerin faaliyetleri so-
nucu oluşan belgeleri toplayan, düzenleyen, saklayan ve tekrar
hizmete sunulmasını sağlayan kurumlar; belgeleri barındıran
yerler (bina ve odalar) olarak tanımlanmıştır.
Hasta dosyaları sağlık kurumlarına kabul edilen hastalara daha
iyi bir bakımın verilmesini ve bu bakımın değerlendirilmesini
ve denetlenmesini sağlayan kayıtlar olduğuna göre; bu dosyala-
rın, hastanın doktoruna ve tedavinin gerçekleşmesini sağlayan
diğer görevlilere, hastayla ilgili bütün bulgu ve gelişmeleri kap-
sayacak şekilde sunulması gerekir.
Diğer yandan günümüz hastanelerinde modern tıbbi ve cerrahi
yöntemlerin basit birer işlem olmaktan çıkarak oldukça karma-
şık bir durum göstermesi; hasta ve yaralılara verilen hizmetin
tam, düzenli, zamanında ve verimli bir şekilde bütün ayrıntı-
larıyla belgelenmesi zorunluğunu getirmiştir. Bu zorunluluğun
yerine getirilmesi, düzenli ve bilimsel ilkelere göre faaliyet gös-
teren hasta dosyaları arşivlerinin varlığı ile mümkündür.
Tıbbi Belgeleme

3 Hasta dosyaları arşivinin bölümlerinin

fonksiyonlarını açıklayabilme

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

4 Hasta indeksi, hastalık-ameliyat ve doktor
indeksinin kullanım amacını açıklayabilme

Hasta Dosyaları Arşivlerinin
Bölümleri
Hasta dosyalarının, bilimsel kurallara göre toplandığı, düzen-
lendiği, saklandığı ve gerektiğinde yeniden hizmete sunulma-
sını sağlayan hastane birimine hasta dosyaları arşivi denilmek-
tedir. Hasta dosyaları arşivinin etkin hizmet verebilmesi için
bünyesinde; eksik dosyalar, tıbbi sekreterler, hasta indeksleri,
kodlama, dosyalama, tıbbi araştırma ve haberleşme bölümü
olmalıdır.
Taburcu olan hastanın dosyasındaki eksik belge veya belgelerde-
ki eksik bilgiler yönünden incelenmesine niceliksel analiz den-
mektedir. Bu analiz, eksik dosyalar bölümünde yapılmaktadır.
Yazılması gereken çıkış özeti, ameliyat notu ve sağlık raporu
gibi hasta ile ilgili çeşitli belgelerin ve özel formların yazılması
tıbbi sekreterler bölümünde yapılmaktadır.
Hasta indeksleri, hasta dosyalarının bulunmasında en önemli
araçlardan birisidir. Hasta indeks kartı hastaya ait bilgilere ve
özellikle dosya numarasına kısa sürede ulaşmak amacıyla kulla-
nılır. Hastanın önce soyadı, daha sonra adı yazılır ve alfabetik
sıraya göre kartlar sıralanarak saklanır. Günümüzde hasta in-
deksleri bilgisayarda yapılmaktadır.
Hastalık ve ameliyat indeksleri; aynı türde hastalık ve ameliyat
geçiren hastaların dosyalarına kısa sürede ulaşarak, bunların çe-
şitli amaçlar için kullanılmasını kolaylaştırmak üzere hasta dos-
yaları arşivlerinde kullanılan indekslerdir. Bu indeksler, hastane
yönetimi tarafından belirlenen, hastalıkların uluslararası sınıf-
landırma sistemlerinden birine göre hasta dosyaları arşivinin
kodlama bölümünde oluşturulur.
Doktor indeksi, her doktor için ayrı bir indeks kartı oluşturu-
larak o doktorun tedavi ettiği hastalarla ilgili bilgilerin yazıldığı
indekstir. Ülkemizde kullanılmayan bir indekstir.
Hasta dosyalarının belirli sistemlere göre raflara sıralanmasını,
istenilen dosyaların ilgililere zimmet karşılığında teslim edilme-
sini ve işi biten dosyanın tekrar raflarda saklanmasını ve korun-
masını sağlayan bölüm dosyalama bölümüdür. Dosyaların daha
kısa sürede bulunmasını ve yanlış yerlere kaldırılmasını önlemek
amacıyla özellikle renkli dosyalama sistemi kullanılmalıdır.
Tıbbi araştırmalar bölümü hastanelerde görev yapan; doktor,
hemşire, sağlık çalışanı ve öğretim üyelerinin bilimsel araştırma
yapmalarına imkân sağlar. Bu özelliği nedeniyle bir kütüphane
ve araştırma merkezi olarak düşünülebilir.
Hastane içinden veya hastane dışından hasta dosyası veya has-
taya ait bir belge istenildiğinde belgenin ilgili yerlere ulaştırıl-
masını haberleşme bölümü yapmaktadır.

83
 Hasta Dosyaları Arşivi

Hasta dosyaları arşivinin hastane içindeki

5 konumunu ve mimari yapı özelliklerini
tanımlayabilme
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

6 Etkin arşivcilik için gerekli olan temel

özellikleri açıklayabilme

Hasta Dosyaları Arşivinin
Mimarî Özellikleri
Hasta dosyaları arşivinin yeri, hastanenin kurulması planları
sırasında; hastane idarecisi, arşiv komitesi üyeleri ve mimar-
lar tarafından belirlenmelidir. Hasta dosyaları arşivinin yeri,
arşivin daha fonksiyonel ve verimli olarak çalışması açısından
önemlidir. Bu nedenle arşivin yeri hastane içinde ve merkezi bir
konumda olmalıdır. Bütün birimlerin kolayca ulaşabilecekleri
şekilde düzenlenmelidir.

7 Hasta dosyaları arşivinin verimli çalışmalarında

yönetim yapısının önemini açıklayabilme

Üniversite hastaneleri, sağlık bakanlığına bağlı

8 hastaneler ile özel hastanelerin hasta dosyaları
arşivinin yönetim yapısını tanımlayabilme

Hasta Dosyaları Arşivinin
Yönetim Yapısı ve
Organizasyonu
Hasta dosyaları arşivlerinin verimli ve etkin çalışmaları ile yö-
netim yapıları arasında doğrudan bir ilişki bulunmaktadır. İyi
bir yönetim yapısı arşiv çalışmalarını düzenleyecek ve çalışanla-
rın motivasyonunu artıracaktır. Uygulamada birbirinden farklı
yönetim ve organizasyon yapısına sahip arşivlerin olduğunu
görmek mümkündür. Hasta dosyaları arşiv çalışmalarını or-
ganize eden bir arşiv yöneticisinin mutlaka olması gerekir. Bu
yöneticinin, tıbbi belgeleme ve sekreterlik bölümünden mezun
bir kişinin olması çalışmaların başarısını artıracaktır.

84
Tıbbi Belgeleme

Hasta dosyaları arşivinin verimliliği açısından

9 hangi örgüt modelinin daha uygun olduğunu
açıklayabilme

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Ünite numaralama sistemi ile merkezi hasta
10 dosyaları arşiv modelinin niçin birlikte
kullanılması gerektiğini açıklayabilm

Hasta Dosyaları Arşivlerinde
Uygulanan Örgüt Modelleri
Hasta dosyaları arşivlerinde örgüt modeli olarak; merkezi örgüt
modeli ve birimleri esas alan örgüt modeli kullanılmaktadır. Has-
ta dosyaları arşiv sisteminin belirlenen hedeflere ulaşması, plan-
ların gerçekleştirilmesi dolayısıyla düzenli, sağlıklı ve verimli işle-
mesi için merkezi örgüt modelinin kullanılması özellikle gerekir.
Hasta dosyalarının numaralanması ve sıralanması yöntemleri
ile örgütlenme modeli uyumluluk göstermesi ve birbirini des-
teklemesi gerekir. Etkin bir hasta dosyaları arşiv sisteminin ku-
rulması için; ünite numaralama sistemi ile merkezi arşiv örgüt
modelinin birlikte kullanılması gerekir. Bu sisteme “Bir Dosya
Bir Arşiv Sistemi” denildiği gibi “Tek Dosya ve Merkezi Hasta
Dosyaları Arşiv Sistemi” de denilmektedir.

11 Hasta dosyaları arşivinin temel öğelerini

sıralayarak önemini açıklayabilme

12 Hasta dosyaları arşiv komitesini ve

fonksiyonları kavrayabilme

13 Hasta dosyaları arşivinin hastanenin diğer

bölümleri ile olan fonksiyonel ilişkilerini
açıklayabilme

İnsangücü, merkezi yerleşim alanı, yeterli bütçe ve arşiv ko-

Hasta Dosyaları Arşivinin
Temel Öğeleri
mitesi hasta dosyaları arşivinin temel öğeleridir. Arşiv komite-
si, hastane yöneticisi hastanedeki tıbbi birim başkanları veya
temsilcileri ile hasta dosyaları arşivi yöneticisinin katılmasıyla
oluşturulur. Hastane yöneticisi veya görevlendirdiği kişinin
başkanlığında çalışır. Komitenin sekreterliğini hasta dosyaları
arşiv yöneticisi yapmaktadır.
Hasta dosyaları arşivinin, özellikle merkezî olduğu kurumlarda,
diğer ünitelerle yoğun bir ilişkisi vardır. Fonksiyonel ilişkile-
rin yoğunluğu hastanenin hasta yükü ve yatak sayısının bü-
yüklüğüne göre daha da artmaktadır. Hasta dosyaları arşivinin
hastanenin bütün tıbbi ve idari birimlerle yakın ve yoğun bir
iletişimi vardır. Diğer hastaneler, resmi ve özel kurumlar, adli
makamlar, hasta ve hasta sahipleri ile de yoğun bir iş ilişkisi
vardır.

85
 Hasta Dosyaları Arşivi

1 Aşağıdakilerden hangisi hasta indeksinin te- 5 Dosyaların kısa sürede bulunmasını sağla-
mel kullanım amacıdır? mak ve yanlış yerlere kaldırılmasını önlemek için
aşağıdakilerden hangisi özellikle kullanılır?
neler öğrendik?

A. Tıbbi araştırma yapmak

B. Hizmetin kalitesini ölçmek A. İndeks kartı
C. Sağlık personeli ve öğrenci için eğitim mater- B. Renkli dosyalama sistemi
yali sağlamak C. Hastalık indeks kartı
D. Hastaya ait bilgilere en kısa sürede ulaşmak D. Bilgisayar tabanlı veri sistemi
E. Maliyeti azaltmak E. Doktor indeks kartı

2 Aşağıdakilerden hangisi hasta dosyaları arşivi- 6 Aşağıdakilerden hangisi etkin bir hasta dosya-
nin bölümlerinden biri değildir? ları arşiv sisteminin faydaları arasında yer almaz?
A. Eksik dosyalar bölümü A. Dosyalara kısa sürede ulaşılmasını kolaylaştır-
B. Yönetici sekreterler bölümü mak
C. Hasta indeksi bölümü B. Dosyaların güven içerisinde saklanmasını sağ-
D. Dosyalama bölümü lamak
E. Kodlama bölümü C. Tıbbi araştırmaların yapılabilmesi için kolaylık
sağlamak
D. İdari belgelerin kısa sürede ilgililere ulaşmasını
3 Tıbbi araştırmalar bölümü arşivin diğer bö- kolaylaştırmak
lümlerinden hangi bölüm veya bölümlerle daha ya-
E. Hastalıkların uluslarası sınıflandırma sistemine
kın işbirliği içindedir?
göre kodlanmasına veri sağlamak
A. Hasta indeksleri bölümü
B. Haberleşme – Eksik dosyalar bölümü 7 Arşivle ilgili verilen aşağıdaki ifadelerden
C. Tıbbi sekreter bölümü hangisi yanlıştır?
D. Eksik dosyalar bölümü
A. Arşiv depoları güneşi gün boyu alacak şekilde
E. Dosyalama ve Kodlama bölümü inşa edilmelidir.
B. Arşivde gerekli olan klimatizasyon (iklimleme)
4 Hasta dosyalarının toplanması, düzenlenme- sistemi kurulmalıdır.
si, saklanması ve gerektiğinde tekrar hizmete su- C. Arşivde fazla rutubeti önlemek için, rutubet
nulması işlemlerinin bilimsel ilkelere uygun olarak emici cihazlar kullanılmalıdır.
yapılmasını sağlayan hastane birimine ne ad verilir? D. Arşivdeki rutubet %50-60 arasında tutulmalıdır.
A. Kurum arşivi E. Yılda en az bir defa mikroorganizmalara karşı
B. Tıbbi belgeleme arşiv depoları dezenfekte edilmelidir.
C. Hasta dosyaları arşivi
D. Tıbbi belge
E. Birim arşivi

86
Tıbbi Belgeleme
8 Aşağıdakilerden hangisi hastalık ve ameliyat
indekslerinin kullanım amaçlarından biri değildir?
A. Sağlık personeli ve öğrenciler için eğitim mater-
yali sağlamak,
B. Tıbbi araştırma yapanlara kolaylık sağlamak,
C. Epidemiyolojik ve enfeksiyon kontrol çalışma-
larına veri sağlamak,
D. Teşhis ve tedavide kullanılan yöntemlerin ge-
rekliliğini ve uygunluğunu belirlemek,
E. Hastalık indeks kartlarının hazırlanmasını ko-
laylaştırmak,
9 Aşağıdakilerden hangisi hasta dosyaları arşivi-
nin temel öğelerinden biri değildir?
A. İnsan gücü
B. Mali imkânlar
C. Tıbbi kayıt düzenleme sistemi
D. Arşiv komitesi
E. Merkezi yerleşim alanı
10 Aşağıdakilerden hangisi arşiv komitesinin so-
rumluluğu ve faaliyetlerinden biri değildir?
neler öğrendik?
A. Hasta kayıtlarını tutmak
B. Hasta dosyalarının istenilen standartlara uygun
olarak tamamlanmasını sağlamak
C. Hasta dosyalarını inceleyerek hasta bakımını
değerlendirmek
D. Sağlık kurumunda kullanılacak formların be-
lirlenmesi ve değiştirilmeleriyle ilgili çalışmala-
rı yürütmek
E. Uzmanlık eğitimini ve bilimsel araştırmalara
katkı sağlamak
87
 Hasta Dosyaları Arşivi

Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyaları Arşivi-

1. D Yanıtınız yanlış ise “Hastalık İndeksi” konu- 6. D
nin Bölümleri” konusunu yeniden gözden
sunu yeniden gözden geçiriniz.
geçiriniz.
neler öğrendik yanıt anahtarı

Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyaları Arşivi- Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyaları Arşivi-
2. B 7. A
nin Bölümleri” konusunu yeniden gözden nin Mimari Özellikleri” konusunu yeniden
geçiriniz. gözden geçiriniz.

3. E Yanıtınız yanlış ise “Tıbbi Araştırmalar Bö- 8. E Yanıtınız yanlış ise “Hastalık ve Ameliyat İn-
lümü” konusunu yeniden gözden geçiriniz. deksleri” konusunu yeniden gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyaları Arşivi-

4. C Yanıtınız yanlış ise “Konu ile İlgili Temel Kav- 9. C
nin Temel Öğeleri” konusunu yeniden göz-
ramlar” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
den geçiriniz.

5. B Yanıtınız yanlış ise “Dosyalama Bölümü” ko- 10. A Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyaları Arşiv Ko-
nusunu yeniden gözden geçiriniz. mitesi” konusunu yeniden gözden geçiriniz.

Araştır Yanıt
3 Anahtarı

İnsan sağlığını ilgilendiren konularda yapılan çalışmalar sonucu elde edilen

bilgileri düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelere tıbbi belge denir.
İnsan sağlığı ile ilgili olarak yapılan çeşitli çalışmalardan elde edilen bilgileri
Araştır 1 düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelerin bilimsel kurallara ve ilkelere
uygun olarak toplanması, yeniden düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde
hizmete sunulması ile ilgili işlemlerin hepsine birden tıbbi belgeleme denir.
Hasta dosyaları arşivinde tıbbi belgelerin toplanması, düzenlenmesi, saklan-
ması ve ihtiyaç olduğunda tekrar hizmete sunulması işlemleri yapılmaktadır.

Hasta dosyaları arşivinde eksik dosyalar, hasta indeksleri, tıbbi sekreterler,

kodlama/istatistik, dosyalama, tıbbi araştırmalar ve haberleşme bölümleri bu-
lunur. Bu bölümlerin fonksiyonları ana hatları ile aşağıda verilmiştir.
Eksik dosyalar bölümü
Hasta kabul merkezinde günlük olarak düzenlenen ve hasta dosyaları arşivine
gönderilen taburcu listeleri ile taburcu edilen hastalara ait dosyalar, bu eksik
dosyalar bölümünde karşılaştırılır. Dosyalarda varsa eksiklikler belirlenir.
Hasta indeksleri bölümü
Araştır 2 Hasta indeks kartı hastaya ait bilgilere ve özellikle dosya numarasına kısa sü-
rede ulaşmak amacıyla kullanılır. Hasta indeks kartında, hastanın soyadı, adı,
baba adı, ana adı, doğum yeri, doğum tarihi (gün, ay, yıl), dosya numarası ve
adresi bulunur. Hasta indeksleri hasta dosyalarının bulunmasında en önemli
araçlardan birisidir.
Tıbbi sekreterler bölümü
Elle yazılmış veya diktafonlara dikte edilmiş çıkış özeti, ameliyat notu ve sağ-
lık raporu gibi, hasta ile ilgili çeşitli belgelerin ve özel formların yazılması ve
yazılanların ilgili dosyalara konulması ayrıca işi biten dosyaların dosyalama
bölümüne gönderilmesi tıbbi sekreterler bölümünün başlıca görevidir.

88
Tıbbi Belgeleme

Araştır Yanıt
3 Anahtarı

Kodlama ve istatistik bölümü

Hastalık ve ameliyatlara ait tanı ve tedavi yöntem ve tekniklerinin belirli sis-
temlere göre sınıflandırılması tıbbi araştırmaların yapılmasına imkân sağlayan
önemli bir çalışmadır. Bu bölümde hastalık ve ameliyatların sınıflandırılması
sistemine göre hastalık ve işlemlerin kodlaması yapılır.
Dosyalama bölümü
Hasta dosyalarının, arşivde belirli sistemlere göre raflara sıralanmasını, isteni-
len dosyaların raflardan alınarak ilgililere zimmet karşılığında teslim edilmesi-
Araştır 2 ni ve işi biten dosyanın tekrar raflarda saklanmasını ve korunmasını sağlayan
bir bölümdür.
Tıbbi araştırmalar bölümü
Bu bölüm, sağlık kurumunda görev yapan doktor, hemşire, sağlık çalışanı ve
öğretim üyelerinin bilimsel araştırma yapmalarına imkân sağlar. Bu özelliği
nedeniyle bir kütüphane ve araştırma merkezi olarak düşünülebilir.
Haberleşme bölümü
Bu bölüm sağlık kurumunun diğer sağlık kurumları, aile doktorları, sigorta
şirketleri ve savcılıklarla haberleşmesi ve gerekli yazışmaları yapar.

Hasta dosyaları arşivinin yeri, arşivin daha fonksiyonel ve verimli olarak ça-
lışması açısından önemlidir. Bu nedenle arşivin yeri, hastane içinde ve mer-
Araştır 3 kezi bir konumda olmalıdır. Bütün birimlerin kolayca ulaşabilecekleri şekilde
düzenlenmelidir. Gelecekteki gelişmeler dikkate alınarak, mümkün olduğu
kadar büyük bir alan seçilmelidir.

Hasta dosyaları arşivlerinin verimli ve etkin çalışmaları ile yönetim ve organi-

zasyon yapıları arasında doğrudan bir ilişki bulunmaktadır. Bilimsel ilkelere
göre belirlenmiş bir yönetim yapısı hasta dosyaları arşivinin amaçlara uygun
Araştır 4 çalışmasında etkin rol alacaktır. Bu bağlamda hasta dosyaları arşiv yöneticisi
olarak görevlendirilecek kişinin mutlaka bu konuda mesleki eğitim almış ol-
ması yani üniversitelerin tıbbi dokümantasyon ve sekreterlik programından
mezun olmuş ve gerekli tecrübeyi edinmiş kişilerden olması gerekir.

Hasta dosyaları arşivlerinin örgütlenmesinde özellikle önerilen model merkezi

hasta dosyaları arşiv modelidir. Hastanede bir arşiv vardır. Hasta dosyaların
Araştır 5 tamamı bu arşivde saklanır ve buradan hizmete sunulur. Uygulaması ve dene-
timi daha kolaydır. Hastanın bilgilerine daha kısa sürede ve kolaylıkla ulaşmak
mümkündür.

Hasta dosyalarının istenilen standartlara uygun olarak tamamlanmasını sağ-

lamak, bu dosyaları inceleyerek hasta bakımını değerlendirmek ve kalitesini
artırmak arşiv komitesinin sorumluluğundadır. Hasta dosyaları arşiv komi-
Araştır 6 tesinin, yüksek kalitede hasta bakımını sağlama, uzmanlık eğitimi, bilimsel
araştırma ve hastaların yasal olarak korunmalarını sağlama gibi önemli faali-
yetleri de dikkate alındığında; tüm hastanelerde mutlaka hasta dosyaları arşiv
komitesi oluşturulmalıdır.

89

Kaynakça
Abdelhak, M. (1996). Health Information
Management of A Strategic Resource.
Pennsylvania, pp.135-141.
Ak, B., Ak, Z.A. (1995). “Tıbbi Dokümantasyon
Kavramı, Önemi ve Fonksiyonları” Sağlık, Yıl 4,
Sayı 48-49, Ağustos-Eylül.
Ar, F., A. (1980). Kamu Kuruluşları ve İşletmelerde
Uygulamalı Büro Yönetimi Teknikleri,
Genişletilmiş 2. Baskı, S.Yayınları, Ankara.
Artukoğlu, A, Kaplan, A, Yılmaz A. (2003). Tıbbi
Dokümantasyon. Türk Sağlık Eğitim Vakfı.
Ankara.
Balcı. A. E. (2001). Tıbbi Dokümantasyon Ve Tıbbi
Arşivler, Dokuz Eylül Üniversitesi
Binark. İ. (1980). Arşiv ve Arşivcilik Bilgileri. Ankara,
s. 4-5.
Çatalca. H. (1995). “Hastane Hizmetlerinde Kalite
Sağlamada ve Değerlendirmede Komitelerin Rolü”
Hikmet Seçim (Derleyen) Hastane İşletmeciliği
(Seçme Yazılar) içinde, Anadolu Üniversitesi,
Eskişehir.
http://www.devletarsivleri.gov.tr/assets/content/
MicroSiteler/Arsiv_Uzmanlari/Mevzuat/
saklama_planlar. pdf. Erişim tarihi: 30/01/2016
Huffman, E. K. (1985). Medical Record Management,
Physicians Record Company, Eighth Edition,
Berwyn, Illinois.
Kaplan, A. (2016). Tıbbi Doküman ve Tıbbi
Dokümantasyonla İlgili Temel Kavramlar. Ataklı,
A. (Ed.). Tıbbi Dokümantasyon ve Sekreterlik
içinde. Ankara. Güneş Tıp Kitabevi.
Kaplan A., Yılmaz A., “Tek Dosya Ve Merkezi Hasta
Dosyaları Arşiv Sistemi Model Önerisi “, 5.Ulusal
Sağlık ve Hastane Yönetimi Sempozyumu, Ed.:
E. Göktürk, A. Şahin, Y. Odacıoğlu, Bildiriler
Kitabı, Osman Gazi Üniversitesi, Eskişehir, 16-19
Ekim 2002 (Sözlü bildiri).
Kaplan A., Yılmaz A., “Sağlık Bakanlığına Bağlı
Hastanelerdeki Hasta Dosyaları Arşiv Sistemine
Eleştirisel Bir Yaklaşım”, 5.Ulusal Sağlık ve
Hastane Yönetimi Sempozyumu, Ed.: E. Göktürk,
A. Şahin, Y. Odacıoğlu, Bildiriler Kitabı, Osman
Gazi Üniversitesi, Eskişehir, 16-19 Ekim 2002
(Poster bildiri).
90
Hasta Dosyaları Arşivi
Kaplan, A., Yılmaz A., Demir Ö. (2006). “Sağlık
Bakanlığına Bağlı Pilot Hastanelerdeki Tıbbi
Kayıt ve Hasta Dosyaları Arşiv Sistemlerinin ICD
10 AM Kodlamaları Açısından Değerlendirme
Raporu”. Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri
Finansman Yapısının Güçlendirilmesi Ve Yeniden
Yapılandırılması İçin Altyapı Geliştirilmesi
Projesi. TC Health Bilgi Teknolojileri Ltd. Şti.
Ankara, http://www.tig.saglik.gov.tr/dosya/1-
94038/h/e433costingprocessesson1.pdf Erişim
tarihi 01/02/2016
Kavuncubaşı, Ş. (2000). Hastane ve Sağlık Kurumları
Yönetimi. Ankara. s. 240.
Kıral, H. (1976). Hastane İşletmeleri Yönetiminde
Temel Bilgiler, SSYB, Mesleki Öğretim Genel
Müdürlüğü Yayın No; 445, Ankara.
S.B. Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv
Hizmetleri Yönergesi (Makamın 06.11.2001
tarih ve 10588 sayılı olurları) http://www.
istanbulsaglik.gov.tr/w/mev/mev_yonr/ytk_arsiv.
pdf: Erişim tarihi: 3/02/2016
Sağlık Bakanlığı Arşiv Mevzuatı Usul ve Esasları.
Ankara, 1998 s. 49.
Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları İşletme
Yönetmeliği. Ankara, (1983), Sağlık Bakanlığı,
Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü, Yayın No:
499, 20.
Snook, D. (1981). Hospitals: What They Are and
They Work, Rockwill: An Aspen Pulication.
Sümbüloğlu, K., Sümbüloğlu, V. (1998). Tıbbi
Sekreterlik Eğitimi İçin Tıbbi Dokümantasyon,
Feryal Mat. Ankara.
Van Bemmel V.J.H. Musen M.A. (1997). Handbok
of Medical Informatics. Hoten Diegem, Springer.
 Bölüm 4
Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Sağlık Kurumlarında Kayıtlara İlişkin İdari

Sorumluluklar
öğrenme çıktıları

1
1 Sağlık kayıtlarının tutulmasına ilişkin idari

2
sorumlulukları, yasa ve yönetmelikleri ifade Yasa Ve Yönetmeliklerde Sağlık Kayıtları
edebilme 3 Yasa ve yönetmeliklerde sağlık kayıtlarının
2 Kişisel sağlık verilerini tanımlayabilme önemini anlatabilme

Sağlık Kayıtlarında Düzeltmeler ve

Değişiklikler
5 Sağlık Kayıtlarında düzeltme ve
Sağlık Kayıtlarının Gizliliği, Güvenliği ve

3 4
Mahremiyeti
4 Sağlık kayıtlarının gizlilik güvenlik ve
mahremiyetinin önemini açıklayabilme
değişiklik yapabilme kuralları, hastanın
kendi kaydına ulaşma hakkı, hastanın
aydınlatılması, hastadan başkasının
bilgilendirildiği halleri anlatabilme

Hasta Dosyalarının Mahkemelerde Delil

Olarak Kullanılması ve Önemi

5 6
6 Hasta dosyalarının mahkemelerde Sağlık Kayıtlarının Saklanması Süreleri
delil olarak kullanılması ve önemini 7 Sağlık kayıtlarının saklanma sürelerini ve
açıklayabilme saklama ilkeleri konusunu anlatabilme

Anahtar Sözcükler: • Tıp Hukuku • Sağlık Hukuku • Tıbbi Müdahale • Sağlık Kayıtları • Tıbbi Belge
• Gizlilik • Mahremiyet • Güvenlik

92
Tıbbi Belgeleme
GİRİŞ
Hasta dosyaları, diğer tıbbi kayıtlar ve belgeler
hastalıkların teşhis ve tedavisinde, tıbbi araştırma-
larda, eğitimde, yönetsel planlamada kullanılması
yanı sıra mahkemelerde delil olarak kullanılarak
önemli bir katkı sağlamaktadır. Bu nedenle tıbbi
belgelerin ayrıntılı ve düzenli tutulmalarında, sak-
lanmasında ve gerektiğinde kullanıcılara sunulma-
sında yarar vardır. Sağlık hizmeti sunan özel ya da
tüzel kişiler, ister kamu kurumu ister özel kurum
olsun kendisine başvuran herkesin tıbbi kayıtlarını
tutmakla yükümlüdür. Bu başvuruların tanı veya
tedavi amaçlı olması durumu değiştirmez. Hatta
danışma amaçlı başvuruların bile kayıtları tutulma-
lıdır. Sağlık hizmeti talep eden kişiye verilen hizme-
tin paralı ya da parasız verilmesinin tıbbi kayıtları
tutma yükümlülüğü açısından bir önemi yoktur.
Tıbbi sekreterler tıbbi belgelerin hasta, hastane,
hekimler açısından önemini bilmek durumunda
olup bu kayıtların düzenli, doğru bir şekilde tutul-
ması, gizlilik ve mahremiyetinin korunmasını sağ-
lama sorumluluğu bulunmaktadır.
Sağlık kayıtları ile ilişkili mevzuat oldukça ge-
niştir. Sağlık alanındaki bütün mevzuatta bir şekil-
de sağlık kayıtları ile ilgili maddeler yeralmaktadır.
Bu ünitede sağlık kurumlarında kişisel sağlık veri-
leri, sağlık kayıtlarına ilişkin sorumluluklar, yasa ve
yönetmeliklerde sağlık kayıtlarına ilişkin yükümlü-
lükler ve kişisel sağlık kayıtlarının korunması, sağ-
lık kayıtlarının gizliliği, güvenliği, sağlık kayıtların-
da düzeltmeler ve değişiklikler sağlık kayıtlarının
mahkemelerde delil olarak kullanılması ve önemi,
özel sağlık kuruluşlarının kayıt ve arşiv yükümlülü-
ğü sağlık kayıtlarının saklanması süreleri konuları
irdelenmeye çalışılacaktır.
SAĞLIK KURUMLARINDA
KAYITLARA İLİŞKİN İDARİ
SORUMLULUKLAR
Sağlık kayıtlarının tutulması, saklanması, ve
gerektiğinde kullanıma sunulması ile ilgili olarak
bu kayıtları tutanların, kullananların, hasta ve ya-
kınlarının ve sağlık kuruluşlarının bir takım yasal
sorumlulukları vardır. Bu yasal sorumluluklar ka-
nunlarda çok açık bir şekilde belirtilmemiş olmakla
beraber yasa ve yönetmeliklere serpiştirilmiştir. Bu
nedenle bu ünite içerisinde bu kanun, yönetmelik
ve haklara genel olarak değinilecektir.
internet
http://saglik.gov.tr/TR/belge/1-327/saglik-
mevzuati.html?vurgu=mevzuat sayfasına göz
atabilirsiniz.
Tıbbi Kayıtlardan Doğan Sorumluluk
Sağlık kurumları, kurumlarında tutulan tıbbi
kayıtlar ile ilgili olarak idari yönden sorumludur.
İdare hukuku yönünden kusurlar hizmet kusuru ve
kişisel kusur olmak üzere ikiye ayrılmaktadır.
Hizmet Kusuru
Yönetimin, kamu hizmetinin uygun ve düzenli
biçimde sunulması görevi bulunmaktadır. Bundaki
aksama hizmet kusuru olarak karşımıza çıkmak-
tadır. Bu durum da üç şekilde görülür. Hizmetin
geç işlemesi, hizmetin kötü işlemesi ve hizmetin
hiç işlememesi şeklindedir. Örneğin, acil bir has-
tanın uzun süre bakımsız kalması. Hizmetin geç
işlemesinden dolayı hizmet kusurudur, hastaya ait
grafiklerin gerekli şekilde muhafaza edilmemesi ve
hastaya ait dosyanın kaybedilmesi hizmetin kötü
işlemesinden kaynaklanan hizmet kusurudur. Bu
da sağlık hizmetinin işletilmesine ilişkin ağır hiz-
met kusuru teşkil etmektedir. Yine hastanede bu-
lunması gereken tıbbi aletlerin noksan olmasından
dolayı hastaya bakım verilememesi hizmetin hiç
işlememesinden kaynaklanan hizmet kusurudur.
Kişisel Kusur
Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi sırasında he-
kimin işlediği şahsi suçlardır. Örneğin, uyarılara
rağmen acil bir vakaya zamanında müdahale etme-
mesi, tıbbi müdahale için onayını alması gerekir-
ken hastadan onay almamış olması ya da herhangi
bir tehlike nedeniyle hastayı, örneğin ameliyatha-
nede, bırakıp gitmesi kişisel kusur sayılır.
Sağlık hizmeti sunan herkes tutması gereken
tıbbi kayıtların eksikliğinden ve yanlışlığından so-
rumludur. Bu kayıtların eksik ve yanlış tutulma-
sından hasta zarar görmüşse uğradığı zararı tazmin
ettirebilir. Bu zararın maddi veya manevi olması
durumu değiştirmez.
93

Sağlık Kayıtları ile ilgili sorumlulukları şöyle
sıralayabiliriz;
1. Kayıtların yanlışlığından doğan sorumluluk:
Kayıtları tutmakla yükümlü her sağlık ça-
lışanı bunların doğruluğundan da sorum-
ludur. Eğer kayıtlardaki yanlışlıktan hasta
bir zarara uğrarsa, örneğin verilen ilaç dozu
yanlışsa bundan dolayı hastanın uğrayacağı
zarardan hekim sorumlu olacaktır. Yanlış
ilaç dozundan hasta ölmüşse hasta yakınları
uğradıkları maddi zararı örneğin yanlış ilaç
dozunun yol açtığı durumun tedavisi için
yaptıkları masrafı, ölen kişinin bakmakla
yükümlü olduğu şahısların maddi destek-
ten yoksun kalmaları nedeniyle uğradıkları
zararı ödemek zorunda kalacaktır. Burada
kayıtlarda yapılan yanlışlıkta kusurun dere-
cesi de önemlidir. Kasten yapılan bir yanlış-
lığın ihmal ile yapılması durumunda daha
düşük bir oranda tazminat ödenecektir.
2. Kayıtların eksikliğinden doğan sorumluluk:
Burada da kayıtları tutan kişinin göstermesi
gerekli özeni göstermemesinden kaynakla-
nan sorumluluk kast edilmektedir. Bu du-
rumda da yukarıdakine benzer şekilde bir
sorumluluk ortaya çıkacaktır. Bu konuda
tıbbi sekreterlere büyük görev düşmektedir.
3. Sır saklama yükümlülüğü açısından sorumlu-
luk: Kayıtlarda yazılan bilgiler hastanın ki-
şisel bilgileridir. Sağlık çalışanı bu bilgilerin
gizliliğinden de sorumludur. İster kasten,
ister ihmaliyle olsun bu bilgilerin ortaya
çıkmasına yol açıldığında bilgilerin açıklan-
masından zarar gören kişinin uğradığı zarar
karşılanmak zorundadır. Bu bilgilerin açı-
ğa çıkmasıyla kişi işini kaybetmiş, toplum
içinde utanmış, ticaret hayatı zarar görmüş
olabilir. Bütün bu durumlarda bilgilerin
gizliliğinden sorumlu olan kişi tazminat
ödemek zorunda kalacaktır. Bazı durum-
larda sır saklama yükümlülüğüne aykırı bir
durum oluştuğunda sağlık hizmeti veren
kurum çalıştırdığı kişilerden dolayı dava
edilebilir. Böyle bir durumda da hastane ya
da sağlık kuruluşu ödemek zorunda kaldığı
tazminatı kusuru olan şahsa aktarabilir. Bazı
durumlarda kişisel bilgilerin açıklanması sır
saklama yükümlüğünü yerine getirmeme
olarak anlaşılmaz. Bu durumlar şunlardır:
94
Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri
• Sosyal Güvenlik Kurumları: hizmet
verdikleri kişilerin tıbbi kayıtların
kendilerini ilgilendiren kısımlarını ilgili
kişi ve kurumdan isteyebilirler ve bu istek
yerine getirilmelidir.
• Özel sigortalar: Özel sigortalarda bazı
durumlarda sigortalılarının kayıtlarını alma
hakkına sahiptirler, kanunlar buna izin
vermektedir.
• İşveren: Özel hizmet sözleşmesine ya da
başka türlü bir statüye dayanarak çalışan-
ların işverenleri, çalıştırdıkları kişinin tıbbi
kayıtlarından kendisini ilgilendiren kısmını
isteyebilir. Bu, kişisel hayatın gizliliğine ay-
kırı sayılmaz. Örneğin sağlık raporları.
• Sağlık Bakanlığı: Bütün özel ve kamu
sağlık kurumlarını denetleme yetkisi bulu-
nan Sağlık Bakanlığı’nın tıbbi istatistikleri
oluşturmak ya da toplum sağlığı açısından
önemli durumları öğrenmek için tıbbi ka-
yıtları öğrenme hakkı vardır.
Kişisel Sağlık Verileri
Kişinin, bireysel olarak belirlenmesini sağlayan
her türlü bilgi kişisel veridir. Bu tek bir bilgi
olabileceği gibi, birbiriyle ilişkili çok sayıda bilgi
de olabilir. Kişinin adı, adresi, kimlik numarası,
doğum tarihi, fotoğrafı, kredi kartı numaraları,
parmak izleri, IP adresi, sağlık raporları kişisel
verilere verilebilecek örneklerdir. Kişinin yaşadığı
sağlık sorunları, hekimi ile arasındaki ilişkisi,
hastalığının ne olduğu, kullandığı ilaçlar, kendisine
uygulanan tedavi, vücut özellikleri, tahlil ve
görüntüleme sonuçları, onun özel hayatının
gizliliği ve korunması hakkı kapsamına girer. Sağlık
kayıtları her şeyden önce kişisel veridir ve kişisel
sağlık verisi olarak değerlendirilecektir.
Kişisel sağlık verileri kişinin hayat hakkı, sağlık
hizmeti alma hakkı, özel hayata ve aile hayatına saygı
hakkı, ayrımcılığa maruz kalmama hakkı, düşünce
vicdan ve din özgürlüğü hakkı bağlantılıdır.
Kişisel verilerle ilgili aşağıdaki konulara da
dikkat çekilebilir.
• Hastanın bilgilendirilmesi: Hasta
kendisine uygulanacak tedavi hakkında
anlayabileceği bir dilde bilgilendirilmelidir.
• Rıza, onam alınması: Hasta bilgisinin
kullanılması ile ilgili olarak hastadan veya
yasal temsilcisinden onay alınmalıdır.
Tıbbi Belgeleme

• Hasta kimliğinin gizlenmesi: Hastanın kimlik

bilgisi saklanmalı, bilginin korunması için gereken
önlemler alınmalıdır.
internet
• Erişim ve düzeltme: Kişiler kendileriyle ilgili bil- h t t p : / / w w w. k g m . a d a l e t . g o v. t r / Ta s a -
gilere erişme bu bilgileri düzeltme, ve silme (bloke riasamalari/Tbmmkms/Tbmmkom/
etme) hakkına sahip olmalıdır. ki%C5%9Fisel%20veriler.pdf sayfasına göz
atabilirsiniz.
Kişisel Veriler ve Bilişim Suçları

Healthcare Information and Management Systems Society (HIMSS); “Elektronik Sağlık Kaydı (ESK),
hasta sağlık bilgilerinin herhangi bir sağlık kuruluşunda bir veya birden çok kuruluş tarafından oluşturul-
muş boylamsal (dikey) elektronik kayıtlardır. Bu bilgiler kapsamında hastanın cinsiyeti, progres notları,
sorunları, tedavileri, hayat belirtileri (hayati bulgular, uyarılar), tıbbi özgeçmişi, aşıları, laboratuar verileri
ve radyoloji raporları nı içermektedir” tanımını yapmaktadır. Bütün bu bilgiler kişiye ait kişisel sağlık
verileridir.
Sağlık kuruluşları için elektronik ortamda sağlık kayıtlarının saklanması ve korunması yükümlülüğü,
manuel kayıtların saklanması ve korunması kuralları ile aynıdır. Ayrıca elektronik kayıtlarla ilgili olarak 1
Haziran 2005 tarihi itibari ile yürürlüğe giren 5237 sayılı Yeni Türk Ceza Kanununda (TCK) birçok dü-
zenlenme yapılarak bilişim alanında işlenen suçlarda oldukça genişletilmeye çalışılmıştır. Yeni TCK ile bir-
likte; Bilişim Suçları, onuncu bölümde “Bilişim Alanında Suçlar” başlığı altına alınmıştır. Yeni Türk Ceza
Kanunundaki bu düzenlemelerin yanında, bilişim sistemleri ile işlenebilecek ancak tek başlarına tamamen
bilişim suçu olarak adlandırılamayacak suç tipleriyle ilgili de düzenlemeler yapılmıştır.
5237 sayılı yeni TCK’nın ikinci kısmı olan kişilere karşı suçların, dokuzuncu bölümünde, “Özel Ha-
yata ve Hayatın Gizli Alanına Karşı Suçlar” başlığı altında; madde 135 ile “kişisel verilerin kaydedilmesi”
suçu, madde 136 ile “kişisel verileri hukuka aykırı olarak verme ve ele geçirme” suçu, madde 138 ile “veri-
leri yok etme” suçu konularında düzenlemeler ve eklemeler yapılmıştır.
Yine, yeni TCK’nın ikinci kısmı olan kişilere karşı suçların onuncu bölümünde, “Mal varlığına karşı
Suçlar” başlığı altında madde 142 ile hırsızlık suçun nitelikli hırsızlık olarak bilişim sistemlerinin kullanıl-
ması ve madde 158 de ifade edilen dolandırıcılık suçunun nitelikli dolandırıcılık olarak bilişim sistemleri-
nin kullanılması suretiyle işlenmesi halinde cezanın ağırlaştırıcı sebebi olacağı vurgulanmıştır.
TCK’nın ikinci kısım yedinci bölümünde “hürriyete karşı olan suçlar” altında 124. maddedeki “ha-
berleşmenin engellenmesi” suçu; sekizinci bölümünde “şerefe karşı suçlar” başlığı altında 125. maddedeki

95
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

“hakaret” suçu; dokuzuncu bölümünde “Özel Hayata ve Hayatın Gizli Alanına Karşı Suçlar” başlığı altın-
da 132. maddedeki “haberleşmenin gizliliğinin ihlali” ile 133. maddedeki “kişiler arasındaki konuşmaların
dinlenmesi – kaydedilmesi” suçu da direkt olarak bilişim suçu olarak adlandırılmamış olsalar da bilişim
vasıtası ile işlenebilecek suçlardan sayılmıştır.
Buradan da görülebileceği gibi bilişim alanında işlenen suçlar daha ziyade “kişisel verilerin korunması
veya kişiliğin korunması” hakkındaki hükümler çerçevesinde şekillenirken bilişim suçlarına dair müstakil
bir mevzuat düzenlemesi bulunmadığı (bilişim kanunu) gibi bu alandaki eksiklik uygulamadaki mevzuat-
lar içerisine serpiştirilmiştir.
Sağlık kayıtlarının tutulması korunması ve kullanılması ile ilgili olarak mevzuattaki bu düzenlemeler
dikkate alınmalıdır.
Gerçek kişi ile ilgili her türlü bilgi, kişisel veri olarak kabul edilir. Kişisel verilerin kaydedilmesi; Türk
Ceza Kanununun 135. Maddesine göre; hukuka uygun olarak elde edilen bilgilerin, amaçları dışında
kullanılması ve herhangi bir şekilde üçüncü şahısların eline geçerek hukuka aykırı olarak yararlanılmasına
sebep olunması kişilerle ilgili bilgilerin hukuka aykırı olarak kayıt edilmesi, suçtur.
Kişilerin siyasi, felsefi veya dini görüşlerine, ırki kökenlerine, ahlaki eğilimlerine, cinsel hayatlarına,
sağlık durumlarına veya sendikal bağlantılarına ilişkin bilgileri hukuka aykırı şekilde kişisel veri olarak
kaydeden, yetkisiz kişilere veren ve yayan kimse cezalandırılır.
Mesleki ilişki sebebi ile öğrenilen bilgiler, gizli olduğundan tıbbi amaçlı olsun veya olmasın hastanın
yazılı izni olmadan kullanılamaz. Toplantı ve yayınlarda veya başka sebeplerle açıklanamaz. Ancak tıbbi
kayıtlardaki hastanın, kimlik bilgileri hiçbir surette anlaşılmayacak şekilde bilimsel amaçlı kullanılabilir.

Öğrenme Çıktısı

1 Sağlık kayıtlarının tutulmasına ilişkin idari sorumlulukları, yasa ve yönetmelikleri ifade

edebilme
2 Kişisel sağlık verilerini tanımlayabilme

Araştır 1 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Tıbbi belgelerle ilgili ya- Kişisel sağlık verileri ile il- Sağlık kuruluşlarında tıbbi
sal sorumlulukları biliyor gili yasal düzenlemeleri sağ- belgelerin kullanımı ile ilgili
musunuz ? lık.gov.tr adresinden takip olarak yanlış bir uygulama
Kişisel sağlık verileri nelerdir? edebilirsiniz. ile karşılaştınız mı?

YASA VE YÖNETMELİKLERDE SAĞLIK KAYITLARI

Türkiye Cumhuriyeti Anayasası, Türk Ceza Kanunu (TCK), Bilgi Edinme Hakkı Kanunu, Türk Me-
deni Kanunu (TMK), Elektronik Haberleşme Kanunu, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü, özel hayatın gizliliğinin
ihlaline, hukuka uygun olma koşulu ile olanak sağlamaktadır. Sağlık kayıtları kişisel veri olarak ele alındı-
ğında bunların tutulması, kullanılması sırasında karşılaşılan durumlarda yol gösterici olmaktadır.
Sağlık kayıtları hükümlerin yer aldığı yasa ve yönetmelikler kısaca aşağıda verilmiştir.

96
Tıbbi Belgeleme
Türkiye Cumhuriyeti Anayasası
Anayasa’nın 20. maddesinin 3. fıkrası şu şekil-
dedir;
“Herkes, kendisiyle ilgili kişisel verilerin ko-
runmasını isteme hakkına sahiptir. Bu hak; kişinin
kendisiyle ilgili kişisel veriler hakkında bilgilendi-
rilme, bu verilere erişme, bunların düzeltilmesini
veya silinmesini talep etme ve amaçları doğrultu-
sunda kullanılıp kullanılmadığını öğrenmeyi de
kapsar. Kişisel veriler, ancak kanunda öngörülen
hallerde veya kişinin açık rızasıyla işlenebilir. Ki-
şisel verilerin korunmasına ilişkin esas ve usuller
kanunla düzenlenir.”
Madde ile kişilere kendileriyle ilgili kişisel veri-
lerin korunması anayasal hak olarak tanınmaktadır.
Türk Ceza Kanunu
5237 sayılı Türk Ceza Kanunu’nun (TCK)
kişilerin özel hayatının gizliliği, kişisel verilerin
hukuka aykırı olarak kaydedilmesi, bu kayıtların
başkasına verilmesi, yayılması hallerini suç olarak
düzenlemiştir.
TCK’nın “Özel Hayatın Gizliliğini İhlal” baş-
lıklı 134.maddesine göre; Kişilerin özel hayatının
gizliliğini ihlal eden kimse, altı aydan iki yıla kadar
hapis veya adli para cezası ile cezalandırılır. Gizli-
liğin görüntü veya seslerin kayda alınması suretiyle
ihlal edilmesi halinde, cezanın alt sınırı bir yıldan
az olamaz. Kişilerin özel hayatına ilişkin görüntü
veya sesleri ifşa eden kimse, bir yıldan üç yıla ha-
pis cezası ile cezalandırılır. Fiilin basın veya yayın
yoluyla işlenmesi halinde, ceza yarı oranda artırılır.
Türk Ceza Kanunu; 135 ve devamı maddeleri-
ne göre, kişisel verilerin hukuka aykırı olarak; elde
edilmesi, kaydedilmesi veya ifşa edilmesi fiilleri suç
olarak düzenlenmiş ve yaptırıma bağlanmıştır.
TCK’nin “kişisel verilerin kaydedilmesi” başlık-
lı 135. maddesi kişisel verilerin ve hassas kişisel ve-
rilerin hukuka aykırı kaydedilmesini suç saymıştır.
Maddeye göre; “ Hukuka aykırı olarak kişisel veri-
leri kaydeden kimseye bir yıldan üç yıla kadar hapis
cezası verilir. Kişilerin siyasi, felsefi veya dini görüş-
lerine, ırki kökenlerine; hukuka aykırı olarak ahlaki
eğilimlerine, cinsel hayatlarına, sağlık durumlarına
veya sendikal bağlantılarına ilişkin bilgileri kişisel
veri olarak kaydeden kimse, yukarıdaki fıkra hükmü-
ne göre cezalandırılır.”
Bu maddenin devamı olan 136. madde de, kişi-
sel verilerin hukuka aykırı olarak ele geçirilmesi ve
yayılmasını aşağıdaki şekilde suç saymıştır; “Kişisel
verileri, hukuka aykırı olarak bir başkasına veren,
yayan veya ele geçiren kişi, iki yıldan dört yıla kadar
hapis cezası ile cezalandırılır.”
TCK, aynı zamanda, kişisel verilerin bu şekil-
de hukuka aykırı olarak kaydedilmesi, verilmesi,
yayılması, ele geçirilmesi fiillerinin kamu görevlisi
tarafından ve görevinin verdiği yetki kötüye kulla-
nılmak suretiyle ve belli bir meslek ve sanatın sağ-
ladığı kolaylıktan yararlanmak suretiyle işlenmesi
hallerini nitelikli hal olarak saymış ve bu durum-
larda verilecek cezanın yarı oranında artırılacağını
düzenlemiştir.
TCK’nın 137. Maddesinde; özel hayatın gizli-
liğini ihlal ve kişisel verileri hukuka aykırı olarak
kaydetme, verme, yayma, ele geçirme suçlarının,
kamu görevinin veya sağlık mesleğinin sağladığı
kolaylıktan yararlanarak işlenmesi halinde daha
ağır cezalandırılması gerektiği belirtilmiştir.
TCK, aynı zamanda silinmesi gereken kişisel
verilerin silinmemesini de suç saymış ve 138. mad-
de ile “kanunların belirlediği sürelerin geçmiş olma-
sına karşın verileri sistem içinde yok etmekle yükümlü
olanlara görevlerini yerine getirmediklerinde bir yıl-
dan iki yıla kadar hapis cezası verilir” demektedir.
Türk Ceza Kanunu’nun 239. maddesinde; sıfat
veya görevi, meslek veya sanatı gereği vakıf olduğu
sırrı, yetkisiz kişilere veren veya ifşa eden kişinin bir
yıldan üç yıla kadar hapis ve beş bin liraya kadar
adlî para cezası ile cezalandırılacağı düzenlenmiştir.
Ceza Muhakemesi Kanunu
CMK Madde 332 - (1) Suçların soruşturma ve
kovuşturması sırasında Cumhuriyet savcısı, hâkim
veya mahkeme tarafından yazılı olarak istenilen
bilgilere on gün içinde cevap verilmesi zorunludur.
Bu madde ile ceza davaları için özel hayatın giz-
liliğinin yargı mensupları tarafından her koşulda
ihlal edilebileceğinin düzenlenmiş olduğu söyle-
nebilir. Bu konudaki önemli nokta, gizliliğin ihlali
ayrıcalığının, suçun kanıtlanması amacıyla söz ko-
nusu olmasıdır. (AİHS’de suçun önlenmesi olarak
düzenlenmiştir).
97

Bilgi Edinme Hakkı Kanunu
4982 sayılı Bilgi Edinme Hakkı Kanunu, kişi-
lerin bilgi edinme hakkını kullanmalarına ilişkin
esas ve usulleri düzenlemektir. Ancak Kanun, bilgi
edinme hakkının sınırsız olmadığını düzenlemiş ve
bilgi edinme hakkı kapsamında değerlendirileme-
yecek bilgi türleri saymıştır. Bu bilgi türlerinden
biri de özel hayatın gizliliğine ilişkin bilgilerdir. Bu
doğrultuda, Kanunun 21. maddesi aşağıdaki hük-
mü getirmektedir;
Kişinin izin verdiği haller saklı kalmak
üzere, özel hayatın gizliliği kapsamında,
açıklanması halinde kişinin sağlık bilgile-
ri ile özel ve aile hayatına, şeref ve haysi-
yetine, mesleki ve ekonomik değerlerine
haksız müdahale oluşturacak bilgi veya
belgeler, bilgi edinme hakkı kapsamı dı-
şındadır. Kamu yararının gerektirdiği hal-
lerde, kişisel bilgi veya belgeler, kurum ve
kuruluşlar tarafından, ilgili kişiye en az
yedi gün önceden haber verilerek yazılı rı-
zası alınmak koşuluyla açıklanabilir.
Türk Medeni Kanunu
4721 sayılı Türk Medeni Kanunu, kişi hak ve
özgürlüklerini koruyan maddeler içermektedir.
Kanunun 23, 24 ve 25. Maddeleri sırasıyla;
• Kimsenin özgürlüklerinden vazgeçemeyeceği
veya onları hukuka ya da ahlâka aykırı ola-
rak sınırlayamayacağı,
• Hukuka aykırı olarak kişilik hakkına saldırı-
lan kimsenin, hâkimden, saldırıda bulunan-
lara karşı korunmasını isteyebileceği,
• Kişilik hakkı zedelenen kimsenin rızası, daha
üstün nitelikte özel veya kamusal yarar ya da
kanunun verdiği yetkinin kullanılması sebep-
lerinden biriyle haklı kılınmadıkça, kişilik
haklarına yapılan her saldırı hukuka aykı-
rı olduğu, hükümlerini getirmekte ve kişilik
haklarına saldırıda bulunulan kişinin sahip
olduğu dava haklarını düzenlemektedir.
Elektronik Haberleşme Kanunu
Elektronik haberleşme sektörü bakımından te-
mel düzenleme olan 5809 sayılı Elektronik Haber-
leşme Kanunu’nun elektronik haberleşme hizmeti-
98
Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri
ne ilişkin temel ilkeleri sıralayan 4. Maddesi kişisel
verilerin korunmasına değinmiş ve “bilgi güvenliği
ve haberleşme gizliliğinin gözetilmesi” ilkesine yer
vermiştir.
dikkat
Elektronik Haberleşme Sektöründe Kişisel Verile-
rin İşlenmesi ve Gizliliğin Korunması Hakkında
Yönetmelik, 24.07.2012 Tarih ve 28363 Sayılı
Resmi Gazete ’de yayımlanmıştır ve 24.01.2013’te
yürürlüğe girmiştir. Yönetmelik elektronik haber-
leşme sektöründe kişisel verilerin işlenmesi bakı-
mından, AB’nin özellikle 2002/58 Sayılı Direktifi
kapsamında önemli düzenlemeler getirmektedir.
Tıbbi Deontoloji Tüzüğü
Tüzüğün 4. maddesi ile “Tabip ve diş tabibi,
meslek ve sanatının icrası vesilesiyle muttali olduğu
sırları, kanuni mecburiyet olmadıkça, ifşa edemez.
Tıbbi toplantılarda takdim edilen veya yayınlarda
bahis konusu olan vakalarda, hastanın hüviyeti açık-
lanamaz” hükmü getirmekte ve hastanın gizli bil-
gilerinin korunması gerekliliğini düzenlemektedir.
Kişinin rızasına dayansa bile, kişilik hakların-
dan bütünüyle vazgeçilmesi, bu hakların başkala-
rına devri veya aşırı şekilde sınırlanması neticesi-
ni doğuran hallerde bilginin açıklanması, bunları
açıklayanın hukuki sorumluluğunu kaldırmaz.
Hukuki ve ahlaki yönden geçerli ve haklı bir se-
bebe dayanmaksızın hastaya zarar verme ihtimali
bulunan bilginin ifşa edilmesi, personelin ve diğer
kimselerin hukuki ve cezai sorumluluğunu da ge-
rektirir.
Araştırma ve eğitim amacı ile yapılan faaliyet-
lerde de hastanın kimlik bilgileri, rızası olmaksızın
açıklanamaz.” hükmü getirerek hasta bilgilerinin
korunmasını amaçlamaktadır.
Hasta Hakları Yönetmeliği
Hasta hakları yönetmeliğinin 16. maddesinde;
“hasta, sağlık durumu ile ilgili bilgiler bulunan dos-
yayı ve kayıtları, doğrudan veya vekili veya kanuni
temsilcisi vasıtası ile inceleyebilir ve bir suretini ala-
bilir. Bu kayıtlar, sadece hastanın tedavisi ile doğru-
dan ilgili olanlar tarafından görülebilir” denmekte-
dir. Kayıtların mülkiyeti esasen sağlık kuruluşuna
aittir. Bu nedenle belgelerin aslını vermek zorunda
değildirler. Buna karşılık hasta bedelini ödemek kar-
Tıbbi Belgeleme
şılığında bu belgelerin suretini alabilir. Diğer yandan
hastayla ilgili kayıtlar yalnızca tedavisiyle doğrudan
ilgili kişilerce görülebilir. Başka bir sağlık personeli
dahil hiç kimse bu bilgileri göremez.
Ayrıca aynı yönetmeliğin 17. maddesine göre;
‘hasta, sağlık kurum ve kuruluşları nezdinde bu-
lunan kayıtlarında eksik belirsiz ve hatalı tıbbi ve
şahsi bilgilerin tamamlanmasını, açıklanmasını,
düzeltilmesini ve nihai sağlık durumu ve şahsi du-
rumuna uygun hale getirilmesini isteyebilir. Bu
hak, hastanın sağlık durumu ile ilgili raporlara iti-
raz ve aynı veya başka kurum ve kuruluşlarda sağlık
durumu hakkında yeni rapor düzenlenmesini iste-
me hakkını da kapsar.’
Mahremiyete Saygı Gösterilmesi Madde 21:
Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esas-
tır. Ölüm olayı, mahremiyetin bozulması hakkını
vermez.
Hasta Hakları Yönetmeliği Madde 20: İlgi-
li mevzuat hükümlerine ve hastalığın mahiyetine
göre yetkili mercilerce alınacak tedbirlerin gerektir-
diği haller dışında; hasta, sağlık durumu hakkında
kendisine veya ailesine veya yakınlarına bilgi veril-
memesini isteyebilir.
Bilgilerin Gizli Tutulması Madde 23: Sağlık
hizmetinin verilmesi sebebiyle edinilen bilgiler, ka-
nun ile müsaade edilen haller dışında, hiçbir şekil-
de açıklanamaz.
Kişinin rızasına dayansa bile, kişilik haklarından
bütünüyle vazgeçilmesi, bu hakların başkalarına
devri veya aşırı şekilde sınırlanması neticesini do-
ğuran hallerde bilginin açıklanması, bunları açık-
layanın hukuki sorumluluğunu kaldırmaz. Hukuki
ve ahlaki yönden geçerli ve haklı bir sebebe dayan-
maksızın hastaya zarar verme ihtimali bulunan bil-
ginin ifşa edilmesi, personelin ve diğer kimselerin
hukuki ve cezai sorumluluğunu da gerektirir.
dikkat
Hasta Hakları Yönetmeliğine, 1 Ağus-
tos 1998 tarih 23420 sayılı Resmi Ga-
zeteden ulaşabilirsiniz.
internet
http://www.saglik.gov.tr/Hastahaklari/bel-
ge/1-39067/hasta-haklari-yonetmeligi.html
sayfasına göz atabilirsiniz.
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği
(25 Mayıs 2010 Resmî Gazete Sayı:
27591)
ÜÇÜNCÜ BÖLÜM Kayıtların Tutulması ve
Denetim
Tutulacak kayıtlar
MADDE 26 – (1) Aile hekimlerinin kullandığı
basılı veya elektronik ortamda tutulan kayıtlar,
kişilerin sağlık dosyaları ile raporlar, sevk belgesi
ve reçete gibi belgeler resmi kayıt ve evrak niteli-
ğindedir.
(2) Kayıtlı kişi sayısı, yapılan hizmetlerin listesi,
muayene edilen ve sevk edilen hasta sayısı, kodları
ile birlikte konulan teşhisler, reçete içeriği, aşıla-
ma, gebe ve lohusa izlemi, bebek ve çocuk izlemi,
aile plânlaması ve bulaşıcı hastalıklar ile ilgili
veriler ve Bakanlık tarafından belirlenen benzeri
veriler evrak kayıt kriterlerine göre belirli aralık-
larla düzenli olarak basılı veya elektronik ortam-
da Bakanlığa bildirilir.
(3) Aile hekimlerinin ve aile sağlığı elemanları-
nın kendileri ile ilgili kayıtları müdürlükte tu-
tulur.
Kayıtların tutulma şekli ve muhafazası
MADDE 27 – (1) Aile hekimi kendisine kayıtlı
kişilerin kişisel sağlık dosyalarını tutmakla yü-
kümlüdür. Kayıtların güvenliği ve mahremiyeti
aile hekiminin sorumluluğundadır.
(2) Denetim sırasında talep edilmesi halinde,
aile hekimi hasta haklarına riayet etmek suretiyle
kendisine kayıtlı kişilerin dosyalarını göstermek
zorundadır.
(3) Kişi, kendisi ile ilgili tutulan kayıtların bir
nüshasını aile hekiminden talep edebilir.
(4) Aile hekimlerinin, lisans hakları Bakanlığa
ait olan veya Bakanlıkça belirlenip ilan edilen,
standartlara haiz bir aile hekimliği bilgi sistemi
yazılımı kullanmaları şarttır.
(5) Aile hekimleri, bakmakla yükümlü olduğu
vatandaşlara ait bilgi sisteminde tuttuğu bütün
verilerin ilgili mevzuatı çerçevesinde gizliğini,
bütünlüğünü, güvenliğini ve mahremiyetini sağ-
lamakla yükümlüdür.
(6) Herhangi bir vatandaşa ait kişisel veriler ile
kişisel sağlık verileri, müdürlük ya da Bakanlık
haricindeki herhangi bir kayıt ortamında (bilgi-
sayar, harddisk, cd, dvd, yazılı belge gibi) yük-
lenici firma tarafından kaydedilemez. Bu duru-
mun tespiti halinde bu yazılımın kullanımı iptal
edilir.
99
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi
AİHS Madde 8 - Özel hayatın ve Aile Haya-
tının Korunması
Herkes özel ve aile hayatına, konutuna ve ha-
berleşmesine saygı gösterilmesi hakkına sahiptir.
Bu hakkın kullanılmasına bir kamu otoritesinin
müdahalesi, ancak ulusal güvenlik, kamu emniye-
ti, ülkenin ekonomik refahı, dirlik ve düzenin ko-
runması, suç işlenmesinin önlenmesi, sağlığın veya
ahlakın veya başkalarının hak ve özgürlüklerinin
korunması için, demokratik bir toplumda, zorunlu
olan ölçüde ve yasayla öngörülmüş olmak koşuluy-
la söz konusu olabilir. Kişinin kimlik bilgileri, ad-
resi, telefon numarası, süregen hastalığı ya da geçir-
diği bir ameliyat kişinin özel bilgileri dahilinde ele
alınmalıdır ve bu tıbbi bilgi ve kayıtların güvenli-
ğinin ihlali özel hayatın gizliliğinin ihlali anlamına
gelir. Özel hayatın gizliliğinin kaldırılması ancak
ulusal güvenlik, kamu emniyeti, sağlığın korunma-
sı, yasayla düzenlenmiş olma zorunluluğu koşulu
altında mümkündür.
Biyotıp Sözleşmesi
Sözleşmenin 10. Maddesi Özel Hayat ve
Bilgi Edinme Hakkı;Herkes, kendi sağlığı husu-
sundaki bilgilerle ilgili olarak, özel hayatına saygı
gösterilmesi hakkına sahiptir. Ancak yine Biyotıp
Sözleşmesinde Madde 26 ile bu hakkın kullanılma-
sının kısıtlanması düzenlenmiştir.
Biyotıp Sözleşmesi Madde 26 – Hakların
Kullanılmasının Kısıtlanması
Bu Sözleşmede yer alan haklar ve koruyucu
hükümlerin kullanılmasında, kamu güvenliği, su-
çun önlenmesi, kamu sağlığının korunması veya
başkalarının hak ve hürriyetlerinin korunması için
kanunda belirtilen ve demokratik bir toplumda ge-
rekli olanlar dışında kısıtlama konulamaz.
Bilgi toplama, işleme ve paylaşma yetki-
si: Kişisel bilgilerin merkezi olarak, süresiz bir
şekilde saklanmasına ilişkin düzenleme, 2 Ka-
sım 2011 tarihinde yürürlüğe giren, 663 sa-
yılı Sağlık Bakanlığı ve Bağlı Kuruluşlarının
Teşkilat Ve Görevleri Hakkında Kanun Hük-
münde Kararnamenin Bilgi toplama, işleme
ve paylaşma yetkisi başlıklı 47. Maddesine da-
yandırılmaktadır
Bilgi toplama, işleme ve paylaşma yetkisi:
Madde 47
(1) Bakanlık ve bağlı kuruluşları, mevzuatla
kendilerine verilen görevleri, e-devlet uygula-
malarına uygun olarak daha etkin ve hızlı bi-
çimde yerine getirebilmek için, bütün kamu
ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarından;
sağlık hizmeti alanların, aldıkları sağlık hiz-
metinin gereği olarak ilgili sağlık kurum ve
kuruluşuna vermek zorunda oldukları kişisel
bilgileri ve bu kimselere verilen hizmete ilişkin
bilgileri her türlü vasıtayla toplamaya, işleme-
ye ve paylaşmaya yetkilidir.
(5) Bu maddenin uygulanmasına ilişkin hu-
suslar Bakanlıkça çıkarılacak yönetmelikle
düzenlenir.

Öğrenme Çıktısı

3 Yasa ve yönetmeliklerde sağlık kayıtlarının önemini anlatabilme

Araştır 2 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Tıbbi kayıtların tutul-

Tıbbi kayıtların tutulması,
ması ile ilgili yasa ve yönet- Sağlık kayıtlarının saklan-
saklanması ve gizlilik ile
melikleri sağlık kuruluşla- ması ve gizliliğini yasa ve
ilgili olan yönetmelikler
rındaki uygulanabilirliği yönetmeliklerle açıklayınız?
nelerdir?
açısından değerlendiriniz.

100
Tıbbi Belgeleme
SAĞLIK KAYITLARININ GİZLİLİĞİ,
GÜVENLİĞİ VE MAHREMİYETİ
Sağlık Kayıtlarında veri güvenliği konusunda
“gizlilik, bütünlük ve erişilebilirlik” üç temel pren-
siptir. Tıbbi gizlilikte güven önemlidir. Güvenliğin
sağlanmasının amacı, sağlık bilgi sistemlerinin ve bu
sistemlerde saklanan ve işlenen verilerin gizliliğini,
bütünlüğünü ve varlığını sağlamaktır. Sağlık kayıt-
larının saklandığı depolandığı bilgi sistemlerinde
de güvenliğin sağlanması gerekmektedir. Sistemin
daima çalışabilir durumda olması yetkili kişilerin
bilgiye ulaşabilmesi, doğru bilgiye erişim güvenlik
kapsamında yer almaktadır.
Sağlık kayıtlarının gizliği sağlanmadığında has-
tanın sağlık kurumuna, tedavini yapan doktoruna
olan güveni de sarsılmaktadır.
Gizlilik; Kişisel sağlık bilgisinin kontrolü açısın-
dan herhangi bir kişinin sahip olduğu hak ve istek,
Güvenilirlik; Sağlık bakımı sağlayan kişiye kişi-
sel sağlık bilgisinin kontrollü bir biçimde verilmesi
sunulması ya da bilginin kullanılabileceği şartları ve
kapsamı sınırlayan bir anlaşmayla bilginin koruyu-
cusuna yetki verilmesi,
Güvenlik; Politikaların prosedürlerin ve güvenlik
tedbirlerinin toplamıdır.
Bunlar bilgi sistemlerinin var oluşlarını ve doğru-
luğunu sağlamada yardım ederler ve bilgi sistemleri-
nin içeriğine, detaylarına girişi kontrol ederler.
Sağlık kayıtlarının güvenliği, korunması konu-
sunda kurumlara düşen yükümlülükler 2007 yılında
yayınlanan “Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve
Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılma-
sına Dair Yönerge”nin, “Kişisel Sağlık Kayıtlarının
Güvenliği” başlıklı ekinde belirtilmiştir: Kişisel sağ-
lık kaydı kapsamına, hasta ile ilgili sözlü bilgi, yazılı
bilgi, tıbbi müdahaleler, ön tanı, teşhisler, grafiler,
fatura gibi konular girmektedir. Kişisel sağlık kayıt-
larının güvenliğinin ve mahremiyetinin sağlanması
için aşağıdaki kurallar sıralanabilir:
• Yetkisiz kişilerin hastanın sağlık kayıtları-
na erişmesi mümkün olmamalıdır. Kimin
hangi yetkilerle, hangi verilere ulaşacağı çok
iyi tanımlanmalıdır. Ancak hastanın yazılı
onayı ile diğer sağlık çalışanları bu veriye
erişebilirler.
• Hastanın onayı olmadan hiç kimse hasta
sağlık bilgilerini üçüncü şahıslara ve kurum-
lara iletemez.
• Hasta sağlık bilgileri ticari amaçlı olarak da
üçüncü şahıslara iletilemez.
• Hasta dosyasının bir kopyası hastaya verile-
bilir. İlgili mevzuat hükümleri saklı kalmak
kaydıyla hiçbir hasta kaydı, elektronik veya
kağıt ortamında üçüncü kişi ve kurumlara
verilmemelidir.
• Gizliliği sağlamak için hasta dosyalarının
gelişi güzel ortada bırakılmaması, bilgisayar
ekranının başkalarınca okunabilecek şekilde
bırakılmaması gerekir.
• Telefon ile konuşurken hasta ile ilgili mah-
rem bilgilerin üçüncü şahısların eline geçme-
mesine özen gösterilmelidir.
• Bütün hasta, sağlık kayıtları fiziksel olarak
korunmuş mekanlarda saklanmalıdır.
• Elektronik hasta kayıtlarına internet orta-
mından erişim mümkün olmamalıdır.
Hastaya ait sağlık bilgileri, hastayı tanımlayan
TC kimlik no’su veya hasta numarası ile ilişkilendi-
rilmeden sağlık kurumu tarafından araştırma, ista-
tistik ve Karar Destek Sistemleri için kullanılabilir
Kişisel Sağlık Kayıtlarının Korunması
Hasta kayıtları sağlık kurumlarında tutulur. An-
cak hastaların istediklerinde kendi hasta dosyalarına
ulaşabilirler. Bu durum ise kişisel sağlık kayıtlarının
korunması ile ilgili olarak sağlık kurumlarının so-
rumluluklarını ortadan kaldırmamaktadır.
Danıştay 10. Dairesi hasta dosyasının kaybol-
ması durumunda hastasının belgelerini gerekli şekil-
de muhafaza etmeyen ve hasta dosyasını kaybeden
hastanenin “ağır hizmet kusuru’’ işlediğine hükme-
derek, hastanenin dosyası kaybolan hastaya manevi
tazminat ödemesine karar vermiştir.
Hastalara ait tıbbi bilgilerin hayatı boyunca sü-
rekli olarak tutulabilmesi için sağlık kurumlarının
elektronik ortamda bu kayıtları saklaması gerekir.
Bilgisayar yazılımları hastanın bütün sağlık bilgileri-
ni tutabilmektedir. Tıbbi kayıtlar hastanın bakımın-
dan sorumlu sağlık çalışanları tarafından tutulmalı-
dır. Bu sağlık çalışanlarına sır saklama yükümlülüğü
getirmektedir.
dikkat
Gizlilik, güvenlik ve mahremiyet hem ma-
nuel hem de elektronik sağlık kayıtlarının
olmazsa olmaz özellikleridir.
101
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Sır Saklama Yükümlülüğü

Hekimlik Meslek Etiği Kurallarının 9. maddesinde;
“Madde 9- Hekim, hastasından mesleğini uygularken öğrendiği sırları açıklayamaz. Hastanın ölmesi
ya da o hekimle ilişkisinin sona ermesi, hekimin bu yükümlülüğünü ortadan kaldırmaz.”.
Hekimin sır saklama yükümlülüğünü yerine getirmemesi durumunda cezai yaptırımlar bulunmaktadır.

Elektronik Sağlık Kayıtlarında Gizlilik ve Güvenlik

5809 sayılı Elektronik Haberleşme Kanununda kişisel veri kavramına bizzat yer verildiği gibi kişisel
verilerin korunması ile ilgili elektronik haberleşme sektöründe düzenleme yapabilecek kurumada işaret
edilmektedir. Kanunun “Kişisel Verilerin İşlenmesi ve Gizliliğin Korunması” başlıklı 51. maddesinde Bilgi
Teknolojileri ve İletişim Kurumunun (BTK) elektronik haberleşme sektörüyle ilgili kişisel verilerin işlen-
mesi ve gizliliğinin korunmasına yönelik usul ve esasları belirlemeye yetkili olduğu belirtilmiştir. Bu madde
kanun seviyesinde, herhangi bir sektörle ilgili, kişisel verilerin korunmasını düzenleme yetkisini doğrudan
bir kuruma işaret eden tek düzenlemedir. Bu kanunun 4. 6. 12. ve 51. maddelerine dayanılarak, Elektro-
nik Haberleşme Sektöründe Kişisel Verilerin İşlenmesi ve Gizliliğinin Korunması Hakkında Yönetmelik
hazırlanmıştır.
5070 sayılı Elektronik İmza Kanununun “Bilgilerin Korunması” başlıklı 12. maddesi kişisel veri kavra-
mına bizzat yer vermiştir. Maddede elektronik sertifika hizmet sağlayıcısının, kişilerden sadece gerekli bilgi-
leri isteyebileceği ve bunları kişinin rızası dahilinde alabileceği, ayrıca yazılı rıza olmaksızın üçüncü kişilerin
kişisel verilere ulaşmasını engelleyeceği ve kendisinin de paylaşamayacağını düzenlemiştir. Elektronik serti-
fika hizmet sağlayıcısı elindeki kişisel verileri toplanma amacı dışında başka bir amaçla kullanamayacaktır.
5651 sayılı İnternet Ortamında Yapılan Yayınların Düzenlenmesi ve Bu Yayınlar Yoluyla İşlenen Suç-
larla Mücadele Edilmesi Hakkında Kanun ile ülkemize ilk defa internet ortamında hizmet veren aktörler
belirlenmiş ve bu aktörlerin yükümlülükleri ile hukuki sorumlulukları düzenlenmiştir. Bu aktörlerden eri-
şim sağlayıcılar, bu Kanunun 6. maddesine göre; sunduğu hizmetle ilgili, trafik bilgilerini 6 aydan az ve 2
yıldan fazla olmamak üzere yönetmelikte belirlenecek süre kadar saklamakla ve bu bilgilerin doğruluğunu,
bütünlüğünü ve gizliliğini sağlamakla yükümlüdür. Söz konusu yükümlülük Yönetmelikte bir yıl olarak
belirlenmiştir. Burada saklanacak trafik verilerinin kişisel veri kategorisinde yer aldığının ve 2006/24 Sayılı
Yönerge hükümlerine paralel bir düzenleme yapıldığını görmek mümkündür. İnternet ortamında hizmete
açılan sağlık kayıtlarında da bu düzenlemelerin dikkate alınması gerekmektedir.

102
Tıbbi Belgeleme

Günümüzde bilişim sistemlerine ve bu sistemler tarafın-

dan işlenen verilere yönelik güvenlik ihlalleri inanılmaz bir
hızla artmaktadır. Bilgisayar sistemlerine ve ağlarına yöne-
internet
lik saldırılar, para, zaman, prestij ve değerli bilgi kayıplarına
https://bilgigüvenligi.saglik.gov.tr
neden olabilmektedir. Bu saldırıların hastane bilişim sis-
temleri gibi doğrudan hayatı etkileyen sistemlere yönelmesi
durumunda ise kaybedilen insan hayatı bile olabilmektedir.
T.C. Sağlık Bakanlığı’nın ilgili mevzuat ve genelgelerinde
elektronik sağlık bilgilerinin güvenliği, hasta mahremiye-
ti ile hasta hakları konularına yer verilmiş ve bu konuların dikkat
önemi vurgulanmıştır. Hukuki anlamda, sağlık mevzuatları Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığın-
gereği bireylerin sağlık ve kişisel bilgilerinin gizliliğine uyul- dan: GENEL SAĞLIK SİGORTASI VE-
ması öngörülmektedir. Bu öngörü doğrultusunda söz konusu RİLERİNİN GÜVENLİĞİ VE PAYLA-
bilgilerde sıkı kimlik doğrulama, rol tabanlı erişim denetimi ŞIMINA İLİŞKİN YÖNETMELİK 11
uygulanması ve kriptografik yöntemlerle mahremiyetin sağ- Temmuz 2012 ÇARŞAMBA tarihli Resmî
lanması şarttır. Ayrıca hasta ile doktorun kimlik ve klinik bil- Gazete Sayı : 28350
gilerinin güvenliğinin sağlanması, kurumun ekonomik kay-
bının önlenmesi ve saygınlığının korunması istenmektedir.
Elektronik sağlık kayıtlarının güvenliliği ve gizliliği kullanılan sistemin teknik altyapısı ile doğrudan
ilişkilidir. Ayrıca sistemin kötüye kullanım, ihmal gibi etik olmayan davranışları önleme ile ilişkili özellik-
lere de sahip olması gerekir.
Başbakanlık “Bilgi Sistem ve Ağları İçin Güvenlik Kültürü” konulu 2003/10 sayılı Genelgesi doğrul-
tusunda; Sağlık Bakanlığı “Bilgi Güvenliği Politikası” 07 Ekim 2005 tarihinde bütün sağlık kurumlarına
gönderilmiştir. Bilgi ve iletişim teknolojilerin gelişimi doğrultusunda “Bilgi Güvenliği Politikaları” güncel-
lenmiş ve 17 Eylül 2007 tarihinde bütün sağlık kurumlarına gönderilmiştir.

Öğrenme Çıktısı

4 Sağlık kayıtlarının gizlilik güvenlik ve mahremiyetinin önemini açıklayabilme

Araştır 3 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Elektronik sağlık kayıtları-

Sağlık kayıtlarında gizlilik https://bilgiguvenligi.sag- nın gizlilik ve güvenliğini
ve güvenlik sizce yeterli mi? lik.gov.tr/Home sayfasına manuel sağlık kayıtlarının
Daha fazla neler yapılabilir? göz atabilirsiniz. gizlilik ve güvenliği ile kar-
şılaştırarak anlatın.

SAĞLIK KAYITLARINDA DÜZELTMELER VE DEĞİŞİKLİKLER

Tıbbi kayıt girişi sırasında hata yapılmış ise orijinal giriş kaybolmamalı ve yanlış bilgi hala erişilebilir
olmalıdır. Düzeltme kayıtlarında düzeltme nedenini belirtmek gerekir ve düzeltme girişi revizyon yapan
kişi tarafından tarih belirtilerek imzalanmalıdır. Hastalar kendileri ile ilgili olarak tıbbi kayıtları üzerinde
değişiklik isteyebilir.
Tıbbi kayıtlar kağıt olarak tutuluyorsa kağıt kayıttaki bilgilerin düzeltilmesi veya revize edilmesi gereki-
yorsa, hatalı girişi üzerine bir çizgi çizip, revizyon yapan kişinin tarihi ile not edilip revizyonun nedeninin
açıklanıp imzalanması gerekir.

103

Yönetmeliğin 17. maddesinde yer alan bu hak
Amsterdam Bildirgesinde mahremiyet ve özel ha-
yat başlığı altında (Madde 4.5) yer alan içeriğe ben-
zer bir şekilde ele alınmıştır.
Kayıt girişi yapılırken, mümkün olduğunca ça-
buk ve zamanında giriş yapmak uygundur. Kayıt
girişi için bir zaman sınırı yoktur; ancak, zama-
nında giriş yapılmayıp atlandığında girilen bilgiler
daha az güvenilir girdi olmaktadır. Kayıtlar adli
vakalarda delil teşkil ettiğinden zamanında girilip
güvenilir bilgi olması gerekmektedir.
Bilgi güvenliği (information security) için bilgi-
nin, kime ait olduğu belirlenmiş, bütünlüğü koru-
narak ve gizliliği sağlanmış olarak iletimi ve saklan-
ması gerekmektedir.
Hastanın Kendi Kayıtlarına Ulaşma
Hakkı
Hastanın kayıtlarına ulaşma hakkı bir yanıyla
hastanın özel hayatının gizliliği ile ilgili bir hak
iken diğer bir yanıyla hastanın aydınlatılma hak-
kı ile ilgilidir. Hastanın kendisi ile ilgili kayıtlara
ulaşması özel hayatını ilgilendiren bilgilere ulaşma
hakkı çerçevesinde de önem taşımaktadır. Hatta bu
hak Amsterdam Bildirgesinde mahremiyet ve özel
hayat başlığı altında ele alınmıştır (Madde 4.4).
HHY’nin 16. maddesinde yer verilen hastanın ka-
yıtlarına hastanın kendisinin, yasal temsilcisinin,
tedavi ile ilgili olan kişilerin ya da vekilinin ula-
şabileceği yönündeki hüküm hastanın mahremiyet
hakkı açısından önem taşımaktadır. Ancak hasta-
nın kendisi ile ilgili kayıtlara ulaşma ve bunları in-
celeme hakkı sağlık durumu ile ilgili bilgi alması
aydınlatılma hakkı açısından da önemlidir. Hasta
kayıtlara ulaşarak sağlık durumu ve seyri konusun-
da bilgi sahibi olabilmektedir.
Hastanın Aydınlatılması
Hastaya bilgiler, hastanın anlayabileceği şekil-
de, mümkün oldukça tıbbi terimler kullanılma-
dan, tereddüt ve şüpheye yer vermeyecek şekilde,
hastanın ruh durumuna uygun olarak verilmelidir.
Bu Amsterdam Bildirgesinde de yer almaktadır
(Madde 24). Yönetmelikte bulunan, bilgilendiril-
menin usulü ile ilgili yaklaşım Amsterdam Bildir-
gesi’ndeki yaklaşıma paraleldir.
104
Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri
HHY Madde 18- “Bilgi, gerektiğinde ter-
cüman kullanılarak, hastanın anlayabile-
ceği şekilde, tıbbi terimler mümkün oldu-
ğunca kullanılmadan, tereddüt ve şüpheye
yer verilmeden ve hastanın ruhi durumu-
na uygun ve nazik bir ifade ile verilir.
Hastadan Başkasının Bilgilendirildiği
Haller
Hastanın bilgilendirilmesinin uygun olmadığı
haller hastanın bilgilendirilmesi hakkının kapsa-
mındaki konulardandır. HHY 19. maddede teş-
hisin hastadan saklanabileceği bazı hallere yer ve-
rilmiştir. Daha çok tanının söylenmesi ile hastanın
psikolojisi ve dolayısıyla klinik tablosunun kötüleş-
mesi ihtimalinin bulunduğu durumlarda hastaya
tanının söylenmemesi gündeme gelir. Bu yaklaşı-
mın her zaman doğru olumlu sonuçlar doğuraca-
ğı söylenemez. Örneğin “HIV/AIDS’te hastalığın
başkalarına bulaşma riski bulunduğundan tanının
hastaya söylenmemesi söz konusu edilmemelidir”
Hasta dosyaları, sağlık kurumlarının arşivinde
saklandığı için aşağıdaki kanun maddesi gereğince
bilgiler mahkemelere verilebilir.
“Sağlık kayıtlarının güvenliği” ve “kişisel sağlık
kayıtlarının mahremiyeti” konularının birbirinden
bağımsız konular olmasının yanında hangi koşul-
da olursa olsun bu sağlık kayıtlarının güvenlik kri-
terlerine uygun olarak toplanması ve depolanması
gerekmektedir. Bu koşullar sağlandıktan sonra söz
konusu verilere kimlerin hangi erişim haklarıyla ve
hangi seviyelerde erişeceği belirlenmelidir. Bu nok-
tadan sonra kişisel sağlık kayıtlarının mahremiyeti
konusu başlar ve erişim seviyeleri mahremiyetin
sınırlarını belirler. Dolayısıyla bireyleri tanımlayan
kişisel sağlık kayıtlarını barındıran veri alanlarına
erişimin kısıtlanmış, yetkilerin de seviyelendirilmiş
olması gerekir.
Elektronik ortamlardaki bilgilerin geniş kitlele-
rin erişebileceği bir şekilde bulunması, bu bilgilerin
risk oranlarını çok daha fazla arttırmıştır. Yerel ve
geniş alan ağlarını bünyesinde barındıran hastane
ağlarında bilgi sistemi uygulamalarının yaygınlaş-
ması veri ve bilgi güvenliği açısından bazı problem-
leri beraberinde getirmektedir. Bu ağlardaki veri
ve bilgi taleplerinin her geçen gün artması gerek
Tıbbi Belgeleme
kişisel bilgilerin gerekse kurumsal bilgilerin gizlilik
ve mahremiyeti açısından sakınca oluşturmakta-
dır. Özellikle hasta ve hastalık kayıtlarının gizlilik
ve mahremiyeti önem arz etmektedir. Güvenliğin
önemli bir bileşeni de medikal kayıtta kimin hangi
bilgilere ulaşacağına ilişkin yetkilendirmelerdir. Bu
yüzden verilerin korunması ve bu verilere erişimde
farklı kişilerin farklı erişim haklarına ve gereklilik-
lerine sahip olması önem arz etmektedir.
dikkat
06.06.2007 tarihli ve 5228 sayılı Yatak-
lı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv
Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapıl-
masına Dair Yönerge
internet
http://www.turkmia.org sayfasına göz atabilirsiniz.
Sağlık Kayıtlarının Gizliliği
Sır saklamak Hipokrat’tan beri hekimliğin genel
kurallarından biridir. Böyle bir yükümlülük etik yö-
nünden gerekli hekim davranışlarından biri olduğu
gibi yasalar tarafından da zorunlu bir eylemdir. Türk
Ceza Kanunu’nda hastaya ait sırrın saklanmaması
cezai yaptırım getirir. İlgili yasa maddesi (Madde
198- “Bir kimse resmi mevkii veya meslek sanatı
icabı olarak ifşasında zarar verme olasılığı olan bir
sırra sahip olup da meşru bir sebebe dayanmaksızın
o sırrı açıklarsa üç aya kadar hapis ve ağır para ceza-
sına mahkum olur” demektedir.
Hasta sırlarının korunması, insan onurunun esa-
sı olarak genel kişilik haklarına dahil olmaktadır. Bu
neden ile hasta sırrının korunması, kişisel verilerin
başkasına verilmesinin yasaklanmasının arkasında
yatan neden anayasal bir hak olan kişilik hakkının
korunmasıdır. Avrupa Birliği Temel Haklar Şartı’nın
8. maddesine göre de “herkes kendisini ilgilendiren
kişisel verilerin korunması hakkına sahiptir”
Tıbbi Deontoloji Nizamnamesinin 4. maddesin-
de “tabip ve diş hekiminin sır saklama yükümlülü-
ğü” bulunmaktadır.
Türk Tabipler Birliği Hekimlik Meslek Etiği
Kuralları’nın 31.maddesinde “hekim hastasının
kimlik bilgilerini saklı tutmak koşulu ile, dosyada-
ki bilgileri araştırmalarında kullanabilir” .
dikkat
Sağlık Bakanlığı 06.06.2007 tarihli ve 5228
sayılı Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt
ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişik-
lik Yapılmasına Dair Yönerge ile özellikle
e-sağlık uygulamalarından dolayı oluşabile-
cek hasta mahremiyetini bozacak uygulama-
lar konusunda yapılması gerekenleri sağlık
kurumlarına duyurmuştur.
Sağlık Kayıtlarını Tutma Yükümlülüğü
Sağlık kayıtlarının tutulması hekimler için do-
ğal bir tedavi yükümlülüğüdür. Ayrıca sağlık kay-
dının tutulması yapılan tedaviyi belgelemek, veri-
len hizmetin sorumluluğunu yerine getirmektir.
Düzgün ve düzenli tutulan sağlık kayıtları hem
hastayı hem hekimi hem de sağlık kuruluşunu gü-
vence altına alır. Dava söz konusu olduğunda sağ-
lık kayıtları delil teşkil etmektedir.
Tıp ve biyoloji bilimlerinden ceza kanunu, me-
deni kanun ve sosyal kanunların uygulanmasından
yararlanarak sonuca ulaşan özel bilim dalına adli
tıp denilmektedir. Tıbbi yönü olan bütün hukuki
konular ve hukuki yönü olan bütün tıbbi konular
adli tıbbın kapsamı içerisinde girmektedir
Sağlık kayıt sisteminde çalışan herkesin söz ko-
nusu dosyalarla ilgili yasal hüküm ve prensipleri
bilmeleri gereklidir. Hasta dosyaları, aynı zamanda
adli tıp yönünden de önem taşımaktadır.
Hasta dosyalarının savcılık isteği dışında hiç
bir suretle sağlık kurumundan dışarı çıkarılmaması
esası özellikle izlenen ve uygulanan bir ilke halini
almıştır.
dikkat
Hasta dosyaları hastanın değil doğrudan
doğruya sağlık kurumlarının malıdır.
105
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Öğrenme Çıktısı
5 Sağlık Kayıtlarında düzeltme ve değişiklik yapabilme kuralları, hastanın kendi kaydına
ulaşma hakkı, hastanın aydınlatılması, hastadan başkasının bilgilendirildiği halleri
anlatabilme

Araştır 4 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Konu ile ilgili olarak Dr.

Leyla Keser, Dr. Mahir
e-sağlık uygulamalarından
Ülgü, Cüneyd Er’in yaz-
dolayı oluşabilecek hasta
dığı İstanbul Üniversitesi Sağlık kayıtlarında bilgilen-
mahremiyetini bozacak uy-
Bilişim Teknolojisi Huku- dirme konusu ile ilgili ola-
gulamalar konusunda ya-
ku Uygulama ve Araştırma rak hastadan başkasının bil-
pılması gerekenleri sağlık
Merkezi yayınlarından olan gilendirildiği halleri anlatın.
bakanlığına hangi yönerge
“Elektronik Sağlık Kayıtları
ile duyurmuştur?
ve Özel Hayatın Gizliliği”
isimli kitabı okuyabilirsiniz.

HASTA DOSYALARININ f. Sır saklama yükümlülüğüne aykırılık nede-

MAHKEMELERDE DELİL OLARAK
KULLANILMASI VE ÖNEMİ
Hasta dosyalarındaki belgeler doğru ve düzgün
tutulduğunda mahkemelerde delil olarak kullanıl-
maktadır. Bu delillerin geçerliliği kayıtların doğru
ve zamanında tam olarak tutulmasına bağlıdır.
Hasta Dosyaları aşağıdaki, durumlarda mahke-
meler tarafından kullanılır. Bu durumlarda hasta
dosyasında kişisel verilerin ve tıbbi bilgilerin tam ve
doğru olması önemlidir.
Hekimlerin ve hastanelerin sorumlulukları çer-
çevesinde, hukuka aykırı eylem ve işlemlerden kay-
naklanan zararlar nedeniyle şu tür davalar açılabilir:
a. Ölüm nedeniyle maddi ve manevi tazminat,
b. Geçici veya kalıcı bedensel zararlar nedeniy-
le maddi ve manevi tazminat,
c. Yanlış tanı ve tedavi yüzünden uğranılan za-
rarlar için maddi ve manevi tazminat,
ç. Tedavinin olağandan fazla ve gereksiz yere
uzatılması nedeniyle tazminat,
d. Gereksiz ameliyat ve tedavi nedeniyle
tazminat,
e. Hastayı aydınlatma ve bilgilendirme yü-
kümlülüğünün yerine getirilmemesi, has-
tanın ve yakınlarının onamı alınmadan
tedaviye başlanması ve ameliyat yapılması
nedeniyle tazminat,
niyle tazminat,
g. İvedi yardım gerektiren durumlarda heki-
min görevini yapmayarak hastanın ölümü-
ne veya sakat kalmasına neden olmasından
dolayı maddi ve manevi tazminat,
h. İvedi ve ilk yardım hizmetini yerine getir-
meyerek ağır yaralıyı veya hastayı kapıdan
geri çeviren hastane yönetimine karşı maddi
ve manevi tazminat,
i. Gereksiz tedavi masrafları yaptırılması ve
aşırı ücret alınması nedeniyle tazminat.
Sigorta Davaları
Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık
sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve
hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını,
veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek suretle-
rini tedaviyi yapan hekim veya hastanece dolduru-
lacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde teslim
etmekle yükümlüdür.
Sigorta davalarında tayin edilen Hakem-bilirki-
şiler, masraf miktarının tesbiti bakımından gerekli
görecekleri delilleri; kayıt ve belgeleri isteyebilir ve
tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.
Sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının açabi-
leceği davaya veya takibe yararlı ve elde edilmesi
mümkün belge ve bilgileri vermeye zorunludur.

106
Tıbbi Belgeleme
dikkat
2015/22 sayılı Sağlık Sigortası Genel
Şartlarında Yapılan Değişikliğe İlişkin
Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)
Yanlış Tedavi Davaları
Davacı Tıbbi girişimler sonucunda gelişen za-
rarın telafisini istemek için sağlık kurumundan,
hekim veya hemşireden gerekçeli olarak davacı ola-
bilir.
Malpraktis olgularında zarar veren kamuda
görev yapıyor ise Anayasanın 129. maddesinin be-
şinci fıkrası ve 2577 sayılı İdari Yargılama Usulü
Kanununun 13. maddesinde belirtilen yöntem çer-
çevesinde yargı yoluna gidilebilmekte ve tazminat
talepli davalar ancak idare aleyhine açılabilmekte-
dir. Kamu dışında görev yapan sağlık personelinin
verdikleri zararların tazmini için ise Borçlar Huku-
kunun genel ilkeleri çerçevesinde adli yargıda taz-
minat davası açılabilmektedir. Tazminat davasın-
dan ayrı olarak ceza davası da açılabilmekte, idari
soruşturma başlatılabilmektedir. Konu ile ilgili
dava örnekleri için .
Vasiyetname ve Vekalet Davaları
Bu tür davalarda fiil ehliyeti yönünden doktor
raporlarını ve dosyayı Adli Tıp Kurumuna gönde-
rerek, miras bırakanın vasiyetnameyi düzenlerken
fiil ehliyeti olup olmadığını belirlemek için hasta
dosyaları kullanılır.
Hasta ile doktor arasında kurulan ilişkiyi Borç-
lar Kanunu’nun vekâlet akdini düzenleyen 386 ve
devamı maddeleri uyarınca incelemektedir. Ayrıca
çoğunlukla doktor ile hasta ilişkisinin vekalet akdi
olduğu konusunda görüş birliği bulunmaktadır.
Anlaşmazlıklarda başvurulabilecek hukuksal tek
kaynak hasta dosyalarıdır.
Özel sağlık kuruluşları, muayenehanesinde
hizmet veren bağımsız doktorlar ve hastalar
tıbbi müdahalelerden kaynaklanan uyuşmaz-
lıkları, 2013 Kasım ayında Resmî Gazete’de
yayımlanan 6502 Sayılı Tüketicinin Korun-
ması Hakkında Kanun kapsamına alınmıştır.
Bu uyuşmazlıklar 28 Mayıs 2014’ten itibaren
asliye hukuk mahkemeleri yerine tüketici
mahkemelerinde görülecektir.
“Yeni düzenleme, özel hastanelerle, bağımsız ça-
lışan hekimler tarafından yerine getirilen, hukukta
‘vekalet ve eser sözleşmesine dayalı’ olarak ifade et-
tiğimiz tıbbi müdahalelerdeki uyuşmazlıkları içer-
mektedir. Bütün tedaviler ve cerrahi girişimler bu
kapsama giriyor. Bunlardan kaynaklanan uyuşmaz-
lığın değeri eğer 2 bin liranın altındaysa ilçe tüke-
tici hakem heyetlerine, 3 bin liranın altındaysa il
tüketici hakem heyetlerine, büyükşehir statüsünde
bulunan illerde 2–3 bin lirası arasındaysa il tüke-
tici hakem heyetlerine gidilecektir. Bu miktarların
üzerindekilerde ise tüketici mahkemeleri yetkili
olacak. Tüketici mahkemelerinde açılacak davala-
rın harçtan muaf olması, genel mahkemelere göre
başvuruları kolaylaştırıcı ve tüketicilerin haklarını
daha kolay elde etmelerini sağlayıcı niteliktedir.
Kamu hastanelerinde yapılan tıbbi müdaha-
lelerden kaynaklanın uyuşmazlıklarda ise durum
farklıdır. Bu hastanelerde eğer hizmet kusuru ol-
muşsa idare aleyhine idare mahkemesinde dava
açılır; idare, zararı tazmin ettikten sonra kusurlu
sağlık personeline bunu yansıtabilir. Sağlık perso-
nelinin kişisel kusuru varsa idare bundan sorumlu
olmadığından, sadece sağlık personeli aleyhine asli-
ye hukuk mahkemesine başvurmak gerekir.
Özel Sağlık Kuruluşlarının Kayıt ve
Arşiv Yükümlülüğü
Tıp mesleklerindeki kayıt sistemi zorunluluğu
1219 sayılı Tababet ve Şuabatı Sanatlarının Tarzı
İcrasına Dair Kanun ( 72. ve 73. Madde), 3153
sayılı Radyoloji, Radiyom ve Elektrikle Tedavi ve
Diğer Fizyoterapi Müesseseleri Hakkında Kanun
(5. ve 6. maddesi) , 992 sayılı Seriri Taharriyat ve
Tahlilat Yapılan ve Masli Teamüller Aranılan Umu-
ma Mahsus Bakteriyoloji ve Kimya Laboratuarları
Kanunu (16., 17. Maddesi ) ile getirilmiştir.
Kayıt sistemine getirilen en son açıklık,
27.03.2002 tarih ve 24708 sayılı Resmi Gazete-
de yayımlanan Özel Hastaneler Yönetmeliği ile
09.03.2000/23998 ve 23.06.2001/24441 sayılı
Resmi Gazetelerde yayımlanan Ayakta Teşhis ve
Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında
Yönetmelik’le (Madde 46, 50) getirilmiştir.
Öte yandan, Vergi Usul Kanunu’nun (VUK)
172 ve 210’uncu maddelerinde, defter tutacaklar
arasında serbest meslek erbaplarına da yer verilmiş-
tir. VUK’nun 215-219’uncu maddelerinde kayıt
nizamı, 220-226’ıncı maddelerde de defterlerin
tasdikine ilişkin hükümler yer almaktadır.
107
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Serbest meslek erbabı olan doktorlar, VUK’nun 210’uncu maddesinin son fıkrasına göre, isterlerse
protokol defterini kullanarak serbest meslek kazancı defteri tutmayabilirler.
Özel Hastaneler Yönetmeliği Madde 48.- Özel hastanelerin acil servis, poliklinik, klinik, röntgen,
laboratuar ve ameliyathane gibi tıbbi hizmet ünitelerinde, sayfa ve sıra numarası verilmiş ve her sayfası
Müdürlükçe mühürlenmiş defterlerin tutulması zorunludur.
Hasta kayıtlarının saklanma süresi ile ilgili olarak Özel Hastaneler Yönetmeliği’nin 49. maddesine göre,
özel hastanelerde tutulan hasta dosyalarının yirmi (20) yıl süre ile saklanması gerekir.
Ayaktan Teşhis ve Tedavi Yapılan Özel Sağlık Kuruluşları Hakkında Yönetmelik’te bu süre beş (5) yıl
olarak öngörülmüştür.
Hastalara ilişkin kayıtların ise özel laboratuarlarda 1937 tarihli yasaya göre en az (3) yıl, 2001 tarihli
yönetmeliğe göre (5) yıl saklanması gerektiği bildirilmektedir. Bu kuruluşun bir özel hastane bünyesinde
faaliyet göstermesi halinde ilgili Özel Hastaneler Yönetmeliği’ne göre hasta dosyaları içinde bulunan tıbbi
belgelerin saklanma süresi (20) yıl olacaktır.
Öğrenme Çıktısı

6 Hasta dosyalarının mahkemelerde delil olarak kullanılması ve önemini açıklayabilme

Araştır 5 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hekimlerin ve hastanelerin Hekimlerin ve hastanelerin

sorumlulukları çerçevesin-
de, hukuka aykırı eylem ve
işlemlerden kaynaklanan
zararlar nedeniyle hangi tür
davalar açılabilir?
http://www.tiphukuku.org.
tr sayfasına göz atabilirsiniz
sorumlulukları çerçevesin-
de, hukuka aykırı eylem ve
işlemlerden kaynaklanan
zararlar nedeniyle hangi tür
davalar açılabilir?

SAĞLIK KAYITLARININ SAKLANMASI SÜRELERİ

Tıbbi kayıtların ve hasta dosyalarının hasta dosyaları arşivlerinde saklanması ile ilgili “sağlık kurumla-
rında saklanma süresinin yasal olarak ne kadar olduğuna ilişkin” problem yaşanmaktadır. Sağlık kurumla-
rında hasta dosyaları arşivlerine ayrılan alan sınırlıdır ve çoğu hastane yasal sınırların daha üstünde hasta
dosyası saklamak istememektedir.
Bu yüzden yasal saklama sürelerinin açık olarak bütün sağlık kurumları tarafından bilinmesi son derece
önemlidir.

Elektronik Belgeler
Türk mevzuatında elektronik belge “Şekil hükümlerinden bağımsız olarak bu Kanuna göre düzenlen-
mesi zorunlu olan belgelerde yer alan bilgileri içeren elektronik kayıtlar bütünüdür” şeklinde ilk olarak
30.12.2001 tarih ve 4731 sayılı Kanunun 4’üncü maddesi ile elektronik belge tanımlanmıştır. 213 sayılı
Vergi Usul Kanunu’nun Mükerrer 242’inci maddesine eklenen ikinci fıkrada ayrıca, elektronik defter ve
elektronik kayıt tanımları yapılmış ve 213 sayılı Kanunda ve diğer vergi kanunlarında defter, kayıt ve bel-
gelere ilişkin olarak yer alan hükümlerin elektronik defter, kayıt ve belgeler için de geçerli olduğu, ancak
Maliye Bakanlığı’nın elektronik defter, belge ve kayıtlar için diğer defter, belge ve kayıtlara ilişkin usul ve
esaslardan farklı usul ve esaslar belirleyebileceği hüküm altına alınmıştır.

108
Tıbbi Belgeleme
09.10.2003 tarih ve 4982 sayılı Bilgi Edinme
Hakkı Kanunu’nun 3 üncü maddesinde “Belge:
Kurum ve kuruluşların sahip oldukları bu Kanun
kapsamındaki yazılı, basılı veya çoğaltılmış dosya,
evrak, kitap, dergi, broşür, etüt, mektup, program,
talimat, kroki, plan, film, fotoğraf, teyp ve video
kaseti, harita, elektronik ortamda kaydedilen her
türlü bilgi, haber ve veri taşıyıcıları” olarak ta-
nımlanmış ve 27.04.2004 tarih ve 25445 sayılı
Resmi Gazete’de yayımlanan Bilgi Edinme Hakkı
Kanununun Uygulanmasına İlişkin Esas ve Usul-
ler Hakkında Yönetmelik’te elektronik ortamda
bilgi ve belge istenmesine ve gönderilmesine iliş-
kin esas ve usuller belirlenmiştir. 16.05.1988 ta-
rih ve 19816 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak
yürürlüğe giren Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkın-
da Yönetmelik’e 08.08.2001 tarihli Yönetmeliğin
12’nci maddesi ile eklenen Ek Madde 1 ile elektro-
nik ortamlarda kaydedilen arşiv malzemesi ile ilgili
hükümler getirilmiştir.
“Ek Madde 1- Elektronik ortamlarda teşekkül
eden bilgi ve belgelerden arşiv malzemesi özelliği
taşıyanların kaybını önlemek ve devamlılığını sağ-
lamak amacıyla bir kopyası cd, disket veya benzeri
kayıt ortamlarına aktarılmak suretiyle muhafaza
edilir. Bu tür malzemelerin muhafaza, tasnif, devir
vb. arşiv işlemlerinde diğer tür malzemeler için uy-
gulanan hükümler uygulanır.” denmektedir.
Elektronik belgelerin kayıt altına alınması,
kullanılması ve arşivlenmesi konularında çalışma
yapma görevi 2004 yılında Devlet Arşivleri Genel
Müdürlüğü’ne verilmiş ve 19.06.2007 tarihinde
TSE 13298 no’lu standard yayınlanmıştır.
“Kamu kurum ve kuruluşları oluşturacakları
elektronik belge yönetim sistemlerinde TSE 13298
no’lu standarda göre işlem yapacak, ayrıca üretmiş
oldukları elektronik belgenin kurumlar arası pay-
laşımını Devlet Arşivleri internet adresinde belirle-
nen kurumlar arası elektronik belge paylaşım hiz-
meti kriterlerine göre gerçekleştirecektir.
Elektronik Belgelerin Saklama
Kriterleri
Elektronik belgelere ait saklama kriterleri diğer
belge türleri ile aynıdır. Bunlar;
• İdari Kriter: Elektronik belgeler idari açı-
dan ihtiyaç duyuldukları sürece saklan-
malıdır. Bu süre için tanımlanabilecek bir
zaman dilimi yoktur. Çünkü bir belgenin
idari değeri o belgenin ait olduğu fonksiyo-
nun cari olması ile ilgilidir.
• Mali Kriter: Elektronik belgeler iki veya
daha fazla taraf arasındaki mali bir işlemi
belgeler nitelikte olabilir. Mali değere sahip
elektronik belgeler yasal zaman aşımı süre-
lerince saklanmalıdır.
• Hukuki Kriter: Elektronik belgeler iki veya
daha fazla taraf arasında akdedilmiş sözleşme-
leri belgeler nitelikte olabilir. Ayrıca bir mül-
kiyetin, hakkın veya alacağın ispatı için kulla-
nılabilecek belgeler bu grupta ele alınmalıdır.
Bu tür belgeler, sözleşmeler, haklar ve alacak-
lar devam ettiği sürece saklanmalıdır.
• Tarihi Kriter: Elektronik belgeler ait ol-
dukları kurumun tarihi açısından önemli
bilgiler içerebilir. Bu tür belgeler genelde
sürekli saklanacak belgeler olarak tanımlan-
malıdır. Elektronik belge yöneticisi EBYS
içerisine dahil edilen belgelere bu kriterler-
den bir veya birkaçını atayabilir.
Saklanma süreleri saklama planlarında yer alan
elemanlar için belirlenecek süreler bir ay ile 100 yıl
arasında değişebilir.
Saklama süresi, elektronik belge yöneticisi tara-
fından belirlenecek bir kriterle başlatılır. Bu kriter
elektronik belgenin üretim tarihi olabileceği gibi
klasörlerin açılış veya kapanış tarihleri veya klasör
içerisine yerleştirilen ilk veya son belgenin üretim
tarihleri olabilir.
Saklanma Süresi
Kurumlarda saklanan belgeler ile ilgili temel
kanun olan “Muhafazasına Lüzum Kalmayan Ev-
rak ve Malzemenin Yok Edilmesi Hakkında Kanun
Hükmünde Kararnamenin Değiştirilerek Kabulü
Hakkında Kanun’’ 1988 yılında 3473 sayı ile ya-
yınlanmıştır. Kanuna bağlı olarak 1988 yılında
çıkarılan “Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Çı-
karılan Yönetmelik” ise 2001 ve 2005 yıllarında
değişiklik görmüştür. Bu yönetmeliğe göre kurum
ve kuruluşlar kendi yönergelerini hazırlamakla
görevlendirilmişlerdir. “Devlet Arşiv Hizmetleri
Hakkında Çıkarılan Yönetmeliğe göre tıbbi kayıt-
lar ve hasta dosyaları arşivleri önce arşivlik malze-
me, daha sonra da arşiv malzemesi sayılmaktadır.
Arşivlerde saklama süreleri ile ilgili olarak da ilgili
yönetmeliğin 5. ve 25.maddesinde şöyle denmiştir.
109

Madde 5‐25 Mükellefler, belirli bir süre
saklayacakları arşivlik malzeme için “Birim
Arşivleri”, daha uzun bir süre saklayacakları arşiv
malzemesi veya arşivlik malzeme için “Kurum
Arşivleri”ni kurarlar. Mükellefler elinde bulunan
arşivlik malzeme birim arşivlerinde 1-5 yıl süre
ile arşiv malzemesi ise, kurum arşivlerinde 10-
14 yıl süre ile saklanır.” Buna göre her şeyden
önce hasta dosyalarının kurum arşivlerinde en az
14 yıl süre ile saklanması gereklidir. Devlet Arşiv
Hizmetleri Hakkında Çıkarılan Yönetmeliğin
44.maddesinde “mükelleflerin, gördükleri
hizmetler, yaptıkları haberleşme ve işlemlere
ait belgelerin bir arada bulunmasını sağlamak
amacıyla dosya planları ile dosya yönergelerini
hazırlamakla yükümlü “oldukları belirtilmiştir.
Buna göre Sağlık Bakanlığı belirli aralıklar ile
yenilediği (en son 2007 yılında hazırlanmıştır)
standart bir dosya planı hazırlamış ve burada
saklama sürelerini belirtmiştir. “Sağlık Bakanlığı
Yataklı ve Yataksız Tedavi Kurumlarında Yapılan
Tespit ve Değerlendirme Raporu” olarak
belirtilen bu mevzuatta hasta dosyaları ve
filmler için genel olarak bir süre belirtilmemiş
“kurumlarda saklandığı” ifade edilmiştir. Buna
göre madde 25’e göre “15 yıl” saklanma süresi
olarak kabul edilmektedir. Yeni doğan bebek
dosyaları ve adli dosyalar içinse süre 20 yıl
olarak belirtilmiş, adli dosyalar için bu sürenin
sonunda da “Devlet arşivlerine gönderilmesi
gerektiği” belirtilmiştir. Ancak genel uygulama
olarak hastaneler adli dosyaları bu sürenin
sonunda da kendi bünyelerinde saklamaktadır.
Aynı dosya planında dijital görüntülerin
içeriğine göre 10 veya 20 yıl arasında saklanması
gerektiği belirtilmiştir. Dosya planında yine
transplantasyon,böbrek taşı, jinekoloji, pediatrik
üroloji ve fototerapi kayıtları dosyası için
sadece kurumunda saklanacağını belirtmiş, süre
vermemiştir
110
Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri
Farklı kurumlarda ise standart dosya
planlarındaki farklılıkları nedeni ile farklı uygulama
ve mevzuat geçerli olabilmektedir. Örneğin sağlık
kurumları dışındaki bütün kurumların sağlık
işleri birimlerine ait bütün defterler için saklama
süresi beş yıl olarak belirlenmiştir. Devlet Arşivleri
Genel Müdürlüğü tarafından kamu kurum ve
kuruluşları için hazırlanmış “danışma-denetim-
yardımcı hizmet birimleri saklama planı”nda,
örneğin iş kazaları hakkındaki yazışmaların
(iş kazası raporları ) kurum arşivlerinde 45 yıl
saklanması, adli dava dosyalarının da kurumlarda
35 yıl saklanması, bunlar içerisinden kamuoyuna
mal olmuş olanların da, bu süre sonunda ek olarak
saklanabilmesi için devlet arşivlerine gönderilmesi
istenmektedir.
Üniversite hastanelerinde ise tıbbi kayıtlar
araştırma amacı ile de kullanıldığı için, zorunlu
yasal sürenin daha üzerinde saklanmaktadır.
İlgili yönetmeliğe göre “standart dosya planları
ile dosya yönergelerini hazırlamakla yükümlü
olan üniversite hastanelerinde de” tıbbi kayıtları
için 2004 yılında yapılan bir çalışma ile YÖK
düzenlemesi olarak “standart dosya planı”
çerçevesinde standart kriter ve saklama süreleri
oluşturulmuştur. Devlet arşivlerinde belirlenmiş
olan süre dışında, halen var olan bir başka
mevzuat olması durumunda kurumların saklama
süresi olarak daha uzun olanı tercih etmeleri
gerekmektedir. Örneğin adli vakalara ilişkin
kayıtların saklanması ile ilgili olarak Sağlık
Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Arşiv
Hizmetleri Yönergesinde “adli vakalara ilişkin
bütün tahlil, tetkik sonuçları ile her türlü kayıt,
belgeler ve hasta dosyalarının en az yirmi yıl
süre ile arşivde saklanmasının“ zorunlu olduğu
belirtilmektedir.
Tıbbi Belgeleme

Tablo 4.1 Tıp Fakültesi Hastanelerinde Hasta Dosyaları Ve Diğer Tıbbi Kayıtların Saklama Süreleri
Sıra Saklama Süresi
No Malzemenin Adı ve Konusu Birim Kurum Düşünceler
Arşivinde Arşivinde
1 Kadavra dosyaları 5 yıl 25 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
2 Eğitim programları 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
3 Eğitim video filmleri Süresiz Kurumda saklanır
4 Tıp Fakülteleri için çekirdek Kurumda saklanır
Süresiz
eğitim programı
5 Araştırma raporları ve Yayın haline dönüştürülenlerden birer
5 yıl
düzeysel veriler suret, Devlet Arşivlerine gönderilir
6 Akademik Kurul kararları 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
7 Etik Kurul kararları 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilir
8 Rutin çalışma dosyaları 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
9 Rutin tetkikler kayıt defteri 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
10 Hasta dosyaları Kurumda saklanır (Saklama süreleri
sonunda önemli şahsiyetlere ait
100 yıl
hasta dosyaları Devlet Arşivi’ne
gönderilir)
11 Poliklinik kayıt defteri 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
12 Ameliyat defteri 100 yıl Kurumda saklanır
13 Görüntü, video arşivi Süresiz Kurumda saklanır
14 Fotoğraf arşivleri Süresiz Kurumda saklanır
15 Slayt arşivi Süresiz Kurumda saklanır
16 Asistan karnesi 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
17 Adli rapor dosyası 100 yıl Kurumda saklanır
18 Adli rapor, rapor ve heyet Devlet Arşivlerine gönderilmez
raporu dosyası 10 yıl

19 Film dosyaları 100 yıl Kurumda saklanır

20 Konsey defteri 50 yıl Kurumda saklanır
21 Protez izlem defteri 50 yıl Kurumda saklanır
22 İnvaziv girişim defteri Devlet Arşivlerine gönderilmez
5 yıl 25 yıl
(Ambiyosentez, kordosentez)
23 Tüp bebek dosyaları 100 yıl Kurumda saklanır
24 Doğum defteri 100 yıl Kurumda saklanır
25 Ex bebek dosyası 50 yıl Kurumda saklanır
26 Ultrason raporları 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
27 İlaç raporu dosyası 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
28 Ameliyat malzeme raporları 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
29 Transplantasyon dosyaları 100 yıl Kurumda saklanır
30 Mortalite defteri 5 yıl 25 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
31 Pompa kartları 50 yıl Kurumda saklanır
32 Anjiyo ve Katater CD leri Süresiz Kurumda saklanır
33 Konsey kararları 50 yıl Kurumda saklanır
34 Kırmızı – Yeşil reçete defteri 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
35 Radyoterapi dosyası 50 yıl Kurumda saklanır

111
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

36 Brakiterapi kayıt defteri 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez

37 Günlük kalibrasyon defteri 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
38 Bakım onarım kayıt defteri 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
39 Nükleer maddeler giriş ve çıkış Devlet Arşivlerine gönderilmez
5 yıl 25 yıl
kayıtları
40 Bildirimi zorunlu hastalıklara ait Devlet Arşivlerine gönderilmez
5 yıl 15 yıl
formlar
41 Ağrı izlenim formları 5 yıl 5 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
42 Anestezi izlem formları 5 yıl 5 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
43 Konsültasyon formu 5 yıl 5 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
44 Yoğun bakım izlem formları 5 yıl 5 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
45 EKT – Anestezi takip formu 5 yıl 5 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
46 MR, BT, Anjiyografi, trasonografi, Kurumda saklanır
mamografi görüntüleri 50 yıl

47 EMG arşivi 50 yıl Kurumda saklanır

48 EEG, EMG raporları 50 yıl Kurumda saklanır
49 Sintigrafi çekim arşivi 50 yıl Kurumda saklanır
50 Kalite kontrol dosyası 5 yıl 10 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
51 Radyoaktif madde kayıt defteri 5 yıl 25 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
52 Anjiyo defteri 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
53 EKO defteri 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
54 Holter defteri 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
55 Olay kaydedici defter 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
56 Ambalatuar ve tilt test kayıtları 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
57 Uyku laboratuarı kayıtları 50 yıl Kurumda saklanır
58 Bronkoskopi, torakoskopi, Kurumda saklanır
50 yıl
biopsi raporları
59 Alerji test ve sonuçları 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
60 Parafin blogları Süresiz Kurumda saklanır
61 Lamlar Süresiz Kurumda saklanır
62 Patoloji raporları 50 yıl Kurumda saklanır
63 Kraniofasial hasta grubunun Kurumda saklanır
50 yıl
slide tomografi görüntüleri
64 Mediastinoskopi kayıtları Devlet Arşivlerine gönderilmez (Hasta
5 yıl 15 yıl
dosyasına giriyor)
65 Bildirimi zorunlu hastalıklara ait Devlet Arşivlerine gönderilmez
bildirim fişleri 5 yıl 15 yıl

66 Kan imha defteri 2 yıl 8 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez

67 Doner defteri 5 yıl 15 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
68 İnjeksiyon defteri 5 yıl 5 yıl Devlet Arşivlerine gönderilmez
69 Kemik iliği preparatları Süresiz Kurumda saklanır
70 Önemli ve özellikli hastalıklara Kurumda saklanır
ait preparatlarik Süresiz

Buradan da anlaşılacağı gibi hasta dosyaları kurumda 100 yıl saklanmak zorundadır.

112
Tıbbi Belgeleme
Araştırmalarla
İlişkilendir
HASTA DOSYALARININ MAHKEME-
LERDE DELİL OLARAK KULLANILMASI
VE ÖNEMİ
Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi Finlan-
diya Hükümetini, bir hastanın gizli tıbbi kayıt-
larını yeteri ölçüde koruyamadığı ve güvenliğini
sağlayamadığı için, vatandaşının kişisel verilerini
korumakta ihmali olduğu gerekçesiyle 34.000 €
ödemeye mahkum etmiştir.
Veri güvenliği ve insan haklarına ilişkin Av-
rupa İnsan Hakları Sözleşmesinin (AİHS) 8.
Maddesine istinad eden bu dava, önemli bir em-
sal karar oluşturacaktır.
Mahkeme kararın gerekçesini “Herkes özel
ve aile hayatına, konutuna ve haberleşmesine say-
gı gösterilmesi hakkına sahiptir” şeklinde içeriğe
sahip olan AİHS md. 8’e dayandırmıştır. Karar,
tıbbi verilerin güvenliğinin özel hayatın önemli
bir bileşeni olduğunun tartışmasız olduğunu vur-
gulamaktadır.
Kararda Finlandiya’nın hasta bilgilerini ko-
rumada ihmal gösterdiği ve bu nedenle bir hem-
şireye 14.000 € tazminat ve 20.000 € masraf öde-
mesi gerektiğine hükmedilmiştir.
Karara konu teşkil eden olayda, kamu has-
tanesinde 1989 ve 1994 yılları arasında bir dizi
belirli süreli sözleşme ile çalışan bir hemşire, bu
dönem zarfında kendisine HIV teşhisi konuldu-
ğu için, aynı hastanenin bulaşıcı hastalıklar kli-
niğine düzenli olarak ziyaretlerde bulunmuştur.
1992 yılında hastanenin oftalmoloji (göz)
departmanında görevli bir arkadaşı tarafından,
kendi hasta kayıtlarına erişildiği ortaya çıkmıştır.
Üç yıl sonra da hastane ile olan sözleşmesi yeni-
lenmemiştir.
Hemşire, hastalığı ile ilgili haberlerin diğer
çalışanlar tarafından da duyulduğundan şüphe-
lenmeye başlamış ve tıbbi verilerine kimin, ne za-
man eriştiği konusunda detayları istemiştir. Sağ-
lık kurumu sadece kayıtlara erişen son beş kişiye
ilişkin not tutmuştur.
Mahkeme kamu kurumlarının ve devletin,
mahrem olarak saklanması gereken verileri,
mahrem olarak saklamakta başarısız oldukları
takdirde Konvansiyonu ihlal edeceklerine
hükmetmiştir.
Olaydaki hemşire verilerin kasden
yayınlandığını kanıtlamakla yükümlü değildir.
Bu verilerin güvenli bir şekilde saklanmalarındaki
başarısızlık, Konvansiyonun ihlali için yeterli
olmaktadır.
Strasbourg Mahkemesi oybirliği ile sağlık
kuruluşunun, hemşirenin tedavisi ile ilgili olma-
yan diğer personel tarafından hemşirenin gizli
sağlık bilgilerine erişilmesine engel olacak bir sis-
tem kurmaktaki ihmali yüzünden, AİHS md. 8’i
ihlal ettiğine karar vermiştir.
İlk derece mahkemesi hemşirenin kayıtları-
na hukuka aykırı olarak girildiğine ilişkin güçlü
deliller olmaması yüzünden hemşirenin davasını
reddettiği için, hemşire ilk derece mahkemesinde
görülen davayı kaybetmişti. İstinaf müracaatını
da kaybetmiş ve davasını Finlandiya Yargıtay’ına
götürmesine de izin verilmemişti.
AİH Mahkemesi buna rağmen, Finlandiya’da
herhangi bir olay meydana geldiğinde, tıbbi veri-
lerin uygun bir şekilde korunmasını gerektiren
mahremiyet yasalarının yürürlükte olduğunun
altını çizmiştir. Eğer bu kurallar sıkı bir şekilde
takip edilseydi, hemşirenin tıbbi kayıtları yeteri
ölçüde korunmuş olacaktı.
Mahkeme Finandiya yasaları bakımından,
kayıtlarına uygun olmayan bir şekilde erişildiği-
nin ispatı yükünü hemşireye atfetmenin haksız
olduğunu vurgulamıştır.
Ek olarak mahkeme, bilgiler ifşa edildiğinde
dava açma hakkının varlığının, ilk planda mah-
remiyetin korunması ile aynı olmadığını ifade
etmiştir: “Bu bağlamda ilk planda herhangi bir
yetkisiz erişim olasılığını bertaraf etmek için
pratik ve efektif bir koruma sağlamak gerekirdi.
Ancak somut olayda bu tür bir koruma mevcut
değildir”.
113
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Mahkeme kurumların, elektronik hasta ka-
yıtlarına erişim ve güvenlik mekanizmalarının,
yetkisiz veri erişimleri olasılığına karşı sağlam
olup olmadığını tekrar kontrol etmeleri gerekti-
ğini asgari olarak talep etmiştir.
Bu dava kişisel verilerin korunması ve insan
hakları hukuku çerçevesinde bir kişinin mahre-
miyet hakkı arasında hayati bir bağ oluşturmuş-
tur. Mahkemenin verdiği karar, insan hakları çer-
çevesinde kişisel verilerin güvenliğine atıf yaptığı
için önem taşımaktadır. Kurumların güvenlik ve
mahremiyet uygulamaları ve prosedürleri bakı-
mından proaktif olmaları gerekmektedir.
Kaynak: http://www.leylakeser.org/2008_08_01_
archive.html sayfasından ulaşabilirsiniz

Öğrenme Çıktısı
7 Sağlık kayıtlarının saklanma sürelerini ve saklama ilkeleri konusunu anlatabilme

Araştır 6 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hasta dosyalarının 100
yıl saklanması gerekliliği
hangi yönetmelikte
bulunmaktadır?
http://www.devletarsivleri.
gov.tr/assets/content/
MicroSiteler/Arsiv_ Sağlık kayıtlarının saklama
Uzmanlari/Mevzuat/ ilkeleri nelerdir?
saklama_planlari.pdf
sayfasına göz atabilirsiniz.

114
Tıbbi Belgeleme

Sağlık kayıtlarının tutulmasına

1 ilişkin idari sorumluluklar, yasa ve
yönetmelikleri ifade edebilme

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

2 Kişisel sağlık verilerini
tanımlayabilme

Sağlık Kurumlarında Kayıtlara

İlişkin İdari Sorumluluklar

1 Sağlık kayıtlarının tutulması, saklanması, ve gerektiğinde kullanıma sunulması ile ilgili olarak bu kayıt-
ları tutanların, kullananların, hasta ve yakınlarının ve sağlık kuruluşlarının bir takım yasal sorumlulukları
vardır. Bu yasal sorumluluklar kanunlarda çok açık bir şekilde belirtilmemiş olmakla beraber yasa ve yönet-
meliklere serpiştirilmiştir.Bunlar; Türk Ceza Kanununun 134, 135, 137, 239. Maddeleri, 6098 Sayılı Türk
Borçlar Kanunu (51, 54, 55/2, 56/2, 66/3, 72, 76, 506. Maddeleri, 4721 Sayılı Türk Medeni Kanunun
23, 24 Ve 25. Maddeleri, 4982 Sayılı Bilgi Edinme Hakkı Kanununun 21. maddesi, Ceza Muhakemesi
Kanunu (Madde 332), 5809 Sayılı Elektronik Haberleşme Kanunu, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü, Hasta
Hakları Yönetmeliği 16, 17, 20, 21, 23. Maddeleri, Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği Madde 26, 27;
Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi Madde 8; Biyotıp Sözleşmesi 10., 26. Maddesi; 06/06/2007 Tarihli ve
5228 Sayılı Makam Onayı İle Yürürlüğe Giren “Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri
Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge”dir.

2 Kişisel veri bir kişinin, bireysel olarak belirlenmesini sağlayan her türlü bilgidir. Bu tek bir bilgi olabi-
leceği gibi, birbiriyle ilişkili çok sayıda bilgi de olabilir. Kişinin adı, adresi, kimlik numarası, doğum tarihi,
fotoğrafı, varsa aracının tescil numarası, kredi kartı numaraları, parmak izleri, IP adresi, sağlık raporları
kişisel verilere verilebilecek örneklerdir. Sağlık kayıtları her şeyden önce kişisel veridir ve kişisel sağlık ve-
risi olarak değerlendirilecektir. Kişisel sağlık verileri kişinin hayat hakkı, sağlık hizmeti alma hakkı, özel
hayata ve aile hayatına saygı hakkı, ayrımcılığa maruz kalmama hakkı düşünce vicdan ve din özgürlüğü
hakkı bağlantılıdır.

3 Yasa ve yönetmeliklerde sağlık

kayıtlarının önemini anlatabilme

Türkiye Cumhuriyeti Anayasa’sı ( 20. Maddesinde), Türk Ceza

Yasa ve Yönetmeliklerde Sağlık
Kayıtları Kanunu, Ceza Muhakemesi Kanunu, Bilgi Edinme Hakkı Ka-
nunu ,Türk Medeni Kanunu, Elektronik Haberleşme Kanunu,
Tıbbi Deontoloji Tüzüğü,Hasta Hakları Yönetmeliği Sağlık ka-
yıtları hükümlerinin yer aldığı yasa ve yönetmeliklerdir.

115
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Sağlık kayıtlarının gizlilik,

4 güvenlik ve mahremiyetinin
önemini açıklayabilme
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Sağlık Kayıtlarında veri güvenliği konusunda “gizlilik, bütün-

Sağlık Kayıtlarının Gizliliği,
Güvenliği ve Mahremiyeti
lük ve erişilebilirlik” üç temel prensiptir. Tıbbi gizlilikte güven
önemlidir. Güvenliğin sağlanmasının amacı, sağlık bilgi sistem-
lerinin ve bu sistemlerde saklanan ve işlenen verilerin gizliliğini,
bütünlüğünü ve varlığını sağlamaktır. Sistemin daima çalışabi-
lir durumda olması yetkili kişilerin bilgiye ulaşabilmesi, doğru
bilgiye erişim güvenlik kapsamında yer almaktadır..
Sağlık kayıtlarının gizliği sağlanmadığında hastanın sağlık
kurumuna, tedavisini yapan doktoruna olan güveni de sarsıl-
maktadır. Gizlilik; Kişisel sağlık bilgisinin kontrolü açısından
herhangi bir kişinin sahip olduğu hak ve istek, Güvenilirlik;
Sağlık bakımı sağlayan kişiye kişisel sağlık bilgisinin kontrollü
bir biçimde verilmesi sunulması ya da bilginin kullanılabileceği
şartları ve kapsamı sınırlayan bir anlaşmayla bilginin koruyu-
cusuna yetki verilmesi, Güvenlik; Politikaların prosedürlerin ve
güvenlik tedbirlerinin toplamıdır.

Sağlık Kayıtlarında düzeltme ve

değişiklik yapabilme kuralları, hastanın
5 kendi kaydına ulaşma hakkı, hastanın
aydınlatılması, hastadan başkasının
bilgilendirildiği halleri anlatabilme

Sağlık Kayıtlarında Düzeltmeler
ve Değişiklikler
Tıbbi kayıt girişi sırasında hata yapılmış ise orijinal giriş kay-
bolmamalı ve yanlış bilgi hala erişilebilir olmalıdır. Düzeltme
kayıtlarında düzeltme nedenini belirtmek gerekir ve düzeltme
girişi revizyon yapan kişi tarafından tarih belirtilerek imzalan-
malıdır. Hastalar kendileri ile ilgili olarak tıbbi kayıtları üze-
rinde değişiklik isteyebilir. Her hastanın kendi kaydına ulaşma
hakkı vardır.

6 Hasta dosyalarının mahkemelerde delil ola-

rak kullanılması ve önemini açıklayabilme

Hasta Dosyalarının Hasta dosyalarındaki belgeler doğru ve düzgün tutulduğunda

Mahkemelerde Delil Olarak mahkemelerde delil olarak kullanılmaktadır. Bu delillerin ge-
Kullanılması ve Önemi çerliliği kayıtların doğru ve zamanında tam olarak tutulmasına
bağlıdır. Yanlış Tedavi Davaları, Sigorta Davaları, Vasiyetname
ve Vekalet Davalarında delil olarak kullanıır

116
Tıbbi Belgeleme

Sağlık kayıtlarının saklanma

7 sürelerini ve saklama ilkeleri
konusunu anlatabilme

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Sağlık Kayıtlarının Saklanması
Süreleri
Sağlık kayıtlarının saklanma süreleri ile ilgili olarak kurumlarda
standart dosya planlarındaki farklılıkları nedeni ile farklı uy-
gulama ve mevzuat geçerli olabilmektedir. Örneğin sağlık ku-
rumları dışındaki bütün kurumların sağlık işleri birimlerine ait
bütün defterler için saklama süresi beş yıl olarak belirlenmiştir.
Devlet Arşivleri Genel Müdürlüğü tarafından kamu kurum ve
kuruluşları için hazırlanmış “danışma-denetim-yardımcı hiz-
met birimleri saklama planı”nda, örneğin iş kazaları hakkında-
ki yazışmaların ( iş kazası raporları ) kurum arşivlerinde 45 yıl
saklanması, adli dava dosyalarının da kurumlarda 35 yıl saklan-
ması, bunlar içerisinden kamuoyuna mal olmuş olanların da,
bu süre sonunda ek olarak saklanabilmesi için devlet arşivlerine
gönderilmesi uzatmaktadır.
Üniversite hastanelerinde ise tıbbi kayıtlar araştırma amacı ile
de kullanıldığı için, zorunlu yasal sürenin daha üzerinde sak-
lanmaktadır. İlgili yönetmeliğe göre “standart dosya planları
ile dosya yönergelerini hazırlamakla yükümlü olan üniversite
hastanelerinde de” tıbbi kayıtları için 2004 yılında yapılan bir
çalışma ile YÖK düzenlemesi olarak “standart dosya planı” çer-
çevesinde standart kriter ve saklama süreleri oluşturulmuştur.
Devlet arşivlerinde belirlenmiş olan süre dışında, halen var
olan bir başka mevzuat olması durumunda kurumların sakla-
ma süresi olarak daha uzun olanı tercih etmeleri gerekmekte-
dir. Örneğin adli vakalara ilişkin kayıtların saklanması ile ilgili
olarak Sağlık Bakanlığı Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Arşiv
Hizmetleri Yönergesinde “adli vakalara ilişkin bütün tahlil, tet-
kik sonuçları ile her türlü kayıt, belgeler ve hasta dosyalarının
en az yirmi yıl süre ile arşivde saklanmasının“ zorunlu olduğu
belirtilmektedir. Devlet Arşivleri yönetmeliğine göre hasta dos-
yalarının saklanma süresi 100 yıldır.
Sağlık Bakanlığı’nın 663 sayılı Kanun Hükmünde Kararname
ile yeniden yapılandırılması nedeniyle, revize edilen “Sağlık Ba-
kanlığı ve Bağlı Kuruluşları Saklama Süreli Standart Dosya Pla-
nı” Başbakanlık Devlet Arşivleri Genel Müdürlüğü tarafından
onaylanarak yayınlanmıştır.

117
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

1 Tıbbın uygulanmasından kaynaklanan sağlık 5 I. Kamu yararı gerektirdiği hallerde kişisel

personelinin hak ve yükümlülükleri, yasal sorum- sağlık verileri açıklanabilir.
luluğu hasta hakları, ilaç hukuku gibi konuları ele
neler öğrendik?

II. Bilgi edinme kanununa göre bilgi edinme

alan hukuk dalı aşağıdakilerden hangisidir? hakkı sınırsızdır.
A. Tıp Hukuku III. Kişisel bilgi ve belgeler kurum ve kuruluş-
B. Sağlık Hukuku lar tarafından ilgili kişiye 7 gün önceden
C. Adli Hukuk haber verilerek açıklanabilir.
D. Medikal Hukuk
IV. Kişisel sağlık verileri bilgi edinme hakkı
E. Tıbbi Hukuk kapsamı dışındadır.
Bilgi edinme hakkı kanunuyla ilgili yukarıdaki ifa-
2
Aşağıdakilerden hangisi tıbbi kayıtlarda kişi- delerden hangisi/hangileri yanlıştır?
sel kusurdan doğan sorumluluktur?
A. Yalnız IV
A. Kayıtların yanlışlığından doğan sorumluluk B. I ve IV
B. Kayıtların eksikliğinden doğan sorumluluk C. I, II ve III
C. Sır saklama yükümlülüğü açısından sorumluluk D. I, III ve IV
D. Sağlık hizmeti verilmemesinden doğan sorum- E. I, II, III ve IV
luluk
E. Kişisel kayıtların mahremiyetinden doğan
sorumluluk 6 Sağlık kayıtları ile ilgili hakların kullanılma-
sının kısıtlanmasının nedeni ile ilgili aşağıdakiler-
den hangisi doğrudur?
3
Aşağıdakilerden hangisi özel hayatın gizliliği
ve korunması hakkı kapsamına girmez? A. Ulusal güvenlik
B. Kamu emniyeti
A. Hastalığının ne olduğu bilgisi
C. Suç işlenmesinin önlenmesi
B. Kullandığı ilaçların bilgisi
D. Suçun soruşturulması ve kovuşturulması
C. Kendisine uygulanan tedavi bilgisi
E. Sağlık Bakanlığının sağlık kayıtlarını sınırsız
D. Tahlil ve görüntüleme sonuçları paylaşma yetkisi
E. Hastalığın bilimsel olarak incelenmesi

7 Tıbbi kayıtların bilgisayar ortamında tutul-

4 I. Öğrenilen mesleki bilgiler tıbbi amaçlı has- masına imkan sağlayan hukuki kaynak aşağıdaki-
tanın yazılı izni olmadan kullanılabilir. lerden hangisidir?
II. Bilgiler toplantı ve yayınlarda açıklanabilir. A. 3153 sayılı Radiyoloji, Radiyom ve Elektrikle
III. Mesleki bilgiler bilimsel amaçlı kullanıla- Tedavi ve Diğer Fizyoterapi Müesseseleri Hak-
bilir. kında ki Kanun
B. 1975 yılında çıkarılan Devlet Arşiv Yönetmeliği
IV. Hastanın kişisel verileri yazılı izni olma-
C. 16.05.1988 tarih ve 19816 sayılı Resmi
dan kullanılamaz.
Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe giren Devlet
Kişisel veriler ve bilişim suçlarıyla ilgili yukarıdaki Arşiv Hizmetleri Hakkında ki Yönetmelik
ifadelerden hangisi doğrudur? D. 06.06.2007 tarihli ve 5228 sayılı Yataklı Tedavi
A. Yalnız III Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yö-
B. Yalnız IV nergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge
C. III ve IV E. 3473 sayılı Muhafazasına Lüzum Kalmayan
Evrak ve Malzemenin Yok Edilmesi Hakkında
D. I, II ve III
Kanun Hükmünde Kararnamenin Değiştirile-
E. I, II, III ve IV rek Kabulü Hakkında ki Kanun

118
Tıbbi Belgeleme

8 Bilgi güvenliği ile ilgili aşağıdaki ifadelerden 10 Aşağıdakilerden hangisinde hasta dosyaları
hangisi yanlıştır? mahkemelerde belge olarak kullanılmaz?
A. Bilginin kime ait olduğu belirlenmelidir. A. Sigorta Davaları
B. Bilginin bütünlüğü korunmalıdır. B. İşçilerin Tazminat Davaları

neler öğrendik?
C. Bilginin gizliliği sağlanmalıdır. C. Kişisel Zarar Davaları
D. Bilginin saklanması gerekir. D. Boşanma Davaları
E. Bilgi paylaşılamaz. E. Vasiyetname Davaları

9 Kayıtları İnceleme Hakkı ve Kayıtların Dü-

zeltilmesini İsteme Hakkı hangi yönetmelik yöner-
ge kapsamındadır?
A. Hasta Hakları Yönetmeliği,
B. Yataklı Tedavi Kurumları İşletme Yönetmeliği,
C. Hastane Yönetmeliği,
D. İşletme Yönetmeliği,
E. Arşiv Yönergesi.

119
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Yanıtınız yanlış ise “Yasa ve Yönetmeliklerde

1. A Yanıtınız yanlış ise “Kavramlar” konusunu 6. E
Sağlık Kayıtları” konusunu yeniden gözden
yeniden gözden geçiriniz.
geçiriniz.
neler öğrendik yanıt anahtarı

Yanıtınız yanlış ise “Tıbbi Kayıtlardan Do-

2. D 7. D Yanıtınız yanlış ise “Elektronik Kayıtlar” ko-
ğan Sorumluluk” konusunu yeniden gözden
nusunu yeniden gözden geçiriniz.
geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Kayıtlarında Dü-

3. E Yanıtınız yanlış ise “Kişisel Sağlık Verileri” 8. E
zeltme ve Değişiklikler” konusunu yeniden
konusunu yeniden gözden geçiriniz.
gözden geçiriniz.

4. B Yanıtınız yanlış ise “Kişisel Veriler Bilişim 9. A Yanıtınız yanlış ise “Hasta Hakları Yönetme-
Suçları” konusunu yeniden gözden geçiriniz. liği” konusunu yeniden gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Hasta Dosyalarının

5. C Yanıtınız yanlış ise “Bilgi Edinme Hakkı Ka- 10. D
Mahkemelerde Delil Olarak Kullanılması ve
nunu” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
Önemi” konusunu yeniden gözden geçiriniz.

Araştır Yanıt
4 Anahtarı

Anayasanın 20. Maddesi,

Türk Ceza Kanununun 134,135,137,239. Maddeleri, 6098 Sayılı Türk Borç-
lar Kanunu (51,54,55/2, 56/2 66/3, 72, 76,506. Maddeleri, 4721 Sayılı Türk
Medeni Kanunun 23, 24 Ve 25. Maddeleri, 4982 Sayılı Bilgi Edinme Hakkı
Kanununun 21. maddesi, Ceza Muhakemesi Kanunu (Madde 332), 5809 Sa-
yılı Elektronik Haberleşme Kanunu, Tıbbi Deontoloji Tüzüğü, Hasta Hakları
Yönetmeliği 16,17,20,21,23. Maddeleri, Aile Hekimliği Uygulama Yönetme-
liği Madde 26 ,27;Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesi Madde 8 ; Biyotıp Sözleş-
mesi 10. , 26. Maddesi ; 06/06/2007 Tarihli Ve 5228 Sayılı Makam Onayı İle
Yürürlüğe Giren “Yataklı Tedavi Kurumları Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri
Araştır 1 Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair Yönerge”

Kişisel veri bir kişinin, bireysel olarak belirlenmesini sağlayan her türlü bil-
gidir. Bu tek bir bilgi olabileceği gibi, birbiriyle ilişkili çok sayıda bilgi de
olabilir. Kişinin adı, adresi, kimlik numarası, doğum tarihi, fotoğrafı, varsa
aracının tescil numarası, kredi kartı numaraları, parmak izleri, IP adresi, sağ-
lık raporları kişisel verilere verilebilecek örneklerdir. Sağlık kayıtları da kişisel
veridir

120
Tıbbi Belgeleme

Araştır Yanıt
4 Anahtarı

Hasta hakları yönetmeliğinin 16. maddesinde; “hasta, sağlık durumu ile il-
gili bilgiler bulunan dosyayı ve kayıtları, doğrudan veya vekili veya kanuni
temsilcisi vasıtası ile inceleyebilir ve bir suretini alabilir. Bu kayıtlar, sadece
hastanın tedavisi ile doğrudan ilgili olanlar tarafından görülebilir”, 17. mad-
desine göre; ‘hasta, sağlık kurum ve kuruluşları nezdinde bulunan kayıtlarında
eksik belirsiz ve hatalı tıbbi ve şahsi bilgilerin tamamlanmasını, açıklanmasını,
düzeltilmesini ve nihai sağlık durumu ve şahsi durumuna uygun hale getiril-
mesini isteyebilir. Bu hak, hastanın sağlık durumu ile ilgili raporlara itiraz ve
aynı veya başka kurum ve kuruluşlarda sağlık durumu hakkında yeni rapor
Araştır 2 düzenlenmesini isteme hakkını da kapsar.”Mahremiyete Saygı Gösterilmesi
Madde 21- Hastanın, mahremiyetine saygı gösterilmesi esastır. Ölüm olayı,
mahremiyetin bozulması hakkını vermez. Madde 20- İlgili mevzuat hüküm-
lerine ve hastalığın mahiyetine göre yetkili mercilerce alınacak tedbirlerin ge-
rektirdiği haller dışında; hasta, sağlık durumu hakkında kendisine veya ailesi-
ne veya yakınlarına bilgi verilmemesini isteyebilir. Bilgilerin Gizli Tutulması
Madde 23- Sağlık hizmetinin verilmesi sebebiyle edinilen bilgiler, kanun ile
müsaade edilen haller dışında, hiçbir şekilde açıklanamaz.

5809 sayılı Elektronik Haberleşme Kanunu’nun elektronik haberleşme hiz-

metine ilişkin temel ilkeleri sıralayan 4. Maddesi kişisel verilerin korunmasına
değinmiş ve “bilgi güvenliği ve haberleşme gizliliğinin gözetilmesi” ilkesine
Araştır 3 yer vermiştir. bilgilerde sıkı kimlik doğrulama, rol tabanlı erişim denetimi
uygulanması ve kriptografik yöntemlerle mahremiyetin sağlanması şarttır. Ay-
rıca hasta ile doktorun kimlik ve klinik bilgilerinin güvenliğinin sağlanması,
kurumun ekonomik kaybının önlenmesi ve saygınlığının korunması isten-
mektedir.

Sağlık Bakanlığı 06.06.2007 tarihli ve 5228 sayılı Yataklı Tedavi Kurumları

Tıbbi Kayıt ve Arşiv Hizmetleri Yönergesinde Değişiklik Yapılmasına Dair
Araştır 4 Yönerge ile özellikle e-sağlık uygulamalarından dolayı oluşabilecek hasta mah-
remiyetini bozacak uygulamalar konusunda yapılması gerekenleri sağlık ku-
rumlarına duyurmuştur.

121
 Sağlık Kayıtlarının Hukuki Yönleri

Araştır Yanıt
4 Anahtarı

Hekimlerin ve hastanelerin sorumlulukları çerçevesinde, hukuka aykırı eylem

ve işlemlerden kaynaklanan zararlar nedeniyle;
a. Ölüm nedeniyle maddi ve manevi tazminat,
b. Geçici veya kalıcı bedensel zararlar nedeniyle maddi ve manevi tazminat,
c. Yanlış tanı ve tedavi yüzünden uğranılan zararlar için maddi ve manevi
tazminat,
ç. Tedavinin olağandan fazla ve gereksiz yere uzatılması nedeniyle tazminat,
d. Gereksiz ameliyat ve tedavi nedeniyle tazminat,
e. Hastayı aydınlatma ve bilgilendirme yükümlülüğünün yerine getirilme-
Araştır 5 mesi, hastanın ve yakınlarının onamı alınmadan tedaviye başlanması ve
ameliyat yapılması nedeniyle tazminat,
f. Sır saklama yükümlülüğüne aykırılık nedeniyle tazminat,
g. İvedi yardım gerektiren durumlarda hekimin görevini yapmayarak has-
tanın ölümüne veya sakat kalmasına neden olmasından dolayı maddi ve
manevi tazminat,
h. İvedi ve ilk yardım hizmetini yerine getirmeyerek ağır yaralıyı veya
hastayı kapıdan geri çeviren hastane yönetimine karşı maddi ve manevi
tazminat,
i. Gereksiz tedavi masrafları yaptırılması ve aşırı ücret alınması nedeniyle
tazminat, davaları açılabilir.

Araştır 6 Devlet Arşiv Hizmetleri Hakkında Yönetmelik

122
Tıbbi Belgeleme
Kaynakça
Adalet Bakanlığı, (2015), Kişisel Verilerin Korunması
Kanun Tasarısı, http://www.kgm.adalet.gov.
tr/Tasariasamalari/Basbakanlik/Kanuntas/
kisiselveriler.pdf, (E.T. 04.02. 2016).
Akyol E., Özdağ D., (2013), 30.Bilişim Kurultayı
Bildiriler Kitabı, “Elektronik Sağlık Kayıtlarının
Paylaşımında Ülkelerarası Birlikte çalışabilirlik:
Epsos Projesi Örneği”.
Avrupa Konseyi, (1981), Kişisel Nitelikteki Verilerin
Otomatik İşleme Tabi Tutulması Karşısında
Şahısların Korunmasına Dair Sözleşme, http://
www.avrupakonseyi.org.tr/antlasma/aa (E.T. 27
01 2016).
Başalp Nilgün, (2004). Kişisel Verilerin Korunması
ve Saklanması, Yetkin Yayınları, Ankara.
Çapar, B. (2003). Bilgi yönetimi: Nasıl bir insangücü?
Ulusal Bilgi, Ekonomi ve Yönetim Kongresi
Bildiriler Kitabı Ed. Tahir Büyükakın ve
Figen Büyükakın. İstanbul:Beta. http://www.
bilgiyonetimi.org/cm/pages/mkl_gos.php (27
O2.2016).
Demirci M., Yalman Y.,(2015), TBD 32. Ulusal
Bilişim Kurultayı, Bildiriler Kitabı,” Adli Bilişim
Uzmanlığının Kurumsallaşması”.
Erman Barış, (2003),Ceza Hukukunda Tıbbi
Müdahalelerin Hukuka Uygunluğu, Seçkin
Yayıncılık, Ankara.
Güven, Bilhan, (2010), Hasta Bilgilerinin Gizliliği
Prensibi, Yayınlanmamış Yüksek Lisans Tezi,
İstanbul: İstanbul Bilgi Üniversitesi Sosyal
Bilimler Enstitüsü.
Hakeri, H.(2007). Tıp Hukuku. Ankara. Seçkin
Yayınevi.
Hancı Hamit, (2006), Malpraktis Tıbbi Girişimler
Nedeniyle Hekimin Ceza ve Tazminat
Sorumluluğu, Seçkin Yayıncılık, Ankara.
Hatırnaz Erol Gültezer, (2009), Özel Hastanelerin
Hukuki Sorumluluğu ve Hasta Hakları, Seçkin
Yayıncılık, Ankara www.devletarsivleri.gov.tr/
icerik/309/yonetmelik (E.T. 05.02.2016).
Karasu Sinem, (2009), Hekimin Sır Saklama
Yükümlülüğü, Vedat Kitapçılık, İstanbul.
Keser Berber Leyla – Ülgü Mahir – Er Cüneyd,
(2009), Elektronik Sağlık Kayıtları ve Özel
Hayatın Gizliliği, İstanbul Bilgi Üniversitesi
Bilişim Teknoloji Hukuku Uygulama ve Araştırma
Merkezi Yayını, İstanbul.
Kılınç, Doğan, (2012), “Anayasal Bir Hak Olarak
Kişisel Verilerin Korunması”, Ankara Üniversitesi
Hukuk Fakültesi Dergisi.
Kişisel Sağlık Verilerine Mesleki Yaklaşımlar Çalıştayı
Birinci Baskı, (2014), İstanbul Türk Tabipleri
Birliği Yayınları “Elektronik Sağlık Kayıtlarında
Teknolojik Gelişmeler, Kullanım Alanları,
Amaç ve Yasa Dışı Kullanımlar” Kırlıdoğ
M.,Edt.:Dr. Hasan Oğan.
Savaş Halide, (2009)Yargıya Yansıyan Tıbbi Müdahale
Hataları, Seçkin Yayıncılık, Ankara.
TDK, (2016), Türkçe Sözlük: http://www.tdk.gov.tr,
(E.T. 04.02.2016).
Üzülmez İlhan, (2008) Sağlık Mesleği Mensuplarının
Suçu Bildirmemesi Suçu, Tıp Hukukunun
Güncel Sorunları, V. Türk Alman Tıp Hukuku
Sempozyumu, Türkiye Barolar Birliği Yayınları,
Ankara, http://www.kgm.adalet.gov.tr/
tbmmkom/kisiselveriler.pdf.
Yıldırım Turan, (2007), Hasta Hakları, Sağlık
Hukuku ve Yeni Türk Ceza Kanunu’ndaki
Düzenlemeler, Marmara Üniversitesi Hukuk
Fakültesi Sempozyumu Özel Sayısı 1, İstanbul.
123
 Bölüm 5
Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması

1 2
Hastalıkların Sınıflandırılması
Veri Toplama
öğrenme çıktıları

2 Hastalıkların sınıflandırılmasının önemini

1 Sağlık kayıtlarının önemini anlayabilme kavrayabilme

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması – ICD

3 4
4 Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
Hastalıkları Sınıflandırma Sistemleri (ICD) 10. Sürüme göre tabular listeyi
3 Hastalık kodlama sistemlerini kullanabilme inceleyebilme

5
Klinik Kodlama Prensipleri
5 Klinik kodlama prensiplerini uygulayacak
bilgi ve becerilere sahip olabilme

Anahtar Sözcükler: • Veri • Veri Toplama • Hastalık Kaydı • Kodlama • Hastalıkların Sınıflandırılması
• Uluslararası Hastalık Sınıflandırması • ICD 10 • Klinik Kodlama

124
Tıbbi Belgeleme

GİRİŞ sağlık olayının toplum için sorun olup olmadığı

Bir sağlık olayını incelemek, irdelemek, hedef- belirlenmelidir. Bir sağlık olayının halk sağlığı so-
runu olarak kabul edilmesi;
leri belirleyebilmek, ya da bir sağlık olayının ne
boyutta olduğunu belirlemeye yönelik toplanan • Çok kişiyi hastalandırması ve sakat bırak-
ham materyale veri denilir. Öz (2015) veriyi, birey- ması,
sel veya örgütsel amaçlar doğrultusunda toplanan, • Toplumda çok kişinin ölümüne sebep ol-
ancak işlenmemiş veya yapılandırılmamış olarak ması,
kaydedilmekte ve depolanmakta olan birbirleriyle • Çok fazla iş gücü ve ekonomik kayıplara se-
ilişkilendirilmemiş olay ve olgulara ilişkin gerçek- bep olması gibi kıstaslarla belirlenir.
ler bütünü olarak tarif etmektedir. Sağlık alanında Sağlık olayının ortaya konulabilmesi için kullanı-
toplanan verilerle bir taraftan kişilerin sağlık ka- lan veri toplama yöntemleri Şekil 5.1’de verilmiştir.
yıtları oluşturulurken, diğer taraftan
gerekli istatistiksel analizler ve karşılaş- Veri Toplama
Yöntemleri
tırmaların yapılıp, sağlık önceliklerinin
ve ulusal/ uluslararası stratejik planlar Sistematik Veri
Toplama Yöntemi
oluşturulur.
Sağlık sorunları çeşitlidir. Neredey-
Özel
se sonsuz çeşitlilikteki sağlık sorunları- Kayıtlar Sayımlar
Bildirimler
nı sınırlı kaynaklarla çözümleyebilmek
Doğum Genel
için, eldeki olanakların en akılcı ve ve- Kayıtları Sayımlar
rimli biçimde kullanılması gerekmek-
tedir. Bunun için de önce sorunların Ölüm Özel
Kayıtları Sayımlar
saptanması, öncelik sıralamasına ko-
yulması ve ardından en verimli yollarla Hastalık
Kayıtları
çözülmeye çalışılmasıdır. Klasik Halk
sağlığı görüşüne göre bir toplum için Özel Veri
en önemli sağlık sorunu; Toplama Yöntemi

• En çok görülen,
• En çok öldüren, Gözlem Anket Deneyler Taramalar Muayeneler

• En çok sakat bırakan,

Sistematik Yüz-yüze
hastalık ya da sağlığı tehdit eden Gözlem Görüşme Tekniği
olaylardır.
Basit Posta ile
Gözlem Görüşme Tekniği

VERİ TOPLAMA Katılımlı

Kişileri dolayısıyla toplumu ilgilen-
diren sağlık sorunlarının ortaya kon-
masında toplanılan veriler ve bunların
işlenip yorumlanması çok önemlidir.
İşte bu aşamada epidemiyoloji bilimi
Kaynak: T.C. Milli Eğitim Bakanlığı (2001). Acil sağlık Hizmetleri,
devreye girmektedir. Epidemiyoloji,
sağlıkla ilgili olayların dağılımını ve
sağlık olayı üzerindeki belirleyici etkenleri araştı-
rarak toplumlar, bölgeler ya da ülkeler arasındaki
dağılım özelliklerini ve varsa farklılıkların nedenle-
rini araştırır. Sonuçta sağlık olayı ile ilgili özellikler
saptanarak, sağlık sorununun nedenleri ortaya ko-
nur ve çözüme giden yolda ilk adımlar atılmış olur.
O zaman ilk olarak, epidemiyolojik çalışmalarla bir
Gözlem
Katılımsız
Gözlem
Şekil 5.1 Veri Toplama Yöntemleri
İstatistiksel İşlemler
Veri toplama yöntemlerinden biri olan kayıtlar,
Sağlık Bakanlığı tarafından standart olarak gelişti-
rilmiş formlar yardımıyla yapılır. Çalışma birimle-
rinin sağlıkla ilgili bilgileri titizlikle (tam, doğru,
güvenilir, kullanılabilir ve standartlara uygun, yi-
neleme ve tutarsızlıklardan uzak bir şekilde) kayıt
altına alması, sağlık bilgi kaynağını oluşturur.

125
 Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması

Çalışma birimlerinde toplanan sağlık ile ilişkili kayıtlar üç başlıkta toplanır:

I. Doğum Kayıtları
II. Ölüm Kayıtları
III. Hastalık Kayıtları
Bu ünite hastalıkların sınıflandırılması ile ilgili olduğundan burada sadece Hastalık Kayıtları ele alı-
nacaktır. Sağlık kayıtları; hasta ya da sağlıklı tüm bireylerin sağlık ve hastalıkla ilgili bilgilerinin yazıldığı
defter, kart, dosya, form ya da formlar topluluğudur. Hastalık kayıtlarından elde edilen hastalıkların türü,
görülme sıklığı, yer, zaman ve kişisel özelliklere göre hastalıkların dağılımları hakkındaki veriler, sağlık po-
litikaları için veri oluşturulması, önceliklerin belirlenmesi ve verilen hizmetlerin değerlendirilmesi gibi pek
çok alanda kullanılır. Sağlık kayıtlarından elde edilen verilerin başlıca kullanım alanları aşağıda verilmiştir.
• Toplumun nüfus yapısının belirlenmesi,
• Sağlıkpolitikalarının oluşturulması,
• Sağlıkla ilgili stratejik planların yapılması,
• Sağlık olaylarının önceliğinin belirlenmesi,
dikkat
• Verilen sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi,
Toplum sağlığını etkileyen bir olayın de-
• Sağlık hizmetleri ile ilgili ihtiyaçların belirlenmesi, ğerlendirilip çözüme ulaştırılabilmesi an-
Yukarıda sayılan amaçlar doğrultusunda farklı birimlerce cak sağlık olayı ile ilgili sayısal bilgilerin
toplanan sağlık bilgi verilerinin üretilmesi, iletilmesi ve etkin toplanması, düzenlenmesi, analiz edilmesi
biçimde kullanılabilmesi için sınıflandırılarak ve kodlanarak ve değerlendirilmesi ile mümkündür.
standart hale getirilmesi gerekir.

Öğrenme Çıktısı

1 Sağlık kayıtlarının önemini anlayabilme

Araştır 1 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Sağlık olaylarının önceliği-

Sağlık kayıtlarından elde
nin belirlenmesi ile sağlık
Epidemiyolojinin amaçları edilen veriler ile toplumun
politikalarının oluşturul-
nelerdir? nüfus yapısının nasıl ortaya
ması arasındaki ilişkiyi yo-
konulabileceğini düşünün.
rumlayın.

HASTALIKLARIN SINIFLANDIRILMASI
Konumuz hastalıkların sınıflandırılması olduğundan ünitenin bu bölümünden itibaren sağlık bilgi ve-
rileri yerine sadece hastalık verilerinden bahsedilecektir. Hastalık verilerinin kullanıcılar tarafından kolay
ve anlaşılır bir şekilde değerlendirilmesine olanak verecek şekilde belli bir standart içinde sunulması gere-
kir. Bu da ancak iyi bir sınıflandırma ile mümkün olabilir.

126
Tıbbi Belgeleme
Şekil 5.2 Anahtar Kelimeler Yardımıyla Standart Kod
Aranması ve İlgili Kodların Görüntülenmesi
Kaynak: Müldür S (2003) Bilgisayar Destekli
Uluslararası Hastalık Kod Bulma Sistemi.
Hastalıkların istatistiksel değerlendirmele-
rinin yapılabilmesi ve tıbbi araştırmalara
yardımcı olabilmesi amacıyla yapılan has-
talık sınıflandırılmaları ile ilgilenen bilim
dalına “Nosoloji” denir.
Sınıflandırma; benzer hastalıkların aynı grupta
toplanmasıdır Hastalıkların sınıflandırılması, has-
talıkların belirlenmiş ölçütlere göre ayrıldığı bir
kategoriler sistemi olarak tanımlanabilir. Öksüz ve
Malhan (2005) çalışmalarında teorik olarak, has-
talıkları çeşitli eksenlerde; örneğin etkilenen vücut
kısmına göre (topografi), nedene göre (etyoloji),
dokudaki patolojik değişikliklerin tipine (morfolo-
ji) ya da sonuçta ortaya çıkan fonksiyonel anormal-
liğe göre sınıflandırmanın mümkün olduğunu be-
lirtmektedirler. Sınıflandırmaların bu eksenlerden
birine ya da diğerine dayanarak şekillendirilebilece-
ğini, ancak, pratikte, hastalıkların vücudun birden
fazla bölümünü etkileyebilmeleri, bazı hastalıkların
nedeninin bilinmemesi ve bazı patolojik değişiklik-
lerin özgün olmaması gibi nedenlerle hiçbir ekse-
nin tek başına yeterli olmayacağını, bu yüzden her
bir hastalığın birkaç eksene göre sınıflandırıldığı,
çok eksenli bir sınıflandırma sistemi de kurulabi-
leceği ancak, bu durumun hastalığın tüm kriterlere
göre tanımlanmasını gerektireceğinden kullanımı
zorlaştıracağını bildirmektedirler.
İnterstisyel Akciğer Hastalığı Histolopatolojik Sınıflama
Nonspesifik interstisyel pnömoni (NSİP)
Usual interstisyel pnömoni (UIP)
Organize pnömoni (OP)
Respiratuar bronşiyolit ile ilişkili İAH (RB-İAH)
Deskuamatif interstisyel pnömoni (DİP)
Difüz alveoler hasar (DAH)
Lenfositik interstisyel pnömoni (LİP)
Şekil 5.3 Histopatolojik Sınıflamaya Bir Örnek
Kaynak: Kurt ÖK, Pamuk ÖN, Bahar Kurt B. Bağ dokusu
hastalıklarına bağlı gelişen interstisyel akciğer hastalığı
(2012)
Bu yüzden daha kolay bir sınıflandırma yönte-
mi, istatistiksel sınıflandırma yöntemi, gündeme
getirilmiştir. Bu yöntem hem verilerin depolanma-
sı, hem de kullanıcıların kolay kullanımını sağla-
dığı için tercih edilmektedir. Ancak bu yöntemin
kullanılabilmesi de hastalık isimlerinin belirli bir
sistematik yöntemle toplanması ve depolanmasını
gerekli kılmaktadır.
Bu şekilde sistematik bir sınıflandırma ancak
hastalık isimlerinin belli bir düzene göre kodlan-
ması ile mümkündür. Tıp terimlerinin karmaşık-
lığı, hastalıkların, yaralanmaların ve yöntemlerin
nümerik veya alfanümerik kodlama gereksinimini
ortaya çıkarmıştır.
- Akut posthemorajik anemi D62
- İlaca bağlı aplastik anemi D61.1
Şekil 5.4 Hastalıkların Alfanumerik Kodlanmasına
Bir Örnek
Kaynak: T.C. Sağlık Bakanlığı(2013). Teşhis İlişkili
Gruplar İleri Klinik Kodlama Standartları.
Bir kodlama sisteminin seçiminde pek çok
konu dikkate alınmalıdır. Bu konuların arasında en
önemli olanları da istenen terime kolay ulaşılabi-
lirlik, kabul edilebilirlik, karşılaştırılabilirlik, kolay
analiz ve değerlendirilebilirliktir.
Bu aşamada “Teşhis İlişkili Gruplar İleri Klinik
Kodlama Standartları (2013)” içinde yer alan “Sağ-
lık Alanında Sınıflandırma ve Kodlama Kullanım
Alanları”aşağıdaki şekilde özetlenebilir.
127
 Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması

• Ödeme sistemleri
• Maliyetlerin hesaplanması
• Sağlık hizmetlerinde süreçlerin ve çıktının değerlendirilmesi
• Kalite değerlendirme faaliyetleri
• Diğer idari faaliyetler
• Farklı ülkelerde, farklı sağlık kuruluşlarında toplanan mortalite, morbidite ve işlemlerin karşılaştı-
rılması
• Sağlık politikalarının geliştirilmesi
• Araştırmalar dikkat
• Planlama T. C. Sağlık Bakanlığı Sağlık Hizmetleri Genel
Yukarıda verilen listeden de anlaşılacağı üzere, özel- Müdürlüğü Teşhis İlişkili Gruplar Daire Baş-
likle, sağlık hizmetleri sunumunun değerlendirilmesi kanlığı tarafından hazırlanan “TEŞHİS İLİŞ-
ancak hastalıkların tanı ve girişim terminolojilerinin KİLİ GRUPLAR İLERİ KLİNİK KODLAMA
düzgün bir şekilde kodlanması ile mümkündür. STANDARTLARI (2013) nın okunması önerilir.

Öğrenme Çıktısı

2 Hastalıkların sınıflandırılmasının önemini kavrayabilme

Araştır 2 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Tıp kitaplarındaki hasta-

Hastalıkların sınıflandırıl-
lık sınıflaması ile ICD’nin Bir kodlama sisteminin se-
ması ile sağlık politikaları-
getirdiği istatistiksel sınıf- çiminde neler dikkate alın-
nın geliştirilmesi arasındaki
landırma arasındaki temel malıdır?
ilişkiyi yorumlayınız.
farkları inceleyiniz?

HASTALIKLARI SINIFLANDIRMA SİSTEMLERİ

Sayıları binleri bulan hastalıklarının her birinin teker teker incelenmesi ve istatistiksel veri olarak sunul-
ması ve değerlendirilmesi olanaksız olacağından çalışmayı kolaylaştırmak amacıyla hastalıklar ve travma-
ların sınıflandırılmasında farklı amaçlar için geliştirilmiş pek çok sınıflandırma sistemi kullanılmaktadır.
Günümüzde kullanım alanı bulan bu sınıflandırmalardan bazıları aşağıda özetlenmiştir.
• Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD)
• Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Sınıflandırması(ICPC)
• Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Sınıflandırması Plus (ICPC plus)
• Read Klinik Sınıflandırması (RCC)
• Tıp ve Veteriner Hekimlikte Sistematik Terminoloji (SNOMED)
• Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Onkoloji (ICD-O)
• Evrensel Medikal Dil Sistemi (UMLS)
• Zihinsel Rahatsızlıklar için Tanısal ve İstatistiksel Rehber (DSM)

128
Tıbbi Belgeleme

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD)

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) hasta kayıtları ve hastalıkların sınıflandırılması denildiği
zaman ilk akla gelen sınıflandırmadır. Dünyada pek çok ülke tarafından kullanılmakta olan Uluslararası
Hastalık Sınıflandırması (ICD) istatistiksel bir sınıflandırma
olup, birbirine benzer hastalık veya durumlar bir araya geti-
rilmiş, taşıdıkları öneme göre sınıflandırılmış ve her hastalık
dikkat
için o hastalığa özgü bir kod kullanılmıştır. Bu yapısı ile ICD, Günümüzde sağlık alanında en yaygın
hem sağlık hizmetlerinin yönetimi hem de epidemiyolojik olarak kullanılan sınıflandırma sistemi
çalışmalarda kolaylık sağlamaktadır. “Uluslararası Hastalık Sınıflandırması”
Bu sınıflandırmanın yapısında 4 düzey bulunmakta olup, (ICD) olduğundan, bu ünitede ağırlıklı
her düzey bir üstteki düzeyin detaylandırılmış halidir. olarak bu sınıflandırma ele alınacaktır.

Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Sınıflandırması (ICPC)

Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinin Uluslararası Sınıflandırması (International Classification of Pri-
mary Care - ICPC), 1987’de World Organization of National Colleges, Academies and Academic Asso-
ciations of General Practitioners/Family Physicians – WONCA tarafından yayınlandığında, sınıflandır-
ma sistemlerinde yeni bir zemin oluşturmuştur. İlk kez, sağlık hizmet sunucuları tek bir sınıflandırma
kullanarak sağlık hizmetlerinin üç önemli elementini, başvuru nedenlerini, teşhis ve sağlık problemleri
ve bakım sürecini sınıflandırılabilecek duruma gelmişlerdir. Elementlerin bağlantıları başvuru nedenlerin-
den başvurunun sonuçlanmasına kadar sınıflandırmaya olanak sağlar. ICPC, yayınlanmasından beri aile
hekimliği uygulamaları ve birinci basamak sağlık hizmetleri için uygun bir sınıflandırma olarak giderek
artan bir şekilde kabul görmüştür ve özellikle Avrupa ve Avustralya olmak üzere dünyada yaygın bir şekilde
kullanılmaktadır.
ICPC basit iki eksenli yapı üzerine kuruludur. Bir eksende her birisi bir harften oluşan vücut sistem-
lerine dayalı 17 bölüm ve ikinci eksen olarak da iki rakamlı sayısal başlıkları içeren birbirinin aynısı yedi
bileşenden oluşmaktadır. ICPC-2’nin gözden geçirilmiş versiyonu Oxford Üniversitesi tarafından yayın-
lanmıştır. ICPC’nin genel yapısı Şekil 5.5’te verilmiştir.

A B D F H K L N P R S T U W X Y Z
1. Semptomlar, 22 7 28 14 10 13 23 15 26 17 28 13 13 17 29 18 27
şikayetler
2. Teşhise yönelik, 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20 20
tarama ve
koruyucu
3. Medikasyon,
10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
tedavi,
prosedürler
4. Test sonuçları 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
5. İdari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
6. Sevk ve diğer 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7
başvuru
nedenleri
7. Teşhis/hastalık 29 18 30 21 18 28 30 22 17 26 30 18 15 22 24 18 0

Şekil 5.5 ICPC’nin Yapısı

Genel/Non-spesifik B Kan, hemopoetik, immün D Sindirim F Göz H Kulak K Dolaşım L Kas-iskelet N Nörolojik P
Psikolojik R Solunum S Cilt T Endokrin, metabolik, nutrisyonel U Ürolojik W Gebelik, aile planlaması X Kadın genital Y
Erkek genital Z Sosyal
Kaynak: Öksüz E, Malhan S (2005). Birinci Basamak Sağlık Hizmetlerinde Kodlama Ve Sınıflandırma

129
 Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması

Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Bu sınıflandırma özellikle kanser hastalarının

Sınıflandırması Plus (ICPC plus) tedavi ve izlemlerinin yapıldığı merkezler tara-
Avustralya’da kullanılmaktadır. fından yaygın olarak kullanılmaktadır. Halen
üçüncü versiyonu bulunmaktadır. Bu sistemde
sınıflandırma, tümörün morfolojisi ve vücutta
Read Klinik Sınıflandırması (RCC) bulunduğu yere göre yapılır.
Read Klinik Sınıflandırması özellikle bilgisayar
destekli hasta kayıdı için oluşturulmuştur. Bu ne-
denle hasta kayıdı ile ilgili tüm terimlere ulaşabil- Evrensel Medikal Dil Sistemi
meyi hedefler. Sınıflandırma hiyerarşik bir yapıya (Universal Medical Language System
ve 5 basamaklı kodlamaya sahiptir. Read Klinik – UMLS)
Kodları; İngiltere ve Yeni Zelanda’da birinci ve Net olarak bir sınıflandırma sistemi değil, bir
ikinci basamak sağlık hizmetlerinde Avustralya’da veritabanı giriş sistemidir. Bu veritabanı hem bi-
da bazı merkezlerde kullanılmaktadır. limsel hem de tıbbi terimleri içermektedir. Med-
line’daki anahtar kelimelerin temeli kullanılmıştır
Tıp ve Veteriner Hekimlikte ve pek çok sınıflandırma sisteminde kullanılan
terimler eklenmiştir. Farklı tıbbi terminoloji kulla-
Sistematik Terminoloji (SNOMED)
nan çoğul kaynaklardan bilgiye erişim için dizayn
Bir hastalığın birçok durumunun kodlanması- edilmiştir.
na izin verir. SNOMED çok eksenli bir sistemdir.
SNOMED-II 7 eksene sahipken SNOMED Inter-
national 11 eksene sahiptir. Bu eksenlerin herbiri Zihinsel Rahatsızlıklar için Tanısal ve
bütün hiyerarşik sınıflandırma sistemini düzenler. İstatistiksel Rehber (DSM)
Birinci basamak sağlık hizmetlerinde yaygın olarak DSM aynı ICD serisi gibi zamanla geliştirilmiş-
kullanılmamaktadır. SNOMED International’da tir. Burada sınıflandırma yapılırken temel kriter ola-
yer alan 11 eksen Şekil 5.6’da verilmiştir. rak psikiyatri öngörülmüştür. Etiyolojik ve patopsi-
kolojik süreçler sadece ruhsal
Eksen Tanım Tanımlama rahatsızlıklar için vardır.
T Topografi Anatomik terimler DSM sınıflandırma sis-
M Morfoloji Hücresel, dokusal, organsal değişiklikler teminde yer alan 5 eksen şu
L Canlı organizmalar Bakteriler ve virüsler şekildedir:
C Kimyasallar İlaçlar 1. Klinik sendromlar
F Fonksiyonlar Sempomlar 2. Kişiliğe ilişkin rahatsız-
J Meslek Mesleği tanımlayan terimler lıklar ve özel gelişim bo-
D Teşhis Tanısal terimler zuklukları
P Prosedürler Yönetsel, tanısal, tedavi ile ilgili prosedürler 3. İlgili fiziksel ortam
A Fiziksel ajanlar, Hastalığa ilişkin aktiviteler 4. Psişik baskı şiddeti
S Sosyal çevre Sağlığa ilişkin sosyal koşullar
5. Tüm psikolojik süreç,
G Genel Dizinsel bağlantı ve özellikler
fonksiyonlar
Şekil 5.6 SNOMED International’da yer alan 11 eksen
Kaynak: Yarar O (2000). Sınıflandırmanın Tarihi ve Sınıflandırma Sistemleri

Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Uluslararası Hastalık

Onkoloji (ICD-O)
Onkolojik Uluslararası Hastalık Sınıflandırıl-
ması, Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının
Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması’nın tü-
möral hastalıklar için kullanılan bir uzantısıdır.
Sınıflandırmasının Gelişimi
Hastalıklarla ilgili istatistik çalışmalarının
geçmişi 300 yıl öncesine kadar dayanmaktadır.
Başlangıç çalışmalarını ölüm sebeplerini araştır-
mak amacıyla ölüm nedenlerini guruplar altında

130
Tıbbi Belgeleme
toplayan ve bunlar arasında istatistiksel sonuçlar
elde etmeyi hedefleyen kodlama standartları oluş-
turmuştur. Daha sonra klinik işlemler için de bu
kodlardan istifade edilmesi ve bulgulara göre yine
rakamlarla ifade edilebilen raporlar hazırlanabilme-
si, sosyal ve ekonomik değerler açısından önemle
kendini hissettirmiştir.
İlk etkin çalışma 1629 da İngiltere’de John
Graunt’un hazırlamış olduğu ölüm verilerinin ele
alındığı “London Bills of Mortality” adlı çalışmadır.
Hastalıkların çeşitliliği ve farklılıkları üzerinde
yoğunlaşmaların yaşandığı 18. yüzyılda hastalıkla-
rın sistematik bir şekilde sınıflandırılması gerektiği
görüşü ön plana çıkmıştır. Günümüzde kullanılan
sınıflandırma sistemlerinin temeli büyük ölçüde
İngiltere Genel Kayıt Bürosunda tıbbi istatistik uz-
manı olarak çalışan William Farr’ın çalışmalarına
dayanmaktadır. Bu çalışmaları takiben “hastalık
terminolojisi” ve bunların kullanımında birlikteli-
ğin sağlanması konusu gündeme gelmiştir.
Uluslararası İstatistik Enstitüsü, 1891 senesinde
Jacques Bertillon başkanlığında ölüm nedenleri’yle
ilgili yeni bir sınıflandırma hazırlanması için bir
komite kurmuş, bu komitenin yaptığı çalışmalar
1893 senesinde bitirilmiş ve tavsiyeleri Enstitü
tarafından kabul görmüştür. Sınıflandırma, genel
rahatsızlıklar ile belli bir organ ya da anatomik
bölgeye özgü rahatsızlıkların birbirinden ayrıl-
ması ilkesine dayanmaktadır. Bu çalışma başlarda
“Bertillon Ölüm Nedenleri Sınıflandırması” olarak
isimlendirilmiş ve birçok Avrupa, Kuzey ABD, Ku-
zey ve Güney Amerika devletlerinde kullanılmaya
başlanmıştır.
Böylece, Hastalıkların Uluslararası Sınıflandı-
rılması, 1893 yılında ölüm nedenlerinin uluslara-
rası listesi olarak başlamış oldu. Fransa Hüküme-
tinin 1900 yılında Cenevre’de Uluslararası Ölüm
Nedenleri Listesi (International List of Causes of
Death- ICD) ilk kez oluşturulmuş ve uluslararası
kullanıma sunulmuştur. Bu girişim yaklaşık 10 yıl-
da bir yapılan yenileme konferansları serisini baş-
latmış ve bugün onuncu yenilemesi yapılmış olan
ICD-10’a kadar ulaşılmıştır. Hastalık istatistikleri
için hastalık sınıflandırmasına olan gereksinimin
dile getirildiği 1938 yılında yapılan 5. Konferansı
takiben 1948 yılındaki 6. konferans “Ölüm Ne-
denleri ve Hastalıkların Uluslararası Listesi”nin
yenilemesi amacıyla toplanmıştır. Bu konferanstan
itibaren de Dünya Sağlık Örgütü “Hastalıkların
Uluslararası Sınıflandırması”ndan sorumlu tutul-
muştur. ICD 1948 yılında altıncı kez yenilenmiş ve
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından “Uluslara-
rası İstatistiksel Hastalık, Travma ve Ölüm Sebep-
lerinin sınıflandırılması” (Manual of the Internati-
onal Statistical Classification of Diseases, Injuries
and Causes of Death) adı altında yayımlanarak
ölümcül olmayan hastalıkları da içerecek şekilde
genişletilmiştir.
Altıncı konferansa kadar sadece ölüm neden-
lerini kapsayan sınıflandırma yapılırken, bu kon-
feransta önemli bir değişiklik yapılarak ölüm ne-
denlerinin yanı sıra hastalık ve travma nedenleri
de sınıflandırmaya dahil edilmiştir. Bu konferansta
hem hastalık hem de ölümler ile ilgili kapsamlı bir
liste kabul edilmiştir. Bununla beraber ölümün
temel nedenini seçmede uluslararası kurallar geti-
rilmiş, hayati istatistikler ve sağlık istatistikleri ala-
nında uluslararası işbirliğinin sağlanması konusun-
da önerilerde bulunulmuştur.
DSÖ tarafından, 1955 yılında bu sistemin ye-
dinci (ICD-7) yenilenmiş şekli hazırlanmış, 1957
yılında indeksleme için kodlama sistemlerini kap-
sayan ICD’nin kitap şeklindeki 1. ve 2. ciltleri ge-
liştirilmiş, 1958 yılında yayımlanmıştır. Sekizinci
yenileme (ICD-8), 1967 yılında yayımlanmıştır.
Altıncı konferansta yapılan önemli değişikliği
takiben, 1975 yılındaki 9. yenilemede de önemli
bir değişikliğe imza atılmış ve daha spesifik kodla-
ma için belli bazı kodlara isteğe bağlı 5. bir basa-
mak dahil edilmiştir. Bazı tanısal durumlarda isteğe
bağlı çift kodlama sistemi getirilmiştir. Malign has-
talıkların morfolojileri ile ilgili ayrı bir kod grubu
(M kodları) oluşturulmuştur. Bunun yanı sıra aynı
yenilemede, akıl hastalıklarında uluslararası kabul
görebilecek bir terminolojinin bulunmasındaki
güçlük nedeniyle akıl hastalıkları ile ilgili her bir
kategorinin içeriği açıklanmıştır.
Cenevre’de, 1990 yılında toplanan 10. uluslara-
rası konferansta kodlama sisteminde köklü değişik-
likler yapılmıştır.
131
 Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması

Öğrenme Çıktısı

3 Hastalık kodlama sistemlerini kullanabilme

Araştır 3 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hastalıklarla ilgili istatistik Hastalık terminolojisi ve

Sağlık hizmet sunucularının
çalışmalarının başlangıcı bunların kullanımında bir-
ortak bir sınıflandırma kul-
hangi durumların tespiti ile likteliğin sağlanması konu-
lanması ne işe yaramıştır?
başlamıştır? su neden önemlidir?

ULUSLARARASI HASTALIK
SINIFLANDIRMASI – ICD
ICD istatistiksel bir sınıflandırmadır. Birbirleri-
ne benzer hastalık ve durumlar bir araya getirilip,
taşıdıkları öneme göre sınıflandırılmaktadırlar. Her
hastalık için o hastalığa özgü bir kod kullanılmak-
tadır. Bu yapı sayesinde ICD, gerek sağlık hizmetle-
rinin gerekse epidemiyolojik çalışmalarda kullanım
kolaylığı sağlamaktadır. Hasta takibi, hasta kayıt ve
arşivlerinin tutulması ve bunlara erişim, kaynak yö-
netimi gibi idareye yönelik kullanımının yanı sıra
hastalıklarla ilgili istatistiksel çalışmalar ve ulusla-
rarası niteliği sayesinde, ülkeler arasında da sağlıkla
ilgili karşılaştırmalar yapma olanağı da vermektedir.
dikkat
Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması, ulus-
lararası düzeyde İngilizce olarak International
Classification of Diseases ya da kısaca ICD
olarak kullanılan tanımlamanın dilimizdeki
karşılığıdır. Aslında “Hastalıkların Uluslararası
Sınıflandırması” tanımı da bir kısaltmadır. Tam
şekli ise “Hastalıkların ve İlgili Sağlık Sorunları-
nın Uluslararası İstatistiksel Sınıflandırması”dır
(International Statistical Classification of Dise-
ases and Related Health Problems).
internet
Dünya Sağlık Örgütü Uluslararası Hastalık
Sınıflandırması (World Health Organizati-
on, International Classification of Diseases
- ICD). http://www.who.int/classifications/
icd/en/ sayfasına göz atabilirsiniz
Anlaşılacağı üzere ICD’nin önemli bir fonksi-
yonu da hastalıklara uluslararası ortak bir dil ka-
zandırmakdır.
Ayrıca, ICD, hastalık ve ölüm kodlamalarında
getirdiği bazı uluslararası kurallarla hastalık tanı-
sının yazılması ya da ölüm nedeninin belirtilme-
sinde, kayıtların mümkün olduğu kadar doğru
tutulması konusunda da dolaylı bir katkıda bu-
lunmaktadır.
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
– 10. Sürüm (ICD – 10)
ICD-10’un getirdiği temel farklılık alfa nüme-
rik kod yapısıdır. Daha önce her biri 0 ile 9 arasın-
da bir rakamdan oluşan 3 basamaklı nümerik kod
yapısı varken, ICD-10’da ilk basamakta bir harf,
diğer iki basamakta ise 0-9 arasında rakamların yer
aldığı 4 basamaklı kodlama sistemi kullanılarak sis-
tem genişletilmiştir.

132
Tıbbi Belgeleme
dikkat
Yapısal olarak ICD-10 dört karekter düze-
yinde, üç rakamın takip ettiği tek harften
oluşan, alfanumerik kodlama sistemine sa-
hip tanıya dayalı bir sınıflandırma sistemidir
ICD–10, üç ciltten oluşmaktadır.
1. Cilt. Tanı Listeleri. Bu cilt, 10. Sürüme iliş-
kin Uluslararası Konferans Raporu, üç ve
dört karakterli düzeylerde sınıflandırmanın
kendisi, neoplazmaların morfolojisine iliş-
kin sınıflandırma, özel mortalite ve morbi-
dite listeleri, tanımlar ve adlandırma düzen-
lemelerini içerir.
2. Cilt. Kullanım Kılavuzu. Bu cilt, daha önce
1. Ciltte yer verilen sertifikasyon ve sınıf-
landırmaya ilişkin açıklamalarla, 1. Cildin
kullanımına ilişkin talimatlar ve yönlen-
dirme, tablolar ve daha önceki sürümlerde
eksik olduğu görülen ICD kullanımı plan-
lamasına ilişkin açıklamaları bir araya geti-
rir. 2. Cilt ayrıca, daha önce 1. Cildin giriş
bölümünde verilen tarihçeyi içerir.
3. Cilt. Alfabetik Dizin. Bu cilt, bir giriş bö-
lümü ve dizinin kullanımına ilişkin geniş-
letilmiş talimatlarla birlikte ICD-10’da yer
alan tüm hastalıkların ve hastalık etkenleri-
nin alfabetik dizinini (indeks) içermektedir.
Ana terimlere göre düzenlenmiştir. Ana te-
rimlerin altında kodlanacak durumu ifade
eden farklı durumlar için detaylı kodlama
olasılığı sağlayan bir yapı vardır
dikkat
ICD’nin doğru ve tutarlı kullanımı, tabular
liste (1.cilt), kodlama kuralları (2.cilt) ve alfa-
betik dizin (3.cilt) nin tamamının doğru uy-
gulanmasına bağlıdır. Kodlayıcı bu kurallara
bağlı kalarak uygun kodlama yapmalıdır.
ICD–10 yalnızca tanıya yönelik bir alfanümerik
(alfabetik-sayısal) kodlama sistemidir. 43 dilde
yayımlanmıştır. Mortalite (ölüm oranı) kodla-
rı 117 ülkede, morbidite (hastalığa yakalanma
sıklığı) kodları 99 ülkede kullanılmaktadır
ICD-10, 5 düzeyden oluşmaktadır. Her düzey,
bir üstteki düzeyin detaylandırılmış halidir.
Birinci Düzey
Hastalıkların genel olarak sınıflandırıldığı bö-
lümlerdir. ICD-10’da toplam 21 bölüm bulunur.
Bölüm I Enfeksiyon ve Paraziter Hastalıklar
Bölüm II Neoplazmlar
Bölüm III Kan ve Kan Yapıcı Organ Hastalık-
ları ve İmmun Mekanizmayı İçeren Hastalıklar
Bölüm IV Endokrin, Nutrisyonel ve Metabolik
Hastalıklar
Bölüm V Akıl ve Davranış Bozuklukları
Bölüm VI Sinir Sistemi Hastalıkları
Bölüm VII Göz ve Gözle Bağlantılı Doku Hasta-
lıkları
Bölüm VIII Kulak ve Mastoid Oluşum Hasta-
lıkları
Bölüm IX Dolaşım Sistemi Hastalıkları
Bölüm X Solunum Sistemi Hastalıkları
Bölüm XI Sindirim Sistemi Hastalıkları
Bölüm XII Cilt ve Cilt altı Dokusu Hastalıkları
Bölüm XIII Kas-İskelet ve Bağ Dokusu Hasta-
lıkları
Bölüm XIV Ürogenital Sistem Hastalıkları
Bölüm XV Gebelik, Doğum ve Lohusalık Dö-
nemi Hastalıkları
Bölüm XVI Perinatal Dönemden Kaynaklanan
Hastalıklar
Bölüm XVII Konjenital Malformasyon, Defor-
masyon ve Kromozom Anomalileri
Bölüm XVIII Semptomlar ve Anormal Klinik
ve Laboratuar Bulguları
Bölüm XIX Yaralanma, Zehirlenme ve Dış Ne-
denlere Bağlı Diğer Durumlar
Bölüm XX Hastalık ve Ölümün Dış Nedenleri
Bölüm XXI Sağlık Durumu ve Sağlık Hizmet-
lerinden Yararlanmayı Etkileyen Faktörler
İkinci Düzey
İkinci düzey, her bölüm içinde yer alan bazı
hastalıkların bir araya getirilmesi ile oluşturulan
“blok”lardır. Blok sayısı bölümden bölüme deği-
şir. Her bloktaki hastalık sayısı da bloktan bloğa
değişir. Örneğin Bölüm I’deki blok sayısı 21 iken,
Bölüm X’da blok sayısı 10’dur.
133
 Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması

A00-A09 Barsak enfeksiyöz hastalıkları Dördüncü Düzey

A15-A19 Tüberküloz 3 basamaklı hastalık koduna bir basamak daha
A50-A64 Cinsel yolla bulaşan enfeksiyon has- ilave edilmesi ile oluşturulan 4 basamaklı hastalık
talıkları kodlarıdır. 4. Düzey, 3 basamaklı düzeydeki has-
talığın daha detaylı olarak tanımlandığı düzeydir.
B65-B83 Helmintiyazlar 3 basamaklı düzeydeki hastalıkların hemen he-
K80-K87 Safra kesesi, safra yolları ve pankreas men tümü 4. basamak ilavesi ile daha da ayrın-
hastalıkları tılandırılmıştır. Bununla beraber, çok az da olsa
B90-B94 Enfeksiyöz ve paraziter hastalıkların 3 basamaklı düzeyde kalan, ayrıntılandırılmamış
sekelleri hastalıklar da vardır.
B95-B97 Bakteriyel, viral ve diğer enfeksiyöz
ajanlar

dikkat
4 basamaklı hastalık kodları, ICD–10 ya-
dikkat pısında bulunan en detaylı düzeyi oluştu-
ICD-10’daki toplam blok sayısı 260’dır. rur. ICD-10’da 4 basamaklı düzeyde top-
lam 10021 hastalık kodu vardır.

Üçüncü Düzey
Yukarıdaki örneklerden devam edersek;
Blokları oluşturan hastalıkların tek tek ele alın-
dığı 3 basamaklı hastalık kodlarıdır. ICD-10’un A00 Kolera
temel çatısını bu 3 basamaklı hastalık kodları oluş- A00.0 Kolera, Vibrio cholorea 01, biovar
turmaktadır (çekirdek sınıflandırma). Üçüncü dü- kolera‘ya bağlı Klasik kolera
zeyde her hastalığa bir hastalık kodu karşılık gelir. A00.1 Kolera, Vibrio cholerae 01, biovar eltor‘a
Her bölümdeki 3 basamaklı hastalık kod sayısı bir- bağlı Kolera eltor
birinden farklıdır. A00.9 Kolera, tanımlanmamış
A00 Kolera A01 Tifo ve paratifo
A01 Tifo ve paratifo A01.0 Tifo Salmonella typhi‘ye bağlı enfeksiyon
A02 Salmonella enfeksiyonları, diğer A01.1 Paratifo A
A03 Şigelloz A01.2 Paratifo B
A04 Bakteriyel barsak enfeksiyonları, diğer A01.3 Paratifo C
A05 Bakteriyel gıda zehirlenmeleri, diğer A54 Gonokok enfeksiyonu
A06 Amibiyaz A54.3 Gözün gonokok enfeksiyonu
A54.5 Gonokokal farenjit
A07 Protozoal diğer barsak hastalıkları
B15 Akut hepatit A
A08 Viral ve diğer tanımlanmış barsak enfeksi-
yonları B15.0 Hepatit A, hepatit komalı
B15.9 Hepatit A, hepatit komasız
B16 Akut hepatit B
B16.0 Akut hepatit B, delta ajanı (ko-
dikkat enfeksiyon) ile birlikte, hepatik komalı
Üçüncü düzey, Dünya Sağlık Örgütü mortali- B16.1 Akut hepatit B, delta ajanı (ko-
te veri tabanının oluşturulması ve uluslararası enfeksiyon) ile birlikte, hepatik komasız
genel karşılaştırmaların yapılabilmesi için temel B16.2 Akut hepatit B, delta ajansız, hepatik komalı
seviyeyi oluşturur. K81 Kolesistit
K81.0 Akut kolesistit
K81.1 Kronik kolesistit

134
Tıbbi Belgeleme
Beşinci Düzey
Dördüncü düzey hastalıkların bazılarında bulu-
nur. Dördüncü karakterden farklı bir eksen boyun-
ca alt kırılım için, daha detaylı alt grupları tanım-
lamak için kullanılmıştır. Aşağıdaki bölümlerde
bulunur:
XIII. Bölüm – Anatomik bölgelere göre alt bö-
lümler.
XIX. Bölüm – Açık ve kapalı kırıklarla açık yara
olan ve olmayan kafatası içi, göğüs içi ve karın içi
yaralanmalarını belirten alt bölümler.
ICD 10’da Kullanılan Simgeler ve
Ekler
† Kama Simgesi: Hastalığın etkenine ve nite-
liğine yönelik kodlardır. Bir hastalığın etiyolojisini
ya da altta yatan nedeni açıklayan kodu ifade eder.
Uygun belirti kodu ile sıralanmış olmalıdır. Kama
kod simgesinin birincil kod olması gereklidir.
*Yıldız Simgesi: Hastalık tablosunu ön planda
tutan, hastalığın etkilediği vücut bölgesine yönelik
koddur. Uygun etiyoloji kodu ile birlikte kullanıl-
malıdır. Tek başına kullanılmaz.
dikkat
ICD-10, hastalık etkenine önem verdiğin-
den, çift koda sahip durumlarda ilk tercih
edilecek kodun kama kodu olduğu, iste-
nirse bu koda ilave olarak yıldız kodunun
da kullanılabileceğini; ama şart olmadığı
ancak hiçbir zaman yıldız kodunun tek
başına kullanılmayacağı, mutlaka kama
kodu ile birlikte kullanılması gerektiğini
kural olarak koymuştur.
Parantezler ( ): Parantezlerin dışındaki sözcük-
lerin atanacağı kod numarasını etkilemeyen tanı
terimini açıklamada kullanılır. Bir hariç terimin
başvurduğu kodu içerecek şekilde kullanılır.
Köşeli Parantez [ ]: Eş anlamlar, alternatif söz-
cükler, ya da açıklayıcı cümleler için kullanılır.
Nec (Not Elsewhere Classified) Başka Yerde
Sınıflanmamış: Bu ifade, kodlayan kişiyi uyarıcı
nitelikte olup kodlanacak durumla ilgili farklı kod-
lamaların sınıflandırmanın başka kısımlarında da
görülebileceği anlamını taşır.
Nos (Not Otherwise Specified) Başka Şekilde
Belirtilmemiş: Klinik kayıt ya da hastalık tanımla-
masında daha ayrımlaşmış bir tanıyı gösterecek ek
bir bilgi olmadığı zaman kullanılır.
Başlıklardaki “ve”: “Ve”, “ve/veya” yerine kul-
lanılır.
Nokta Tire (.-): Kodlayan kişiyi bir dördüncü
karakterin varlığı ve uygun yerde araması konusun-
da uyarıcıdır.
Klinik tanıların detaylandırılması ve tanısal/
tedaviye yönelik işlemlerin kodlamalarının yapıla-
bilmesi için bazı ülkeler ICD-10’un temel yapısı-
nı esas alan kendilerine özgü farklı sınıflandırma
sistemleri geliştirmişlerdir. ICD-10-AM (Hasta-
lıkların ve İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası
İstatistiksel Sınıflandırması, Avustralya Modifikas-
yonu) Avustralya tarafından bu amaçla geliştirilen
sınıflandırma sistemidir.
ICD- 10 Uzantılı Uzmanlığa Dayalı
Uyarlamalar
ICD-10 uzantılı uzmanlığa dayalı uyarlamalar,
onkoloji, diş hekimliği ve stomatoloji, dermatoloji,
nöroloji, psikiyatri, kadın hastalıkları ve doğum,
romatoloji, ortopedi ve genel tıp uygulamaları ala-
nında yapılan ek sınıflandırmaları kapsamaktadır.
Bunlardan ilk üçü aşağıda açıklanmıştır.
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması
Onkoloji (ICD-O)
Onkolojik Hastalıkların Uluslararası Sınıf-
landırılması (International Classification of Di-
seases for Oncology, ICD-O) Hastalıkların ve
İlgili Sağlık Sorunlarının Uluslararası İstatistiksel
Sınıflandırması’nın tümöral hastalıklar için kulla-
nılan bir uzantısıdır.
1948’de ICD’nin düzeltilmiş 6. Baskının yayın-
lanması ile neoplazmların sınıflandırılması, birincil
olarak topografik bölge ve biyolojik davranış (malign,
benign ya da belirlenemeyen) temeline oturmuştur.
Bu sınıflandırma özellikle kanser hastalarının
tedavi ve izlemlerinin yapıldığı merkezler tarafın-
dan yaygın olarak kullanılmaktadır. Halen üçüncü
versiyonu bulunmaktadır. Bu sistemde sınıflandır-
ma, tümörün morfolojisi ve vücutta bulunduğu
yere göre yapılır. ICD-10’daki gibi, 3 karakterli ve
4 karakterli kategoriler kullanılır (C00-C80).
135
 Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması

Tümörlerin kodlanmasının daha detaylı bir biçimde yapılabilmesini sağladığından tercih edilmektedir.
ICD-O-3’de, bütün tümörler bir davranış kodu (beşinci basamak) ile birlikte listelenmiştir.

Diş Hekimliği ve Stomatoloji (ICD-DA)

Ağız boşluğu ve ilişkili dokularda oluşan hastalıkların kodlanması amacıyla doğrudan ICD 10’dan ge-
liştirilmiştir. Bu bölge için, 5 basamaklı, ICD-10’a nazaran daha kapsamlı bir sınıflandırmadır.
Sınıflandırma yapısı ICD-10 çekirdek yapısı temel alınarak geliştirildiği için birinci düzey, ikinci düzey
ve üçüncü düzey kod yapılarında farklılık yoktur. Ancak, dördüncü düzey ve beşinci düzey kodlamalarda
çok daha detaylı kodlara yer verildiğinden oldukça detaylı bir sınıflandırma yapmak mümkündür.

Nöroloji (ICD-NA)
Dünya Sağlık Örgütü tarafından geliştirilen, Hastalıklarının Uluslararası Sınıflandırması Nöroloji
Uyarlaması (Apllication of the International Classification of Disease to Neurology); nörolojik hastalıklara
ICD-10’dakinden daha kapsamlı ve çok boyutlu sınıflandırma olanağı sağlamaktadır. Nörolojik tanıların
beş, altı, yedi alt açılım seviyesinde kodlama olanağı verir. Alfabetik indeks, kodlayıcılara kapsam ve kap-
sam dışı yönlendirmeleri ile doğru ve oldukça spesifik kodlama olanağı sağlar.

Öğrenme Çıktısı

4 Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) 10. Sürüme göre tabular listeyi inceleyebilme

Araştır 4 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Ülkemizde hastalıkların ve Her hastalık için o hastalığa Uluslararası Hastalık Sınıf-

ölüm nedenlerinin derlen- özgü bir kodun kullanıldığı landırması (ICD) 10. Sü-
mesinde hangi uluslararası yapı sayesinde ICD, hangi rümünün diğer sürümlere
sınıflandırma sistemi kulla- tür çalışmalarda kullanım göre yapısındaki farklar ne-
nılmaktadır? kolaylığı sağlar? lerdir?

KLİNİK KODLAMA PRENSİPLERİ

Toplanan veriler ışığında sağlık politikalarını yönlendirmek, verilen hizmetleri değerlendirmek, geliş-
tirme ve sürekli iyileştirmelerde bulunabilmek, bölgeler ve uluslararası karşılaştırmaları yapabilmek için
verilerin doğruluğunun sağlanması ve değerlendirme çalışmalarının eksiksiz, güvenilir olması diğer bir
deyişle kaliteli veri oluşumunu sağlamak için kodlama işlemine dikkat edilmesi gereklidir.
Kaliteli veri oluşumunu sağlamak için dikkat edilmesi gerekenler aşağıdaki şekilde özetlenebilir:
• İyi klinik belgeleme: Hastanede belgeleme (uygun hasta dosyası tutma) alışkanlığının yerleşmesi,
• Klinik kodlama: İyi klinik kodlama yapabilmek için iyi yetişmiş klinik kodlayıcıya gereksinim du-
yulur. Kaliteli klinik kodlama yapabilmek için gerekenler ise:
• Eğitilmiş personel
• Daimi okuma, yenilikçilik ve kendini geliştirme
• Geri bildirim değerlendirmesi, sürekli analiz
• Geriye dönük düzeltme kapasitesi
• Tam zamanlı çalışma (günde en fazla 50-70 kodlama)

136
Tıbbi Belgeleme

• Takım çalışması
• Hekimlerde farkındalık ve sorumluluk
• Bu işe uygun eğitilmiş personel
• Kodlama için uygun ortam
• Klinik kodlayıcıların sığabilecekleri tek bir oda
• Bilgisayar donanımları, arama yapabilecekleri internet imkanı
• Vadamekum, tıp sözlüğü
• Servislere ulaşımı da olan bir telefon hattı
• Gruplandırma
• Veri değerlendirme
• Sürekli analiz, geri bildirim oluşturma: Hastaneler tarafından yapılan kodlamaların uygunluğunun
düzenli olarak kontrol edilmesi, hastanelere eksikleri ve hataları ile ilgili geri bildirim yapılması

Sınıflandırılan ve Kodlanan Verilerin Kullanım Alanları

Buraya kadar toplanmasından sınıflandırılmasına kadar anlatılan sağlıkla ilişkili veri kodlamaların kul-
lanım alanlarına göz atacak olursak;
• Sağlık hizmetlerinin karşılaştırılması
• Sağlık politikalarının geliştirilmesi
• Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesi
• Maliyet hesaplamaları
• Ödeme sistemleri
• Araştırma ve planlamalar

Öğrenme Çıktısı

5 Klinik kodlama prensiplerini uygulayacak bilgi ve becerilere sahip olabilme

Araştır 5 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Sağlıkla ilişkili veri kodla- Kaliteli veri oluşumunu

Kodlama işlemi neden ek-
maları hangi alanlarda kul- sağlamak için nelere dikkat
siksiz ve güvenilir olmalıdır?
lanılabilir? edilmelidir?

137

1 Sağlık kayıtlarının önemini
anlayabilme
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti
Veri Toplama
2 Hastalıkların sınıflandırılmasının
önemini kavrayabilme
Hastalıkların Sınıflandırılması
3 Hastalık kodlama sistemlerini
kullanabilme
Hastalıkları Sınıflandırma
Sistemleri
138
Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması
Bir sağlık olayını incelemek, irdelemek, hedefleri belirleyebil-
mek, ya da bir sağlık olayının ne boyutta olduğunu belirlemeye
yönelik toplanan ham materyale veri denilir. Sağlık alanında
toplanan verilerle bir taraftan kişilerin sağlık kayıtları oluştu-
rulurken, diğer taraftan gerekli istatistiksel analizler ve karşı-
laştırmalar yapılıp, sağlık önceliklerinin ve ulusal/ uluslararası
stratejik planlar oluşturulur.
Epidemiyoloji, sağlıkla ilgili olayların dağılımını ve sağlık olayı
üzerindeki belirleyici etkenleri araştırarak toplumlar, bölgeler
ya da ülkeler arasındaki dağılım özelliklerini ve varsa farklılıkla-
rın nedenlerini araştırır.
Hastalık kayıtlarından elde edilen hastalıkların türü, görülme
sıklığı, yer, zaman ve kişisel özelliklere göre hastalıkların dağı-
lımları hakkındaki veriler, sağlık politikaları için veri oluşturul-
ması, önceliklerin belirlenmesi ve verilen hizmetlerin değerlen-
dirilmesi gibi pek çok alanda kullanılır.
Hastalık verilerinin kullanıcılar tarafından kolay ve anlaşılır
bir şekilde değerlendirilmesine olanak verecek şekilde belli bir
standart içinde sunulması gerekir. Bu da ancak iyi bir sınıflan-
dırma ile mümkün olabilir.
Sınıflandırma; benzer hastalıkların aynı grupta toplanmasıdır
Hastalıkların sınıflandırılması, hastalıkların belirlenmiş ölçüt-
lere göre ayrıldığı bir kategoriler sistemi olarak tanımlanabilir.
Günümüzde kullanım alanı bulan bu sınıflandırmalardan ba-
zıları; Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD), Uluslararası
Temel Sağlık Hizmetleri Sınıflandırması (ICPC), Uluslarara-
sı Temel Sağlık Hizmetleri Sınıflandırması Plus (ICPC plus),
Read Klinik Sınıflandırması (RCC), Tıp ve Veteriner Hekim-
likte Sistematik Terminoloji (SNOMED), Uluslararası Hasta-
lık Sınıflandırması Onkoloji (ICD-O), Evrensel Medikal Dil
Sistemi (UMLS), Zihinsel Rahatsızlıklar için Tanısal ve İstatis-
tiksel Rehber (DSM) sınıflandırmalarıdır
Tıbbi Belgeleme

Uluslararası Hastalık
4 Sınıflandırması (ICD) 10. Sürüme
göre tabular listeyi inceleyebilme

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Uluslararası Hastalık
Sınıflandırması – ICD
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) hasta kayıtları ve
hastalıkların sınıflandırılması denildiği zaman ilk akla gelen sı-
nıflandırmadır. Dünyada pek çok ülke tarafından kullanılmak-
ta olan Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (ICD) istatistiksel
bir sınıflandırma olup, birbirine benzer hastalık veya durum-
lar bir araya getirilmiş, taşıdıkları öneme göre sınıflandırılmış
ve her hastalık için o hastalığa özgü bir kod kullanılmıştır. Bu
yapısı ile ICD, hem sağlık hizmetlerinin yönetimi ve hem de
epidemiyolojik çalışmalarda kolaylık sağlamaktadır.
ICD’nin son sürümü ICD-10 alfa nümerik kod yapısındadır.
İlk basamakta bir harf, diğer iki basamakta ise 0-9 arasında ra-
kamların yer aldığı 4 basamaklı kodlama sistemidir. Her düzey
bir üstteki düzeyin detaylandırılmış halidir.
ICD–10 üç ciltten oluşmaktadır: 1. Cilt. Tabular Listeyi, 2.
Cilt. Kullanım Kılavuzunu, 3. Cilt. Alfabetik Dizin içerir.
ICD-10 uzantılı uzmanlığa dayalı uyarlamalar, onkoloji, diş he-
kimliği ve stomatoloji, dermatoloji, psikiyatri, nöroloji, kadın
hastalıkları ve doğum, romatoloji, ortopedi ve genel tıp uygu-
lamaları alanında yapılan ek sınıflandırmaları kapsamaktadır.

Klinik kodlama prensiplerini

5 uygulayacak bilgi ve becerilere
sahip olabilme

Kaliteli veri oluşumunu sağlamak için dikkat edilmesi gereken-

Klinik Kodlama Prensipleri
ler arasında; İyi klinik belgeleme, İyi klinik kodlama, Gruplan-
dırma, Veri değerlendirme, Sürekli analiz, geri bildirim oluş-
turma sayılabilir.
Bu ünitede toplanmasından sınıflandırılmasına kadar anla-
tılan sağlıkla ilişkili veri kodlamaları; Sağlık hizmetlerinin
karşılaştırılmasında, Sağlık politikalarının geliştirilmesinde,
Sağlık hizmetlerinin değerlendirilmesinde, Maliyet hesapla-
malarında, Ödeme sistemlerinde, ve Araştırma ve planlama-
larda kullanılmaktadır.

139
 Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması

1 Aşağıdakilerden hangisi, bir sağlık olayının 6 Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının 10.

“Halk Sağlığı Sorunu” olarak kabul edilme kriter- Sürümünde hastalıkların genel olarak sınıflandırıl-
leri arasında yer almaz?
neler öğrendik?

dığı bölümler hangi düzeyi oluşturur?

A. En çok görülen olması A. Birinci düzeyi
B. En çok öldüren olması B. İkinci düzeyi
C. En çok sakat bırakan olması C. Üçüncü düzeyi
D. En çok iş gücü kaybına uğratan olması D. Dördüncü düzeyi
E. En çok tedavi edilen olması E. Beşinci düzeyi

2 Sağlıkla ilgili olayların dağılımını ve sağlık 7 Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının 10.

olayı üzerindeki belirleyici etkenleri araştıran bilim Sürümünde hastalıkların bir araya getirilmesi ile
dalı aşağıdakilerden hangisidir? oluşturulan bloklar hangi düzeyde bulunur?
A. Biyoistatistik A. Birinci düzeyde
B. Epidemiyoloji B. İkinci düzeyde
C. Nosoloji C. Üçüncü düzeyde
D. İstatistik D. Dördüncü düzeyde
E. Demografi E. Beşinci düzeyde

3 Benzer hastalıkların aynı grupta toplanması- 8 Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının 10.

na ne denir? Sürümünde yer alan düzeylerden hangisi Dünya
Sağlık Örgütü mortalite veri tabanının oluşturul-
A. Sınıflandırma
masında temel seviyeyi oluşturur?
B. Kodlama
C. Gruplama A. Birinci düzey
D. Analiz B. İkinci düzey
E. İstatistik C. Üçüncü düzey
D. Dördüncü düzey
4 Aşağıdakilerden hangisi Hastalıkların Sınıf- E. Beşinci düzey
landırılması sistemlerinden biri değildir?
9 ICD-10’da hangi simge hastalığın etkilediği
A. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması vücut bölgesine yönelik kodu belirtir?
B. Uluslararası Temel Sağlık Hizmetleri Sınıflan-
dırması A. Yıldız simgesi
C. Read Klinik Sınıflandırması B. Kama simgesi
D. Evrensel Medikal Dil Sistemi C. Parantezler
E. Uluslararası Hastalık Sınıflandırması Onkoloji D. Köşeli parantez
E. Nokta tire
5 Uluslararası Hastalık Sınıflandırmasının 10.
Sürümünün getirdiği temel fark aşağıdakilerden 10 Hangisi ICD-10 Uzantılı Uzmanlığa Dayalı
hangisidir? Uyarlamalar’dan “Nöroloji”yi tanımlar?

A. Alfanumerik kod yapısı A. ICD-O

B. Üç basamaklı kodlama sistemi B. ICD-DA
C. İlk basamakta rakam yer alması C. ICD-NA
D. Son basamakta harf bulunması D. RCC
E. Sistemin daraltılması E. SNOMED

140
Tıbbi Belgeleme

Yanıtınız yanlış ise “Uluslararası Hastalık Sı-

1. E Yanıtınız yanlış ise “Giriş” konusunu yeni- 6. A
nıflandırması – 10. Sürüm” konusunu yeni-
den gözden geçiriniz.
den gözden geçiriniz.

neler öğrendik yanıt anahtarı

Yanıtınız yanlış ise “Uluslararası Hastalık Sı-
2. B Yanıtınız yanlış ise “Giriş” konusunu yeni- 7. B
nıflandırması – 10. Sürüm” konusunu yeni-
den gözden geçiriniz.
den gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Uluslararası Hastalık Sı-

3. A Yanıtınız yanlış ise “Hastalıkların Sınıflandı- 8. C
nıflandırması – 10. Sürüm” konusunu yeni-
rılması” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
den gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Hastalıkların Sınıflandı- Yanıtınız yanlış ise “ICD 10’da Kullanılan
4. D 9. A
rılma Sistemleri” konusunu yeniden gözden Simgeler ve Ekler” konusunu yeniden göz-
geçiriniz. den geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Uluslararası Hastalık Sı- Yanıtınız yanlış ise “ICD-10 Uzantılı Uz-
5. A 10. C
nıflandırması – 10. Sürüm” konusunu yeni- manlığa Dayalı Uyarlamalar” konusunu ye-
den gözden geçiriniz. niden gözden geçiriniz.

Araştır Yanıt
5 Anahtarı

Epidemiyolojinin amaçları aşağıdaki şekilde özetlenebilir.

• Bir hastalık etkeni ile bir kişinin bu hastalığa yakalanma olasılığını artıran
risk faktörlerini tanımlamak,
• Toplumda belirli bir hastalıkla karşılaşma olasılığını saptamak,
Araştır 1 • Hastalıkların doğal seyrini ve prognozlarını incelemek,
• Sağlık hizmetinde mevcut olan veya yeni kullanılmaya başlanan koruyucu
ve tedavi edici yöntemleri ve uygulamaları değerlendirmek,
• Çevresel sorunlarla ilişkili düzenleyici kararların ve kamu politikalarının
geliştirilmesine bilimsel destek sağlamak.

Tıp kitaplarında bölüm başlarında bulunan hastalık sınıflamalarında birbiri

ile karıştırılabilecek durumlarla etkenlerinin farklılığına göre düzenlenmiş bir
hastalık grubu değerlendirilir. İstatistiksel sınıflandırmada ise birbirine benzer
Araştır 2 hastalık veya durumlar bir araya getirilip, taşıdıkları öneme göre sınıflandırıl-
maktadır. Buna ek olarak her hastalık için o hastalığa özgü bir kod kullanıl-
maktadır.

Hastalıklarla ilgili istatistik çalışmalarının geçmişi 300 yıl öncesine kadar da-
yanmaktadır. Başlangıç çalışmalarını ölüm sebeplerini araştırmak amacıyla
Araştır 3 ölüm nedenlerini guruplar altında toplayan ve bunlar arasında istatistiksel
sonuçlar elde etmeyi hedefleyen kodlama standartları oluşturmuştur

141
 Hastalıkların Uluslararası Sınıflandırması

Araştır Yanıt
5 Anahtarı

“Hastalıkların ve ölüm nedenlerinin derlenmesinde Dünya Sağlık Örgütü

Araştır 4 (World Health Organization-WHO) tarafından önerilen Ulusal Hastalık Sı-
nıflandırması UHS-10 (ICD-10) kullanılmaktadır.

Toplanan veriler ışığında sağlık politikalarını yönlendirmek, verilen hizmetleri

değerlendirmek, geliştirme ve sürekli iyileştirmelerde bulunabilmek ve böl-
Araştır 5 geler ve uluslararası karşılaştırmaları yapabilmek için verilerin doğruluğunun
sağlanması ve değerlendirme çalışmaların eksiksiz, güvenilir olması diğer bir
deyişle kaliteli veri oluşumunu sağlamak için kodlama işlemine dikkat edil-
mesi gereklidir

Kaynakça
Boulton J, Black J (2012) Those, that die by reason
of their madness’: dying insane in London, 1629-
1830 Hist Psychiatry.23(89 Pt 1):27-39.
Lusignan S, Minmagh C, Kennedy J, Zeimet M,
Bommezijn H, Bryant J (2001). A survey to
identify the clinical coding and classification
systems currently in use across the European
Community Stud Health Technol Inform; 84(Pt
1):86-9.
Kurt ÖK, Pamuk ÖN, Bahar Kurt B (2012). Bağ
dokusu hastalıklarına bağlı gelişen interstisyel
akciğer hastalığı: Tuberk Toraks; 60(4): 393-400
MÜLDÜR S (2003) Bilgisayar Destekli Uluslararası
Hastalık Kod Bulma Sistemi. Politeknik Dergisi
6(1): 353-357.
T.C. Bakanlar Kurulu Kararı (2013). Resmi
İstatistik Programı (2012-2016)’nda Değişiklik
Yapılmasına Dair Karar. Resmi Gazete, 1 Kasım
2013, Sayı : 28808.
T.C. Milli Eğitim Bakanlığı (2011). Acil sağlık
hizmetleri. İstatistiksel işlemler I. Milli Eğitim
Bakanlığı yayını 462I00007. Ankara.
T.C. Milli Eğitim Bakanlığı (2011). ICD (Uluslararası
Tanı Sınıflandırması)’nın Genel Yapısı. Milli
Eğitim Bakanlığı yayını 346SBI036. Ankara
T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri
Kurumu (2015). Klinik Kodlama Değerlendirme
Rehberi. Ankara
T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Kamu Hastaneleri
Kurumu (2015). Klinik Kodlama İşlem Giriş
Kılavuzu, Ankara.
T.C. Sağlık Bakanlığı. Teşhis İlişkili Gruplar İleri
Klinik Kodlama Standartları (2013). Ed:Şencan İ,
şeker M, Demir M. Pozitif matbaa, Ankara
Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü Performans
Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı
(2011) TİG Uygulama Rehberi. Pozitif Matbaa
Ltd. Şti, Ankara
Uluslararası Hastalık Sınıflandırması (2013) Eds: Fritz
A, Percy C, Jack A, Sobin L, Perkin D.M, Whelan
S, Çev: Canda Ş. İzmir Onkoloji Hastanesi ve
Ekopatoloji Derneği Yayın No: 1.
World Health Organization (1995). Application
of the International Classification of Diseases
to Dentistry and Stomatology Third Edition,
Geneva.
World Health Organization (1997). Application of
the International Classification of Diseases to
Neurology (ICD-NA). Second Edition, Geneva

142
Tıbbi Belgeleme
İnternet Kaynakları
Çambay Z. Tıbbi Dökümantasyon ve Sekreterlik
IV.(2015) http://slideplayer.biz.tr/slide/8837518/
Erişim: 11.01.2016
Öksüz E, Malhan S (2005). Birinci Basamak Sağlık
Hizmetlerinde Kodlama Ve Sınıflandırma.
http://www.ergunoksuz.com/pubs/bbks.pdf.
Erişim:02.01.2016.
Öz Halit Hami (2015). Sağlık Kurumlarında
Bilgi Sistemleri Hastalıkları Sınıflandırma ve
Kodlama Sistemleri. “http://www.slideshare.net/
ProfDrHalitHamiz/profdr-halit-hami-oz-07salk-
kurumlarnda-bilgi-sistemihastalklar-snflandrma-
ve-kodlama-sistemleri” erişim:01.01.2016
Öz Halit Hami. (2015). Sağlık Kurumlarında Bilgi
Sistemi-Sağlık Bilgi Sistemlerinin Gelişimi.
http://www.slideshare.net/ProfDrHalitHamiz/
profdr-halit-hami-oz-01salk-kurumlarnda-
bilgi-sistemisalk-bilgi-sistemlerinin-geliimi”
Erişim:01.01.2016.
Sağlık Bakanlığı Atatürk Göğüs Hastalıkları ve
Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Klinik Kodlama Birimi TİG http://www.
ataturksanatoryumu.gov.tr/content/show/klinik-
kodlama-birimi-tig Erişim: 05.02.2016.
T.C Sağlık Bakanlığ. E-kitap. http://www.tig.
saglik.gov.tr/belge/1-38544/yayinlar.html.
Erişim:13.01.2016
World Health Organization, International
Classification of Diseases (ICD). http://www.
who.int/classifications/icd/en/ Erişim:13.01.2016
World Health Organization. International Statistical
Classification of Diseases and Related Health
Problems http://www.who.int/classifications/
icd/ICD10Volume2_en_2010.pdf?ua=1. Erişim:
08.01.2016
Yarar O (2000). Sınıflandırmanın Tarihi ve
Sınıflandırma Sistemleri www.onuryarar.com/
user/ortak/ss.doc. Erişim:06.01.2016
143
 Bölüm 6
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
öğrenme çıktıları

Resmi Yazışmalar
Elektronik Belge Yönetim Sistemi (EBYS)

1 2
1 Resmi yazışma tekniklerini
açıklayabilecek, önemini ifade edebilecek
ve her türlü resmi yazışmaları kuralına
uygun olarak yazabilecek
2 Elektronik belge yönetim sisteminin bilgi
yönetim sürecine sağlayacağı faydalar
konusunda farkındalık oluşturabilecek

3 4
Tıbbi Raporlar Adli Raporlar
3 Her türlü raporu yöntemine uygun bir 4 Her türlü adli raporu yöntemine uygun bir
sekilde yazabilecek sekilde yazabilecek ve gönderebilecek

Anahtar Sözcükler: • Elektronik Belge • Elektronik Belge Yönetim Sistemi • Sağlık Raporu
• Sağlık Kurulu Raporu • Tıbbi Rapor • Özürlü Raporu • Adli Rpor • Epikriz

144
Tıbbi Belgeleme
GİRİŞ
Kamu adına görev yapan kurum ve kuruluşla-
rın faaliyetleri sonucu oluşan belgelerin kayıt altına
alınması ve bu belgelerin istenildiği anda erişilebilir
şekilde yönetilmesi, kurumsal faaliyetlerin ayrılmaz
bir parçası ve kamu görevidir. Kurum ve kuruluş-
larda; iş akışını sağlamak amacıyla yapılan haberleş-
menin yöntemi, geleneksel olarak yazışma yoluy-
ladır. Yapılan işlerin öncesini öğrenmek ve çeşitli
hizmetlerin nasıl başladığını ve hangi aşamalardan
geçtiğini yazışmalardan öğrenmek mümkündür.
Aynı zamanda bu yazışmalar güvenilir kaynaklar
olduğundan çeşitli açılardan kanıt olarak da kulla-
nılma özelliğine sahiptir.
Bilişim teknolojilerindeki gelişmelerle birlikte,
belge yönetimini elektronik ortamda gerçekleştir-
meyi amaçlayan sistemler geliştirilmiştir. Elektronik
belge yönetimi bilgi teknolojilerindeki gelişmelere
paralel olarak ortaya çıkan ve bu gelişme oranında
kurumsal yapıya yansıyan bir belge yönetim akti-
vitesidir. Bilgisayar teknolojisiyle birlikte kurumlar
artık belgelerini bilgisayar ortamında üretmekte ve
aynı sistem içinde iletimini yapmaktadırlar.
Kurum içi ve kurum dışı yazışmaları yapma,
rapor yazma ve hasta dosyalarının düzenlenmesi
tıbbi sekreterlerin temel görevleri arasındadır. Bu
nedenle sekreterlerin raporların özelliklerini, rapor
hazırlama tekniklerini, hasta dosyalarında raporla-
rın nasıl yer alacağını ve arşivleme yöntemlerini iyi
bilmeleri gerekmektedir. Dökümanların kuralları-
na uygun hazırlanmaması ve raporlardaki hatalar
ciddi yanılgılara yol açabileceği için yazısmalarda,
raporların düzenlenmesinde ve yazıların dosyalan-
masında gereken özenin gösterilmesi önemlidir.
Tıbbi sekreterlerin yazışma ve raporlama ile
ilgili görevleri:
• Çalıştığı bölümdeki her türlü kurum içi ve
kurum dışı yazışmaları yapmak
• Bölümünde kullanılacak olan ilaç, tıbbi sarf
ve genel sarf malzemelerinin temini, tıbbi
ve genel demir başlarının temini ve bakım
onarımı ile ilgili yazışmaları yapmak
• Çalıştığı bölümde çalışanlarla ilgili yazış-
maları yapmak
• Tek imzalı hekim raporu ve sağlık kurulu
(heyet) raporu yazmak
• Epikriz (hasta çıkış özeti) yazmak
• Raporları protokol defteri veya bilgisayar
dosyalarına kaydederek ilgili birimlere gön-
dermek veya ilgililere dağıtımını sağlamak
• Raporları dosyalara yerleştirmek
• Gelen-giden evrak kaydı tutmak ve dosya-
lamak
RESMİ YAZIŞMALAR
Resmi yazı kamu kurum ve kuruluşlarının kendi
aralarında veya gerçek ve tüzel kişilerle iletişimlerini
sağlamak amacıyla yazılan yazı, resmî belge, resmî
bilgi ve elektronik belge olarak nitelendirilmektedir.
Resmi yazılarda bilgi ve belge alışverişinin sağlıklı,
hızlı ve güvenli bir biçimde yürütülmesini sağla-
mak önemlidir. Kamu kurum ve kuruluşları arasın-
da yazılı iletişim, kâğıt kullanılarak veya elektronik
ortamda yapılır. Kâğıtla yapılan resmî yazışmalarda
daktilo veya bilgisayar kullanılır.
İçerik olarak iyi bir resmi yazı kısa, açık, uygun
bir dille yazılmış ve anlaşılır olmalıdır. Okuyan
birden çok kişi tarafından ayrı ayrı yorum geti-
rilmemelidir. Yazıların tam olarak anlaşılamaması
durumunda yanlış uygulama yoluyla ya da tekrar
sorulmak suretiyle zaman kaybı olmaktadır.
Yazışmalar, yazının içeriğine ve ivedilik duru-
muna göre faks ile de gönderilebilir. Faksla yapılan
yazışmalarda, yazıda belirtilen hususlarda hemen
işlem yapılabilir, ancak bunların beş gün içerisinde
resmî yazı ile teyidinin yapılması gerekir.
internet
2 Aralık 2004 tarih ve 25658 Sayılı Resmi
Gazete’de yayınlanan Resmi Yazışmalarda Uy-
gulanacak Esas ve Usuller Hakkında Yönetmelik
A. Resmi Yazışma Tekniği
Bütün kamu kurum ve kuruluşlarını kapsayan
“Resmi Yazışma Yönetmeliği” ile resmî yazışma ku-
ralları belirlenmiştir.
1. Resmi Yazışma Kuralları
Yazı kâğıtları standart olmalıdır. Resmi yazış-
malarda A4 ve A5 boyutunda kâğıt kullanılır.
145

Bilgisayarla yazılan yazılarda “Times New Ro-
man” yazı tipi ve 12 karakter boyutunun kullanıl-
ması esastır.
Yazılar kâğıdın bir yüzüne yazılmalıdır.
Yazılarda silinti, kazıntı ve karalama olmama-
lıdır.
Yazılarda imla kurallarına mutlaka uyulmalıdır.
Yazılar başlıklı kâğıtlara yazılmalıdır. Birden
fazla sayfa ise sadece ilk sayfa için başlıklı kâğıt kul-
lanılmalıdır.
Resmî yazılar en az iki nüsha olarak düzenlenir.
Yazı alanının sağ altına sayfa numarası verilir.
dikkat
Resmi Yazışmalarda yazı, Türk Dil
Kurumu’nca tarafından hazırlanan
İmla Kılavuzu ile Türkçe Sözlük esas
alınarak dil bilgisi kurallarına uygun
Türkçe ile yazılır.
2. Resmi Yazışma Bölümleri
Resmi yazılar başlık, metin ve son kısım olmak
üzere 3 bölümden oluşur.
a. Başlık
Başlık, yazıyı gönderen kurum ve kuruluşun
adının belirtildiği bölümdür. Bu bölümde amb-
lem de yer alabilir. Başlık, kâğıdın yazı alanının üst
kısmına ortalanarak yazılır. İlk satıra “T.C.” kısalt-
ması, ikinci satıra kurum ve kuruluşun adı büyük
harflerle, üçüncü satıra ise ana kuruluşun ve biri-
min adı küçük harflerle ortalanarak yazılır. Başlıkta
yer alan bilgiler üç satırı geçemez.
Sayı ve Konu
Sayı ve evrak kayıt numarası, dosya planına göre
verilir, başlığın son satırından iki aralık aşağıda ve
yazı alanının en solundaki “Sayı:” yan başlığından
sonra yazılır.
Konu, sayının bir aralık altına başlık bölümün-
deki “T.C.” kısaltması hizasını geçmeyecek biçim-
de yazılır. Yazının konusu, anlamlı ve özlü bir şe-
kilde ifade edilir.
146
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
Tarih
Tarih bölümü, sayı ile aynı hizada olmak üzere
yazı alanının en sağında yer alır. Tarih; gün, ay ve
yıl rakamla, aralarına (/) işareti konularak yazılır.
Gönderilen Makam
Gönderilen makam; yazının gönderildiği ku-
rum, kuruluş ve kişi ile bunların bulundukları yeri
belirtir. Bu bölüm; konunun son satırından sonra,
yazının uzunluğuna göre iki-dört aralık aşağıdan ve
kâğıdı ortalayacak biçimde büyük harflerle yazılır.
Yazının gönderildiği yerin belirlenmesine ilişkin
diğer hususlar parantez içinde küçük harflerle ikin-
ci satıra yazılır.
Kişilere yazılan yazılarda; “Sayın” kelimesinden
sonra ad küçük, soyadı büyük, unvan ise küçük
harflerle yazılır
ANKARA VALİLİĞİ’NE
(İl Sağlık Müdürlüğü)
İlgi
İlgi, yazılan yazının önceki bir yazıya ek ya da
karşılık olduğunu veya bazı belgelere başvurulma-
sı gerektiğini belirten bölümdür.”İlgi:” yan başlığı,
gönderilen makam bölümünün iki aralık altına ve
yazı alanının soluna küçük harflerle yazılır. İlgide,
“ tarihli ve sayılı” ibaresi kullanılır. İlgide yazının
sayısı, kurum veya birimin dosya kodu tam olarak
belirtilir.
Acelecilik Derecesi
Öncelik verilmesi gereken durumlarda yazıya
cevap verilmesi gereken tarih metin içinde, yazının
ivedi ve günlü olduğu ise sayfanın sağ üst kısmın-
da büyük harflerle kırmızı renkli olarak belirtilir.
Yazıyı alan bu ivediliğin gereğini yapmakla yüküm-
lüdür. Resmî yazılara uygun sürede cevap verilme-
mesi durumunda ilgili kurum ve kuruluşlara tekit
yazısı yazılır.
Gizlilik Derecesi
Yazı gizlilik derecesi taşıyorsa, gizlilik derecesi
belgenin üst ve alt ortasına büyük harflerle kırmızı
renkli olarak belirtilir. Gizlilik dereceleri; çok giz-
li, gizli, özel, hizmete özel şeklinde görev alanı ve
hizmet özelliğine göre kurum veya kuruluşça be-
lirlenir.
Tıbbi Belgeleme
b. Metin
Metne, “İlgi”nin son satırından itibaren iki ara-
lık, “İlgi” yoksa gönderilen yerden sonra üç aralık
bırakılarak başlanır. Paragraf başlarına yazı alanının
1.25 cm içerisinden başlanır. Paragraf başı yapıl-
madığı durumlarda paragraflar arasında bir satır
aralığı boşluk bırakılır.
Metinde zorunlu olmadıkça yabancı kelime-
lere yer verilmez ve gereksiz tekrardan kaçınılır.
Türk Dil Kurumu tarafından hazırlanan İmla
Kılavuzu’nda bulunmayan kısaltmaların kullanıl-
masının zorunlu olduğu durumlarda, kısaltmanın
ilk kullanıldığı yerde parantez içinde kısaltmanın
açık biçimi gösterilir.
Alt makama yazılan yazılar “Rica ederim.”, üst
ve aynı düzey makamlara yazılan yazılar “Arz ede-
rim.”, üst ve alt makamlara dağıtımlı olarak yazılan
yazılar “Arz ve rica ederim.” biçiminde bitirilir.
c. Son Bölüm
İmza
Metnin bitiminden itibaren iki-dört aralık boş-
luk bırakılarak yazıyı imzalayacak olan makam sa-
hibinin adı, soyadı ve unvanı yazı alanının en sa-
ğına yazılır. İmza ad ve soyadın üzerinde bırakılan
boşluğa atılır. Elektronik ortamda yapılacak yazış-
malarda, imza yetkisine sahip kişi yazıyı, güvenli
elektronik imzası ile imzalar.
Yazıyı imzalayanın adı küçük, soyadı büyük
harflerle yazılır. Unvanlar ad ve soyadın altına kü-
çük harflerle yazılır. Akademik unvanlar ismin ön
tarafına küçük harflerle ve kısaltılarak yazılır.
Yazı vekâleten imzalandığında, imzalayanın ad
ve soyadı birinci satıra, vekâlet bırakanın makamı
“Vali V.”, “Rektör V.” ve “Başhekim V.” biçiminde
ikinci satıra yazılır.
Onay
Onay gerektiren yazılar ilgili birim tarafından
teklif edilir ve yetkili makam tarafından onaylanır.
Yazı onaya sunulurken imza bölümünden sonra
uygun satır aralığı bırakılarak yazı alanının ortasına
büyük harflerle “OLUR” yazılır. “OLUR”un altın-
da onay tarihi yer alır.
Onay tarihinden sonra imza için uygun boşluk
bırakılarak onaylayanın adı, soyadı ve altına unvanı
yazılır.
Ekler
Yazının ekleri imza bölümünden sonra uygun
satır aralığı bırakılarak yazı alanının soluna konu-
lan “EK/EKLER:” ifadesinin altına yazılır .Ek ade-
di birden fazla ise numaralandırılır.
Dağıtım
Dağıtım, yazıların gereği ve bilgi için gönderil-
diği yerlerin protokol sırası esas alınarak belirtildiği
bölümdür. “EKLER”den sonra uygun satır aralığı
bırakılarak yazı alanının soluna “DAĞITIM:” ya-
zılır. Yazının gereğini yerine getirme durumunda
olanlar, “Gereği” kısmına, yazının içeriğinden bil-
gilendirilmesi istenenler ise “Bilgi” kısmına proto-
kol sırasıyla yazılır. “Gereği” kısmı dağıtım başlığı-
nın altına, “Bilgi” kısmı ise “Gereği” kısmı ile aynı
satıra yazılır.
Paraf
Yazının kurum içinde kalan nüshası, yazıyı ha-
zırlayan ve kurum tarafından belirlenen en fazla 5
kişi tarafından paraf edilir. Paraflar, adres bölümü-
nün hemen üstünde ve yazı alanının solunda yer
alır.
Koordinasyon
Başka birimlerle işbirliği yapılarak hazırlanan
yazılarda, paraf bölümünden sonra bir satır aralığı
bırakılarak “Koordinasyon:” yazılır ve işbirliğine
dahil olan personelin unvan, ad ve soyadları paraf
bölümündeki biçime uygun olarak düzenlenir..
Adres
Yazı alanının sınırları içinde kalacak şekilde
sayfa sonuna soldan başlayarak yazıyı gönderen ku-
rum ve kuruluşun adresi, telefon ve faks numarası,
e-posta adresi ve elektronik ağ sayfasını içeren ile-
tişim bilgileri yazılır. İletişim bilgileri yazıdan bir
çizgi ile ayrılır.
Yazının gönderildiği kurum ve kişilerin, gerek-
tiğinde daha ayrıntılı bilgi alabilmeleri için baş-
vuracakları görevlinin adı, soyadı ve unvanı adres
bölümünün sağında yer alır.
147
 Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar

Aslına Uygunluk Onayı rak gelmiştir ya da gitmiştir” diye yazılır ve kurum

Bir yazıdan örnek çıkartılması gerekiyorsa ör-
neğinin uygun bir yerine “Aslının aynıdır” ifadesi
yazılarak imzalanır ve mühürlenir.
3. Kayıt İşlemleri
Bir kuruma dışarıdan gelen evrakı kaydetmek
için, “gelen evrak kayıt defteri “, giden evrakı kay-
detmek için de “giden evrak kayıt defteri” kullanılır.
Defterler yıl sonunda kapatılır ve altı kırmızı
kalemle çizilerek “…………yılında…………..ev-
amirine imzalattırılır.
a. Giden Yazının Kaydı
Kurumda hazırlanan yazının imzalandıktan
sonra kurumdan çıkış işlemlerinin yapılmasıdır.
Giden evrakın kaydedilmesi, evraka resmiyet ka-
zandırma açısından önem taşıması yanında, aran-
dığında kolay bulunması ve işlemin yerine getirildi-
ğinin kanıtlanması açısından da önemlidir. Giden
yazının kaydı “giden evrak kayıt defteri’ne yapılır.

Tablo 6.1 Giden Evrak Kayıt Defteri

Sıra Tarih Cinsi Nereye Özeti Gelen cevabın evrak Dosya Düşünceler
no yazıldığı defterine kaydı no

No Tarih

• Sıra No: Defter 1 Ocak’tan itibaren yılsonuna kadar 1’den başlamak suretiyle numaralandırılır.
• Tarihi: Evrakın deftere kaydedildiği tarihtir.
• Cinsi: Yazı, rapor, dilekçe v.b olarak yazılır.
• Nereye Yazıldığı: Evrak üzerindeki adres aynen yazılır.
• Özeti: Evrakta konu bölümündeki cümle aynen yazılır.
• Dosya numarası: Yazının içeriğine göre dosyalama talimatına bakarak verilir.

b. Gelen Yazının Kaydı

Kuruma gelen yazının “gelen evrak kayıt defteri’ne kaydedilmesidir. Gelen yazıların kuruma girdiğinin
belirlenmesi ve arandığında kolay bulunması açısından önemlidir. Kuruma gelen yazılar, gelen evrak şu-
besince açılarak ilgili bölümlere dağıtımı yapılır. Gelen yazının kaydı “gelen evrak kayıt defteri”ne yapılır.

Tablo 6.2 Gelen Evrak Kayıt Defteri

Sıra Gelen evrak Geldiği Nereden Özeti Yazılan cevabın Dosya Düşünceler
no No Tarih Tarih geldiği No Tarih no

Gelen evrak da giden evrak gibi aynı esaslar üzerine kaydedilir. Gelen evraka cevap verilecekse, cevap,
verildiğinde “giden evrak kayıt defterindeki sıra no ve tarih yazılan cevap sütunundaki kolonlarına işlenir.
Cevabı verilmeyecekse, cevap bölümü kapatılmalıdır.

148
Tıbbi Belgeleme
c. Yazıların Gönderilmesi
Giden evrak kayıt defteri”ne kaydı yapılan ya-
zının, ilgili yerlere gönderilmesidir. “Giden evrak
kayıt defteri”ne kaydedilen yazı için, kâğıdın büyük-
lüğüne uygun bir zarf seçilir. Zarfın üzerine gönde-
ren kurumun kaşesi basılarak yazının tarih ve sayısı
yazılır. Yazıyı gönderenin iletişim bilgileri zarfın sol
üst köşesinde, yazının gideceği yerin iletişim bilgileri
ise zarfın ortasında yer alır. Yazının gizlilik derecesi
zarfın üst ve alt ortasına, ivedilik derecesi ise sağ üst
köşeye gelecek biçimde kırmızı renkle belirtilir.
Üzerine gerekli bilgiler yazılan zarfın içine ilgi-
li yazı konarak zarf kapatılır. Alıcıya imza karşılığı
verilecek zarflar “evrak zimmet defterine”, posta
aracılığı ile gönderilecek olan zarflar resmi pul ya-
pıştırılarak “posta zimmet defterine “ kaydedilir.
Gerek evrak, gerek posta zimmet defterinde, gi-
den yazının tarihi, sayısı, gideceği adres ile evrakı
teslim alanın imzasının yer aldığı bölümler vardır.
Zarfın üzerindeki bilgiler ilgili bu bölümlere yazı-
larak, zarflarla birlikte defterler alıcıya götürülür.
Zarfı veya zarfları teslim alacak olan görevli (zarfın
üstünde ismi varsa şahsın kendisi), defterdeki ilgili
bölüme adını, soyadını ve günün tarihini yazıp im-
zalayarak zarfı veya zarfları teslim alır. Böylece ya-
zının kurumdan çıkış işlemleri tamamlanmış olur.
“Çok gizli” gizlilik dereceli yazıların gönde-
rilmesi
Çok gizli yazılar çift zarf ile gönderilir. İç zarfa
yazı konulur, zarfın kapanma yerlerine hazırlaya-
nın parafları atılır ve saydam bant ile paraflar ör-
tülecek şekilde zarf kapatılır. İç zarfın üzerine de
iletişim bilgileri yazılarak, yazının çok gizli olduğu
zarfın üst ve alt ortasına, varsa ivedilik derecesi sağ
üst köşeye gelecek biçimde kırmızı renkle belirtilir.
İç zarf ve iki suret evrak senedi dış zarfın içine
konularak gizlilik derecesi olmayan yazılar gibi ka-
patılıp, üzerine gideceği yer ve evrak sayısı yazılır.
Dış zarfın üzerinde gizlilik derecesi bulunmaz, var-
sa ivedilik derecesi kırmızı renkli olarak belirtilir.
Elektronik ortamda yapılan yazışmaların ve
gönderilen belgelerin gizli olması durumunda bun-
lar bir iletinin ekinde gönderilir ve iletinin konu
kısmına gizlilik derecesi yazılır.
“Çok gizli” gizlilik dereceli yazıların alınması
“Çok gizli” gizlilik dereceli yazılarda, dış zarfı açan
görevli iç zarf üzerinde yer alan “çok gizli” ibaresini
gördüğünde zarfı açmadan yetkili makama sunar. Bu
görevli dış zarfın içinde yer alan evrak senedini im-
zalayarak bir nüshasını gönderen makama iade eder.
4. Sonuçlandırma İşlemleri
Bir başka kurumdan rapor isteğinde bulunul-
ması ya da yapılması istenen işe ilişkin karşılıklı
pek çok yazışma gerektiği durumlarda bekleme
dosyası düzenlenip konuya ilişkin dokümanlar bu
dosyada toplanır. Konunun sona ermesi halinde
ilgili dosyalara kaldırılarak sonuçlandırma işlemi
gerçekleştirilmiş olur.
5. Dosya İşlemleri
Dosya tasnif edilmesinde amaç; birbiriyle ilgili
evrak ve belgelerin bir arada bulunmasını, aranan
evrak, belge ve dosyanın en hızlı şekilde bulunup
isteyene sunulmasını sağlayacak bir düzen kurmak
olmalıdır. Ayrıca tasnif sistemi kurulurken getirile-
cek sistemin, dosyaların, arşiv transferi için de esas
ve kolaylık sağlayıcı türde bir düzenlemeye sahip
olması göz önünde tutulmalıdır.
Yazışma Dosyaları Tasnif Sistemleri
1. Alfabetik Dosya Tasnif Sistemi: Dosya isim-
lerinin esas alınarak dosyaların alfabetik sıra-
ya göre sıralanmasıdır. Dosyanın fazla olması
halinde iki ya da üç harf birlikte kullanılabi-
lir. Bu sistem, dosyaların kişi ya da kurum
adlarından oluşması halinde kullanılır.
2. Kronolojik Tasnif Dosya Sistemi: Dosya ta-
rihlerinin esas alınarak dosyaların tarihlere
göre sıralanmasıdır. Bu sistem, dosyaların
tarihle ilgili olması halinde kullanılır.
3. Nümerik Dosya Tasnif Sistemi: Rakamlara
dayalı bir sistem olup 2 türlüdür:
a. Seriyal Numerik Dosya Tasnif Sistemi:
Dosyaların 1’den başlayarak gereksinme
duyulan numaraya kadar rakam sırasına
göre sıralanmasıdır. Bu sistem dosyaların
rakamla ilgili olması halinde kullanılır.
b. Desimal Dosya Tasnif Sistemi: Konula-
rın 10’luk, 100’lük veya 1000’lik grup-
lar altında toplanması suretiyle dosya
düzenlenmesidir. Burada konular 10
ana başlık altında 1000’er dosya kod
numarası alacak şekilde ayrılmıştır. Her
1000’lik ana başlık kendi içinde 100’lük
149
 Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar

ve 10’luk alt bölümlere ayrılmıştır. Sağ-
lık Bakanlığı dosyalama işlerinde bu sis-
temi kullanmaktadır.
Belli bir sisteme bağlı olarak yapılan dosyalama
işlerinde dikkat edilecek nokta, resmi yazı yazılır-
ken yazıya verilecek dosya numarasının doğru ya-
zılması ve dosyaya kaldırılması gereken bir yazının
doğru dosyaya konmasıdır. Aksi takdirde bir yazı-
nın ilgili dosyasına konması veya bir yazının dosya-
sından bulunması mümkün olmayabilir.
İhtiyaç duyulduğunda herhangi bir yazının
dosyasından alınması halinde, bu yazının yerine,
yazının tarihi, sayısı ve konusu ile yazının kimde
olduğuna ilişkin bir not bırakmalıdır. Böylece yazı-
nın kaybolmaması veya ihtiyaç duyan bir başkasına
yol gösterilmesi sağlanmış olur.
Dilekçe Yazma Teknikleri
Dilekçe bir isteği bildirmek için yetkili ma-
kamlara hitaben yazılan yazıdır. Anayasa’nın 74.
maddesine göre dilekçe verme bir haktır. Bu hak-
kın kullanılma biçimini belirlemek amacıyla 3071
Sayılı Kanun çıkarılarak, dilekçe hakkının kullanıl-
ması biçimi belirlenmiştir.
Dilekçe başlık, metin ve son bölüm olmak
üzere üç bölümden oluşur
Başlık
Dilekçenin gönderileceği makam ve bu maka-
mın bulunduğu yerin yazıldığı bölümdür. Başlık
bölümü büyük harflerle yazılır. Dilekçe metnin
kaplayacağı alan dikkate alınarak, kâğıdın üst ke-
narından itibaren gerektiği kadar aralık verilip, sağ
ve sol kenarlarda eşit aralık kalacak biçimde ortala-
narak yazılır. Makamın bulunduğu yer, makamın
sağ altına, makamın son kelimesiyle aynı hizada
bitecek şekilde yazılır.
Metin
Metin bölümünde dilekçe ile ne istendiğinin
açıkça anlatılması gerekir. Metne paragraf yapıla-
rak başlığın iki-üç cm aşağısından başlanır. Kâğıdın
sol kenarından 4 cm, sağ kenarından 2 cm boşluk
kalacak şekilde yazmaya devam edilir. Metin müm-
kün olduğu kadar kısa tutulmalı, önce konunun
ne olduğu belirtilmeli, gerekli bilgiler verilmeli ve
daha sonra da istenen şey yazılmalıdır. Gerekli du-
rumlarda paragraf yapılmalıdır.
Son paragraf “gereğini müsaadelerinize arz ede-
rim” veya “Bilgilerinizi ve gereğini müsaadelerinize
arz ederim” şeklinde bitirilmelidir.
Son Bölüm
Son bölüm, tarih, ad-soyadı, imza ve adresin bu-
lunduğu bölümdür. Metnin bitiminden itibaren yak-
laşık dört cm aşağıda yer almalıdır. Kâğıdın sağ tara-
fında alt alta olmak üzere tarih ve imza bulunmalıdır.
Kâğıdın sol tarafına ise “ADRES” kelimesi yazılır
ve altı çizilir. Çizginin altına ad-soyadı (soyadın tama-
mı büyük harflerle) ve adres yazılır. Dilekçe ekinde
gönderilmesi gereken belgeler var ise, adresin alt tara-
fına “EKLER” yazıldıktan sonra ilave edilmelidir.

Öğrenme Çıktısı

1 Resmi yazışma tekniklerini açıklayabilecek, önemini ifade edebilecek ve her türlü resmi
yazışmaları kuralına uygun olarak yazabilecek

Araştır 1 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Resmi yazışmalarda “me- Resmi yazışmaların “son bö-

Bir gizli yazıyı kurallarına lümü” düzenlenirken dikkat
tin bölümü” düzenlenirken
uygun olarak gönderme uy- edilmesi gereken kuralların
dikkat edilmesi gereken ku-
gulaması yapın. ne olduğunu anlatın.
rallar nelerdir?

150
Tıbbi Belgeleme
ELEKTRONİK BELGE YÖNETİM
SİSTEMİ (EBYS)
Son yıllardaki bilgisayar ve iletişim teknoloji-
sindeki gelişmeler ile bilişim teknolojileri gündelik
yaşamın içine daha çok girmiş, bu durum kurum-
ların bilgi ve belge yönetimi sistemlerini de önemli
ölçüde etkilemiştir. Bilgi teknolojilerindeki bu ge-
lişmeler kurumsal yapı içindeki belge üretimi, de-
polama, iletim ve paylaşma anlayışlarında önemli
değişmelere sebep olmuş, geleneksel belge yöneti-
mi anlayışları yerini modern yönetim anlayışlarına
bırakmıştır.
Kalkınma Bakanlığı tarafından, kamu kurum ve
kuruluşlarına yükümlülükler yükleyen, Bilgi Top-
lumu Stratejisi ve Bilgi Toplumu Stratejisi Eylem
Planı (2006–2010) dokümanları Temmuz 2006’da
yürürlüğe girmiştir. Bilgi Toplumu Stratejisi’nde,
kamuda bütün iç ve dış yazışmaların elektronik or-
tamda yapılması hedeflenmiştir. Son yıllarda sıkça
duyduğumuz e-devlet, e-Türkiye gibi kavramlar
bu gelişmelerin bir sonucudur. E-devlet yapısının
temelini ise elektronik bilgi sistemleri oluşturmak-
tadır.
Elektronik belgeler bilgi ve belgelerin elektro-
nik ortamlarda üretilerek iletilmesi ve saklanmasına
imkân vermektedir. Elektronik ortamlarda üretilen
belgelerdeki Güvenli e-imzanın elle atılan imza ile
aynı ispat gücüne sahip olduğu 23 Temmuz 2004
tarihinde yürürlüğe giren 5070 Sayılı “Elektronik
İmza Kanunu” ile hukuken de kabul görür hale
gelmiştir. Bu düzenleme ile kamu kurum ve ku-
ruluşlarının kendi bünyelerinde ve diğer kurum-
larla yapacakları bilgi ve belge iletişiminde, kâğıt
ortam yerine sayısal ortamlarda saklanan belgelerin
de yazılı belgelere eşdeğer nitelikte olduğu kabul
edilmiştir. Bu kanunla e-imzanın resmi işlemlerde
kullanılmasının yolu açılmıştır.
Elektronik Belge
Elektronik belgeler genel olarak bir bilgisayar
sistemi bünyesinde üretilen, işlenen ve saklanan
belgeleri tanımlar. Klavye, tarayıcı, kamera, video,
müzik seti, elektronik posta, teleks, faks vb. araçlar
aracılığıyla bilgisayar ortamına aktarılan her çeşit
metin, ses, görüntü ve grafik bilgilerinden oluşan
belgelerdir.
Elektronik Belge Yönetimi
Elektronik belge yönetimi, kurumların günde-
lik işlerini yerine getirirken oluşturdukları her türlü
belgelerin elektronik ortamda üretilmesi, işlenme-
si, depolanması ve erişimi anlamına gelmektedir.
Doküman yönetimi programı, çok sayıda konuyu
içine almaktadır. Bunlar; formlar, raporlar, yazış-
malar, talimatlar, posta, dosyalar, kopyalamalar,
ayıklama / imha listeleri, çok önemli belgelerin
korunması, arşivsel koruma ve son düzenlemedir.
Elektronik belge yönetimi son derece geniş ve
karmaşık bir alandır. Sistemi oluşturan öğelerin
başında Elektronik Belge Yönetim Sistemi (EBYS)
yazılımı gelmektedir. EBYS ile yapılması gereken,
mümkün olduğunca çok bilginin elektronik or-
tamda ele geçirilmesi, kaydedilmesi ve organize
edilmesidir. Bu, zaman ve mekândan bağımsız
olarak, ağa bağlanmak suretiyle, fiziksel ortamdaki
dosyalara bağlı kalınmadan, kâğıtsız bir ofis orta-
mında işlemlerin gerçekleştirilebilmesini mümkün
kılmaktadır. EBYS, gerek kurum içi birimler arası
yazışmalar ve gerekse diğer kamu kurum ve kuru-
luşları ile olan yazışmaların bilgisayar ortamında
yapılmasını sağlar. Bu sistemden bahsedildiğinde
akla ilk gelen şey donanım olmaktadır. Ancak do-
nanım tek başına bir anlam ifade etmemektedir.
Donanımı işler hale getirecek bir yazılım, bu siste-
mi yürütecek nitelikli personel olmadan donanım
kendi başına bir hiçtir.
EBSY’ler; idarelerin faaliyetlerini yerine geti-
rirken oluşturdukları her türlü dokümantasyonun
içerisinden faaliyetlerine delili olabilecek belgelerin
ayıklanarak bunların içerik, format ve ilişkisel özel-
liklerini koruyan, belgelerin ait olduğu fonksiyon
veya işlem için delil teşkil eden ve bu belgelerin
üretiminden nihai tasfiyesine kadar olan süreç içe-
risindeki yönetimini elektronik ortamda sağlayan
sistem olarak tanımlanmaktadır.
“Elektronik bilgi, yönetilebilir formları açısın-
dan doküman ve belge olmak üzere iki temel gruba
ayrılabilir. Elektronik ortamda üretilen, saklanan
ve kullanılan her türlü kayıtlı bilgiyi doküman ola-
rak adlandırmak mümkündür. “doküman kurum-
sal faaliyetlerin yerine getirilmesi amacıyla üretilen
ya da toplanan ancak henüz belge vasfı kazanma-
mış her türlü bilgiyi ifade eder şeklinde tanımlan-
maktadır. Doküman üzerinde değişiklik yapabilir
hatta uygun görülen dokümanlar imha edilebilir.
Dokümanlar kurumsal bir onay veya kayıt sistemi
151

içerisinde yer almayabilirler. Belge ise iki veya daha
fazla taraf arasındaki ilişkilerin düzenlendiği, kayıt
sistemleri içerisinde kayıt altına alınmış, yasal bağ-
layıcılığı olan her türlü kayıtlı bilgidir. Özetlenecek
olursa belgenin dokümandan temel farkı imzalan-
mış olmasıdır. Belgelerin içeriğinin değiştirilmesi-
ne izin verilmez. Belgelerin imha işlemleri ancak
kurumsal saklama planları çerçevesinde ve kayıt
altına alınarak yapılır. Ayrıca belgelerin saklama
süreleri kurumsal planlarda belirlenmiştir.
dikkat
Elektronik ortamdaki yazışmalar gü-
venlik önlemlerine uyularak yapılır.
Elektronik doküman yönetimi geniş kapsamlı
bir çalışmanın sonucudur. Elektronik belgelerin
üretimi aşamasında kontrolü, kâğıt belgelere göre
daha zor bir süreçtir. Bu nedenle belgeler üretilme-
den önce sistemin tanımlanması ve imhasına ka-
dar giden sürecin belirlenmesinin önemi büyüktür.
Elektronik ortamlarda üretilecek, kayıt altına alı-
nacak, başka birimlere ya da kurumlara iletilecek,
saklanacak ya da gerektiğinde imha edilecek elekt-
ronik bilgi ve belgelerin kayıt, iletim, paylaşım,
imha ve güvenlik açılarından tabi olacakları usul
ve esaslar kurumların elektronik bilgi yönetim sis-
temi içerisinde belirlenmiştir. Kurumlarda oluştu-
rulacak elektronik kayıt sistemlerinin birbirleriyle
uyumlu işlemesi ve etkin bir şekilde yönetilmesine
ilişkin asgari standartlar da belirlenmiştir.
EBYS ile Neler Yapılabilir?
• Doküman ve belgelerin hazırlanması,
• Onay sürecinden geçirilerek e-imza ile im-
zalanması,
• Belgelerin dolaşımı esnasında durum taki-
binin yapılması,
• Saklanması/muhafazası,
• Tanımlı iş akışı yolları ile belgelerin zamanın-
da doğru kişiye ve en kısa yoldan ulaştırılması,
• Otomatik olarak arşivlenmesi ve imhası,
152
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
• Direktif, yapılan işlemler ve güvenliğine yö-
nelik takibinin yapılması,
• Raporlarının alınması,
• Diğer EBYS’ler ile entegrasyonunun sağ-
lanması,
EBYS’nin Faydaları
• Bilginin en etkin şekilde kullanımına imkân
verir.
• Belgeye işlem yapma sürecini hem iyileşti-
rir, hem de hızlandırır.
• Yazışmalar standartlaştırılmış olur.
• Doküman oluşturma ve saklama maliyetleri
azalır.
• Kâğıt tüketiminin azaltılmasını sağlar.
• Harcanan emek ve zaman maliyetlerinden
tasarruf edilir.
• Değiştirilmesi kolaydır.
• Evrak akışını hızlı ve doğru sonuçlandırır.
• Dokümanlara anında ulaşabilmeyi müm-
kün kılar.
• Yazışmaların sevk, paraf ve onay süreleri kı-
saltılmış olur.
• Güvenli ve mekândan bağımsız erişim
imkânı sağlar.
• Saklanan belgeyi, yönetilen bilgiye dönüş-
türür.
• Yazışmaların sağlıklı bir şekilde arşivlenme-
sini sağlar.
• Belgelere erişim ve erişilmezlik güvenliğini
sağlar
dikkat
Elektronik belgeler, silindiklerinde,
yeterince anlam ifade etmeyen dosya
isimleriyle saklandıklarında ve yedek-
leme yapılmaksızın güvensiz ortam-
larda depolandıklarında geri getirmek
çok zordur.
Tıbbi Belgeleme

Öğrenme Çıktısı
2 Elektronik belge yönetim sisteminin bilgi yönetim sürecine sağlayacağı faydalar
konusunda farkındalık oluşturabilecek

Araştır 2 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Elektronik doküman ve elekt- Elektronik ortamda bir gizli Elektronik doküman yöne-
ronik belge arasındaki temel yazı örneği gönderme uygu- timi programı hangi konu-
farklar nelerdir, araştırın. laması yapın. ları içermektedir, düşünün.

TIBBİ RAPORLAR
Herhangi bir konuda yapılan inceleme ve
araştırma sonucunu, düşünceleri veya gözlemleri
bildiren yazılar rapor olarak nitelendirilmektedir.
Tıbbi rapor ise, bir muayene, inceleme ya da bir
analiz sonucunu ve kararı içeren yazılı bir belge
olup, tek hekim ya da bir kurul tarafından düzen-
lenir. Bir başka tanımla rapor, hekimin bir kişinin
sağlığı, bedeni veya ruhsal durumu hakkında dü-
zenlediği yazılı sonuç bildirisidir. Tıbbi raporlar,
kişiye yapılan hizmetleri düzenli bir şekilde içeren
bilgi, belge ve kaynaklardır. Muayene edilen, in-
celenen kişi veya materyal hakkında hekimin elde
ettiği sonucun bir kişi veya yetkili bir kuruma bil-
dirilmesidir.
İnsan sağlığı, bedensel ve ruhsal durumu hak-
kında rapor vermeye sadece hekim yetkilidir.
Sekreterlerin görevi ise tıbbi raporları hekimlerin
söylediği biçimde ve yöntemine uygun olarak yaz-
maktır. Bazı durumlarda sekreterlerin hekimler ta-
rafından teyp, pikap ve diğer kayıt cihazlarına söy-
lenenleri deşifre veya diğer   metotlarla okuyarak,
mekanik veya elektronik  yazım araçları yardımıyla
yazmaları beklenir.
Sosyal Güvenlik Kuruluşu (SGK) bazı du-
rumlarda raporların otomasyon sistemi aracılı-
ğıyla yazılıp gönderilmesini istemektedir. Sağlık
enformasyon sistemi içerisinde tıbbi raporlar
bilgisayar ortamında MEDULA programında
yazılmaktadır.
dikkat
MEDULA SGK’nın Emekli Sandı-
ğı, Bağkur ve Yeşilkart’ı tek bir çatı
altında yani Genel Sağlık Sigortası
çatısı altında toplamayı hedeflediği
çalışmanın bilişim ayağıdır. Devlet
hastaneleri, özel hastaneler, üniver-
site hastaneleri, diyaliz merkezleri
ve diğer birçok sağlık kuruluşunun
verdikleri hizmet, kullandıkları tıbbi
malzeme ve ilaçların bedelinin geri
ödeme kurumu tarafından ödenmesi
için MEDULA sisteminin kullanıl-
ması gerekmektedir.
Tıbbi Sekreterlerin Raporlar Konusundaki
Sorumlulukları
• Tıbbi raporları yazmak
• Tıbbi raporların onaylanmasını saglamak
• Tıbbi raporları ilgili yerlere kaydetmek
• Tıbbi raporları dosyalarına yerlestirmek
Tıbbi raporların ilgililere ulasmasını saglamak
dikkat
Tıbbi raporlar her zaman eleştirilebi-
lir. Bu durum göz önüne alınarak ra-
porlar yazılırken büyük bir dikkat ve
özen gösterilmelidir.

153

A. Raporların Nitelikleri
Kişi ile ilgili raporların belirli ilke ve kurallara uy-
gun bir biçimde hazırlanması, korunması ve gereği
halinde hizmete sunulması önemlidir. Raporlar; kişi-
lerin sağlık ve hastalık durumunu belirtme açısından
olduğu kadar sigorta davaları, kişisel zarar ve tazmi-
nat davaları, yanlış tedavi davaları ve vasiyetname ve
vekâlet davaları ve diğer adli vakalarda delil olarak
kullanılmaları açısından da önem taşımaktadır.
Tıbbi raporlar düzenlenirken dikkat edilme-
si gereken noktalar
• Raporlar eksiksiz olarak hazırlanmalıdır.
• Hastanın ve raporlarda imzası olan kişilerin
kimliklerinin açık olarak yazılması gereklidir.
• Doğru bilgiler içermeli, yansız ve gerekçeli
olmalıdır.
• Zamanında düzenlenmis olmalıdır.
• Kullanılabilir nitelikte olmalıdır.
• Arastırma ve bilimsel çalısmalara kaynak
niteliginde olmalıdır.
• Yasal zorunluluklara cevap verecek sekilde
hazırlanmalıdır.
• Kisisel bilgiler içerdiginden gizliligi ve gü-
venligi saglanmalıdır.
dikkat
Rapor, form ve analiz gibi özelliği
olan metinlerde farklı yazı tipi ve ka-
rakter boyutu kullanılabilir.
B. Rapor Yazma Aşamaları
1. Bilgilerin toplanması: Burada raporun ko-
nusu ve amacı önem taşımaktadır. Toplanacak bil-
giler raporun konusuyla ilgili olmalı ve belirlenen
amaca hizmet etmelidir.
2. Rapor planının hazırlanması: Raporun an-
laşılabilmesi belli bir düzen içinde hazırlanmasına
bağlıdır. Bir rapor planı genellikle aşağıdaki düzen-
lemeyi içermelidir. Hazırlanacak raporun türüne
göre bu plana eklenecek veya çıkarılacak bölümler
bulunabilir.
• Giriş
• Olaylar, olgular
154
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
• Tartışma konuları
• Eleştiri ve öneriler (yorum)
• Sonuç
• Ekler
3. Rapor taslağının yazılması: Elde edilen bil-
giler değerlendirilerek, hazırlanan plan doğrultu-
sunda taslak rapor yazılır.
4. Rapor taslağının gözden geçirilmesi: Yazı-
lan taslak rapor, her türlü hatalardan arındırmak ve
gerekiyorsa planda değişiklik yapmak için gözden
geçirilir.
5. Raporun yazılması: Rapor, raporu hazırla-
yan ya da bir başkası tarafından tazım kurallarına
uygun olarak bilgisayarda yazılmalıdır.
6. Raporun kontrol edilmesi ve imzalanması:
Yazılan rapor, gerek yazım kuralları gerekse diğer
hatalar açısından son olarak kontrol edilip eksik-
likler ve hatalar düzeltilmelidir. Metnin sonunda
raporu hazırlayanların adı soyadı ve imzaları ku-
rallarına uygun olarak yer almalıdır. Son sayfadan
önceki bütün sayfalar paraflanmalıdır.
C. Tıbbi Raporların Sınıflandırılması
Raporların kapsamı oldukça geniştir. Aynı şe-
kilde kullanım alanları da oldukça çeşitlidir. Genel
olarak tıbbi raporlar; kullanılacağı yere ve veriliş
amacına göre farklı şekillerde sınıflandırılabilir.
Tıbbi raporlar tek hekim tarafından verilmiş ola-
bileceği gibi, birden fazla hekim tarafından ortak
olarak verilen “sağlık kurulu raporları” seklinde dü-
zenlenebilmektedir.
Tıbbi raporlar tıbbi idari raporlar, adli raporlar
ve tıbbi-bilimsel raporlar olmak üzere baslıca üç
gruba ayrılmaktadır. Her üç raporun da sonuçları-
na göre kesin ya da geçici olmak üzere iki aşaması
olabilir.
1. Tıbbi-İdari Raporlar: Tıbbi konularda bir
hekim ya da kurul tarafından düzenlenen ve sağ-
lık ve hastalık durumunu belirleyen idari amaçlı
raporlardır.
• Sağlık Raporları: İşe giriş raporları, sigorta
raporları, evlenme raporları
• Hastalık Raporları; İstirahat raporları, ilaç
ve tıbbi malzeme kullanım raporları, tedavi
raporları, özürlü raporları, epikriz, ameliyat
raporları
Tıbbi Belgeleme

• Doğum ve Ölüm Raporları

2. Tıbbi-Bilimsel Raporlar
3. Tıbbi- Adli Raporlar

Sağlık Raporları
Resmi veya özel bir işe alınırken ihtiyaç duyulan raporlardır. Okula ya da işe başlama derumlarında,
sigorta, evlilik ve lisanslı sporcu olmak için düzenlenir. Ayrıca; şoför, pilot, kaptan, öğretmen, polis ve özel
güvenlikçi olmak için bunların özel yönetmeliklerine göre sağlık raporu verilir. Ülke dışında görevlendiril-
me, hacca gidiş, yaşlılık gibi durumlar için de sağlık kurulu raporuna ihtiyaç duyulabilir. Sağlık raporları
sağlık kurulu raporu ya da tek hekim raporu şeklinde olabilir.

Örnek 1. Sağlık Raporu

Hastalık Raporları
Sağlık kurumlarında belirlenen bir hastalığa ilişkin düzenlenen rapordur. Tıbbi şikâyet ve rahatsızlığı bu-
lunan kişilerin hastalık durumunu ve istirahat gerektirip gerektirmediğini açıklamaktadırlar. Hastalık rapor-
ları, hastalığın belirlendiği zamanı, düzeyi ve hastanın durumunu ana hatları ile ifade eden raporlardır.
Hastalık raporları sınıflaması içinde istirahat raporları, ilaç raporları ile tıbbi cihaz ve malzemelerin
kullanımına yönelik olarak düzenlenen raporlar yer almaktadır. Özürlü sağlık kurulu raporu, vergi mua-
fiyeti raporu, yurt dışı tedavi raporu, maluliyet raporu, özel tertibatlı araç ithali amacıyla alınan raporlar
gibi özellikli rapor çeşitleri de bulunmaktadır. Sağlık kuruluşlarının kabul ve tedavi ettiği hastalıkların
tedavilerinde uygulanan işlemler de tedavi raporları hazırlanır. SGK, ESWL (taş kırma), diyaliz ve fizik
tedavi uygulamaları sonucunda MEDULA sistemi dâhilinde tedavi raporları düzenlenmesini ve sistem
aracılığıyla gönderilmesini zorunlu hale getirmiştir.

155

İstirahat raporları memur ya da işçilerin bulun-
dukları kurumların hekimleri, sevk edildikleri ku-
rumlardaki hekimler ya da sağlık kurulları tarafın-
dan verilir. İstirahat raporlarında kişinin hastalığı
ve rahatsızlığı geçene kadar ne kadar sure istirahat
etmesi gerektiği belirtilir. SGK tarafından yayın-
lanan Sağlık Uygulama Tebliği’nin (SUT) “Sağlık
kurum ve kuruluşlarına müracaat ve işlemler” bas-
lığında İstirahat Raporlarının Düzenlenmesi koşul-
ları açıklanmıştır. Sigortalılara tedavilerinin gerek-
tirdiği istirahat raporu tanzim edilirken hekim, bir
defada en çok 10 gün istirahat verebilir ve bunu
bir defa tekrarlayabilir.. 20 günden fazla istirahat
verilmesi gerekiyorsa sağlık kurulunca rapor veri-
lir. Sağlık Kurulu’nun ilk vereceği istirahat suresi
sigortalının tedavi altına alındığı tarihten başlamak
üzere 6 (altı) ayı geçemez. Ancak tedaviye devam
edilmesi halinde “malullük halinin önlenebileceği
veya önemli oranda azalacağı” sağlık kurulu raporu
ile tespit edilirse bu sure uzatılır.
Örnek 2. İstirahat Raporu (Tek hekim raporu)
156
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
Muayeneleri sonucunda istirahatına gerek
görülmeyen veya ayakta 20 günü aşmayan sürede
tedavileri sağlanıp da iş görebilecek duruma gelen
sigortalılar için hekimlerce, işyerlerine ibraz et-
meleri ve is göremezlik ödeneğinin ödenebilmesi
içi “Çalışabilir Kâğıdı” düzenlenmesi gerekir. Söz
konusu çalışabilir kâğıtları, protokol numarası ve
tarihi kaydedilerek sigortalılara verilir. İstirahat,
sağlık kurulu raporu ile verilmişse sigortalının çalı-
şıp çalışamayacağı veya kontrol muayenesi yapılıp,
yapılmayacağı konusu sağlık kurulu raporunda be-
lirtilir.
internet
htpp://www.sgk.gov.tr
Tıbbi Belgeleme

Örnek 3. İstirahat Raporu ( Sağlık Kurulu Raporu)

Örnek 4. Tedavi Raporu

157
 Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar

Tıbbi-Bilimsel Raporlar
Değişik tıbbi-bilimsel konularda inceleme ve araştırmalar sonucunda düzenlenirler. Klinik muayene ve
gözlem sonuçlarını ya da laboratuar incelemeleri sonuçlarını içeren ve hekimlerin yararlanması için düzen-
lenen raporlardır. Radyoloji, biyokimya, elektrokardiyografi-EKG, elektroansefalografi– EEG, manyetik
rezonans– MR, ultrason, biyopsi ve patoloji raporları bu tür raporlara örnektir. Laboratuar teknik mua-
yene raporlarında yapılacak muayene ve incelemelerin neler olduğu basılı kâğıtta gösterilmektedir. İdrar,
kan mayenesi gibi raporlarda matbu yerlere artı ve ekşi işaretleri konmakta ya da bulgulara ait miktarlar
yazılmaktadır. Bu raporlarının bir nüshasının dosyada yer alması sağlanmalı veya bilgisayar sistemi içinde
yer alıyorsa sistemden görülebilmesi için gerekli yetkilendirmeler yapılmalıdır.

Örnek 5. Ultrason Raporu

158
Tıbbi Belgeleme
İlaç Kullanım Raporları
Kullanımı sağlık raporuna bağlı ve katılım
payından muaf ilaçlar için düzenlenmesi gere-
ken raporlardır. Hem ilgili daldaki tek uzman
hekim tarafından hem de sağlık kurulu tarafın-
dan düzenlenecek raporlarda SGK Başkanlığı’nın
hazırlamış olduğu SUT dikkate alınmalıdır. İlaç
Kullanımı ve Hasta Katılım Payından Muaf İlaç
Raporlarının düzenlenmesinde uyulacak esaslar
ve bu amaçla kullanılacak standart rapor formatı
genelge ile belirtilmiştir. Bu rapor formatına Sağ-
lık Bakanlığına (SB) bağlı hastaneler, üniversite
hastaneleri ve ilgili mevzuata göre Sağlık Bakan-
lığınca ruhsatlandırılmış özel hastaneler, özel tıp
merkezleri ve özel dal merkezlerinde uyulması ge-
rekmektedir.
İlaç kullanım raporları, sağlık kurumlarında uz-
man düzeyinde poliklinik hizmetinin verildiği her
poliklinik biriminde uzman hekim tarafından yapı-
lacak muayene ve istenilen tetkik ve tahlillerin sonu-
cuna göre gerekli görülmesi halinde düzenlenir. İlaç
kullanım raporları, otomasyonu uygun olan sağlık
kurumlarında bilgisayar ortamında yazılarak hazır-
lanır. Ülkemizde E- rapor uygulaması 01.11.2010
tarihi itibariyle başlamış olup, ilaç raporları ME-
DULA sistemini kullanan 2. ve 3. basamak sağlık
hizmeti sunucuları tarafından elektronik ortamda
gönderilmektedir. E-Rapor uygulamasında rapor
onaylama yetkisi başhekimlikçe mevzuat doğrultu-
sunca görevlendirilecek ikinci bir kişiye de tanım-
lanabilmektedir. Başhekim tarafından MEDULA
sistemi üzerinden onaylanan bu raporların sağlık
hizmeti sunucularınca MEDULA sisteminden si-
linmesine veya düzeltilmesine izin verilmemektedir.
Değiştirilmesi gereken E-Raporlar hastaneler tara-
fından silinip düzeltilebilecektir.
Otomasyonun bulunmadığı kurum ve kuru-
luşların polikliniklerinde ise basılı olarak bulun-
durulan “İlaç Kullanım Raporunun ilgili polikli-
nik uzman hekimin el yazısı ile yazılır. El yazısı
ile düzenlenen ilaç raporları, okunaklı olması ve
bu genelge belirtilen rapor formatına uygun ola-
rak noksansız doldurulması kaydıyla geçerli kabul
edilir.
İlaç kullanım ve muafiyet raporlarının dü-
zenlenmesinde dikkat edilecek noktalar
• Rapor bilgileri eksiksiz olmalıdır.
• Rapor formatında “T.C Kimlik Numarası”
hanesi yer almaktadır. Bu nedenle rapor
formunda hastanın fotoğrafının bulunma-
sına gerek yoktur.
• İlaç raporlarında teşhis ve ICD–10 kodu
yer almalıdır.
• Raporlarda ilaç dozlarının belirtilmesi şart de-
ğildir, etken madde adının yazılması gereklidir.
• Teşhislerde ve etken madde isminde kısalt-
ma yapılmamalıdır.
• Raporda rapor bilgileri, etken madde,
kullanım dozu, ICD–10 kodu ve tedavi
semasında düzeltme yapılabilir. Düzeltme-
ler raporu düzenleyen hekimin onayıyla
MEDULA’dan yapılır ve düzeltmeye ilişkin
onay yapılır. Teşhislerde hiçbir şekilde dü-
zeltme ekleme yapılamaz.
• Diyabet hastaları için ilaç raporu düzenle-
nirken MEDULA’dan diyabet takip formu
doldurulur. Şeker olçum çubukları için ya
ayrı rapor düzenlenir ya da mevcut rapo-
runa eklenir. Raporda olcum çubuğunun
markasının yazılması gerekli değildir.
• Hasta kimlik bilgileri veya ilaç adına ilişkin
yazım hataları ile Tebliğ hükümlerine göre
eksikliği bulunan ilaç kullanım raporları
(ilacın kullanım dozu, etken madde, kulla-
nım süresi, ilgili hekim onayı veya tedavi şe-
ması), aslına sadık kalmak kaydıyla raporun
çıktığı hastanede raporu düzenleyen heki-
min kaşe ve imza onayı ile MEDULA’dan
düzeltilebilir.
• İlaç kullanım raporları, tebliğdeki özel dü-
zenlemeler hariç olmak üzere en fazla iki yıl
süre ile geçerlidir. Ancak, hekimin ilgili ilacı
daha kısa süreli kullanımını gerekli gördüğü
durumlarda, “etken madde” isminin yanına
o ilaç için ilaç kullanım raporunun geçerli
olmasını istediği süre yazılır.
159

Örnek 6. İlaç Kullanım Raporu
Sağlık Kurulu Raporları
Yataklı Tedavi Kurumlarında, tek hekimin yetki-
si dışında kalan konularda kişilerin sağlık durumları
hakkında karar vermeye yetkili organlar Sağlık Kurul-
larıdır. İlaç ve Sarf Malzemesi Kullanımı, Katkı Payı
Muafiyeti Raporları ve tek hekim tarafından verilen-
ler dışındaki istirahat raporları sağlık kurulu raporları
olarak düzenlenir. Sağlık kurulu raporları ilgili daldan
üç uzman hekimin katılımı, aynı daldan üç uzman
tabip bulunmaması halinde ilgili dal uzmanı ile bir-
likte bu uzmanlık dalına en yakın dallardan iki uzman
hekimin katılımı ile üç uzman hekimden oluşan sağ-
lık kurullarınca düzenlenir. Bu raporlar sağlık kuru-
lu raporu vermeye yetkili resmi sağlık kurumu veya
üniversite hastanelerinden alınır. Bu hastanelerden
160
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
alınan sağlık kurulu raporları başka bir hastaneye teyit
ettirilemez.
“Özel Hastanelerde Sağlık Kurulu Raporu Düzen-
lenmesi Hakkında Genelge” hükümleri çerçevesinde
özel hastaneler bünyesinde de sağlık kurulu oluşturul-
ması ve sağlık kurulu raporu düzenlenmesi mümkün
hale getirilmiştir. Özel hastaneler; ilaç raporları, istira-
hat raporları ile hastalıkların tedavilerinde kullanılan
tıbbi cihaz ve malzemelerin kullanımına yönelik ola-
rak sağlık kurulu raporu düzenleyebilmektedirler. An-
cak özel hastanelerde; usulüne uygun olarak teşekkül
ettirilmiş olsa bile özürlü sağlık kurulu raporu, vergi
muafiyeti raporu, yurt dışı tedavi raporu, maluliyet
raporu, özel tertibatlı araç ithali amacıyla alınan ra-
porlar gibi özellikli raporlar verilemez.
Tıbbi Belgeleme
Özel hastaneler tarafından verilecek sağlık ku-
rulu raporlarının, “Özel Hastane Sağlık Kurulu
Raporu Formuna” uygun olarak düzenlenmesi ge-
rekmektedir. Rapor, kurula katılan tüm hekimlerce
imzalanmak zorundadır. Kurul kararına katılma-
yan üye/üyeler rapora şerh ekleyerek imzalarlar.
Sağlık kurulu muayeneleri, ilgili uzmanlık dal-
larına ait polikliniklerde yapılır. Laboratuar tetkik
sonuçları ve filmleri forma eklenir. Sağlık kurulu
raporları 2 (iki) nüsha olarak düzenlenir ve bir nüs-
Örnek 7. Sağlık Kurulu Raporu
hası raporu veren kurumda muhafaza edilir. Kurul
kararlarının kaydı için bir defter tutulur. Bu defte-
rin her sahifesi numaralandırılarak hastane müdür-
lüğü tarafından önceden mühürlenir. Raporların
düzenlenmesinde yararlanılan tetkik ve tahlillere
ilişkin belgelerin, sağlık kurulu defterinin ve rapo-
run bir nüshasının yapılabilecek denetimde değer-
lendirilmek üzere saklanması zorunludur.
Sağlık Kurulu Raporları, başhekim tarafından ra-
porlardaki imzalardan sonra mühür basılarak onaylanır.
161

Özürlü Sağlık Kurulu Raporu
Özürlü sağlık kurulu raporları “Özürlülük Öl-
çütü, Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık
Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik” hüküm-
leri çerçevesinde düzenlenir. Özürlerinin İstihdam
amacıyla verilecek raporlar, özel eğitim okullarına
kabul için verilecek raporlar, Sosyal Hizmetler ve
Çocuk Esirgeme Kurumu’na bağlı bakım ve reha-
bilitasyon merkezlerine alınacak özürlüler için vergi
indirimine esas raporlar, sakat ve malullere verile-
cek raporlar, 65 yasını doldurmuş muhtaç, güçsüz
ve kimsesiz kişilere aylık bağlanması hakkında ka-
nun gereğince verilecek sağlık kurulu raporlarında
da bu Yönetmeliğin hükümleri uygulanır.
Özürlülere sağlık kurulu raporu düzenlenebil-
mesi için, özürlülerin kamu kurum ve kuruluşla-
rınca resmi yazı ile gönderilmesi veya doğrudan
raporu verecek olan hastanenin başhekimliğine
müracaat etmeleri gerekir. Mükerrer rapor tanzimi-
ni önlemek amacıyla ilgililerden daha önce sağlık
kurulu raporu alıp almadıklarına ilişkin beyan iste-
nir. Kişinin beyanı üzerine veya bir başka şekilde,
evvelce rapor verilmiş olduğunun tespiti halinde
tekrar rapor verilmez.
Özürlerinin istihdam amacıyla verilecek ra-
porlarda, ayrıntılı teşhis ve özür durumuna göre
çalışma gücü kaybı oranının yazılmasıyla birlikte,
özürlünün çalışıp çalışamayacağı ile kişinin sağlı-
ğına etkisi dikkate alınarak çalışamayacağı islerin
niteliği belirtilir.
Özürlü sağlık kurulu raporu düzenleme usül
ve esasları
• Özürlü sağlık kurulu; iç hastalıkları, genel
cerrahi, göz hastalıkları, kulak-burun-boğaz,
nöroloji veya ruh sağlığı ve hastalıkları uz-
manlarından oluşur.
• Özürlü sağlık kurulu raporu vermeye yetki-
li sağlık kurulusunda, fizik tedavi ve reha-
bilitasyon uzman hekiminin bulunması ha-
linde, bu uzmanın özürlü sağlık kurulunda
yer alması zorunludur.
• Değerlendirilecek özür, bu uzmanlık dal-
larının dışında ise ilgili dal uzmanının da
162
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
kurulda bulunması şarttır. Kurulda bulu-
nan hekimler birbirlerinin yerine karar ve-
remezler.
• Kurulun başkanı hastanelerin başhekimi-
dir. Başhekim bulunmadığı zaman kurulun
başkanlığını başhekimin görevlendireceği
bir üye yapar.
• Kurul, özürlü kişiyi bizzat görerek karar ve-
rir ve özür oranını belirler.
Özürlü sağlık kurulu raporunun doldurulması
• Özürlü sağlık kurulu raporu formunun
tüm bölümlerinin eksiksiz olarak doldurul-
ması gerekir.
• 15 yasından büyük özürlülere düzenlenecek
olan raporlarda, özürlünün fotoğrafının bu-
lunması zorunludur.
• Yönetmelik ekinde yer alan rapor sekline
göre; poliklinik muayene tarihi, poliklinik
kayıt numarası yazılmak suretiyle, bulgular
ve teşhis ayrıntılı olarak yazılıp imza edilir.
• vYapılan muayene, tetkik ve laboratuar bul-
gularına dair bilgiler özürlü sağlık kurulu
raporu formuna eklenir.
• Özre ilişkin klinik bulgular, radyolojik tet-
kikler ve laboratuar bilgileri raporun on yü-
zündeki ilgili bolüme özetlenerek yazılır.
• Özürlü sağlık kurulu raporları ilgili kişiler-
ce mutlaka imzalanır. Okunaklı bir şekilde
kaşelenir ve mühürlenir.
Özürlü sağlık kurulu kararlarının kaydı,
onaylanması ve verilişi
Kurul kararlarının kaydı için sağlık kurulu ra-
poru verebilecek her hastanede ayrı bir sağlık kuru-
lu kaydı tutulur Ayrı bir defter kullanılıyorsa kurul
üyeleri deftere kaydedilen rapor suretlerini de im-
zalar. Kararın oy birliği veya çoğunlukla verildiği,
raporların karar bölümüne yazılır. Özürlü sağlık
kurulu kararları oy çokluğuyla alınır. Oyların eşit
olması halinde, kurul başkanının bulunduğu taraf
çoğunlukta sayılır.
Raporların usulüne uygun olarak düzenlenip
düzenlenmediği, formdaki bilgilerin tam olarak
Tıbbi Belgeleme
doldurulup doldurulmadığı kontrol edilerek, ra-
porlar; kurum müracaatı ise üç nüsha, kişisel mü-
racaatlarda ise iki nüsha olarak düzenlenir ve baş-
hekim tarafından onaylanır. Müracaat şekline göre
raporun aslı mühürlenerek ilgiliye verilir. Kurum
müracaatlarında ise raporun bir nüshası raporu is-
teyen kuruma gönderilir. Raporun bir nüshası, ge-
rektiğinde belgelendirilmesi amacıyla raporu veren
Örnek 8. Özürlü Sağlık Kurulu Raporu
sağlık kurulusunda saklanır. Raporların saklanma
usul ve esasları; sağlık kuruluşlarının bağlı bulun-
duğu kurumların ilgili mevzuatına göre yapılır.
Özürlü Sağlık Kurulu Raporu vermeye yetkili
sağlık kuruluşları, özürlü sağlık kurulu raporlarına
ait bilgileri ulusal özürlüler veritabanında yer alması
amacıyla her ayın ilk haftası Engelli ve Yaşlı Hizmet-
leri Genel Müdürlüğü elektronik ortamda gönderir.
163

Epikriz Raporu-Çıkış Özeti
Hastanede yatarak tedavi olan hastalara taburcu
olduklarında epikriz raporu yani “çıkış özeti” veri-
lir. Epikriz, sağlık kurumlarına başvuran hastanın
poliklinik tedaviden başlayan ve klinik tedavinin
bitimine kadar yapılan her türlü işlemin akış du-
rumunu belirleyen; hastaya konulan teşhisin, uy-
gulanan tedavi şeklinin ve diğer gerekli bilgilerin
kaydedildiği bir rapordur.
Hastanın hastalığı, teşhis ve tedavisi ile ilgili
her turlu işlemin epikrizlere acık, detaylı, kısaltma-
lar kullanılmadan yazılması son derece önemlidir.
Epikriz ile hekim yaptığı isin hesabını vermektedir,
kendisini denetime açmaktadır. SGK fatura ince-
lemelerini yaparken daha çok epikriz üzerinde yer
alan verilere göre değerlendirme yapmaktadır. Bu
nedenle yazılacak epikriz ve içeriği çok önemlidir.
Epikriz faturayı inceleyecek kişi ve kuruluşlara ya-
pılan işlemlerin gerekliliği hakkında yol gösterecek
şekilde olmalıdır. Tedavi sürecinin tüm aşamaları
anlatılmalı, hastaya hangi teşhisin neye dayanılarak
konulduğu, teşhis için hangi laboratuar tetkikleri-
ni yapıldığı, tetkiklerin sonuçları, hastaya nasıl bir
tedavi verildiği, hangi ilaçların, ne kadar dozda ve
ne kadar sureyle, hangi yoldan uygulandığı, tedavi
sonrasında hastanın durumunda nasıl bir değişiklik
olduğu, hastalıkla ilgili şikâyet, muayene bulguları
ve laboratuar bulgularının ne kadar gerilediği gibi
soruların yanıtları epikrizde yer almalıdır.
Epikrizin muhatabı bir başka hekim olduğu için
tıbbi terimler kullanılabilir. Epikriz hastanın başka
bir sağlık kuruluşuna başvurması durumunda daha
önceki sağlık durumu hakkında bilgi verdiği için
de önemlidir. Ancak epikriz bilgilendirme amaçlı
olarak düzenlenmiş bir belge olup, resmi olarak ge-
çerli bir sağlık raporu değildir, Ancak, hasta isterse
hekimi, bu bilgileri resmi bir sağlık raporu olarak
da düzenleyip hastasına vermek zorundadır.
Tıbbi sekreterin bu konudaki görevi, hekimin
yazmış olduğu epikriz raporunu bilgisayar orta-
mında hatasız ve kuralına uygun olarak yazmaktır.
Epikrizde bulunması gereken bilgiler
Hastanın kimlik bilgileri
• Adı Soyadı, yaşı, cinsi, protokol no, sigorta
sicil, tahsis no
• Sigortalılık durumu (Çalışan, eş, emekli,
emekli esi, yurtdışı sigortalı vb.)
• Protokol no - Hastanın yası, cinsiyeti
164
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
• Yatış on tanısı (ICD-10 kodu)
• Çıkış tanısı (ICD-10 kodu)
• Hastanın adresi ve telefonu
• Yatış tarihi, çıkış tarihi, mevcutsa ameliyat
tarihi
Hastanın Anamnezi
• Yakınması
• Öyküsü ve özgeçmişi
• Muayene bulguları
Tahlil ve Tetkikler
• Hastaneye girişte ilk istenen tetkiklerin tü-
münün sonuçları
• Özelliği olan veya on tanıyla uyumsuz gö-
rülebilecek tetkiklerin yapılma nedenleri
• Tekrar yapılan tetkiklerin yapılma nedenleri
• Daha basit tetkiklere tanıya gidilmesi müm-
künken yapılmış olan komplike tetkiklerin
(BT, MR gibi) yapılma nedenleri tıbbi olarak
izah edilmeli ve raporları epikrize eklenmelidir.
• Histopatolojik tetkikler mümkün olduğun-
ca ayrıntılı açıklanmalıdır. Rapor fotokopi-
sinin eklenmesi tercih edilir.
Yapılan konsültasyonlar
• Konsültasyon istenen bölümler ve sonuçları
Ameliyat (yapılmışsa)
• Mutlaka ameliyatın adı, yapılış tarihi ve
operasyon yapılan organın ve bölgenin be-
lirtilmesi
• Yapılan ameliyatın Bütçe Uygulama Tali-
matı’ndaki (BUT) kodu
• Uygulanan anestezi şekli (genel, lokal, spi-
nal v.b.)
• Yapılan ameliyatlar detaylı şekilde anlatıl-
malı ve tarihleri yazılmalıdır. Ameliyatta
kullanılan özellikli sarf malzemeleri belirtil-
meli (protezler, iyileştirici malzemeler, özel-
likli sütur malzemeleri vb) ve varsa barkod
stikerleri epikrize yapıştırılmalıdır.
• Ayaktan yapılan küçük ameliyatlar için,
ameliyat notu eklenmelidir.
Yapılan tedaviler ve izlem
• Hastanın yattığı süre içindeki günlük takip-
leri ayrıntılı yazılmalıdır.
• Hastaya yapılan pansumanlar, enjeksiyon-
lar, normalden fazla yapılan uygulamaların
Tıbbi Belgeleme
gerekçeleri, ameliyat sonrası komplikasyon-
lar ve bunlara yönelik yapılan işlemler, has-
talığın ve tedavinin seyri, yapılan mükerrer
tetkiklerin açıklaması yapılmalıdır.
• Kullanılan sarf malzemelerinin kullanma
gerekçeleri ve bu malzemelere ilişkin (tro-
kar, greft, stapler, stent vb.) barkodlarının
epikrize eklenmesi gerekmektedir.
• Kullanılan kan ve kan bileşenleri ve miktar-
ları belirtilmiş olmalıdır.
Tedavi sonucu
• Yapılan işlemler ve öneriler belirtilmelidir.
Epikriz yazılırken dikkat edilmesi gereken
noktalar
• Epikriz notu, bilgisayar çıktısı olarak veya
daktilo ile yazılmış olmalıdır.
• Epikriz raporlarında raporu düzenleyen kurum
ismi üstte yer aldıktan sonra hemen altında
“EPİKRİZ” tanımlamasının olması gerekir.
Örnek 9. Özürlü Sağlık Kurulu Raporu
• Hasta tarafından beyan edilen adres ve tele-
fon numarası yer almalıdır.
• Hasta yatış ve çıkış tarihleri belirtilmiş ol-
malıdır. Bu tarihlerin otomasyondaki tarih-
le uyumlu olması gerekir.
• Hasta izinli gönderilip taburcusu sonradan
yapıldığında tarihlerde uyumsuzluk olabil-
mektedir. Bu nedenle epikriz mutlaka hasta
taburcu edilirken yazılmalıdır.
• Tedaviyi yapan sorumlu hekimin kaşe ve
imzası ile uzmanlık alanı ve diploma numa-
rasının belirtilmelidir.
dikkat
Hastanın istemesi durumunda epik-
riz vermek hastane açısından kanuni
bir zorunluluktur.
165

Ameliyat Raporları
Ameliyat olan her hasta için ameliyat raporu
hazırlanmalı ve raporu dosyasında mutlaka bu-
lunmalıdır. Raporun başlangıç kısmında ameliyatı
yapan cerrah ve varsa asistanları, ameliyatın tarihi,
seyri ve türü yer almalıdır. Postoperatif (ameliyat
sonrası) tanı mutlaka yazılmalıdır. Ameliyat önce-
sinde gözlem notunda yer alan preoperatif (ame-
liyat öncesi) tanı karşılaştırma yapmak açısından
önemlidir. Raporun gelişme bölümü cerrahi iş-
166
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
lemle ilgili açıklayıcı bilgileri, normal ve anormal
bulguları, incelenen organları, uygulanan işlemleri,
ligasyon ve sütur uygulamalarını, kullanılan spanç
ve direnlerin sayısını, kan transfüzyonunu, intra-
venöz infüzyon uygulamalarını içermelidir. Ame-
liyat sonunda hastanın durumu cerrah tarafından
detaylı olarak tanımlanmalıdır. Rapor ameliyattan
hemen sonraki en kısa sürede yazılmalıdır. SUT’a
göre artık ameliyat notları epikriz içinde yer alması
istenmektedir.
Tıbbi Belgeleme

Öğrenme Çıktısı
3 Her türlü raporu yöntemine uygun bir sekilde yazabilecek

Araştır 3 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Özel hastanelerin hangi tür Özürlüler için verilecek ra-

Örnek 9’da verilmiş olan
sağlık kurulu raporlarını porlar hangileridir, sıralaya-
epikrizi inceleyerek, benzer
verme yetkisi vardır, hangi rak anlatın?
bir başka epikriz örneği ha-
tür raporları verme yetkisi
zırlayın.
yoktur?

ADLİ RAPORLAR
Adli nitelik kazanmış olgularda, adli makam-
larca hekimden istenen ve kişinin durumu ile ilgili
tespitleri içeren, sorulan soruları yanıtlayan, heki-
min görüş ve kanaatini bildiren raporlardır. Dava
dosyasında yer alan, delil niteliğinde belgelerdir.
Bu belge ile; kişinin akıl-beden sağlığı, zararın var-
lığı ve ağırlığı ortaya konur. Ülkemizde hekimlik
yapma yetkisine sahip olan her hekimin yasal ola-
rak rapor verme yetki ve görevi bulunmakta olup
hekimler bilirkişi-tanık sıfatıyla adli rapor düzenle-
mekle yükümlüdür.
Adli muayene ve rapor yazımı hekimin öncelik-
li görevlerindendir. Tekniğine uygun ve zamanında
yazılmayan raporlar sürecin uzamasına ve adli me-
kanizmanın işlemesinde eksikliklere ve sıkıntılara
yol açmaktadır. Aynı zamanda, raporların yazımın-
da yapılan hatalar, ileride telafisi zor sorunlara yol
açmakta, ayrıca hekime yasal sorumluluklar yükle-
mektedir.
Adli ve idari yetkililer tarafından sağlık kurum-
larına gönderilen hasta, yaralı ve alkollü kişilerin
muayene ve tedavisinin yapılması; istenirse duru-
mun raporla bildirilmesi zorunludur. Ülkemizde
çalışma hakkına sahip her hekimin, adli rapor dü-
zenlemek temel bir görev ve sorumluluk alanıdır.
Hekimin bu görev ve sorumluluğu, adli olguların
muayenelerinin yapılması, raporlarının yazılması
ve adli makamlara bildirilmesi şeklindedir. Sağlık
çalışanlarına, muayene ettikleri hastada bir suç be-
lirtisine rastlamaları halinde, yetkili makamlara du-
rumu bildirme zorunluluğu getirilmiştir. Adli olgu
bildirimi sonrası, resmi yazı ile adli rapor düzenlen-
mesi istenmektedir.
Adli tıp raporları daima resmi makamın isteği
üzerine verilir. Bu resmi makamlar Cumhuriyet
Savcılıkları, mahkemeler, Polis ve Jandarma Ka-
rakolları olabilir. Bu yazılarda, Cumhuriyet Sav-
cısının bilgisi dâhilinde istemin yapıldığını belir-
ten Cumhuriyet savcısı parafı bulunur. TCK 287.
maddesi göz önünde tutularak, özellikle cinsel mu-
ayene taleplerinde Cumhuriyet Savcısının havalesi
yazıda mutlaka yer almalıdır.
1. Adli Raporların Sınıflandırılması
Konularına Göre Adli Raporlar
• Yaralanma raporları, cinsel suçlar ile ilgili
raporlar, adli psikiyatri konuları ile ilgili ra-
porlar, yaş tayini raporları, malûliyet rapor-
ları, alkol raporları, keşif ve otopsi raporları
Sonuçlarına Göre Adli Raporlar
• Geçici Rapor, kesin Rapor, ek rapor
Geçici Rapor
Henüz tanı ve tedavinin kesinleşmediği, rad-
yolojik ve biyokimyasal vb. laboratuar inceleme
yöntemlerine ihtiyaç olduğu, başka bir uzmanlık
alanı tarafından değerlendirilmesi ya da konsültas-
yonuna gerek duyulduğu durumlarda düzenlenen
raporlardır.

167

Kesin Rapor
Yaralının hayati tehlikesinin bulunmadığını,
bedensel hasarı belirlemek için ileri bir incelemeye
gerek duyulmadığı veya inceleme sonucu kesin ka-
rara varıldığı durumlarda düzenlenen bir rapordur.
Tetkikleri tamamlanmamış olgularda kesin rapor
düzenlenmemelidir. Bu raporda mutlaka yer alması
gereken en önemli iki nokta, kişinin ne kadar sü-
reyle iş ve gücünden kalacağı ile yaralının ne kadar
sürede iyileşeceğidir.
Ek Rapor
Ek raporlar da bir tur kesin rapordur. Kesin
rapor düzenlenmiş olgularda, bazı konularda kişi-
lerin sonradan muayene edilerek değerlendirilmesi
gerektiğinde ya da adli makamlar tarafından yeni
sorular sorulduğunda düzenlenen rapor turudur.
2. Adli Rapor Düzenlenmesi
Adli raporların düzenlenmesi ile ilgili olarak,
yargı ve diğer kuruluşlar düzeyinde yaşanan sorun-
ların giderilmesi için; özellikle son yıllarda standart
rapor formları oluşturulmaya çalışılmıştır.
Adli raporların düzenlenmesinde hekimler ve
tıbbi sekreterler tarafından bazı temel niteliklere
dikkat ve özen gösterilmesi gerekmektedir.
internet
htpp://www.adlitabiplik.saglik.gov.tr/
Adli rapor yazarken dikkat edilmesi gereken
durumlar:
• Raporlar başlıklı kâğıda yazılmalıdır.
• Adli raporlar, daktilo, bilgisayar ya da oku-
naklı el yazısı ile resmi yazışma kuralları ve
rapor tekniğine uygun olarak yazılmalıdır.
• Adli raporlar en az üç nüsha olmalıdır.
• Adli yetkililerin istek yazısı alındıktan son-
ra, adli rapor düzenlenmelidir. Bazen adli
raporun, istek yazısı altına yazılması istene-
bilir.
• Rapor kâğıdının tepesine, ortaya “RAPOR”
ya da “BİLİRKİŞİ RAPORU” yazılabilir.
168
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
• Rapor hangi makama yazılıyorsa bir hi-
tap bölümü olmalıdır. İstanbul Cumhu-
riyet Savcılığı’na, Ankara Ağır Ceza Mah-
kemesi Başkanlığı’na, Şişli Polis Karakol
Amirliği’ne gibi.
• Rapor sade ve anlaşılabilir bir dille yazılma-
lıdır. Hukukçular tarafından da anlaşılabi-
lecek bir tıp terminolojisi kullanılmalıdır.
• Muayene tarih ve saati mutlaka belirtilme-
lidir. Adli olayların bir gün içerisinde çok
farklı belirti ve bulgular gösterebileceği dü-
şünüldüğünde, yalnızca raporun düzenlen-
diği tarihi değil, saatin de kaydedilmesi ge-
rekir. Bu bilgilerin sağ üst köşede yer alması
uygundur.
• Raporlarda başlangıç, giriş, metin, tartışma
gibi bölümler ayrı ayrı yazılmaz. Bunlar pa-
ragraf halinde yazılır. Sadece sonuç kelimesi
yazılır ve bir paragraf açılır.
• Raporun sonunda bitişin altına raporu ve-
ren hekimin adı soyadı ve ünvanı yazılır ve
imzalanır. Rapor birden fazla hekim tara-
fından veriliyorsa satırbaşı tarafına kurul
başkanı ya da en kıdemli hekim olmak üze-
re sıra ile imza yeri açılır.
• Hastaneler tarafından verilen raporlar başhe-
kimler tarafından imzalanır ve onaylanır.
• Raporu teslim alan kişinin adı, soyadı; kuru-
mu, yaka no su, tarih ve saat not edilmelidir
• Adli raporun aslı, raporu isteyen adli maka-
mın bağlı olduğu Cumhuriyet  Savcılığı’ na
kapalı zarf içerisinde gönderilmeli; bir nüs-
hası, sağlık biriminin bağlı olduğu üst sağlık
kuruluşunun (başhekimlik, sağlık müdür-
lüğü gibi) arşivinde, diğer nüshası, birimin
kendi arşivinde en az 5 yıl saklanmalıdır.
• Her sağlık kurumunda, sayfa sayısı belir-
lenmiş, mühürlü ve onaylı “adli rapor pro-
tokol defteri” bulunmalı, adli olgulara, her
yıl başı 1’den başlayarak, 2012/1 şeklinde
“protokol sayısı” verilmeldir.,
• Her olgunun protokol defteri kaydında,
bir protokol sayısı, muayene tarihi ve saa-
ti, muayene olan kişinin adı soyadı, doğum
tarihi, anne-baba adı, olay türü, gönderen
adli makam, kişinin yakınması, muayene
bulguları ve sonuç olmak üzere kayıtlar yer
almalıdır.
Tıbbi Belgeleme

Bu rapor, otopsi sonucunda ölüm sebebi hakkında

dikkat
Kayıt sisteminin ve arşivlemenin ye-
tersizliği nedeniyle adli olguya ait,
mahkeme tarafından talep edilen tıb-
bi belgelerinin bulunamaması heki-
min delillerin karartılması suçlaması
ile karşı karşıya kalmasına neden ola-
caktır.
Otopsi Raporları
Otopsi, ölen kişinin olum nedenini saptamak
amacıyla cesedinin tüm boşluklarının açılıp, bütün
sistem ve organlarının eldeki yöntemlerle incelen-
mesi işlemidir. Otopsi raporu, otopsi sürecinin
ürününü içeren bilgi ve rapordur. Otopsi raporun-
da, rapor kâğıdının tepesine, ortaya ““ÖLÜ MUA-
YENE VE OTOPSİ RAPORU” diye yazılır.
Otopsilerde iki tür rapor olabilir. Birincisi otop-
sinin hemen bitiminden sonra verilen ön rapordur.
ulaşılan kanaati bildirir. Laboratuar incelemeleri
henüz gerçekleşmediği için değişime açık bir ra-
pordur. Ön rapor, kesin sonucun tüm inceleme-
ler tamamlandıktan sonra verileceğini vurgulayan
bir rapor olmalıdır. Otopsinin sonlandığını kayda
geçirmek, defin ruhsatı düzenlenmesini sağlamak,
ilgili hekimler ve ölenin yakınlarıyla bilgi paylaşımı
ve ölüm istatistiklerinin sağlıklı düzenlenmesi açı-
sından ön rapor önemlidir.
Otopsinin ikinci ve asıl önemli ürünü ise son
rapordur. Bu rapor düzenlenirken tüm tıbbi ve/
veya adli dosya incelenmiş, laboratuar sonuçla-
rı alınmış ve değerlendirilmiş olmalıdır. Tüm in-
celeme sonuçları rapora da geçirilmeli, ayrıca bu
sonuçların kararın gerekçesine katkıları da vurgu-
lanmalıdır. Rapor ölüm sebebi hakkında varılan
kanaati kesin olarak ifade etmelidir. Herhangi bir
kanaate varılamaması durumunda, ölüm sebebinin
belirlenemediğine vurgu yaparak sonlandırılmalı-
dır. Otopside yapılan her inceleme ve saptanan her
bulgu mutlaka raporda kaydedilmiş olmalıdır.

Öğrenme Çıktısı
4 Her türlü adli raporu yöntemine uygun bir sekilde yazabilecek ve gönderebilecek

Araştır 4 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Adli raporların gönderil- Kurallarına uygun bir geçici Adli rapor yazarken dikkat
mesi ve saklanması ile ilgili rapor ve kesin rapor örneği edilmesi gereken durumla-
işlemler nelerdir oluşturun. rın ne olduğunu anlatın.

169
 Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar

Resmi yazışma tekniklerini

açıklayabilecek, önemini ifade
1 edebilecek ve her türlü resmi
yazışmaları kuralına uygun olarak
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

yazabilecek

Resmi Yazışmalar

Sağlık kuruluşlarında hizmet sunumu esnasında yürütülen haberleşme işlevi sözlü ve yazılı olmak üzere iki
türlüdür. Yazılı haberleşmenin mekanizması yazışma ve raporlama olarak ele alınabilir. Resmi yazışmalar, rapor
hazırlama ya da hazırlanan raporları dikte etme, arşivleme ve dosyalama işleri sekreterlerin yürütmesi gereken
temel görevleridir.
Gerek kurum dışına gönderilen resmi yazılar gerekse kurum içinde diğer birimlere gönderilen resmi yazılar “Res-
mi Yazışma Yönetmeliği”ne uygun olarak yazılmalıdır. Sağlık kuruluşlarına kurum içinden ve kurum dışından
yazışma yoluyla gelen belgelerin asılları ile gönderilen belgelerin nüshalarının belli bir düzene göre saklanması,
gerektiğinde bilgilere kolaylıkla ulaşılması önemlidir.

Elektronik belge yönetim sisteminin

2 bilgi yönetim sürecine sağlayacağı

faydalar konusunda farkındalık
oluşturabilecek

Elektronik Belge Yönetim

Sistemi (EBSY)

Teknolojideki hızlı gelişmeler belge yönetim sürecinde de teknolojinin daha fazla kullanılır olmasına neden
olmakta ve önemli imkânlar sağlamaktadır. Bu imkânlardan faydalanmak üzere kurumlarda kullanılan EBYS’ler
fiziksel ortamda gerçekleştirilen belge yönetim süreçlerini elektronik ortama taşımaktadır.
EBYS kurumda yıllardır süre gelen doküman yönetimi kültürünü değiştirerek geliştirirken, kuruma da çok
önemli faydalar sağlamaktadır. Elektronik Bilgi Yönetim Sistemi ile; kâğıtların, belgelerin düzene sokulmasından
çok, bilginin yönetilmesi amaçlanmaktadır
Özellikle Bilgi Toplumu Strateji Dokümanının hazırlanması ve 5070 sayılı e-İmza Kanununun yürürlüğe girme-
si, belge yönetim süreçlerini elektronik ortama taşınmasını sağlayan önemli çalışmalardır.

170
Tıbbi Belgeleme

3 Her türlü raporu yöntemine uygun bir

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

sekilde yazabilecek

Tıbbi Raporlar

Genel olarak tıbbi raporlar; kullanılacağı yere ve veriliş amacına göre farklı şekillerde sınıflandırılabilir. Tıbbi
raporlar tek ya da birkaç hekim tarafından ortak verilmiş olabileceği gibi sağlık kurulu raporları seklinde düzen-
lenebilmektedir. Tıbbi raporlar tıbbi idari raporlar, adli raporlar ve tıbbi-bilimsel raporlar olmak üzere baslıca
üç gruba ayrılmaktadır. Her üç raporun da sonuçlarına göre kesin ya da geçici olmak üzere iki aşaması olabilir.
Raporların hazırlanışında kurallara uyulmaması, bazı bilgilerin eksik ya da hiç olmaması ya da düzenli dosyalan-
madığı için ihtiyaç duyulduğunda bulunamaması önemli sorunlara neden olabilmektedir.
Tıbbi konularda bir hekim ya da kurul tarafından düzenlenen ve sağlık ve hastalık durumunu belirleyen idari amaç-
lı raporlar sağlık ve hastalık raporları olarak iki ana grupta toplanabilir. İşe giriş raporları, sigorta raporları, doğum
raporları ve evlenme raporları sağlık raporlarına, istirahat raporları, ilaç ve tıbbi malzeme raporları, özürlü raporları
hastalık raporlarına örnek olarak gösterilebilir. Tıbbi-bilimsel raporlar klinik muayene ve gözlem sonuçlarını ya da
laboratuar incelemeleri sonuçlarını içeren ve hekimlerin yararlanması için düzenlenen raporlardır. Radyoloji, biyo-
kimya, elektrokardiyografi-EKG, elektroansefalografi– EEG, manyetik rezonans– MR, biyopsi ve patoloji raporları
bu raporlara örnektir. İstirahat raporlarında kişinin hastalığı ve rahatsızlığı gecene kadar ne kadar sure istirahat et-
mesi gerektiği belirtilir. Sigortalılara istirahat raporu tanzim edilirken hekim, bir defada en çok 10 gün istirahat ve-
rebilir ve bunu bir defa tekrarlayabilir.. 20 günden fazla istirahat verilmesi gerekiyorsa sağlık kurulunca rapor verilir.
Yataklı Tedavi Kurumlarında, tek hekimin yetkisi dışında kalan konularda kişilerin sağlık durumları hakkında karar
vermeye yetkili organlar Sağlık Kurullarıdır. İlaç ve Sarf Malzemesi Kullanımı, Katkı Payı Muafiyeti Raporları ve
tek hekim dışındaki istirahat raporları sağlık kurulu raporları olarak düzenlenir. Hastalık raporları kategorisinde
değerlendirilen özürlü sağlık kurulu raporu, vergi muafiyeti raporu, yurt dışı tedavi raporu, maluliyet raporu, özel
tertibatlı araç ithali amacıyla alınan raporlar özellikli rapor çeşitleri olup sağlık kurullarınca verilir.
İlaç raporları kullanımı sağlık raporuna bağlı ve katılım payından muaf ilaçlar için düzenlenmesi gereken ra-
porlardır. Tek hekim raporu ya da sağlık kurulu raporu şeklinde düzenlenebilir. Düzenlenecek raporlarda SGK
Başkanlığı’nın hazırlamış olduğu SUT dikkate alınmalıdır.
Epikriz raporu yani “çıkış özeti” hastanede yatarak tedavi olan hastalara taburcu olurken hazırlanan bir rapordur.
Hastanın hastalığı, teşhis ve tedavisi ile ilgili her turlu işlemin acık ve detaylı bir şekilde kaydedildiği bilgilendirme
amaçlı olarak düzenlenmiş bir belgedir. Sigorta kuruluşları ödemelerini epikrize göre yapmaktadırlar. Bu nedenle
epikriz faturayı inceleyecek kişi ve kuruluşlara yapılan işlemlerin gerekliliği hakkında yol gösterecek şekilde olmalıdır..

Her türlü adli raporu yöntemine

4 uygun bir sekilde yazabilecek ve
gönderebilecek

Adli Raporlar

Tekniğine uygun ve zamanında yazılmayan adli raporlar sürecin uzamasına ve adli mekanizmanın işlemesinde eksiklik-
lere ve sıkıntılara ve telafisi zor sorunlara yol açmakta, ayrıca hekime yasal sorumluluklar yüklemektedir. Sekreterin adli
raporlar konusundaki görevi, hekimin yazmış olduğu adlil raporu bilgisayar ortamında hatasız ve kuralına uygun olarak
yazmaktır. Adli raporlar, en az üç nüsha olmalıdır. Raporun aslı, raporu isteyen adli makamın bağlı olduğu Cumhu-
riyet  Savcılığı’na kapalı zarf içerisinde gönderilmeli; bir nüshası, sağlık biriminin bağlı olduğu üst sağlık kuruluşunun
(başhekimlik, sağlık müdürlüğü gibi) arşivinde, diğer nüshası, birimin kendi arşivinde en az 5 yıl saklanmalıdır.

171

1 Resmi yazışma kuralları ile ilgili aşağıdaki ifa-
delerden hangisi doğrudur?
A. Resmî yazılar en az üç nüsha olarak düzenlenir.
neler öğrendik?
B. Yazıyı imzalayanın adı ve soyadı, büyük harfler-
le yazılır.
C. Resmi yazılarda başlık tek satırı geçmemelidir.
D. Tarih; gün, ay ve yıl rakamla, aralarına (-) işareti
konularak yazılır.
E. Bilgisayarla yazılan yazılarda “Times New Ro-
man” yazı tipi kullanılır.
2 Resmi yazışmalarda yazılan yazının önceki bir
yazıya ek ya da karşılık olduğu hangi alt başlıkta
belirtilir?
A. Paraf B. Konu
C. Metin D. İlgi
E. Koordinasyon
3 Aşağıdaki belirtilen rapor türlerinden hangisi
sağlık raporu kategorisinde değildir?
A. Vergi muafiyeti raporları
B. Evlenme raporları
C. Ülke dışında görevlendirme raporları
D. Sporcu olmak için verilen raporlar
E. İşe giriş raporları
4 Biyopsi ve patoloji raporları hangi tür rapor
kategorisinde yer almaktadır?
A. Laboratuvar raporları
B. Epikriz raporu
C. Tıbbi-bilimsel raporlar
D. Görüntüleme raporları
E. Hastalık raporları
5 Tıbbi raporlarla ilgili aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıştır?
A. Raporlarda farklı yazı tipi ve karakter boyutu
kullanılabilir.
B. Tıbbi raporlar tek hekim tarafından verilemez.
C. Tıbbi raporların sonuçlarına göre kesin ya da
geçici olmak üzere iki aşaması olabilir.
D. Rapor yazmanın ilk aşaması bilgilerin toplan-
masıdır.
E. Rapor yasal zorunluluklara cevap verecek sekil-
de hazırlanmalıdır.
172
Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar
6 İlaç raporlarının düzenlenmesi ile ilgili aşağı-
daki ifadelerden hangisi doğrudur?
A. İlaç raporlarının mutlaka birden fazla uzman
hekim tarafından düzenlenmesi gerekir.
B. İlaç raporlarında kişinin fotoğrafının bulunma-
sı gerekmemektedir.
C. Özel sağlık kuruluşlarının ilaç raporu düzenle-
me yetkisi bulunmamaktadır.
D. İlaç raporlarında teşhisler ve etken madde isim-
leri kısaltılmış şekilde yazılmalıdır.
E. İlaç kullanım raporları en fazla bir yıl süre ile
geçerlidir
7 Epikrizde yer alması gerekli olan bilgiler ile
ilgili aşağıda belirtilen ifadelerin hangisi/hangileri
doğrudur?
I Yakınması
II Muayene bulguları
III Tekrarlayan tetkiklerin yapılma nedenleri
IV Hastaya kullanılan sarf malzemeleri
V Ameliyat raporu
A. I, II
B. I, II, III
C. II, III, IV
D. II, III, IV, V
E. I, II, III, IV, V
8 Elektronik Belge Yönetim Sistemi ile ilgili
olarak aşağıdaki ifadelerden hangisi yanlıştır?
A. Doküman oluşturma ve saklama maliyetlerini
azaltır.
B. Değiştirilmesi zordur.
C. Belgelere erişim ve erişilmezlik güvenliğini sağlar.
D. Harcanan emek ve zaman maliyetlerini kısaltır.
E. Dokümanlara anında ulaşabilmeyi mümkün
kılar.
Tıbbi Belgeleme
9 Epikriz ile ilglili aşağıdaki ifadelerden hangisi
yanlıştır?
A. Epikriz hastaya tedavi esnasında yapılan tüm
işlemlerin yazıldığı rapordur.
B. Ameliyat edilen hastaların ameliyat raporu
epikrizde yer almalıdır.
C. Epikriz aynı zamanda resmi olarak geçerli bir
sağlık raporu olarak kullanılabilir.
D. Epikriz Sigorta kuruluşlarının geri ödemelerini
yapmaları için gerekli olan bir belgedir.
E. Epikrizde tıbbi terimler kullanmanın sakıncası
yoktur.
10 Adli rapor düzenlenirken dikkat edilmesi ge-
reken durumlarla ilgili olarak aşağıdaki ifadelerden
hangisi yanlıştır?
neler öğrendik?
A. Raporlarda başlangıç, giriş, metin, tartışma gibi
bölümler ayrı başlıklar halinde yazılmalıdır.
B. Adli yetkililerin istek yazısı olmaksızın adli ra-
por düzenlenmemelidir.
C. dli olgularda her yıl başı 1’den başlayarak,
2012/1 şeklinde “protokol sayısı” verilmeldir.
D. Adli raporlar için her kuruluşta mühürlü ve
onaylı “adli rapor protokol defteri” bulunma-
lıdır.
E. Adli raporlar başlıklı kâğıda yazılmalıdır.
173
 Resmi Yazışmalar ve Tıbbi Raporlar

1. E Yanıtınız yanlış ise “Resmi Yazışma Tekniği” 6. B Yanıtınız yanlış ise “İlaç Kullanım Raporları”
konusunu yeniden gözden geçiriniz. konusunu yeniden gözden geçiriniz.
neler öğrendik yanıt anahtarı

Yanıtınız yanlış ise “Epikrizde Bulunması

2. D Yanıtınız yanlış ise “Resmi Yazışma Bölümle- 7. E
Gereken Bilgiler” konusunu yeniden gözden
ri” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Elektronik Belge Yöne-

3. A Yanıtınız yanlış ise “Sağlık Raporları” konu- 8. B
tim Sistemi” konusunu yeniden gözden ge-
sunu yeniden gözden geçiriniz.
çiriniz.

4. C Yanıtınız yanlış ise “Tıbbi-Bilimsel Rapor- 9. C Yanıtınız yanlış ise “Epikriz” konusunu yeni-
lar” konusunu yeniden gözden geçiriniz. den gözden geçiriniz.

5. B Yanıtınız yanlış ise “İlaç Kullanım Raporları” 10. A Yanıtınız yanlış ise “Adli Raporlar” konusu-
konusunu yeniden gözden geçiriniz. nu yeniden gözden geçiriniz.

Araştır Yanıt
6 Anahtarı

Metne, “İlgi” varsa iki aralık, “İlgi” yoksa gönderilen yerden sonra üç aralık
bırakılarak başlanır. Paragraf başlarına yazı alanının 1.25 cm içerisinden başla-
Araştır 1 nır. Kısaltma varsa ilk kullanıldığı yerde parantez içinde açık biçimi gösterilir.
Alt makama yazılan yazılar “Rica ederim.”, üst ve aynı düzey makamlara yazı-
lan yazılar “Arz ederim biçiminde bitirilir.

Elektronik belgenin elektronik dokümandan temel farkı imzalanmış olma-

sıdır. Belgelerin içeriğinin değiştirilmesine izin verilmez. Belgelerin imha iş-
Araştır 2 lemleri ancak kurumsal saklama planları çerçevesinde ve kayıt altına alınarak
yapılır. Ayrıca belgelerin saklama süreleri kurumsal planlarda belirlenmiştir.

Özel hastaneler; ilaç raporları, istirahat raporları ile hasta tedavilerinde kul-
lanılan tıbbi cihaz ve malzemelerin kullanımına yönelik olarak sağlık kurulu
raporu düzenleyebilmektedirler. Ancak özel hastanelerde; usulüne uygun ola-
Araştır 3 rak teşekkül ettirilmiş olsa bile özürlü sağlık kurulu raporu, vergi muafiyeti
raporu, yurt dışı tedavi raporu, maluliyet raporu, özel tertibatlı araç ithali
amacıyla alınan raporlar gibi özellikli raporlar verilemez.

Adli raporun aslı, raporu isteyen adli makamın bağlı olduğu Cumhuriyet  Sav-
cılığı’ na kapalı zarf içerisinde gönderilmeli; bir nüshası, sağlık biriminin bağlı
Araştır 4 olduğu üst sağlık kuruluşunun (başhekimlik, sağlık müdürlüğü gibi) arşivin-
de, diğer nüshası, birimin kendi arşivinde en az 5 yıl saklanmalıdır.

174
Tıbbi Belgeleme

Kaynakça
Altınöz M.(2002). Tıbbi Sekreterlik Teknikleri.
Ankara: Nobel Yayın Dağıtım.
Akar Ç, Özalp H. (2002). Sağlık Hizmetlerinde
Yönetim, Ankara:. Songür Yayıncılık.
Artukoğlu A, Kaplan A, Yılmaz A. (2002).Tıbbi
Dökümantasyon. Ankara: Kum Baskı Hizmetleri
San. Tic. Ltd. Şti.
Balcı A E. (2001). Tıbbi Dökümantasyon ve Tıbbi
Arşivler. İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık
Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu.
Başbakanlık. (2004). 2/12/2004 No: 25658 Sayılı
Resmi Yazışmalarda Uygulanacak Esas ve
Usuller Hakkında Yönetmelik.
Başbakanlık (2008) 2008/16 sayılı Genelge, Personel
ve Prensipler Genel Müdürlüğü’nün15.07.2008
tarihinde yayınlanan ve 16.07.2008 tarihli 26938
sayılı Resmi Gazetede yayımlanan, 2008/16
sayılı, Elektronik Belge Standartlarına Dair
Genelge.
Ceylan F.(2010). Sekreterlik/Tıbbi Sekreterlik-
Resmi Yazısmalar-Tıbbi Raporlama-İletisim.
Tıbbi Sekreterlik Semineri, Bursa.
Cosan P. (2003). Türkiye’de Büro Yönetimi Egitimi
ve Egitim Programları Hakkında Mezunların
Görüslerinin Saptanması : Bir Alan Çalısması,
Ankara: Gazi Üniversitesi Egitim Bilimleri
Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi.
DPT, (2006), “Bilgi Toplumu Stratejisi” (2006-
2010), Mayıs, Ankara.
Çıtak, N. (2002). Büro Yönetimi ve Sekreterlik
Programlarında Ögretim Materyallerinin
Kullanımının Ögretim Elemanı ve Ögrenciler
Üzerindeki Etkisi, Ankara: Gazi Üniversitesi
Egitim Bilimleri Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi.
Kaplan A, Yılmaz A, Demir Ö. (2006). Sağlık
Bakanlığına Bağlı Pilot Hastanelerdeki
Tıbbi Kayıt ve Hasta Dosyaları Arşiv
Sistemlerinin ICD 10 AM Kodlamaları
Açısından Değerlendirme Raporu. Ankara:
Hacettepe Üniversitesi Sağlık Hizmetleri
Finansman Yapısının Güçlendirilmesi ve Yeniden
Yapılandırılması İçin Altyapı Geliştirilmesi Projesi.
Mükerrem S, Uçmaz R.(2004). Tıbbi
Dökümantasyon. Bursa: Uludağ Üniversitesi
Basımevi.
Önaçan MB, Medeni TD, Özkanlı Ö (2012).
Elektronik belge yönetim sistemi (EBYS)’nin
faydaları ve kurum bünyesinde EBYS
yapılandırmaya yönelik bir yol haritası. Sayıştay
Dergisi Sayı:85/ Nisan-Haziran.
Özden S Y(2007). Adli Psikiyatri. İstanbul: Neva
iletişim Eğitim Danışmanlık Tic. Ltd. Şti.
Tengilimoğlu D, Köksal A. (2009). Tıp Sekreterliği.
Ankara: Seçkin Yayıncılık San. ve Tic. A.Ş.
Tengilimoğlu D, Köksal A. (2009). Sekreterler için
Tıbbi Dökümantasyon. Eskişehir: Açık öğretim
Fakültesi Yayınları No:995.
Tuğcu H, Toygar M, Can Ö. Hekimin Adli ve Tıbbi
Rapor Hazırlama Sorumluluğu. Taf Preventive
Medicine Bulletin, 2006: 5 (6).
Uçmaz R. (2002). Tıbbi Dökümantasyon II.
Bursa: Uludağ Üniversitesi Sağlık Hizmetleri
Meslek Yüksek Okulu Yayınları: No:1, Uludağ
Üniversitesi Basımevi.

İnternet Kaynakları
www.adlitabiplik.saglik.gov.tr
www.basbakanlik.gov.tr/ Özürlülük Ölçütü,
Sınıflandırması ve Özürlülere Verilecek Sağlık
Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik
www.sgk.gov.tr

175
 Bölüm 7
Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve
Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri
Tıbbi Belgeleme ile İlgili Kavramlar ve
Dokümantasyonun Amacı

1 2
öğrenme çıktıları

1 Tıbbi Belgeleme İle İlgili Kavramlar Dökümantasyonda Kalitenin Önemi

algılama ve Dokümantasyonun Amacını 2 Dokümantasyonda kalitenin önemini
anlayabilme açıklayabilme

3 4
Hastanelerde Ne Tür Doküman Kullanılır Dökümantasyon İhtiyacı Nasıl Doğar
3 Hastanelerde kullanılan dokümanların 4 Dokümantasyon sistemi için durum analizi
çeşitliliğini ifade edebilme yapabilme

Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin

Dokümanların Kalitesini Etkileyen Kalitesine Etkisi

5 6
Faktörler 6 Kural koyucular ve kişisel bazda tıbbı
5 Dokümanların kalitesini nelerin etkilediğini kayıtların sağlık hizmetlerine katkısını
bilebilme algılayabilme

Anahtar Sözcükler: • Doküman • Dokümanın Kapsamı • Tıbbi Doküman • Tıbbi Dokümantasyon

• Tıbbi Doküman Kalitesi • Kalite Sistemlerinde Tıbbi Doküman • Doküman Hazırlama Basamakları
• Dokümantasyon Sistemi Durum Analizi

176
Tıbbi Belgeleme
GİRİŞ
Günümüz dünyasında en çok konuşulan kav-
ramları arasında; veri, bilgi, doküman, doküman-
tasyon, tıbbi doküman ve tıbbi dokümantasyon kav-
ramlarını da sayabiliriz. Aslında veri ve bilgi İnsanlık
tarihi ile birlikte başlamıştır. İnsanlık tarihi ile birlik-
te, hayatın farklı alanlarında doküman/kayıtlar oluş-
maya başlamıştır. Duvar çizgileri ve mağara resim-
leri belki de bunun ilk örnekleridir. Yazının icadı,
kâğıdın bulunması ile birlikte doküman /kayıtların
çeşitliliğini hızla artırmıştır. Eski Çin medeniyeti,
eski mısır medeniyeti ve eski roma, yunan medeni-
yetlerinde, Orhon kitabelerindeki kayıtlarda bunla-
rın farklı örneklerini görmekteyiz. Tarihi süreçteki
gelişmeler ile birlikte insanlığın bilgiyi oluşturması,
bunları kayıt etmesi, dokümanların şekli, kalitesi,
içerikleri, niceliksel ve niteliksel yönleri değişikliğe
uğramıştır. Bilgisayar teknolojilerinin gelişmesi ve
bunların hastanelerde uygulama alanını bulmasına
paralel olarak dokümantasyon/tıbbi dokümantas-
yonda değişiklikler format ve içerik açısından hızla
değişikliğe uğramıştır.
TIBBİ BELGELEME İLE
İLGİLİ KAVRAMLAR VE
DOKÜMANTASYONUN AMACI
Veri
Çeşitli sembol, harf, rakam ve işaretlerle temsil
edilen ham, işlenmeye hazır, işlenmemiş gerçekler
ya da izlenimlerdir.
Bilgi
Bilgi, insanların gözlemleri ve çabaları ile edin-
dikleri ya da öğrendikleri her şeydir. Yine bilgi; bir
konu hakkında bir fikre sahip olmak, onu anlaya-
bilmektir. Herhangi bir şeyin ya da olayın belirli
bir özelliğini tanımlayan malumattır.
Belge
En geniş anlamı ile belge, eldeki verilerin ve
bilginin kaydedildiği değişik kayıt ve yayın türle-
rine verilen addır. Belgeler elle yazılmış, yazıcıdan
çıkarılmış kayıt türleri olabileceği gibi; çizilmiş, ba-
sılmış, ses, resim, görüntü, harita veya grafikler vb.
gibi çok çeşitli bilgiyi kapsayan belgeler de olabilir.
Doküman
İnsanların çeşitli alanlarda yapmış oldukları ça-
lışmalardan elde ettikleri bilgileri kapsamına alan
kalıcı bilgi kaynaklarına belge veya doküman denilir.
• Teknik doküman,
• Ticari doküman,
• Tıbbi doküman
Gibi ayırımları vardır. Bu bağlamda doküman-
lar yüzyıllardır, oluşturularak, yazılarak, okunarak
geliştirilmekte bu gelişim hızla devam etmektedir.
Dokümantasyon
Genel olarak dokümantasyon tutulan kayıtların
hazırlanması ve düzenlenmesi anlamına gelir. Do-
kümanların bilimsel kurallara uygun olarak;
• Toplanması,
• Düzenlenmesi, saklanması
• Gereği halinde tekrar hizmete sunulmasıyla
İlgili işlemlerin tamamıdır. Dokümantasyon
hazırlamakta sadece bir doğru yöntem veya yol
bulunmamaktadır. Dolayısıyla dokümantasyonun
içeriği hazırlandığı yere göre uyarlanmalı. Unutul-
mamalıdır ki doküman yaşayan bir olgu gibi her
zaman güncellenmekte, yeni bilgiler eklenmekte ve
değişmektedir.
Tıbbi Doküman
İnsan sağlığı ile ilgili konularda yapılan çalış-
malardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde
kapsamına alan belgelere tıbbi doküman denir.
Hastalıklar, yaralanmalar, ameliyatlar, teşhis ve te-
davilere ilişkin araştırmalar ve çalışmalar, koruyu-
cu hekimlik ve sağlıklı yaşamla ilgili dokümanlar,
özetle insan ve toplum sağlığına ilişkin her türlü
belge tıbbî doküman kapsamına girmektedir. Tıbbi
dokümanın başlıca iki işlevi vardır.
• Farklı zamanlarda ve yerlerde hastaya hiz-
met sağlayan kişiler arasında iletişimi sağla-
mak ve
• İlgili kanun, tüzük, yönetmelik ve politika-
lara uygun olarak hazırlanarak, genel hu-
kuka uyumda tam destek sağlamaktır.
Bir başka değişle tıbbi doküman insan ve top-
lum sağlığıyla ilgili konulardaki bilgileri düzenli bir
biçimde kapsamına alan belgelerin tümüdür. Bu
yüzden tıbbi doküman güvenilir ve eksiksiz olmalı.
177
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri

Tıbbi Dokümantasyon
Tıbbi dokümanların bilimsel kurallara uygun
olarak;
• Toplanması,
• Düzenlenmesi,
• Saklanması ve
• Gereği halinde hizmete sunulmasıyla
İlgili işlemlerin tamamıdır. Bu nedenle dokü-
mantasyonda devamlığın sağlanması, dokümanın
hazırlandığı kurumun kimlik bilgilerinin olması,
doküman hazırlayan veya girdi yapan kişinin bi-
linmesi, doküman bütünlüğün olması ve okunaklı
olması gereklidir.
Resim 7.1 Avicenna: İbni Sina’nın “Canon of Medicine”
(Tıbbın Kanunu ) kitabı için Avrupa’nın ilk baskısı
dikkat
Doküman bir belge, dokümantasyon ise
bir işlemdir. Dokümantasyon; doküman-
ların bilimsel ilkelere göre toplanması,
düzenlenmesi, saklanması ve gerektiğin-
de tekrar hizmete sunulma işlemlerinin internet
tamamına verilen isimdir. İbn-i sina’ın el-kanun fi’t-tıp (Tıbbın Kanu-
nu) isimli kitabı görseli için http://www.
britannica.com/biography/Avicenna/ima-
ges-videos/An-edition-of-Iranian-physician-
İBN-İ SİNA Avicennas-The-Canon-of-Medicine/142210
Hazırladığı tıbbı dokümanlar (tıp kitap- adresine göz atabilirsiniz.
ları) ile bilinen dünyayı en çok etkile-
yen kişi ibn-i sina’dır. ibn-i sina bükünki
Özbekistan’ın Buhara yakınlarındaki Af- Kalite
şana köyünde Hicri 370 (M.S 980) yı-
En basit tanımı ile yapılan bir işin ilk seferinde
lında dünyaya gelmiş ve  İran -hamedan
ve her seferinde istendik koşullarda yapılmasıdır.
şehrinde 427 Hicri (Miladi 1037) tarihin-
Sağlık hizmetlerinde kalite, hastanın mümkün ola-
de vefat etmiştir.    Tıp ve felsefe alanına
bilecek en iyi fonksiyonel ve psikososyal iyileşmesi-
ağırlık verdiği değişik alanlarda 200 kitap
ni sağlayan teknik ve bilimsel olanaklarla, iyi insan
yazmıştır. Batılılarca, Orta Çağ Modern
ilişkilerinin bir araya konmasıdır.”
Biliminin kurucusu ve hekimlerin önde-
ri olarak bilinir ve “Büyük Üstat” ismi ile Veri, bilgi, belge, doküman, dokümantasyon,
tanınır. Tıp   alanında yedi asır boyunca tıbbi doküman ve tıbbi dokümantasyon kavram-
temel kaynak eser olarak süre gelen  el- ları birbirleri ile ilişkilidir. Şekil 7.1’ de bu ilişki
kanun fi’t-tıp (Tıbbın Kanunu) adlı kitabı gösterilmiştir.
ile ünlenmiş ve bu kitap Avrupa üniver-
sitelerinde 17. asrın ortalarına kadar tıp
biliminde temel eser olarak okutulmuştur.

178
Tıbbi Belgeleme

Belgeleme/
Tıbbi
Belgeleme

Belge/
Tıbbi Belge

Bilgi

Veri

Şekil 7.1 Bilgi, belge, doküman, dokümantasyon, tıbbi doküman ve tıbbi dokümantasyon ilişkisi

Bir Dokümanı Nasıl Okumalıyız?

Bu temel bilgilerden hareketle, herhangi bir kurumda oluşan her doküman bize ilgili kurumun çalış-
ma sistematiği hakkında ipuçları da vermektedir. Aşağıdaki dokümanı incelediğimizde şunları söylemek
mümkündür.
Tablo 7.1 Bir form örneği

…………………….
KALİBRASYON VE DOĞRULAMA GEREKTİREN
Eğitim, Uygulama ve Araştırma Hastanesi
CİHAZ LİSTESİ Tarih:..../..../..........
Sayfa: ...................
Sıra Kodu Cihaz Marka Model Seri Bulunduğu Cihaz Klb. Gel. Sert. Kalibrasyon Özellikleri Periyod
Adı No Bölüm Grubu Tarihi Klb. Dosya Merkezi
Trh. No

FR-99-043/01

179
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri

• Bu kurum bir eğitim hastanesidir. Dokümantasyonun amacı, temel faaliyetleri-

• Hastane kalibrasyon ve doğrulama gerekti-
ren cihaz listesini takip etmektedir.
• Bu takip bir sıra içerisinde yapılmaktadır.
• Hastanedeki cihazların marka, model, seri
numarası, bulunduğu birim, takiplidir.
• Cihazlar tanı ve tedavi amaçlı olarak ayrıştı-
rılmıştır.
• Cihazların kalibrasyonu gruplarına göre ta-
kip edilmekte yapılan kalibrasyon ve gele-
cek kalibrasyon tarihi izlenmektedir.
• Cihaz kalibrasyon merkezi ile, kalibrasyo-
nun kurum içi veya kurum dişi bir merkez-
de yapıldığı kayıt altına alınmaktadır.
• Cihaz kalibrasyonunun, basınç, ağırlık ve
ısı kapsamında yapılması “özellik” kapsa-
mında izlenmektedir.
• FR-99-043/01 numarası bize; bu kurumda
bir kalite sistemi olduğunu, sistemde dokü-
manların numaralandırılarak izlendiğini,
eğer dokümanda revizyon var ise bunun
takip edildiğini ifade etmektedir.
Dokümantasyonun Amacı Nedir?
Dokümantasyon öncelikle bir bürokratik iş de-
ğildir. Dokümantasyon bir işyerinde kırtasiyecili-
ğin artmasına neden olmaz. Kırtasiyeciliği artıran
genelde iş görenler, özelde yöneticilerdir. Diğer
taraftan, bir sağlık kurumunda dokümantasyon
olması, o işyerinde tam bir sistem olduğunu da
göstermez.
mizin her zaman ayni tarzda ve bir bütün içerisinde
yapmaktır. Dokümantasyon sistemi gerekli ölçüde
ve dozunda oluşturulmalıdır. Toplum olarak yazı
yazmak, okumak, kayıt tutma alışkanlığımızın çok
ileri düzeyde olduğunu ifade etmek mümkün de-
ğildir. Bu gerçek dikkate alındığında, Doküman
hazırlama bir “bürokrasi tuzağına” dönüşmemelidir.
Bu bilgiler ışığında Tıbbi Dokümantasyonun
amacını şöylece sıralayabiliriz.
• Sağlık kurumundaki ana ve alt süreçlerin
tüm iş görenlere duyurulmasını sağlamak,
• Hasta, hasta yakını ve üçüncü kişilerin bil-
mesi gerekenleri onlara aktarmak,
• Yasal düzenlemeler ile getirilen zorunluluk-
ları yerine getirmek,
• Ortaya çıkabilecek hukuki durumlara karşı
önlem almak.
• Sistemde meydana gelen değişikliklere
uyum sağlamak, sistemi güncel tutmak,
• Sağlık çalışanlarını eğitmek,
• Sağlık kurumunda herhangi bir akreditas-
yon, belgelendirme, dış denetim gerçekleşe-
cek ise buna uyum sağlamak,
• Ödeme kuruluşları ve cepten ödeme yapan-
larla sağlık kurumu arasında olan sözleşme
koşullarını yerine getirmek,
İyi bir dokümantasyon süreci; dokümanı hazırla-
yan, hastaya hizmet veren diğer kişiler ve kurum için
hukuki koruma sağlamalıdır. Tedavi veya hastane ile
ilgili herhangi bir dava söz konusu olduğu zaman bu
dokümanlar hastaya gerekli tedavinin uygulandığına
dair kullanılacak ilk kanıtlar arasında olacaktır.

Öğrenme Çıktısı

1 Dokümantasyonun amacını açıklayabilme

Araştır 1 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Tıbbı dokümanın; Dokü-

İyi hazırlanmış bir tıbbı
manı hazırlayan, hastaya
dokümantasyonun hangi İnsanın önce kendini, ekip
hizmet veren sağlık pro-
konularda hukuken ilk ka- üyeleri ve kurumu koruma-
fesyonelleri ve kurum için
nıtlar arasında yer alacağını sı gerektiğini paylaşınız.
sağlayacağı korumayı ilişki-
araştırın.
lendiriniz.

180
Tıbbi Belgeleme
DOKÜMANTASYONDA KALİTENİN
ÖNEMİ?
Tıbbi kayıtların yer aldığı dokümanlar, hasta-
nın sağlık kurumuna başvurduğu andan itibaren,
kendi sağlığı ile ilgili hastaya yapılan tüm işlemle-
ri içerir. Bu bağlamda Dokümantasyon, bir sağlık
kurumunu resmi ve temel faaliyetlerinden biridir.
Sağlık İşletmelerindeki en büyük risklerden biri-
de, yaptığı işi belgeleyememektir. Doğal olarak iyi
hazırlanmamış bir doküman bizi risklerden koru-
yamaz. O halde yaklaşımımız “bizi tüm risklerden
koruyacak bir dokümantasyon yapısının kurulması”
olmalıdır. Bu nedenle dokümantasyon sağlık ku-
rumlarında öğrenilmesi ve uygulanması gereken
en önemli noktalardan biridir. Düzenli ve birbiri
ardına sıra ile hazırlanmış iyi bir doküman hasta-
nın iyi hizmet aldığının bir göstergesidir. Bir diğer
önemi ise hastadan personele, tedavi masraflarını
karşılayacak özel, tüzel veya resmi kişilerden has-
tane yönetimine, hastanın hizmet alması ile ilgili
olan tüm tarafların bilgilendirilmesinde en önem-
li araçtır. “Bir doküman hazırlanmış olmak için mi
hazırlanacak, yoksa bir dokümandan beklenilen fay-
dayı sağlayacak özelikleri taşıyacak mıdır?” Bir do-
kümandan beklenen faydaları sağlayacak özellikleri
şu şekilde sıralayabiliriz.
• Dokümandaki bilgilerin, tam, doğru, za-
manında hazırlanmış olması,
• İlk seferde ve tek seferde hazırlanmış olması,
• Nitelik ve nicelik açıdan beklentileri karşı-
laması,
• Belki de beklentinin ötesine geçmesidir.
Dokümantasyonun kalitesinin önemini bir kaç
başlık altında toplamak mümkündür.
• Belge niteliği taşıdığı için yasal işlemlerde
hukukun korunmasına delil oluşturmak,
• Hasta tedavi sürecinin bütün kayıtlarını gö-
receğimiz için, tedavi sürecine katkı sağla-
mak, tedaviyi yönlendirmek,
• Adli mercilerin çalışmalarında delil olmak,
• Araştırmacıların tıbbi ve idari konularda
yapacağı çalışmalara kaynak oluşturmak,
• Hastaya yapılan tıbbi bakımın değerlendi-
rilmesine olanak sağlamak,
• Kurumda uygulanan kalite sistemlerinin
yürütülmesini sağlamak,
Konuyu aşağıdaki şekilde biraz daha detaylan-
dırabiliriz.
• Hastane hizmetleri; klinik, poliklinik, acil
servis, ameliyathane ve yoğun bakım hiz-
metleri gibi ana süreçler ile bunları destek-
leyen hemşirelik hizmetleri, ilaç ve malzeme
yönetimi vb. alt süreçlerden oluşmaktadır.
Kaliteli bir dokümantasyon yapısı ile ana ve
alt süreçleri irdeleyerek kurumdaki faaliyet-
ler ve işlem basamaklarını netleştirmek,
• İşlem basamaklarında gereksiz adımlar var-
sa bu basamakların elenmesine olanak sağ-
lamak,
• Kurumda farklı uygulamaların önüne ge-
çerek, ayni işte ayni işlem basamaklarının
uygulanmasını sağlamak,
• Yasal olarak takip etmemiz gereken tüm iş-
lerin istendik düzeyde yürütülmesini sağla-
mak. Örneğin; sağlık bakanlığı, maliye ba-
kanlığı, sosyal güvenlik kurumu gibi kural
koyucuların taleplerinin yerine getirmek,
• Mahkemeler ve adli birimlerce istenilen/is-
tenilebilecek kayıtları hatasız tutarak Kuru-
mu korumak, olayın tarafları arasında hak
ihlalini önlemek,
• Tıbbi ve idari araştırmalara kaynak oluştur-
mak,
• Kalite sistemleri bağlamında; sistemin iş-
leyişini tasarlayarak hayata geçirmek ve
sistemde istenilen hususlara uyulduğunu
belgelemek,
• Hasta bakımının Sağlık profesyonellerince
değerlendirmesine olanak sağlamak,
• Olası tazminat davalarında kurumu koru-
mak.
Doküman Hazırlarken Genel
Prensiplerimiz Ne Olacaktır?
Kuruma ve kişilere göre farklılık gösterebilmek-
le birlikte doküman hazırlanırken temel olarak aşa-
ğıdaki prensipleri dikkate alınmalıdır.
• Doküman eksiksiz ve okunaklı şekilde ha-
zırlanmış olmalı.
• Hasta ile ilgili tüm tetkik, tanı ve tedaviler
ile ilgili içermeli.
• Dokümana girdi yapan kişinin bilgileri ve
ilgili tarihi içermeli.
• Diğer poliklinik ve servislerin rahatlıkla an-
layabileceği şekilde hazırlanmış olmalı.
• Doktor ve tedavide yardımcı olan diğer
hizmet sağlayıcılar için hastanın geçmiş ve
sürmekte olan tedavileri ulaşılabilir olmalı.
• Muhtemel sağlık risk faktörleri açıkça belir-
tilmeli.
181
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri

Öğrenme Çıktısı

2 Dokümantasyonda kalitenin önemini açıklayabilme

Araştır 2 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Kaliteli bir dokümanın;

Araştırmacıların tıbbı ve
idari konularda yapacağı
Kaliteli bir dokümantasyon
Dokümantasyonun kali- çalışmalara kaynak oluş-
yapısı ile hastanenin ana ve
tesinin önemini kaç başlık turması, Hastaya yapılan
alt süreçleri irdeleyerek ku-
altında, nasıl toplarız? araş- tıbbı bakımın değerlendi-
rumdaki faaliyetler ve işlem
tırın. rilmesine olanak sağlaması,
basamaklarını anlatın.
Kurumda uygulanan kalite
sistemlerinin yürütülmesini
sağlaması ile ilişkilendir.

HASTANELERDE NE TÜR dartları, JCI standartları, ISO-9000 serisi

DOKÜMAN KULLANILIR?
“Bir hastanenin dokümantasyon sisteminde ne tür
ve kaç tane doküman kullanılır?” sorusunun cevabı
çok net değildir. Bu sorunun cevabını belirleyen
farklı etmenler vardır. Bu etmenler;
• Hastanenin bağlı olduğu Kurum (kamu,
vakıf, özel, üniversite vb.)
• Kurumun işleyişi,
• Kurumun büyüklüğü ve kapasitesi (yatak
sayısı, poliklinik ve klinik sayısı, laboratu-
var çeşitliliği ve test kapasitesi,)
• Hastanedeki süreçler ve süreçlerin karma-
şıklık derecesi,
• Kurumda görev yapan personel ve bunların
bilgi, yetkinlik ve yeterlilikleri,
• Kalite sistemi uygulayıp/uygulamadığı,
• Eğer bir kalite sistemi var ise, ne tür bir
sistem (Sağlık Bakanlığı hizmet kalite stan-
standartlar Vb.) uyguladığı,
• Kurum kültürü, şeklinde sıralanabilir.
Sistemde doküman hazırlamada bakış acısı şu
şekilde sıralanabilir;
• İşleyişi en kısa şekilde anlatmalı ve gerçek-
ten gerekli bilgileri ihtiva etmelidir. Yani iş-
leyiş ile ilgili kısımlar dokümanda yer alırken,
ilgisizler dışarıda bırakılmalıdır.
• Doküman sayısı ne az nede çok olmalıdır.
Çok sayıda dokümanın hazırlanması ve
doldurulması pek mümkün değildir. Az sa-
yıda doküman ise beklenen faydayı temin
etmez. Bu koşulda Optimum sayıda dokü-
man ile bir dokümantasyon sistemi kurul-
malıdır.
• Doküman, ana ve alt süreçler ile faaliyet-
lerin doğru biçimde uygulanmasına katkı
sağlamalıdır.
• Lüzumsuz tekrarlar olamamalıdır.

182
Tıbbi Belgeleme

Öğrenme Çıktısı

3 Hastanelerde kullanılan dokümanların çeşitliliğini ifade edebilme

Araştır 3 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Doküman sayısı ne az nede

Bir hastanenin doküman-
tasyon sisteminde ne tür ve
kaç tane doküman kullanı-
lır? araştırın.
Doküman çeşitliliğini; Has-
tanenin bağlı olduğu Ku-
rum, Kurumun işleyişi,
Büyüklüğü, kapasitesi Has-
tanedeki süreçler ve süreçle-
rin karmaşıklık derecesi ile
ilişkilendir.
çok olmalıdır. Çok sayıda
dokümanın hazırlanması ve
doldurulması pek mümkün
değildir. Az sayıda dokü-
man ise beklenen faydayı
temin etmez. Bu koşulda
Optimum sayıda doküman
ile bir dokümantasyon sis-
temi nasıl kurulmalıdır?
Paylaşınız.

DOKÜMANTASYON İHTİYACI ğimiz güncel olmayan doküman vardır.

NASIL DOĞAR?
Bir dokümantasyon sistemi kurmak isteyen
kuruluşlar, başlangıç aşamasında dokümantasyon
açısından genelde birkaç gruba ayrılırlar.
• Uygun dokümantasyon sistemi olmayanlar,
• Uygun dokümanı az olanlar,
• Dokümanların uygun ve eksiksiz olduğuna
inananlar.
• Dokümanları uygun ve tam olanlar.
“Uygun dokümantasyon sistemi olmayanlar ve
uygun dokümanı az olanlar durumunda”, hastane-
deki tüm süreçlerle ilgili doküman eksiklikler ta-
nımlanmalıdır. Bu koşulda hareket noktamız, çok
doküman yazmak değil, doküman kalitesi için ne-
lerin yazılması gerektiğidir. “Dokümanların uygun
ve eksiksiz olduğuna inananlar” durumunda ise;
dokümanların güncelliğini yitirip yitirmediğinin
tespit edilmesi gerekir. Belki de sistemde bilmedi-
Hastanenin durumu hangi pozisyonda olursa
olsun, bir merkez/birim oluşturularak dokümanla-
rın durumu analiz edilmelidir. Bu analiz sırasında
başvuru kaynağını ise; kurumdaki tüm ana ve alt
süreçleri, ilgili yasal düzenlemeler ve kurum kültü-
rü olacaktır. Dokümantasyon sistemi için durum
analizinde şu adımlar izlenebilir.
• Sistemdeki mevcut tüm dokümanlar toplanır,
• Bu dokümanlar tanımlanır, dokümanların
listeleri çıkarılır ve dokümanlar gruplanır.
• Referans alınan bir sistem var ise (Sağlık Ba-
kanlığı Hizmet kalite Standartları, JCI akre-
ditasyon standartları, ISO-9000 kalite yöne-
tim sistemleri vb.) o sistemin standartlarına
göre dokümanlar tekrar sınıflandırılır.
Doküman hazırlama basamaklarını şekil 7.2’
deki gibi sıralayabiliriz.

183
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri
• Belge ihtiyacının tespiti
• Taslak belgenin hazırlanması
• Belgenin gözden geçirilmesi ve onaylanması
• Belgenin sisteme alınması
• İhtiyaç halinde revizyonu veya sistemden kaldırılması
Şekil 7.2 Doküman hazırlama basamakları
Tüm bu adımlarda dokümanlar sadece bir bi-
rim (kalite birimi gibi) tarafından değil, ilgili bö-
lümler ve bölümlerinden uzmanlarında içinde yer
alacağı ekip tarafından yapılmalıdır.
Tıbbi dokümantasyonda altın kural “onu yaz-
madığında bir şey eksik olmuyor ise yazma” şek-
linde formüle edilir. Bir hastanede doküman siste-
minde kullanılacak dokümanın sayısı ve çeşitliliği,
yukarıda sayıldığı gibi doğal olarak kurumun bü-
yüklüğü, hizmet alanı, ana ve alt süreçler ile bu sü-
reçlerin karmaşıklığı, çalışan personelin profesyo-
nelliği/kalitesi gibi faktörlere göre değişecektir. Bir
dal hastanesi ile genel hastane veya eğitim hastane-
sindeki doküman sayısı farklı olacaktır. Elli yataklı
bir hastanedeki doküman sayısı, ikibin yataklı bir
hastane ile ayni olmayacaktır. Hastane Doküman-
tasyon sistemi, kurumun kalite sistemi uygulayıp/
uygulamamasına göre değişecektir.
Kalite Sistemi Uygulanmıyor ise
Hastane yönetimi tarafından, hasta tedavi sü-
recinde uyulması gereken tüm; idari-mali-hukuki
mevzuatta belirtilen hususları karşılayacak bir do-
kümantasyon çalışmanın yapılması gerekecektir.
Dokümantasyonun çerçevesinin belirlenmesin-
de, genel sağlık mevzuatı ve kurumun bağlı olduğu
tüzel kişilik belirleyici olacaktır.
Örnek:
a. Hastane bir özel sağlık kurumu ise; genel
mevzuatın yanı sıra;
• Özel Hastaneler Tüzüğü
• Özel Hastaneler Yönetmeliği
• Türk Ticaret Kanunu
• Vergi mevzuatı
Gibi konular yönlendirici olacaktır.
Örnek:
b. Kurum bir hastaneler zincirine bağlı bir ku-
rum veya çokuluslu/uluslararası bir şirket
184
bünyesinde faaliyet gösteriyorsa; yukarıdaki
ilgili maddeleri de dikkate alarak,
• Yabancı ortakların bağlı olduğu şirket-
ler ve
• Bu şirketlerin mevzuatına göre istene-
cek belgelerde
Dokümantasyon sisteminde yer alacaktır.
Örnek:
c. eğer bu hastane bir üniversite hastanesi ise;
genel mevzuatının yanı sıra;
• 2547 sayılı Yüksek Öğretim Kanunu
• Tıp fakültesinin öğrenci ve araştırma
görevlilerinin tabi olacağı eğitim, öğ-
retim ve uygulama düzenlemeleri
• 124 sayılı Yükseköğretim Üst Kuruluş-
ları İle Yükseköğretim Kurumlarının
İdari Teşkilatı Hakkında Kanun Hük-
münde Kararname ile getirilen düzen-
lemeleri
Karşılayacak bir dokümantasyon sistemi kuru-
lacaktır.
internet
Özel Hastaneler Tüzüğü için (http://www.
mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?MevzuatKod=7.5
.4854&MevzuatIliski=0&sourceXmlSearch=
%C3%B6zel%20hastane, adresine göz ata-
bilirsiniz.
Özel Hastaneler Yönetmeliği için, (http://
www.mevzuat.gov.tr/Metin.Aspx?Mevzuat
Kod=7.5.4854&MevzuatIliski=0&sourceX
mlSearch=%C3%B6zel%20hastaneler%20
y%C3%B6netmeli%C4%9Fi) adresine göz
atabilirsiniz.
Tıbbi Belgeleme

Kalite Sistemi Uygulanıyor ise

Herhangi bir sağlık kurumunda akreditasyon veya bir kalite sistemi uygulanıyor ise doküman hazırla-
ma kolaylaşacak ve hazırlanan dokümanların kalitesi daha iyi olacaktır. Doküman hazırlamada Uygulanan
kalite/akreditasyon standartları yol gösterici olmaktadır.

Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartlarında Doküman Hazırlama

Sağlıkta dönüşüm programı çerçevesinde geliştirilen ”Sağlık Bakanlığı Hizmet kalite Standartları” 2005
yılında yaklaşık 100 kriter ile başlamışken günümüzde bu standart 354 standart 900 alt başlıktan oluşan
bir set halini almıştır.
Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Standartları bizi doküman hazırlama açısından yönlendirmektedir.
• Standardın maddesi okunduğunda “…yönelik yazılı bir düzenleme olmalıdır” cümlesi olan yerde
işleyiş ile ilgili bir prosedür,
• “…mevcut durumu tespit etmeli” cümlesi olan yerde toplantı tutanağı,
• “gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatılmalıdır” cümlesi olan yerde, düzeltici önleyici faaliyet
formu
• “…konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir” cümlesi olan yerde, eğitim planı ve eğitime katılım for-
mu düzenlenmelidir.

00 01 06 05 00 Bilgi güvenliğini sağlamaya yönelik düzenleme yapılmalıdır. 15

00 01 06 05 01 Bilgi güvenliğini sağlamaya yönelik yazılı düzenleme bulunmalıdır. İşleyişle İlgili
Yazılı düzenleme; Prosedür
Sunucuların güvenliği,
Yedekleme,
Kişisel sağlık kayıtlarının güvenliği,
İnternet erişim ve kullanımı,
e-posta kullanımı,
Şifre kullanımı,
Uzaktan erişim, Toplantı Tutanağı
Kablosuz erişim konularını kapsamalıdır.
00 01 06 05 02 Bilgi güvenliğinden sorumlu bir ekip oluşturulmalı,
Hastane üst yönetiminden bir kişi ekibe başkanlık etmeli,
Ekip,
Bilgi güvenliği ile ilgili mevcut durumu tespit etmeli, Düzeltici Önleyici
Bilgi güvenliği için olası riskleri belirlemeli, Faaliyet Formu
Tanımlı kullanıcılar için yapılan yetki değişikliklerini izlemeli,
Gerektiğinde düzeltici önleyici faaliyet başlatmalıdır. Eğitim Planı
00 01 06 05 03 Tüm bilgisayarlarda merkezi sunucu tarafından kontrol edilebilen
antivirüs yazılımı olmalıdır.
00 01 06 05 04 Bilgi güvenliği konusunda çalışanlara eğitim verilmelidir. Eğitim Katılım
Formu

TSE-EN-ISO-9000 Kalite Yönetim Sistemi Doküman Hazırlama

1947 yılında kurulan ISO (international Organization for Standartizasyon)’ tarafından, 1987 yılın-
dan itibaren ISO-9000 serisi standarttı hayata geçirmiştir. ISO-9000 serisi Standart 1988 yılında EN
(Evrupan Norm) olarak kabul edilmiştir. Ülkemizde ise TSE tarafından 1991 yılında TSE-EN-ISO-9001
olarak yayınlanmıştır. Revizyonlar ile birlikte standart devam etmektedir. Güncel standart TSE-EN-
ISO-9001:2015 standartıdır. Bir dönem (1990lı ve 2000 li yıllarda) hastanelerde yaygın olarak kullanılan

185
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri
Kalite Yönetim Sisteminin maddelerinden biri-
side “dokümantasyon şartları”dır.
Hastanelerde uygulanacak kalite sistemleri ge-
reği hazırlanacak dokümanlar çeşitleri ve bunların
taşıması gereken asgari bir format olacaktır.
TS EN ISO 9001: 2015 Kalite Yönetim Sis-
temi kapsamında kuruluşun oluşturması gereken
dokümanlar şunlardır.
• Kuruluş içeriği ve kapsamı,
• Proseslerin gerçekleştirilmesi için gerekli
yazılı bilgiler,
• Kalite politikası,
• Kalite hedefleri,
• Organizasyon şemaları,
• Proses haritaları,
• Akış şemaları,
• Prosedürler,
• Talimatlar,
• Şartnameler,
• Kalite planları,
• Kalite el kitabı(kitapları),
• Stratejik planlar,
• Formlar
bu dokümanların hazırlanması, gözden geçiril-
mesi, onaylanması, dağıtımı ve revizyon işlemleri-
nin nasıl yapılacağı bir prosedür ile belirlenir. Di-
ğer taraftan, Hastanelerde uygulama alanı bulan,
• TS- EN- ISO 14001 Çevre Yönetim Sistemi
• TS 18001 İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetim
Sistemi
• TS EN ISO 22000 Gıda Güvenliği Yöne-
tim Sistemi
• TS ISO/IEC 27001 Bilgi Güvenliği Yöne-
tim Sistemi
• TS ISO 10002 Müşteri Memnuniyeti Yö-
netim Sistemi
• Vb.
Sistemlerde de dokümantasyon mantığı benzer
bir yapı taşımaktadır.
Akreditasyon Sisteminde Doküman
Hazırlama
Kalite kavramının günlük hayata girmesi ile
birlikte hastanelerde farklı akreditasyon sistemleri
uygulama alanı bulmuştur. Akreditasyon sistemin-
de hazırlanacak dokümanlar ile kalite sisteminde
istenilen dokümanlar benzer özellik arz etmektedir.
186
Akreditasyon Nedir?
Akreditasyon sağlık hizmetleri organizasyonla-
rının, bakım kalitesini artırmak için tasarlanmış bir
dizi standardın gerekliliklerini karşılayıp karşılama-
dığını saptamak üzere bağımsız bir kurum tarafın-
dan değerlendirilmesi sürecidir.
Akreditasyon, bir sağlık kurumunda sunulan
hasta bakımının kalitesinin artırılması, olası riskle-
rin mümkünse yok edilmesi değilse en aza indiril-
mesi için gerekli olan hususların o sağlık kurumu
tarafından uygulanıp uygulanmadığının belirlen-
mesi sürecidir.
JCI Akreditasyonu ve Dokümanlar
Tüm dünyada sağlık sektöründe en yaygın kul-
lanılan akreditasyon standartları Joint Commission
International (JCI) standartlarıdır.
Joint Commission International (JCI)
Sağlık sektöründeki ilk akreditasyon kurumu
1951’ de American College of Surgeons, American
College of Physicians, American Hospital Associa-
tion, American Medical Association ve Canadian
Medical Association’ın katılımıyla “Joint Com-
mision on Accreditation of Hospitals” (JCAH)
olarak kurulmuştur. İlerleyen yıllarda hastaneler
dışındaki sağlık kuruluşları içinde akreditasyon
programları geliştirilince komisyonun ismi “Jo-
int Commision on Accreditation of Health Care
Organizations“(JCAHO) olarak değiştirilmiştir.
Yıllar içerisinde gelişen standartlar, organizasyonun
hasta hakları, hasta tedavisi ve enfeksiyon kontrolü
gibi ana faaliyet alanlarındaki gelişmeleri hedefle-
mektedir. Bu standartlar sadece organizasyonun
güvenli ve yüksek kalitede sağlık hizmeti vermesini
değil bunun yanı sıra organizasyonun kendisinin
de gelişmesine odaklanmaktadır.
Joint Commission International (JCI), sağlık
hizmetlerinin kalitesini ve güvenliğini arttırmaya
odaklanmış, kar amacı gütmeyen Joint Commis-
sion on Accreditation of Healthcare Organizations
(JCAHO) kurumunun uluslararası akreditasyon
hizmetleri için oluşturulmuş birimidir.
1999 yılından itibaren JCAHO; JCI aracılığı ile
dünya genelinde sağlık kuruluşlarına akreditasyon
hizmetini vermeye başlamıştır. JCI seksenden fazla
ülkede sağlık kuruluşlarını denetleyerek akredite
etmektedir.
Kar amacı gütmeyen ve bağımsız olan JCI, ka-
lite ve hasta güvenliği alanındaki en iyi uygulama-
Tıbbi Belgeleme

ları belirlemekte, ölçümlemekte ve dünyayla pay- JCI Akreditasyon Standartlarında

laşmaktadır.
JCI standartları temelde “Hasta Odaklı” ve
“Organizasyon Odaklı” standartlar olarak süreci de-
vamlı geliştirmektedir. Bu bağlamda “Eğitim Has-
taneleri Odaklı” standartları da hayata geçirilmiştir.
Hasta Odaklı Standartlar
• Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri
• Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği
• Hasta ve Yakınlarının Hakları
• Hastaların Değerlendirilmesi
• Hastaların Bakımı
• Anestezi ve Cerrahi Bakım
• İlaç Yönetimi ve Kullanımı
• Hasta ve Yakınlarının Eğitimi
Organizasyon Odaklı Standartlar
• Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği
• Enfeksiyonların Önlenmesi ve Kontrolü
• Yönetim, Liderlik ve Yönlendirme
• Tesis Yönetimi ve Güvenlik
• Çalışanların Vasfı ve Eğitimi
• İletişim ve Bilgi Yönetimi
Eğitim Hastanesi Odaklı Standartlar
• Medikal Profesyonel Eğitimi
• İnsan Denekli Araştırma Programlar
internet
http://www.jointcommission.org/
Hazırlanacak Dokümanlar
JCI Akreditasyon Standartlarında Hazırlana-
cak Dokümanlar, ”Sağlık Bakanlığı Hizmet kalite
Standartları” nda doküman hazırlama mantığı ile
aynıdır. Standardın ölçülebilir bileşenlerine bakıl-
dığında hazırlanacak dokümanın çerçevesi de çık-
maktadır.
Örnek; Hizmete erişim ve hizmetin sürekliliği
maddesinde “taburcu, sevk ve takip” alt bölümünde”
yer alan HES.3 “hastalara uygun bir şekilde nakil
veya taburcu etmek için tanımlanmış bir yöntem var-
dır.” maddesine göre yapılacak işlem şu formatta
olabilir.
• “Hastalara uygun bir şekilde nakil veya ta-
burcu etmek için tanımlanmış bir yöntem
vardır” maddesi Prosedür hazırlamayı ge-
rektirir
• “Kuruluş zamanında ve uygun sevkleri temin
etmek için sağlık çalışanları ve dış kuruluşlar
ile iş birliği yapar” alt maddesi, Çalışanların
eğitimi, Eğitim kayıtları, Dış kuruluşlarla iş
birliği için prosedür hazırlamayı gerektirir.
• “Sevk veya taburculuk sırasında hastaya uy-
gunsa ailesine anlaşılabilir takip önerileri ve-
rilebilir” alt maddesi, Hasta ve hasta yakı-
nın eğitimi ve eğitim kayıtlarını gerektirir.
• “Hasta kayıtları, taburculuk özetinin bir
kopyasını içerir” alt maddesi, Hasta dosyası
hazırlama ve hastaların eğitimini gerektirir.

Öğrenme Çıktısı

4 Dokümantasyon sistemi için durum analizi yapabilme

Araştır 4 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Doküman ihtiyacını tespiti,

Sistemdeki mevcut tüm do-
Dokümantasyon açısından Taslak dokümanın hazırlan-
kümanların topla, tanımla,
genelde kurumlar kaç gruba ması, gözden geçirilmesi,
listele ve Referans alınan bir
ayrılır? Araştırın. onaylanması ve revizyonu
sistem ile ilişkilendir.
nasıl olacak, paylaş

187
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri
DOKÜMANLARIN KALİTESİNİ
ETKİLEYEN FAKTÖRLER
Dokümantasyonda kaliteyi, hazırlanan dokü-
manın ilk seferinde ve her seferinde istendik koşul-
larda hazırlanması olarak tanımlamak mümkün-
dür. Dokümantasyonun kalitesi için daha ayrıntılı
yazı yazmak çözüm değildir. Önemli olan zamanı
ve dokümanı verimli kullanmaktır. Tıbbi dokü-
man sadece bir gurup belge olarak değerlendirilme-
melidir. Tıbbi dokümanın tedavi süresince topla-
nan verilerin klinik, bilimsel, yönetimsel ve hukuki
amaçlar ile kayıt edilmesi olduğu unutulmamalıdır.
Doküman kaliteli olması için hazırlanan doküman
bazı özellikleri taşımalıdır. Bu özellikler şöyle sıra-
lanabilir.
• Eksiksiz olmalı
• Doğru bilgi içermeli ve zamanında krono-
lojik olarak düzenlenmiş olmalı
• Kullanılabilir nitelikte olmalı, özellikle top-
lum sağlığını ilgilendiren salgın gibi du-
rumların önüne geçebilmek için
• Verilen sağlık hizmetinin kalitesinin ölçüle-
bilmesinde destek olmalı
• Verilen sağlık hizmetinin geliştirilebilmesi
için yol gösterici olmalı
• Araştırma ve bilimsel çalışmalara kaynak
niteliğinde olmalı
• Yasal zorunluluklara cevap verebilecek nite-
likte olmalı
• Doktor, yönetici, resmi makamlar gibi pay-
daşlara bilgi aktarabilecek nitelikte olmalı
• Kişisel bilgilerin gizliliği ve güvenliliği sağ-
lanmalı.
Tıbbi Dokümanların Kalitesini
Artırmanın Yolları
Bir tıbbi dokümandan beklenen faydanın sağ-
lanması, dokümanın kalitesi ile doğru orantılıdır.
Dokümanın kalitesi ne kadar iyi olursa, sonuçta
o kadar iyi olacaktır. Dokümanın kalitesi direkt
olarak içerdiği verilerin kalitesine bağlıdır. Dokü-
manın kalitesi; doküman taşıması gereken ve yuka-
rıda sayılan özelliklerin artması ile doğru orantılı
artacaktır. Bunlara ilave olarak aşağıdaki özellikler
dokümanların kalitesinin artmasında olumlu katkı
sağlayacaktır.
188
• Veriler okunaklı ve anlaşılır kaydedilmeli-
dir. Verinin okunaklı ve anlaşılır olması do-
kümantasyon kalitesini artıran en önemli
faktörlerden birisidir.
• Veriler güncel olmalı ve mümkün olan en
kısa sürede kaydedilmelidir.
• Dokümanda bulunan veriler eksiksiz olmalı.
• Kayıt edilen veriler doğru olmalı. Hatalara
yol açacak tüm riskler bertaraf edilmeli veya
sonrasında düzeltilmelidir.
• Kullanılan birimler, terminoloji ve kısalt-
malar standart olmalı ve kullanıcılar tara-
fından iyi bilinmelidir. Farklı anlamlara
gelebilecek kısaltmalar ve çok bilinmeyen
eponimlerin kullanılmamalıdır. Örneğin
boy ölçümü santimetre cinsinden kayıt edi-
liyor ise tüm birimlerde ve ilgili tüm dokü-
manlarda santimetre olarak yapılmalıdır.
• Doküman içerisinde yer alan veriler tutarlı
ve güvenilir olmalıdır.
• Dokümanda yer alan veriler yeterli detaya
sahip olmalı. Vakalar olabildiğince spesifik
olarak tanımlanmalıdır. Örneğin bir kırık
vakasında bölge belirtilmeli, enfeksiyon va-
kasında eğer biliniyorsa etken belirtilmeli,
yaralanmalarda neden, olay yeri ve aktivite
belirtilmelidir.
• Tıbbi kayıtlar hastanın tüm klinik durumu-
nu yansıtacak şekilde en ince ayrıntılar dik-
kate alınarak zamanında varsa komplikas-
yonları ve komorbiditeleri –birlikte görülen
hastalık veya bozukluk- içerecek şekilde
düzenlenmelidir.
• Dokümanlar, hastane uygulamalarını ve sü-
reçleri destekleyecek seviyede bilgi içermelidir.
• Dokümanlar kişilerin yetkileri çerçevesinde
ulaşılabileceği şekilde açık olmalı. Kayıtlara
hızlı ve kolay şekilde ulaşılabilmesi sağlan-
malıdır.
Kaliteli doküman hazırlamada önemli bir fak-
tör sağlık çalışanlarındaki doküman hazırlamadaki
bilinç düzeyidir. Kayıt tutmanın yasal bir zorun-
luluk olmasının ötesinde, ilgili sağlık çalışanlarına
kayıtların bu koşullarda tutulması gerektiği bilinci
eğitim vb. çalışmalarla verilmesi doküman kalitesi-
ni artıracaktır.
Tıbbi Belgeleme
Tıbbİ Dokümanda Düşük Veri Kalitesi
Nedenleri
Dokümanların Kalitesini olumlu etkileyen
faktörlerden bir veya birkaçı azaldıkça Tıbbi dokü-
mantasyonda kalite düşmektedir. Bu nedenle yu-
karıda sayılan özellikleri taşımayan dokümanların
kalitesi de düşük olacaktır. Ayrıca aşağıda belirti-
len noktalarda veri kalitesinin düşmesine etki eden
önemli faktörlerdendir:
• İyi tasarlanmamış veri formları
• Verimsiz çalışan kayıt personeli
• Kayıtlarla ilgili kararların eksik veya yetersiz
uygulanması
• Kayıtların zamanında yapılmaması
• Veri kalitesinin, veri toplanması ihtiyacının
ve verinin gerekliliğinin çalışanlar tarafın-
dan anlaşılmaması
Tıbbi Dokümanların Kalitesini Artırma
Yöntemleri
Tıbbi dokümanların kalitesini artırmak için,
önce dokümanın kapsamını netleştirmek gerekir.
Dokümanın kapsamı ise;
• Gerek Sağlık Bakanlığı Hizmet Kalite Stan-
dartlarında,
• Gerekse akreditasyon ve kalite sistemleri
uygulamalarında,
Çerçeve olarak çizilmiştir. Tıbbi dokümanların
analizlerinden bu çerçeveden faydalanılır. Yine ayni
tarzda Tıbbi dokümanların kalitesini artırmak için;
• Tıbbi dokümanların Niteliksel analiz
• Tıbbi dokümanların Niceliksel analiz
Yapmak kaliteyi artırmak için yaralı olacaktır.
Tıbbi Dokümanların Niteliksel Analiz
Niteliksel analiz hasta dosyasına yapılan girdi-
lerin içeriğinin, kaydın hatalı veya eksik olmasına
yol açacak, tutarlılığının ve eksiklerinin gözden ge-
çirilmesidir. Böyle bir analiz tıbbi terminoloji, ana-
tomi, psikoloji, hastalık süreçlerinin temellerini,
tıbbi kaydın içeriğini, gerekli standartlar hakkında
bilgi sahibi olmayı gerektirir.
Niteliksel analizin amacı, tıbbi kaydın hasta
bakımına referans olması için tam olmasının sağ-
lanması, hukuki alanların korunması ve yönetme-
lik gereklerini karşılanmasıdır. Niteliksel analizin
hedefi, hastanın hastaneden taburcu olmasından
bağımsız olarak, tanı ile ilgili tam ve tutarlı kaydın
tutulmasıdır.
Niteliksel analizin bileşenleri;
• Tanı cümlesinin tam olarak kaydı
• Tüm sağlık hizmeti sağlayıcılarının girdile-
rindeki tutarlılık
• Hastaneye yatışın uygunluğunun değerlen-
dirilmesi
• Gerekli tüm gayri resmi mütalaaların kayıtları
• İyi doküman pratiklerinin uygulamasıdır.
Beklenen Sonuçlar ise;
• Düzeltebilecek hataların belirlenmesi
• Zayıf dokümantasyon modellerinin ortaya
çıkması
• Potansiyel telafi edilebilecek olaylar
• Sağlık hizmeti sunanın düzeltebileceği spe-
sifik tıbbi kayıt girdi noksanları
olarak sıralanabilir.
Tıbbi Dokümanların Niceliksel Analiz
Niceliksel analiz, özel eksiklikleri belirlemek
için tıbbi dokümantasyonda belirlenmiş alanların
gözden geçirilmesidir.
Bu alanlar genellikle tıbbi kayıt personeli ve
sağlık hizmeti sağlayıcılar tarafından kurumdaki
tıbbi personel ile kanun, yönetim politikası ve ak-
reditasyon ve sertifikasyon kurumlarının standart-
ları doğrultusunda geliştirilmektedir.
Niceliksel analizin amacı hastane içerisindeki
günlük prosedürler çerçevesinde açık ve rutine ha-
taları belirlemek.
Niceliksel Analizin Bileşeni;
• Hastanın tanımlaması (adı soyadı veya be-
lirleyici bir numara gibi) her formun üstün-
de olmalıdır.
• Gerekli tüm raporların bulunması
• Tüm girdilerde gerekli girdi yapan kişinin
imzası
• İyi kayıt pratikleri
Olarak sıralanabilir.
189
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri

Öğrenme Çıktısı

5 Dokümanların kalitesini nelerin etkilediğini bilme

Araştır 5 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Hasta dosyasına yapılan

girdilerin içeriğinin, kaydın
hatalı veya eksik olmasına
yol açacak, tutarlılığının ve
Dokümanın kalitesi, direkt eksiklerinin gözden geçiril-
Niteliksel analiz ile nicelik-
olarak içerdiği verilerin ka- mesinin Niteliksel analiz
sel analizin doküman kalite-
litesine nasıl bağlıdır? Araş-
sine etkisini yorumla. Özel eksiklikleri belirlemek
tırın.
için tıbbi dokümantasyonda
belirlenmiş alanların gözden
geçirilmesinin Niceliksel
analiz olduğunu paylaş.

TIBBİ KAYITLARIN SAĞLIK • Eczaneden hasta adına çıkan ilaç, hasta

HİZMETLERİNİN KALİTESİNE
ETKİSİ
Bilindiği gibi Tıbbi kayıt; Hastaların yaralıların
ve sağlığından şüphe edenlerin sağlık kurumuna
müracaat ettikten sonra, kurumdan ayrılana kadar
hastalığı ile ilgili tutulan tanı ve tedaviye yönelik
her türlü yazı, resim, röntgen filmi, bilgisayar çık-
tısı veya elektronik ortamda tutulan her türlü tıbbi
bilgi ve dokümandır.
Tıbbi kayıt hastanın tıbben değerlendirilmesi,
araştırılması ve tedavi süreçlerinin kayıt edildiği ka-
yıttır. Tıbbi kayıt ayni zamanda bir tıbbi belge ve
tıbbi dokümandır. Bu kayıt hastanın aldığı hizme-
tin bilgisini ve kalitesini içerir. Kronolojik olarak
kayıt edilen tıbbi kayıtta, hasta ile ilgili tüm sebep-
ler, tanılar, hastalıklar, testlerin sonuçları, uygulan
ve uygulanacak tedaviler ve gerekli notlar bulun-
maktadır.
Tıbbi kayıtların kullanıldığı Sağlık hizmetlerin-
de önemli parametrelerden biriside “hizmet tanımı
ve izlenebilirliği”dir. Yani bir hastaneye başvuran
hastaya tanı ve tedavi sürecinde yapılan tüm işlem-
lerin, uygulanan tedavi yöntemlerinin, kullandığı
ilaç ve malzemelerin takibi yapılabilmelidir. Bu iz-
lenebilirlik için şu yöntem izlenebilir.
dosyasında aranır. İlaç orderi ve hemşirenin
ilaç uygulaması aranır. İlaçların soğuk zincir
dâhil, lojistik süreçleri irdelenir.
• Hasta tanı ve tedavisinde kullanılan ekip-
manların (tansiyon aleti, kuvöz, nebilizatör,
anestezi cihazı vb.) kalibrasyonlarının yapı-
lıp yapılmadığı izlenir.
• Hastaya yapılan laboratuvar tetkikleri için,
ilgili laboratuvardaki tetkik metaryalı hazır-
lama, kayıt ve laboratuvar cihaz test doğ-
rulaması yapılır. laboratuvarın “internal”ve
“external” kalite sistemi kontrol edilir.
Bu izlenebilirliğin sağlanması tıbbi kayıtlar ile
mümkün olmaktadır. “Bilmediğimiz şeyi yönete-
mezsin, ölçmediğimiz şeyi ise bilemezsin” kuralından
hareketle, sağlık hizmetlerinin kalitesini iyileştir-
medeki en önemli yardımcımız tıbbi kayıtlar ola-
caktır. Tıbbi kayıtlarda elde ettiğimiz veriler;
• Hastanedeki ana ve alt süreçleri iyileştirme,
• Klinik, poliklinik, ameliyathane, laboratu-
varlar gibi birimlerin verimliliğini takip,
• Kişilerin ve bölümlerin performansını de-
ğerlendirme olanağı
Gibi birçok alanda veri oluşturmaktadır.

190
Tıbbi Belgeleme

Kalite çalışmalarını bir “mükemmele yolculuk”
olarak değerlendirirsek, tıbbi kayıtlar kurumlara
şekil 3.’te ifade edildiği gibi yol gösterici bir kılavuz
işlevi görecektir.
Mükemmel Yolculuk
Şekil 7.3 Mükemmele Yolculuk
Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin Kalite-
sine Etkisinde kurumları bekleyen risk, “çok iyi
olma” “kusursuz olma” düşüncesidir. Doğal olarak
sağlık hizmetleri hataya tahammülü olmayan hiz-
metlerdir. Sunulan hizmet bu çerçevede verilirken,
tutulan tıbbi kayıtlarından mükemmel olması için
bir sistem kurulacaktır. Tıbbi kayıt sistemindeki
yaklaşımımız süreci devamlı iyileştirme olmalıdır.
Çok iyi iyinin düşmanıdır. Tıbbi kayıt sisteminin
çok çok iyi olması mümkün değilse, şimdilik iyi ile
başlayıp, mükemmeli hedeflemek doğru bir strateji
olacaktır.
Tıbbi Kayıtların Sağlık Hizmetlerinin Kalitesi-
ne Etkisini şu başlıklar ile düşünebiliriz.
• Kişi bazında sağlığımızı korumaya yönelik
önlemler alınması ve Sağlığımızı daha ileri-
ye götürmede yol gösterici olarak kullanma.
• Makro düzeyde kural koyucular, mikro dü-
zeyde kişiler bazında, koruyucu sağlık hiz-
metlerinde hastalıkların oluşmasını önlen-
mesinde kılavuz.
• Eğer bir hastalık varsa, tedavi hizmetleri
boyutunda hastalığın en kısa sürede teda-
visinin gerçekleştirilmesinde döne olarak
kullanılması.

Öğrenme Çıktısı

6 Kural koyucular ve kişisel bazda tıbbı kayıtların sağlık hizmetlerine katkısını algılayabilme

Araştır 6 İlişkilendir Anlat/Paylaş

“Bilmediğimiz şeyi yönete- Kural koyucular, kişiler ba-

Koruyucu ve tedavi hizmeti
mezsin, ölçmediğimiz şeyi ise zında, sağlık hizmetlerinde
boyutlarında tıbbı dokü-
bilemezsin” kuralını Dokü- koruyucu ve tedavi hizmet-
manların veri olarak kulla-
mantasyonda nasıl kullanı- lerinde kılavuz olabileceğini
nılmasını ilişkilendir.
lacağını araştır. anlat

191
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri

Tıbbi Belgeleme İle İlgili

1 Kavramlar algılama ve
Dokümantasyonun Amacını
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

anlayabilme

Tıbbi Belgeleme İle

İlgili Kavramlar Ve
Dokümantasyonun Amacı

Günümüz dünyasında en çok konuşulan kavramları arasında; veri, bilgi, doküman, dokümantasyon, tıbbi
doküman ve tıbbi dokümantasyon kavramlarını da sayabiliriz Tarihi süreçteki gelişmelere paralel olarak tıbbi
dokümanların oluşması, toplanması, tasnifi ve kullanıma hazır tutulması ile tıbbi dokümantasyon kavramı
işlerlik kazanmıştır. Bu bağlamda; Bilgi, insanların gözlemleri ve çabaları ile edindikleri ya da öğrendikleri
her şeydir. En geniş anlamı ile belge, eldeki verilerin ve bilginin kaydedildiği değişik kayıt ve yayın türlerine
verilen addır. Doküman (belge) İnsanların çeşitli alanlarda yapmış oldukları çalışmalardan elde ettikleri bilgi-
leri kapsamına alan kalıcı bilgi kaynaklarına belge veya döküman denilir. Dokümanların; Teknik döküman,
Ticari döküman, Tıbbi döküman gibi kırınımları olacaktır. Tıbbi doküman ise; İnsan sağlığı ile ilgili konularda
yapılan çalışmalardan elde edilen bilgileri düzenli bir biçimde kapsamına alan belgelere tıbbi doküman denir.
Hastalıklar, yaralanmalar, ameliyatlar, teşhis ve tedavilere ilişkin araştırmalar ve çalışmalar, koruyucu hekimlik
ve sağlıklı yaşamla ilgili dokümanlar, özetle insan ve toplum sağlığına ilişkin her türlü belge tıbbî doküman
kapsamına girmektedir. Tıbbi dökümantasyon ise; tıbbi dökümanların bilimsel kurallara uygun olarak; top-
lanması, düzenlenmesi, saklanması ve gereği halinde hizmete sunulmasıyla ilgili işlemlerin tamamıdır. Veri,
bilgi, doküman (belge), dokümantasyon, tıbbi doküman, tıbbi dokümantasyon kavramları birbiri ile ilişkili
kavramlardır. Bir dairede merkezden çembere doğru bir sıralama takip ederler.
Tıbbi dokümanların parşömen, kâğıt, elektronik ortam gibi farklı tarzlarda düzenlenmiş olması dokümanın
önemini değiştirmemektedir. Kurallarına uygun hazırlanmış bir tıbbi dökümantasyon, kişiyi, kurumu koru-
manın yanı sıra hastanelerdeki ana ve alt süreçleri geliştirmede en önemli kılavuzdur. Benzer tarzda hukuk
problemlerini çözmede veri oluşturma ve makro düzeyde kural koyucuların alacağı yönetsel kararlarda en bü-
yük yardımcısıdır. Tıbbi dokümantasyonun amacı; Sağlık kurumundaki ana ve alt süreçlerin tüm iş görenlere
duyurulmasını sağlamak, Hasta, hasta yakını ve üçüncü kişilerin bilmesi gerekenleri onlara aktarmanın yanı
sıra, Yasal düzenlemeler ile getirilen zorunlulukları yerine getirmek, çıkabilecek hukuki durumlara karşı önlem
almak olarak sayılabilir. Bunlara ek olarak, Sistemde meydana gelen değişikliklere uyum sağlamak, sistemi
güncel tutmak, Sağlık çalışanlarını eğitmek, Sağlık kurumunda herhangi bir akreditasyon, belgelendirme, dış
denetim gerçekleşecek ise buna uyum sağlamak, Ödeme kuruluşları ve cepten ödeme yapanlarla sağlık kurumu
arasında olan sözleşme koşullarını yerine getirmek gibi amaçları da vardır.

2 Dökümantasyonda kalitenin
önemini açıklayabilme

Dökümantasyonda Kalitenin
Önemi

Bir tıbbi dökümanın kalitesini anlamak için, dökümanda belirlenen konuların yer alıp almadığına bakılır.
Eğer doküman içinde olması gereken bilgileri taşıyor, ilgisi olmayanı içinde barındırmıyor ise, bu kaliteli bir
dökümandır.
Tıbbi döküman sistemi kurmayı bir mükemmele yolculuk gibi görmek gerekir. Hastanelerin hizmet verdiği
çevreye baktığımızda her an farklı değişiklikler oluşmaktadır. Yasal mevzuat değişikliği, kural koyucuların ta-
lepleri, sağlık çalışanlarının yeterlilik ve yetenekleri, hasta ve yakınlarını beklentileri ve teknolojik gelişmeler
bunlardan bazılarıdır. Tüm bu değişikliklere uyum sağlayacak bir tıbbı dokümantasyon sistemi her an gelişme-
ye açık bir sistem olmak zorundadır. Başta yöneticiler olmak üzere tüm ilgili tarafların bu bilinçte olması arzu
edilen bir durumdur.

192
Tıbbi Belgeleme

Hastanelerde kullanılan
3 dökümanların çeşitliliğini ifade
edebilme

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Hastanelerde Ne Tür Döküman
Kullanılır

Hastanelerde kullanılan dökümanların çeşitliliği; Hastanenin bağlı olduğu Kurum (kamu, vakıf, özel, üniver-
site vb.) , Kurumun işleyişi, Kurumun büyüklüğü ve kapasitesi (yatak sayısı, poliklinik ve klinik sayısı, labo-
ratuvar çeşitliliği ve test kapasitesi) , Hastanedeki süreçler ve süreçlerin karmaşıklık derecesi, Kurumda görev
yapan personel ve bunların bilgi, yetkinlik ve yeterlilikleri, Kalite sistemi uygulayıp/uygulamadığı, gibi farklı
parametrelere göre değişecektir. Döküman hazırlarken sayının optimum noktada olmasına dikkat edilmelidir.

4 Dökümantasyon sistemi için

durum analizi yapabilme

Dökümantasyon İhtiyacı Nasıl

Doğar

Bir hastanede döküman hazırlama sürecini; döküman ihtiyacını tespiti, taslak dökümanın hazırlanması dö-
kümanın gözden geçirilmesi ve onaylanması, dökümanın sisteme alınması, ihtiyaç halinde revizyonu veya
sistemden kaldırılması adımlarıyla belirleyebiliriz. Tüm bu adımlarda dökümanlar sadece bir birim (kalite
birimi gibi) tarafından değil, ilgili bölümler ve bölümlerinden uzmanlarında içinde yer alacağı ekip tarafından
yapılmalıdır. Döküman hazırlamada genel çerçeveyi hastanenin bağlı olduğu kurum, hastanenin büyüklüğü,
eğitim hastanesi, genel veya bir özel dal hastanesi olma gibi farklı parametreler belirlemektedir.
Tıbbi dökümantasyonda altın kural “onu yazmadığında bir şey eksik olmuyor ise yazma” dır.
Dünyada ve ülkemizdeki kalite ve akreditasyon çalışmaları sonucu olarak, döküman hazırlama bir formata
kavuşmuştur. Gelişen yönetim bilinci ile isteyen bir kişi istediği gibi tıbbi döküman hazırlamamaktadır.
Yasal mevzuatın taleplerini ve hastanenin temel işlevlerini de dikkate alınarak bir taslak döküman hazırlan-
makta ve ilgili kişilerin görüşü döküman formatını belirlemekte katkı sağlamaktadır. Böylece oluşturulan tıbbi
döküman kullanıma sunulmakta, gelişmeler dikkate alınarak güncel kalması sağlanmaktadır.

193
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri

5 Dökümanların kalitesini nelerin

etkilediğini bilme
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Dökümanların Kalitesini
Etkileyen Faktörler

Bir tıbbi dökümandan beklenen faydanın sağlanması, dökümanın kalitesi ile doğru orantılıdır. Dökümanın
kalitesi ne kadar iyi olursa, beklenen sonuçta o kadar iyi olacaktır. Dökümanın kalitesi direkt olarak içerdiği
verilerin kalitesine bağlıdır. Dökümanın kalitesini; İyi tasarlanmamış veri formları, Verimsiz çalışan kayıt
personeli, Kayıtlarla ilgili kararların eksik veya yetersiz uygulanması, Kayıtların zamanında yapılmaması, Veri
kalitesinin, veri toplanması ihtiyacının ve verinin gerekliliğinin çalışanlar tarafından anlaşılmaması, gibi şu
faktörler düşürür.
Tıbbi dökümanların kalitesini artırmak için; Tıbbi dökümanların Niteliksel analizi ile Tıbbi dökümanların
Niceliksel analizini yapmak kaliteyi artırmak için yaralı olacaktır.

Kural koyucular ve kişisel bazda

6 tıbbi kayıtların sağlık hizmetlerine
katkısını algılayabilme

Tıbbi Kayıtların Sağlık

Hizmetlerinin Kalitesine Etkisi

Tıbbi kayıtlar hastanın aldığı hizmetin bilgisini ve kalitesini içerir. Kronolojik olarak kayıt edilen tıbbi kayıtta,
hasta ile ilgili tüm sebepler, tanılar, hastalıklar, testlerin sonuçları, uygulan ve uygulanacak tedaviler ve gerekli
notlar bulunmaktadır. Hastaya ait “hizmet tanımı ve izlenebilirliği” bu kayıtlar üzerinden izlenir. Tıbbi ka-
yıtlar, Kişi bazında sağlığımızı korumaya yönelik önlemler alınması ve Sağlığımızı daha ileriye götürmede yol
gösterici konumdadır. Kural koyucular, açısından sağlık hizmetlerinin planlaması, yürütülmesi, organizasyonu,
kurumlar arası eşgüdüm ve hizmetlerin denetlenmesinde en önemli veri tıbbi kayıtlardır.

194
Tıbbi Belgeleme
1 Aşağıdakilerden hangisi, tıbbi dökümandır?
A. Hastane gazetesi
B. Yöneticilerin Biyografisi
C. Hasta Faturası
D. İstatistiksel veriler
E. Hasta dosyası
2 Tıbbi dökümanların toplanması, saklanması,
analiz edilmesi, düzenlenmesi, islenmesi, değerlen-
dirilmesi ve gereği halinde tekrar kullanıma sunul-
ması işlemlerinin tümüne birden ne denir?
A. Dökümantasyon
B. Tıbbi dökümantasyon
C. Tıbbi kayıt
D. Bilgi
E. Belge
3 Aşağıdakilerden hangisini Tıbbi Döküman-
tasyonun amacı olarak sıralayabiliriz?
I. Sağlık kurumundaki ana ve alt süreçlerin tüm iş
görenlere duyurulmasını sağlamak,
II. Hasta, hasta yakını ve üçüncü kişilerin bilmesi
gerekenleri onlara aktarmak,
III. Yasal düzenlemeler ile getirilen zorunlulukları
yerine getirmek,
A Yalnız I.
B. Yalnız II.
C. Yalnız III.
D. I.ve II birlikte
E. I.-II.-III. birlikte
4 “Bir hastanenin dökümantasyon sisteminde
ne tür ve kaç tane döküman kullanılır?
A Sağlık bakanlığının istediği kadar
B. Özel hastane sahibinin belirlediği kadar
C. Kurum özelliğine göre değişir
D. Üniversite hastanesinde rektörlüğün belirlediği
kadar
E. Hastane çalışanlarının talebi kadar
5 Taslak dökümanın hazırlanması, Döküma-
nın gözden geçirilmesi ve onaylanması, Döküma-
nın sisteme alınması, İhtiyaç halinde revizyonu
neler öğrendik?
veya sistemden kaldırılması adımları nerede kulla-
nılır?
A. Döküman sayısını tespit etmede
B. Döküman hazırlama basamaklarında
C. Döküman kullanılacak hastane tespitinde
D. (a.b.c seçeneğinin) hepsi
E. (a.b.c seçeneğinin) hiçbiri
6 Sağlık sektöründeki ilk akreditasyon kurumu
1951’ de American College of Surgeons, American
College of Physicians, American Hospital Associ-
ation, American Medical Association ve Canadian
Medical Association’ın katılımıyla kurulan kuruluş
hangisidir?
A. JCAH
B. JCI
C. JCAHO
D. a ve b birlikte
E. b ve c birlikte
7 Aşağıda belirtilen noktalardan hangileri veri
kalitesinin düşmesine etki eden faktörlerdendir?
A. İyi tasarlanmamış veri formları
B. Verimsiz çalışan kayıt personeli
C. Kayıtlarla ilgili kararların eksik veya yetersiz
uygulanması
D. (a-b-c) birlikte
E. Sadece (b-c)
8 Uluslararası Hasta Güvenlik Hedefleri ve
Hizmete Erişim ve Hizmetin sürekliliği maddeleri
hangi kalite düzenlemesinde yer almaktadır?
A. JCI Organizasyon Odaklı Standartlar
B. TSE-EN-ISO-9000 Hasta Odaklı Standartlar
C. JCI. Hasta Odaklı Standartlar
D. TSE-EN-ISO-9000 Organizasyon Odaklı
Standartlar
E. JCI Eğitim Hastanesi Odaklı Standartlar
195
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri

9 “hasta ile ilgili tüm sebepler, tanılar, hastalık- 10 “ mükemmele yolculuk ”kelimesinden ne an-
lar, testlerin sonuçları” nerde bulunur? lamalıyız?
neler öğrendik?

A. Bilgi A. Tıbbi kayıtlarda bir kılavuz

B. Belge B. Tıbbi kayıtlarda kalite
C. Veri C. Tıbbi dökümantasyonda bir risk
D. Tıbbi kayıt D. Tıbbi dökümantasyonda kılavuz
E. Dökümantasyon E. Tıbbi dökümantasyonda imkânsız bir hedef

196
Tıbbi Belgeleme

Yanıtınız yanlış ise “Akreditasyon Sistemin-

1. E Yanıtınız yanlış ise “Giriş” konusunu yeni- 6. A
de Döküman Hazırlama” konusunu yeniden
den gözden geçiriniz.
gözden geçiriniz.

neler öğrendik yanıt anahtarı

Yanıtınız yanlış ise “Tıbbi Dökümantasyon-
2. B Yanıtınız yanlış ise “Giriş” konusunu yeni- 7. D
da Düşük Veri Kalitesi” konusunu yeniden
den gözden geçiriniz.
gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Akreditasyon Sistemin-

3. E Yanıtınız yanlış ise “Dökümantasyonun 8. C
de Döküman Hazırlama” konusunu yeniden
Amacı” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Hastanelerde Ne Tür Yanıtınız yanlış ise “Tıbbi Kayıtların
4. C 9. D
Döküman Kullanılır” konusunu yeniden Sağlık Hizmetlerinin Kalitesine Etkisi”
gözden geçiriniz. konusunu yeniden gözden geçiriniz.

Yanıtınız yanlış ise “Dökümantasyon İhtiya- Yanıtınız yanlış ise “Tıbbi Kayıtların
5. B 10. B
cı Nasıl Doğar” konusunu yeniden gözden Sağlık Hizmetlerinin Kalitesine Etkisi”
geçiriniz. konusunu yeniden gözden geçiriniz.

Araştır Yanıt
7 Anahtarı

İyi bir dökümantasyon; dökümanı hazırlayan, hastaya hizmet veren diğer ki-
şiler ve kurum için hukuki koruma sağlamalıdır. Tedavi veya hastane ile ilgili
Araştır 1 herhangi bir dava söz konusu olduğu zaman bu dökümanlar hastaya gerekli
tedavinin uygulandığına dair kullanılacak ilk kanıtlar arasında olacaktır.

Belge niteliği taşıdığı için yasal işlemlerde hukukun korunmasına delil oluştur-
mak, Hasta tedavi sürecinin bütün kayıtlarını göreceğimiz için, tedavi süreci-
ne katkı sağlamak, tedaviyi yönlendirmek, Adli mercilerin çalışmalarında delil
Araştır 2
olmak, Araştırmacıların tıbbi ve idari konularda yapacağı çalışmalara kaynak
oluşturmak, Hastaya yapılan tıbbi bakımın değerlendirilmesine olanak sağla-
mak, Kurumda uygulanan kalite sistemlerinin yürütülmesini sağlamaktır.

“Bir hastanenin dökümantasyon sisteminde ne tür ve kaç tane döküman kullanı-

Araştır 3 lır?” sorusunun cevabı çok net değildir. Bu sorunun cevabını belirleyen farklı
etmenler vardır.

Dökümantasyon sistemi için durum analizinde şu basamaklara uyulur. Ku-

rumun Döküman ihtiyacının tespiti, Taslak dökümanın hazırlanması, hazır-
Araştır 4 lanan taslak dökümanın gözden geçirilmesi, onaylanması ve ihtiyaç halinde
revizyonudur.

197
 Tıbbi Dokümantasyon Dökümantasyonda Kalite ve Kalite Sistemlerinde Dökümantasyonun Yeri

Araştır Yanıt
7 Anahtarı

Tıbbi Dökümanların Kalitesini nelerin etkilediğini anlamak için; Hasta dos-

yasına yapılan girdilerin içeriğinin, kaydın hatalı veya eksik olmasına yol
Araştır 5 açacak, tutarlılığının ve eksiklerinin gözden geçirilmesi için Niteliksel analiz
yapılmalıdır. Özel eksiklikleri belirlemek için tıbbi dökümantasyonda belir-
lenmiş alanların gözden geçirilmesi için de Niceliksel analiz yapmak gerekir.

Tıbbi kayıtlar; Kişi bazında sağlığımızı korumaya yönelik önlemler alınma-

sının yanı sıra tanı ve tedavi hizmetlerinde Sağlığımızı daha ileriye götürme-
Araştır 6 de yol gösterici olarak kullanmanın yanı sıra, Kural koyucular açısından ise
sağlık politikalarını oluşturma ve hayata geçirmede yol gösterici olmaktadır.

198
Tıbbi Belgeleme
Kaynakça
Quinn, L. Gordon, J.(2016) “Documentation for
Rehabilitation (3. Baskı)” Missouri: Elsevier
Publishing
Boone, K. (2011) “The CDATM Book”,NewYork:
Springer
Wolters Kluwer Health (2008) “Complete Guide to
Documentation (2. Baskı)” Ambler: Lippincott
Williams & Wilkins,
Sullivan,D. (2012) “Guide to Clinical Documentation
(2. Baskı)”, Philadelphia: Davis Company
Sağlık Bakanlığı, Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü,
Sağlık Kalite ve Akreditasyon Daire Başkanlığı
,“Sağlıkta Kalite Standartları Hastane”, Ankara,
2015, Sağlık Bakanlığı adına Pozitif Matbaa
“Joint Commission International Accreditation
Standarts for Hospitals (2. Baskı)” 2003 Joint
Commision on Accreditation of Health Care
Organizations
Gassiot, C. Searcy, V. Giles, C. (2011) “The Medical
Staff Services Handbook: Fundamentals and
Beyond (2. Baskı).” Boston: Jones and Bartlett
Publications
“Joint Commission International Accreditation
Standards For Hospitals (5. Baskı)” JCI 1 Nisan
2014
Malhotra A. (2009) “Hospital Management An
Evaluation”, New Delhi: Global India Publication
Pvt Ltd.
Davis, N. LaCour, M.(2014) “Health Information
Technology 3. Baskı)” Missouri: Elsevier,
Irimia, O. (2011) “Introduction to Physical Therapy
for Physical Therapist Assistants (2. Baskı)”
Sudbury: Jones & Bartlett Learning,
Myers, S. (2012) ”Patient Safety and Hospital
Accreditation”, New York: Springer Publishing
Company
Tıbbi dökümantasyon ve sekreterlik Ed. Aylanur
Ataklı, E.Yrd. Aslan Kaplan içinde Aslan Kaplan
Tıbbi Dökümantasyon, Tıbbi Döküman ve
Dökümantasyonla ilgili temel Kavramlar, Güneş
Tıp Kitabevi Yayınları, 2016
Alakuş M. Bilgi Toplumu. Kültür Bakanlığı
Kütüphaneler Genel Müdürlüğü. Ankara,1991,
WHO Western Pacific Region (2003), “Improving
Data Quality, A Guide For Developing Countries,”
World Health Organization
National Centre for Classification in Health Avustralia
(2003) “The Good Clinical Documentation
Guide (1. Baskı)” Lidcombe: N.S.W The Center
WHO Regional Office for the Western Pacific (2003)
“Improvind Data Quality: A Guide For Developing
Countries” World Health Organization
http://dictionary.cambridge.org/dictionary/english/
document Erişim Tarihi: 05.01.2016
HKS DÖKÜMAN YÖNETİM SİSTEMİ Sağlık
Hizmetleri Genel Müdürlüğü Sağlıkta Kalite ve
Akreditasyon Daire Başkanlığı erişim 8.1.2016
199
 Bölüm 8
Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve
Dokümantasyon
Yataksız Sağlık Kuruluşları Aile Sağlığı Merkezleri

1 2
1 Yataksız sağlık kuruluşlarını ve yataksız 2 Aile sağlığı merkezlerini ve aile sağlığı
öğrenme çıktıları

sağlık kuruluşlarında veri toplamayı merkezlerinde veri toplamanın önemini

açıklayabilme açıklayabilme

Halk Sağlığı Laboratuvarları

4
5 Halk sağlığı laboratuvarlarını ve bu
Toplum Sağlığı Merkezleri ve Bağlı laboratuvarlarda kullanılabilecek verileri
Birimler özetleyebilme
3 Toplum sağlığı merkezleri ve bağlı
birimlerini tanımlayabilme 112 Acil Hizmetleri

3 5
4 Toplum sağlığı merkezleri ve bağlı 5 112 acil hizmetlerini ve bu hizmetlerin
birimlerinde veri toplamada kullanılan değerlendirilmesinde kullanılabilecek
formları açıklayabilme verileri tanımlayabilme

Anahtar Sözcükler: • Yataksız Sağlık Kuruluşları • Form • Aile Sağlığı Merkezi • Toplum Sağlığı Merkezi
• Toplum Sağlığı Merkezine Bağlı Birimler • Halk Sağlığı Laboratuvarı • 112 Acil Sağlık Hizmetleri

200
Tıbbi Belgeleme
GİRİŞ
Sağlık, tanımlanması oldukça zor ve karmaşık
kavramlardan biridir. Bu kavramın tanımlanması,
tartışılmakta olduğu tarihsel döneme ve tanım-
lanmakta olduğu kültüre bağlı olarak değişiklik
göstermektedir. Sağlığı tanımlamanın birçok yolu
bulunmaktadır. Ancak sağlığın tanımlanması ile il-
gili olarak yapılan en belirgin ayırım sağlığın, resmi
tanımlar ve resmi olmayan tanımlar açısından açık-
lanmasıdır. Resmi tanımlar sağlık profesyonelleri-
nin tanımlarıdır. Sağlığın resmi olmayan tanımları
ile ifade edilmek istenen ise, sağlıkla ilgili konu-
larda profesyonel olmayan kişilerin sağlığa ilişkin
algılamalarıdır. Kişilerin sağlıkla ilgili algılamaları
zaman içinde farklılık gösterdiği gibi, ülkeden ül-
keye de değişiklik göstermektedir.
Sağlığın genellikle hastalığın olmaması şeklin-
de tanımlanması söz konusu olmaktadır. Burada
ortaya çıkan en önemli problem ise evrensel ola-
rak nitelendirilecek ve bireyin hasta olarak kabul
edilip edilmemesinde bir ölçüt olarak başvurulacak
normların her zaman bulunmamasıdır. Bu türde
bir tanımlama sağlığın ancak bozulduktan sonra
tanımlanabilmesine neden olduğu için öncelikle
insanların hastalanmasını önleme ilkesiyle bağ-
daşmamakta ve bu konu ile ilgili olarak yapılması
düşünülen planlamalara ters düşmektedir. Sağlık
ile ilgili yapılmış çeşitli tanımlamalara örnek ola-
rak; kişilerin hayata katılabilme yeteneği ve stresli
durumlara karşı koyabilme, güçlü bir sosyal destek
sisteminin kurulması ve korunması, toplumla en-
tegrasyon, yüksek moral, hayattan duyulan tatmin
ve psikolojik iyilik ve fiziksel uyum şeklinde yapıl-
mış iki ayrı tanım verilebilir.
Günümüze kadar sağlık kavramı ile ilgili daha
birçok tanımlamalar yapılmıştır. Bugün en çok
kabul görmüş ve en çok kullanılan sağlık tanımı
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yapılmış
olan tanımdır. Bu tanıma göre sağlık; yalnız has-
talık ve sakatlık halinin olmayışı değil, bedensel,
ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik halidir. Bu
tanımın modern ve çağdaş olan yönü sağlığı semp-
tomlar boyutuna sıkıştırmaması ve insanı psikolo-
jik ve sosyal yönüyle bir bütün olarak ele almasıdır.
Sağlık Hizmetleri
Sağlık hizmetleri, insan sağlığına zarar veren
çeşitli etmenlerin ortadan kaldırılması, kişilerin ve
toplumun bu etmenlerin etkilerinden korunması,
hastalanmış kişilerin tedavi edilmesi, tam olarak
iyileşmeyip sakat kalanların, bedensel ve ruhsal ye-
tenekleri ile becerileri azalmış kişilerin başkalarına
bağımlı olmadan yaşayabilmelerini sağlamak için
rehabilite edilmesi ve bir bütün olarak toplumun
sağlık düzeyinin yükseltilmesi için yapılan planlı
çalışmaların tümüdür. Sağlık hizmetlerinin tüke-
timi, genellikle hastalık ya da hastalık belirtisinin
oluşması durumunda başlamaktadır. Sağlık hizme-
tine olan ihtiyacın yeri, zamanı, ölçüsü ve kimlerce
isteneceği önceden belirlenemez. Örneğin bulaşıcı
ve salgın hastalık epidemileri, sağlık hizmet talebi
ve tüketiminde patlamaya yol açarken, ekonomik
krizler talebi kısar. Sağlıklı bir insanın kaza geçir-
mesi sonucu, aniden sağlık hizmetine ihtiyaç duy-
ması halinde, sağlık hizmetine olan ihtiyacını önce-
den belirlemesi mümkün olamaz.
Sağlık hizmetlerinin temel amacı, kişilerin hasta
olmamalarının sağlanması yani hastalıklardan ko-
runmasıdır. Her türlü çabaya karşın tüm toplumu
her hastalıktan korumak mümkün olmaz ki o za-
man sağlık hizmetlerinin ikinci amacı olan hasta-
ların tedavisi söz konusudur. Sonuç olarak sağlık
hizmetleri sadece hastalıkların tedavisi olmayıp,
sağlığın korunması ve geliştirilmesi ile rehabili-
tasyon hizmetlerinin tümünü kapsamaktadır. Bu
bilgiler ışığında sağlık hizmetleri genel olarak üç
boyutta sınıflandırılır:
1. Koruyucu sağlık hizmetleri
2. Tedavi edici sağlık hizmetleri
3. Rehabilitasyon hizmetleri
Koruyucu Sağlık Hizmetleri
Kişileri hastalanmaktan, yaralanmaktan, sakat
kalmaktan ve erken ölümden korumak amacıyla
verilen sağlık hizmetleridir. Koruyucu sağlık hiz-
metleri bir toplumda, hastalıkları önleme ve toplu-
mun sağlık düzeyini yükseltebilmenin en etkili ve
kestirme yoludur. Hastalık daha ortaya çıkmadan
önce alınan her türlü önlem ve mücadeleyi kapsar.
Koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmesi sonucu
ortaya çıkan fayda, onu tüketen dışında toplumun
diğer üyelerine de fayda sağlar. Dolayısıyla sosyal
faydası özel faydasından yüksek bir sağlık hizme-
tidir. Kısacası koruyucu sağlık hizmetlerinde kişi-
nin doğrudan yararlanması ikincil amaç iken, bir
bütün olarak toplumun yararlanması asıl amaçtır.
Örneğin koruyucu sağlık hizmetlerinden aşılama
hizmeti ile hem aşılanan kişiye bağışıklık verilir,
201
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
hem de bulaşıcılığı azaltarak kamusal fayda oluştu-
rulmuş olur. Yani bu hizmetler ve düzenlemelerle
toplum hastalıktan korunur ve hastalığa direnci ar-
tırarak toplumsal fayda meydana getirir.
Koruyucu sağlık hizmetleri içerisinde belirtilen
sağlığı koruyucu önlemler üç düzeyde ele alınmak-
tadır:
1. Birincil (primer) koruma: Hastalık kişide
biyolojik olarak başlamadan önce bazı önlemler
alarak söz konusu hastalığın görülmesini önlemek-
tir. Bunlar, çevredeki olumsuz etmenlerin yok edil-
mesi, bu etmenlere insanların maruz kalmasının
önlenmesi, aşılama, iyi beslenme, kazaları önlemek
için alınan önlemler, hiç sigara içmemek, kişisel
hijyen kurallarına uymak, çocuk yetiştirme konu-
sunda çocuğa bakım veren kişilerin ve toplumun
eğitimi gibi önlemlerdir.
2. İkincil (sekonder) koruma: Hastalıkların
belirtisiz dönemlerinde ya da belirtilerin/semp-
tomların hafif olduğu dönemlerde teşhis edilerek
tedavi edilmeleridir. İkincil korumaya “erken tanı”
hizmetleri de denir.
3. Üçüncül (tersiyer) koruma: Hastalığın kli-
nik bulgu ve belirtilerinin ortaya çıkışından sonra,
hastaların en iyi şekilde tedavisi, sakatlık ve kalı-
cı bozuklukları olan hastaların rehabilite edilmesi
gibi hizmetleri kapsar. Hastaların, hastalığın kötü
sonuçlarından korunmasını amaçlar.
Erken Tanı
Herhangi bir hastalığın, o hastalığa ait
belirtilerin henüz tam olarak ortaya çık-
madığı, kişiye acı ve sıkıntı vermediği ve
onu çalışmaktan alıkoymadığı dönemde
tanınmasıdır.
Koruyucu sağlık hizmetleri kişiye ve çevreye yö-
nelik olmak üzere iki grupta ele alınır.
Kişiye Yönelik Koruyucu Sağlık Hizmetleri
Kişileri dolayısı ile de toplumu hastalık etkenleri-
ne karşı dirençli ve güçlü hale getirerek onların insan-
ları etkilemesini önlemeyi, hastalanmaları halinde ise,
en erken dönemde tanı konularak, uygun tedavi ile
hasarsız veya en az hasarla iyileşmelerini sağlayan hiz-
metler bu grup altında toplanır. Başlıca kişiye yönelik
koruyucu sağlık hizmetleri şu şekilde özetlenebilir:
202
a. Erken tanı ve uygun tedavi,
b. Aşılama,
c. İlaçla koruma,
d. Beslenmenin iyileştirilmesi,
e. Kişisel hijyen,
f. Sağlık eğitimi,
g. Aile planlaması.
Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri tama-
men hekim ve diğer sağlık personelinin görev aldığı
hizmetlerdir. Bu tür hizmetler, tedavi hizmetlerine
göre daha kolay, etkili ve ekonomik olan hizmetler-
dir. Akılcı bir sağlık ortamında bu tür hizmetlere
önem ve öncelik verilmesi gerekir.
Çevreye Yönelik Koruyucu Sağlık
Hizmetleri
İnsanın çevresinde bulunan ve onun sağlığını
olumsuz etkileyen biyolojik, fiziksel, kimyasal ve
sosyal etkenleri yok ederek, çevreyi olumlu hale
getirme veya olumsuz çevre koşullarının kişileri
etkilemesini önleme çabalarının tümü bu başlık
altında toplanır. Bu hizmetlerin amacı kişilerin
çevresindeki olumsuz biyolojik, fiziksel ve kimya-
sal faktörleri yok etmek, düzeltmek ya da kişilerin
etkilenmelerini önleyerek sağlıklarını korumaktır.
Başlıca çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri
şu şekilde özetlenebilir:
a. Yeteri kadar ve temiz su sağlanması,
b. Besin kontrolü ve güvenliği,
c. Katı ve sıvı atıkların zararsız hale getirilmesi,
d. Hava kirliliğinin kontrolü,
e. Vektörlerle (haşerelerle) mücadele,
f. Endüstri sağlığı,
g. Konut sağlığı,
h. Radyasyon ve gürültü ile mücadele,
i. İş ortamında sağlığı tehdit edebilecek et-
kenlerin kontrolü.
Çevreye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri
daha çok mühendislik hizmetlerini içeren, hekim-
lerin ve sağlık personelinin doğrudan görev alma-
dıkları hizmetlerdir. Yani, sağlık sektöründen daha
çok, diğer sektör ve meslek grupları tarafından
yürütülmesi gereken hizmetlerden oluşmaktadır.
Sağlık sektörünün, bu alandaki temel görevi, da-
nışmanlık, denetim ve eğitimdir.
Tıbbi Belgeleme
Tedavi Edici Sağlık Hizmetleri
Tedavi edici sağlık hizmetleri; hastalık, sakat-
lık gibi durumlarla karşılaşanların, bu durumların
oluşturduğu zararlardan kurtarılması için yapılan
hizmetlerdir. Hastalık veya hastalık belirtileri orta-
ya çıktıktan sonra, hastalığın tanı, teşhis ve tedavi
edilmesi sürecini kapsayan hizmetlerdir. Kişilerin
çalışma gücündeki geçici veya sürekli kayıp nede-
ni ile kazancın da kesilmesi ile neticelenen çalışma
gücünün kişiye yeniden fazlası ile kazandırılması
gayretleridir. Tedavi edici sağlık hizmetleri daha
çok kişiye özel fayda içeren bir hizmet türüdür.
Yani hizmetten faydalanan doğrudan bir özel fay-
da elde etmektedir. Dışsal fayda ise kişinin tedavi
edilmesi sonucu toplumdaki diğer bireylere has-
talık bulaştırma riskinin azaltılması ya da tedavi
altına alınması ile topluma verebileceği zararların
engellenmiş olması halinde ortaya çıkar. Ayrıca
hastalıkların tedavisi sonucu ortaya çıkan verim-
lilik artışı gibi nedenlerden dolayı sosyal fayda da
içermektedir. Tedavi edici sağlık hizmetleri bireyin
ortalama ömrünü uzattığı gibi verimliliğini artıra-
rak milli gelir artışına katkıda bulunur. Koruyucu
sağlık hizmetleri ile karşılaştırıldığında daha pahalı
bir sistem olan tedavi edici sağlık hizmetleri, ayakta
tedavi, yatarak tedavi ve evde bakım hizmetleri gibi
değişik şekillerde uygulanabilir.
Tedavi edici sağlık hizmetlerinin bir diğer özel-
liği de müdahalenin hastanın vücudunda yapılma-
sıdır. Bu nedenle, tedavinin dışarıdan faydalarını
diğer toplum üyelerinin alabilmesi için, hastanın
tedaviye ihtiyacı olduğunu bilmesi ve tedaviyi iste-
mesi gereklidir. Bilgisizlik, gelir düzeyi, tedaviden
korku, tedaviye güvensizlik hastanın tedavi olma-
sını engellerse, beklenilen toplumsal faydalar elde
edilemez. Bu nedenle hastanın iyileştirilmesinde
devlet politikasının aktif bir rol üstlenmesi hasta-
dan başka toplumun da yararı içindir.
Tedavi edici sağlık hizmetleri üç kademeye ay-
rılır:
1. Birinci basamak tedavi hizmetleri
2. İkinci basamak tedavi hizmetleri
3. Üçüncü basamak tedavi hizmetleri
Birinci Basamak Tedavi Hizmetleri
Birinci basamak tedavi hizmetleri, hastaların
evde ve ayakta tedavileridir. Bu hizmetler esas ola-
rak yataksız sağlık kuruluşlarında ve koruyucu
hizmetlerle bir arada verilir. Bu hizmetleri ve-
ren birimlere de birinci basamak sağlık kuruluşu
adı verilmektedir. Ülkemizde aile sağlığı merkezi
(ASM), toplum sağlığı merkezi (TSM), toplum
sağlığı merkezine bağlı birimler, halk sağlığı labo-
ratuvarı ve 112 acil sağlık hizmetleri bu hizmetleri
veren kuruluşlardır.
İkinci Basamak Tedavi Hizmetleri
İkinci basamak tedavi hizmetleri, hastaların bir
yataklı sağlık kuruluşunda (hastanelerde) yatırıla-
rak tedavileridir. İkinci basamak tedavi hizmetleri,
hastalıkların teşhis ve tedavilerinin yapıldığı yatak-
lı tedavi kurumlarının sunduğu hizmetleri kapsar.
Bu tür hizmetlerin sunulduğu genel hastanelere
de ikinci basamak tedavi kuruluşu denilmektedir.
Ülkemizde bu hizmetler, Sağlık Bakanlığı’na bağlı
Kamu Hastaneler Birliği uhdesinde bulunan il ve
ilçe devlet hastaneleri ile sunulmaktadır.
Üçüncü Basamak Tedavi Hizmetleri
Üçüncü basamak tedavi hizmetleri, özel bir yaş
grubuna (çocuk hastalıkları hastanesi, geriatri has-
tanesi vb.), cinsiyete (jinekoloji ve doğum hastane-
leri vb.) ya da belli bir hastalığa (ruh ve akıl hasta-
lıkları, meslek hastalıkları, onkoloji hastaneleri vb.)
yakalanan kişilere, o konudaki gelişmiş teknolojiyle
ve üst düzeyde uzmanlaşmış personelle donanmış
olan yataklı tedavi kuruluşlarında verilen hizmetle-
ri kapsamaktadır. Bu hizmetler, genellikle özel dal
ya da eğitim hastanelerinde verilir. Ülkemizde bu
tip hizmetler, başta Sağlık Bakanlığı’nın eğitim ve
araştırma hastaneleri, ihtisas hastaneleri, üniversite
hastaneleri ve özel dal hastanelerinde verilmektedir.
Rehabilite Edici Sağlık Hizmetleri
Rehabilitasyon hizmetleri sağlık hizmetlerinde
özel bir yeri kapsamaktadır. Kaza, ruhsal bozukluk-
lar, vücudun organlarının etkili bir şekilde kulla-
nılmasına engel olan kısıtlılık koşullarının ortadan
kaldırılması vs. kapsamaktadır. Bu hizmetlerin
amacı söz konusu kısıtlılık haliyle karşılaşan birey-
lerin bu halleriyle yaşama alıştırılmaları ve kendile-
ri ve ailelerinin yaşadıkları acıyı hafifletme amacını
taşımaktadır. Doğuştan veya kaza sonucu oluşan
sakatlıkların hareket kabiliyetlerinin yükseltilmesi,
özürlülerin topluma uyum sağlaması gibi hizmetler
rehabilitasyon hizmetlerine örnek olarak verilebi-
203
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
lir. Koruyucu hizmetin bireyi koruyamadığı, teda-
vi edici hizmetinin de bireyi sağlığına döndürme
konusunda tam bir sonuç vermemesi durumunda,
bu hizmetler üçüncü bir seçenek olarak karşımıza
çıkmaktadır. Bu hizmetler tıbbi rehabilitasyon ve
sosyal rehabilitasyonu içermektedir.
Tıbbi Rehabilitasyon
Tıbbi rehabilitasyon, hastalık veya kaza son-
rasında güçsüzleşen organın, fizik tedavi vb. tıbbi
yöntemlerle yeniden güçlendirilmesi ya da tama-
men kaybedilen organ yerine ortez/protez takılmak
suretiyle kişiye o organın işlevini kısmen kazandır-
ma türünden hizmetlere denir. Yani daha çok be-
densel özürlüler için verilen rehabilitasyon hizmet-
leridir. Bu hizmetler sonunda kişi sınırlı da olsa,
günlük yaşam ve işlerini devam ettirebilme olana-
ğına kavuşmuş olur. Tıbbi rehabilitasyon hizmetle-
ri sağlık sektörü ve çalışanları tarafından yürütülen
hizmetlerdir.
Sosyal Rehabilitasyon
Motivasyon, uyum ve moral kaybı yaşayan bi-
reyler için bu hizmetler verilebilir. Fizik veya psi-
kolojik hasarlı kişilerin geçimlerini sağlayacak bir iş
bulması güçtür. Ancak yaşamlarını ailesine ve top-
luma yük olmadan devam ettirebilmeleri, durum-
larına uygun bir işe yerleşmelerine bağlıdır. Aynı
şekilde önceden sağlıklı olan ve çalışan bir kişinin
daha sonra herhangi bir hastalık ya da kaza nede-
niyle engelli hale gelmesi durumunda da kendisine
yapabileceği bir işin verilmesi/işinin değiştirilmesi
gerekir. Hiç çalışamayacak durumda olan veya o
hale gelen kişilerin bir kurumda bırakılmasına ge-
reksinim vardır. Bu ve benzeri türden hizmetlerin
hepsine sosyal rehabilitasyon hizmetleri adı verilir.
Bu hizmetler kendiliğinden olmaz, bunları yapa-
cak bir takım toplumsal kurum ve örgütlenmelere
gereksinim vardır. Sosyal rehabilitasyon hizmetleri,
toplumsal/sosyal hizmetler kurum ve personelince
yürütülen hizmetlerdir.
YATAKSIZ SAĞLIK KURULUŞLARI
Ülkemizde sağlık kuruluşları yataklı ve yataksız
olarak hizmet vermektedir. Yataksız sağlık kuru-
luşları esas olarak birinci basamak tedavi hizmet-
lerinin koruyucu hizmetlerle bir arada verildiği ku-
ruluşlardır. Yataksız sağlık kuruluşları; aile sağlığı
204
merkezi (ASM), toplum sağlığı merkezi (TSM),
toplum sağlığı merkezine bağlı birimler ve halk
sağlığı laboratuvarı gibi temel sağlık hizmetleri ve-
ren kuruluşlardır.
Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uy-
gulanmasıyla birlikte, birinci basamak sağlık hiz-
metlerinin sunulması da yeniden yapılandırılarak
sunulan hizmetlerin sorumluluk ve yürütücülüğü
belirlenmiş kuruluş ve kişilerce yapılması hedeflen-
miştir. Bu program ile birinci basamak sağlık hizme-
tini sunan (yataksız sağlık kuruluşları) üç temel yapı
oluşturulmuştur: Aile sağlığı merkezi, Toplum sağlığı
merkezi ve 112 Acil sağlık hizmetleri başhekimliği.
Bu kapsamda Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması
(AÇS-AP), Sıtma Savaş, Verem Savaş gibi hizmetle-
rin toplum sağlığı merkezi çatısı altında, daha etkin
olacak şekilde yer alması planlanmıştır.
2011 yılında, Sağlıkta Dönüşüm Programının
hedefleri doğrultusunda Sağlık Bakanlığı, dikey
örgütlenmeyi ortadan kaldırarak yeniden yapılan-
ma sürecine girmiş ve 663 sayılı Sağlık Bakanlığı
ve Bağlı Kuruluşlarının Teşkilat ve Görevleri Hak-
kında Kanun Hükmünde Kararname çıkarılmış-
tır. Böylece Bakanlık, planlayan ve denetleyen bir
yapı haline getirilerek sağlık hizmetlerinin icrasının
bağlı kuruluşlarca yürütülmesi planlanmıştır. Tüm
birinci basamak sağlık hizmetlerinin yürütülmesi
görevi 112 acil sağlık hizmetleri hariç Türkiye Halk
Sağlığı Kurumu’na verilmiştir. İkinci ve üçüncü ba-
samak sağlık hizmetleri ise Türkiye Kamu Hastane-
leri Kurumu çatısı altında gerçekleştirilmeye baş-
lanmıştır. Bu kurumların taşra yapılandırmaları ise;
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu, illerde Halk Sağlığı
Müdürlükleri; Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu
ise Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği ola-
rak örgütlenmişlerdir.
dikkat
Kanun Hükmünde Kararname, yasama orga-
nının (meclis) konu, süre ve gayeyi belirleyen
bir yetki kanunu ile verdiği veya doğrudan
doğruya Anayasa’dan aldığı yetkiye dayanarak
hükümetin çıkardığı kanun gücüne sahip ka-
rarnamedir. Kararname çeşitlerinden biridir.
Ancak parlamentonun tasdikine sunulduğu
için ve tasdik edildiğinden kanun güç ve kuv-
vetindedir.
Tıbbi Belgeleme

Dikey Örgütlenme
Tek bir sağlık sorununa ya da programa
yönelik sağlık hizmeti vermek üzere ku-
rulmuş hizmet örgütüdür. Sıtma ve verem
gibi hastalıklarla mücadele amacıyla kuru-
lan örgütler buna örnektir. Bu örgütlerde,
en uç noktadan merkezdeki üst düzey ka- internet
demeye kadar hiyerarşik bir örgütlenme Sağlıkta Dönüşüm Programı ile ilgili detaylı
söz konusudur. Dikey örgütler, geniş bir bilgiler için www.saglik.gov.tr sayfasına göz
bölgede tek amaçlı sağlık hizmeti verirler. atabilirsiniz.

Tablo 8.1 663 sayılı kanun hükmünde kararname ile birinci basamak sağlık hizmeti sunan kuruluşlarda yapılan
değişiklik

663 sayılı kanun hükmünde kararname öncesin- 663 sayılı kanun hükmünde kararname sonrasında birin-
de birinci basamak sağlık kuruluşları ci basamak sağlık kuruluşları
Sağlık Ocağı Aile Sağlığı Merkezleri (ASM)
Toplum Sağlığı Merkezleri (TSM) ve bağlı birimler (AÇ-
Sağlık Evi
SAP, Verem Savaş Dispanserleri, KETEM vb.)
Ana-Çocuk Sağlığı Merkezi (AÇSAP) Halk Sağlığı Laboratuvarı
Verem Savaş Dispanseri 112 Acil Sağlık Hizmetleri
Sıtma Savaş Dispanseri
Halk Sağlığı Laboratuvarı
112 Acil Sağlık Hizmetleri
Sağlık Merkezi
Kurum Hekimlikleri

Yataksız Sağlık Kuruluşlarının Sağlık Hizmetlerindeki Yeri ve Önemi

Birinci basamak tedavi hizmetlerinin koruyucu hizmetlerle bir arada verildiği kuruluşlar olan yataksız
sağlık kuruluşları esas olarak sağlık hizmetlerinde önemli bir yer tutmaktadır. En sade şekliyle kişilerin,
çeşitli nedenlerle başvurduğu ilk sağlık kuruluşlarıdır. Bu sağlık kuruluşlarının en temel ortak özelliği ül-
kelerin sağlık sistemlerinin olmazsa olmaz parçalarıdır.
Yataksız sağlık kuruluşlarında sunulan birinci basamak sağlık hizmetlerinin özellikleri iki başlık altında
toplanır. Birincisi ulusal düzeydeki politika öncelikleri ile bağlantılı olan ve yapısal olarak ifade edilen
özelliklerdir. Bu başlık altında yer alan özellikler birinci basamağın ve dolayısıyla yataksız sağlık kuruluş-
larının alt yapı ve insan gücü olanaklarının dağılımı, finansman tipi, hizmetlerin verildiği yer ve birinci
basamak sağlık hizmetinden sorumlu olan sağlık çalışanı tipidir. İkinci başlık ise yataksız sağlık kuruluşla-
rının bu sistem özellikleri üzerine kurulu olan işlevlerini tanımlayan, ilk başvuru, kapsayıcılık, süreklilik ve
eşgüdüm özellikleridir. Yataksız sağlık kuruluşlarının kişilerin sağlık sistemine ilk giriş aşaması olması ilk
başvuru, az rastlanan ve alışılmadık durumlar dışında herkese koruyucu ve tedavi edici sağlık hizmetleri
sunması kapsayıcılık, hasta ile uzun erimli bir ilişki içinde bulunması süreklilik, sistemin diğer aşamaları
ile arasında bilgi aktarımı gerçekleşmesi ise eşgüdüm özelliğini açıklar.
Yataksız sağlık kuruluşlarında bir ekip hizmeti söz konusudur. Hekim çok disiplinli birinci basamak
ekibinin pek çok üyesinden sadece biridir. Bu ekipte, ebe, hemşire, çevre sağlığı teknisyeni, tıbbi sekreter,
sosyal çalışmacı, psikolog, diş hekimi ve fizyoterapist gibi diğer sağlık çalışanları da yer alır. Bu ekibe farklı
sağlık profesyonellerinin katılımı, sosyal, psikolojik ve tıbbi bilgi ve becerilerinin ortak kullanımını sağlar.

205
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon

Sonuç olarak da yataksız sağlık kuruluşlarında bir ekip ile etkili bir şekilde sunulan birinci basamak sağlık
hizmetlerinin sonucunda toplumun sağlık ihtiyaçlarına daha iyi yanıt verilebilmesi, sağlıkta daha eşitlikçi
bir hizmet sunumu sağlanabilmesi, hastalara yönelik hizmet çerçevesinin genişletilmesi, sorunların kap-
sayıcı bir bakış ile değerlendirilmesi, hastane sevklerinin azalması, bakımın kesintisizliği, entegre hizmet
sunumu, hizmet tekrarlarının önlenmesi ve maliyetlerin azalması ile birlikte sağlık harcamalarının daha
maliyet etkin olması sağlanabilir.
Yataksız sağlık kuruluşlarında verilecek etkin birinci basamak sağlık hizmetlerinin yararları şu şekilde
özetlenebilir:
1. Öncelikli ve gereksinim duyulan hizmetlere daha çok ulaşabilirlik.
2. Daha nitelikli sağlık hizmeti
3. Koruyucu sağlığa verilen önem
4. Sağlık sorunların erken tanı ve tedavisi
5. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelliklerinin birlikte daha yoğun etkisi

Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Veri Toplanması

Yataksız sağlık kuruluşları, genel olarak kişilerin sağlık sisteminden ilk hizmet alış noktası, bazı kişiler
için de ilk ve son hizmet alış noktasıdır. Sağlık hizmeti gereksiniminin ömür boyu sürdüğü de göz önüne
alındığında kişilere ait kimlik bilgileri ve almış oldukları sağlık hizmetlerine ait verilerin; yataksız sağlık ku-
ruluşlarınca kullanılabilir olarak veri tabanlarına kaydedilmesinin önemi anlaşılmaktadır. Verilerin analizi
ile elde edilen ölçütlerle, kişinin sağlık düzeyi; sunulan sağlık hizmetinin izlenmesi, değerlendirilmesi ve
denetlenmesi mümkün olmaktadır. Birincil amaç sağlığını en yüksek kalitede sürdürmesini sağlamada, kişi
ile hekimine yol gösterici ve toplumun sağlık düzeyini belirleyici olacak şekilde verileri analiz ederek sağlık
ölçütlerine dönüştürmek, sunulan sağlık hizmetinde gerekli düzenlemeleri yapabilmek için, hizmeti sunan
birimlerin ve kişilerin performansının değerlendirilmesinde belli bir standart tespit ederek uluslararası sağ-
lık kuruluşlarınca ortak kabul gören sağlık ölçütlerini kullanarak sağlık sistemini değerlendirmektir. Sonuç
olarak yataksız sağlık kuruluşlarında birçok forma kaydedilen bilgiler birçok yönüyle önem taşımaktadır.
Sağlık sisteminde toplanan tüm veriler, hizmeti sunan tarafından oluşturulduktan sonra direkt olarak veri
tabanına ulaşmalıdır. Veri tabanına ulaştırılan veriler, sağlık göstergelerine dönüştürülmeli ve sağlık hizme-
tinin sunulmasında yol gösterici olarak kullanılmalıdır. Sağlık göstergeleri, kullanıcıların ihtiyaçlarına göre
farklı amaçlarla kullanılabilir veya farklı kuruluşların ihtiyaç düzeyleri farklı olabilir. Birinci basamak sağlık
kuruluşlarında kullanılan sağlık
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ölçütleri, ihtiyaç duyan kurum-
lara göre ve ihtiyaç duyacakları
Sağlık Bakanlığı zaman sıklığı dikkate alınarak ta-
nımlanmalıdır. Sağlık göstergele-
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu rine Bakanlık, temel göstergeleri
kullanarak denetim yapmak, plan
Halk Sağlığı Müdürlüğü geliştirmek, strateji oluşturmak
gibi gerekçelerle ihtiyaç duyarken;
Toplum Sağlığı Merkezi toplum sağlığı merkezi, detaylı
sağlık göstergeleri ile hizmetleri
irdelemek, sağlık hizmetlerini dü-
zenli hale getirmek, bölgesindeki
eksikliklere müdahale etmek gibi
gerekçelerle ihtiyaç duymaktadır.
HSBS AHBS HBYS Diğer
Tüm bu nedenlerle sağlık göster-
geleri aşağıdaki şekle uygun tasar-
Şekil 8.1 Yataksız sağlık kuruluşları sağlık göstergesi ihtiyaç düzeyi lanmaya çalışılabilir.

206
Tıbbi Belgeleme

Yataksız sağlık kuruluşlarında yapılacak hesaplamalarda

kullanılacak verilerin büyük bölümüne Sağlık Bakanlığı
HSBS
elektronik sistemleri üzerinden erişmek mümkündür. Yine
Halk Sağlığı Bilgi Sistemi, AHBS; Aile He-
ihtiyaç duyulan bazı istatistik ya da göstergeler de bu sis-
kimliği Bilgi Sistemi, HBYS; Hastane Bilgi
temler üzerinde hazır raporlar olarak bulunabilmektedir.
Yönetim Sistemi anlamına gelmektedir.
Belli başlı sistemler ve bu sistemlerden bilgi edinilebilecek
ana konular şöyle sıralanabilir:
Çekirdek Kaynak Yönetim Sistemi (ÇKYS): Bu sistem personel, özlük, ücretler gibi konularla ilgili
tüm verilerin kayıt altına alındığı sistemdir.
Temel Sağlık İstatistikleri Modülü (TSİM): Günümüzde eskisi kadar yoğun olarak kullanılmamak-
tadır. Bununla birlikte, muayene sayıları, aşılamalar gibi sağlık hizmetleri konusunda birçok istatistik bu
sistemde mevcuttur.
Karar Destek Sistemi (ÇKYS-KDS): Çekirdek Kaynak Yönetim Sistemi’nde yer alan verilerin özetle-
nip rapor halinde sunulduğu sistemdir. Personel sayıları ve maliyet gibi konularda hazır raporlar içermek-
tedir.
Sağlık-Net: Tüm hastane ve aile hekimlerinin, sundukları sağlık hizmetleri ve hastaları ile ilgili bilgileri
kayıt altına aldıkları sistemdir.
Sağlık-Net Yönetim Web: Toplum sağlığı merkezi ve Halk Sağlığı Müdürlüğü’nce, Sağlık-Net’le ilgili
yönetimsel işlemlerin yapıldığı, aynı zamanda aile hekimleri, hasta listeleri ve kişilere sunulmuş hizmetlerle
ilgili detayların görüntülenebildiği yönetim ekranlarıdır.
Sağlık-Net KDS: Sağlık-Net üzerinden toplanan verilerin raporlandığı, kadın üreme, anne çocuk sağ-
lığı ve bağışıklama hizmetlerinden kronik hizmetlere kadar, sağlıkla ilgili birçok göstergenin yer aldığı
sistemdir.
Halk Sağlığı Bilgi Sistemi (HSBS): Toplum Sağlığı Merkezi, bağlı birimler ve Halk Sağlığı
Müdürlüğü’nün doğrudan kendilerinin gerçekleştirdikleri sağlık hizmetlerini kayıt altına alıp takip etme-
lerini, Sağlık-Net ve diğer sistemlerden de ilgili bilgileri bir arada görebilmelerini, ayrıca diğer bazı idari
işlemleri yürütmelerini sağlayan sistemdir.
Bu sistemlerden ihtiyaç duyulan gösterge/istatistikler doğrudan temin edilemediği takdirde elde edile-
cek verilerle, Sağlık Bakanlığı tarafından belirlenen esaslara uygun olarak hesaplamalar yapılmalıdır.

Öğrenme Çıktısı

1 Yataksız sağlık kuruluşlarını ve yataksız sağlık kuruluşlarında veri toplamayı açıklayabilme

Araştır 1 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Türkiye Halk Sağlığı Kuru-

Sağlıkta Dönüşüm Progra-
mı ile ne ifade edilmekte-
dir? Bu bağlamda Aile He-
kimliği Bilgi Sistemi nedir?
mu tarafından hazırlanmış
olan Birinci Basamak Sağ- Bir yataksız sağlık kuru-
lık Hizmetleri Uygulama luşunda herhangi bir veri
ve Veri Seti Rehberi ile ya- toplama sistemini nasıl kul-
taksız sağlık kuruluşlarında lanabileceğinizi düşünün.
kullanılabilecek veri ele-
manlarını yorumlayın.

207
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
AİLE SAĞLIĞI MERKEZLERİ
Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde 24
Kasım 2004 tarihinde 5258 sayılı Aile Hekimliği
Pilot Uygulaması Hakkında Kanun çıkarılmıştır.
Bu uygulama için Düzce ili pilot il seçilmiş, aile he-
kimliği sistemi 2005 yılında burada başlatılmış ve
yıllar içerisinde tüm illerde uygulamaya konmuş-
tur. Bu yasayla birinci basamak sağlık kuruluşları-
nın sorumlu oldukları koruyucu hizmetler, toplu-
ma yönelik ve kişiye yönelik olarak ikiye ayrılmıştır.
Bunun sonucunda kişiye yönelik koruyucu sağlık
hizmetleri aile hekimlerinin sorumluluğuna veri-
lirken, topluma yönelik sağlık hizmetleri Toplum
Sağlığı Merkezleri sorumluluğuna verilmiştir. Aile
hekimliği ile ilgili olarak 25 Ocak 2013 tarihinde
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği çıkarılmış
ve 16 Mayıs 2017 tarihinde son şekli verilmiştir.
Tanımlar
Aile hekimliği uygulama yönetmeliğinde aile
hekimliği ile ilgili bazı tanımlar kısaca şu şekilde
açıklanabilir:
Aile hekimi: Kişiye yönelik koruyucu sağlık
hizmetleri ile birinci basamak teşhis, tedavi ve re-
habilite edici sağlık hizmetlerini ayrımı yapmaksı-
zın herkese kapsamlı ve devamlı olarak belirli bir
yerde vermekle yükümlü olan, gerektiği ölçüde ge-
zici sağlık hizmeti veren ve tam gün esasına göre
çalışan aile hekimliği uzmanı veya kurumun ön-
gördüğü eğitimleri alan uzman tabip veya tabipleri
ifade etmektedir.
Aile hekimliği birimi: Bir aile hekimi ile en az
bir aile sağlığı elemanından oluşan yapıdır.
Aile sağlığı elemanı: Aile hekimi ile birlikte
hizmet veren, sözleşmeli olarak çalıştırılan veya
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu veya eğitim kuru-
munca görevlendirilen hemşire, ebe, sağlık memu-
ru ve acil tıp teknisyenidir.
Aile sağlığı merkezi: Bir veya birden fazla aile
hekimi ile aile sağlığı elemanlarınca aile hekimliği
hizmetinin verildiği sağlık kuruluşudur.
Geçici aile hekimi: Aile hekiminin yıllık izin,
hastalık izni ve diğer nedenlerle görev başında bu-
lunamadığı sürede yerine bakan veya boş aile he-
kimliği pozisyonuna yerleştirme yapılıncaya kadar
bu pozisyona görevlendirilen aile hekimidir.
Geçici aile sağlığı elemanı: Aile sağlığı elema-
nının yıllık izin, hastalık izni ve diğer nedenlerle
208
görev başında bulunamadığı sürede yerine bakan
veya boş aile sağlığı elemanı pozisyonuna yerleştir-
me yapılıncaya kadar bu pozisyona görevlendirilen
aile sağlığı elemanıdır.
Gezici sağlık hizmeti: Aile hekimi ve/veya aile
sağlığı elemanının, müdürlükçe tespit edilen uzak
mahalle, belde, köy, mezra gibi yerleşim birimle-
rine, Türkiye Halk Sağlığı Kurumunca belirlenen
usul ve esaslara göre giderek mahallinde vereceği
sağlık hizmetidir.
Yerinde sağlık hizmeti: Aile hekimi ve/veya aile
sağlığı elemanının, müdürlükçe tespit edilen ceza-
evi, çocuk ıslahevi, huzurevi, korunmaya muhtaç
çocukların barındığı çocuk yuvaları ve yetiştirme
yurtları gibi toplu yaşam alanlarına Türkiye Halk
Sağlığı Kurumu’nca belirlenen usul ve esaslara göre
giderek, yerinde vereceği sağlık hizmetidir.
Aile Sağlığı Merkezlerinde Görevli
Aile Hekimi ve Aile Sağlığı
Elemanlarının Görevleri
Aile sağlığı merkezinde görevli aile hekiminin gö-
rev, yetki ve sorumlulukları şu şekilde özetlenebilir:
1. Aile hekimi, aile sağlığı merkezini yönet-
mek, birlikte çalıştığı ekibi denetlemek ve
hizmet içi eğitimlerini sağlamak, Sağlık Ba-
kanlığı ve Halk Sağlığı Kurumu tarafından
yürütülen özel sağlık programlarının gerek-
tirdiği kişiye yönelik sağlık hizmetlerini yü-
rütmekle yükümlüdür.
2. Aile hekimi, kendisine kayıtlı kişileri bir
bütün olarak ele alıp kişiye yönelik koruyu-
cu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmet-
lerini bir ekip anlayışı içinde sunar.
3. Aile hekiminin Halk Sağlığı Kurumu tara-
fından belirlenen usul ve esaslar çerçevesin-
de görev, yetki ve sorumlulukları şöyledir:
a. Çalıştığı bölgenin sağlık hizmetinin
planlamasında bölgesindeki toplum
sağlığı merkezi ile işbirliği yapar.
b. Hekimlik uygulaması sırasında karşılaş-
tığı toplum ve çevre sağlığını ilgilendi-
ren durumları bölgesinde bulunduğu
toplum sağlığı merkezine bildirir.
c. Kendisine kayıtlı kişilerin ilk değerlen-
dirmesini yapmak için altı ay içinde ev
ziyaretinde bulunur veya kişiler ile ileti-
şime geçer.
Tıbbi Belgeleme
d. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmet-
leri ile birinci basamak teşhis, tedavi,
rehabilitasyon ve danışmanlık hizmetle-
rini verir.
e. Sağlıkla ilgili olarak kayıtlı kişilere reh-
berlik yapar, sağlığı geliştirici ve koru-
yucu hizmetler ile ana çocuk sağlığı ve
üreme sağlığı hizmetlerini verir.
f. Periyodik sağlık muayenesi yapar.
g. Kayıtlı kişilerin yaş, cinsiyet ve hastalık
gruplarına yönelik izlem ve taramaları
(kanser, kronik hastalıklar, gebe, lohusa,
yenidoğan, bebek, çocuk sağlığı, ergen,
erişkin, yaşlı sağlığı vb.) yapar.
h. Evde takibi zorunlu olan engelli, yaşlı,
yatalak ve benzeri durumdaki kendisi-
ne kayıtlı kişilere evde veya gezici/ye-
rinde sağlık hizmetlerinin yürütülmesi
sırasında kişiye yönelik koruyucu sağlık
hizmetleri ile birinci basamak teşhis,
tedavi, rehabilitasyon ve danışmanlık
hizmetlerini verir.
i. Aile sağlığı merkezi şartlarında teşhis
veya tedavisi yapılamayan hastaları sevk
eder, sevk edilen hastaların geri bildi-
rimi yapılan muayene, tetkik, teşhis,
tedavi ve yatış bilgilerini değerlendirir,
ikinci ve üçüncü basamak tedavi ve re-
habilitasyon hizmetleri ile evde sağlık
hizmetlerinin koordinasyonunu sağlar.
j. Tetkik hizmetlerinin verilmesini sağlar
ya da bu hizmetleri verir.
k. Verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık
kayıtlarını tutar ve gerekli bildirimleri
yapar.
l. Kendisine kayıtlı kişileri yılda en az bir
defa değerlendirerek sağlık kayıtlarını
günceller.
m. Gerektiğinde hastayı gözlem altına ala-
rak tetkik ve tedavisini yapar.
n. Entegre sağlık hizmetinin sunulduğu
merkezlerde gerektiğinde hastayı göz-
lem amaçlı yatırarak tetkik ve tedavisini
yapar.
o. İlgili mevzuatta birinci basamak sağlık
kuruluşları ve resmi tabiplerce kişiye
yönelik düzenlenmesi öngörülen her
türlü sağlık raporu, sevk evrakı, reçete
ve sair belgeleri düzenler.
p. Halk Sağlığı Kurumu tarafından belirle-
nen konularda hizmet içi eğitimlere katılır.
r. Halk Sağlığı Kurumu ve ilgili mevzuat
ile verilen diğer görevleri yapar.
Aile sağlığı merkezinde görevli aile sağlığı ele-
manının görev, yetki ve sorumlulukları da şu şekil-
de özetlenebilir:
1. Aile sağlığı elemanı, aile hekimi ile birlikte
ekip anlayışı içinde kişiye yönelik koruyu-
cu, tedavi ve rehabilite edici sağlık hizmet-
lerini sunmak ve görevinin gerektirdiği hiz-
metler ile ilgili sağlık kayıt ve istatistiklerini
tutmakla yükümlüdür. Yukarıda sayılan aile
hekiminin görevlerinin yerine getirilmesin-
de aile hekimi ile birlikte çalışır.
2. Aile sağlığı elemanının Halk Sağlığı Ku-
rumu tarafından belirlenen usul ve esaslar
çerçevesinde görev, yetki ve sorumlulukları
şöyledir:
a. Kişilerin hayati bulgularını ölçer ve kay-
deder.
b. Aile hekiminin gözetiminde, talimatı
verilen ilaçları uygular.
c. Yara bakım hizmetlerini yürütür.
d. Tıbbi alet, malzeme ve cihazların hiz-
mete hazır bulundurulmasını sağlar.
e. Poliklinik hizmetlerine yardımcı olur,
tıbbi sekreter bulunmadığı hallerde
sevk edilen hastaların sevk edildiği ku-
rumla koordinasyonunu sağlar.
f. Gereken tetkikler için numune alır, eği-
timini aldığı basit laboratuvar tetkikle-
rini yapar veya aldığı numunelerin ilgili
laboratuvar tarafından teslim alınması-
nı sağlar.
g. Gezici ve yerinde sağlık hizmetleri, sağlığı
geliştirici ve koruyucu hizmetler ile ana
çocuk sağlığı ve üreme sağlığı hizmetle-
rini verir, evde sağlık hizmetlerinin veril-
mesinde aile hekimine yardımcı olur.
h. Halk Sağlığı Kurumu tarafından belir-
lenen hizmet içi eğitimlere katılır.
i. Sağlık hizmetlerinin yürütülmesi ile il-
gili olarak görev, yetki ve sorumluluk-
ları kapsamında aile hekiminin verdiği
diğer görevleri yerine getirir.
j. Halk Sağlığı Kurumu tarafından ve ilgili
mevzuat ile verilen diğer görevleri yapar.
209
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
Ülkemizde uygulanan aile hekimliği siste-
mi içerisinde tıbbi sekreterlerin aile sağlığı mer-
kezlerinde görevlendirmeleri yapılabilmektedir.
Mevzuata göre aile hekimleri, sağlık hizmetlerine
yardımcı olmak amacıyla ebe, hemşire, sağlık me-
muru, tıbbi sekreter gibi ilave sağlık hizmetleri
personeli çalıştırabilir ya da hizmet satın alabilir-
ler. Yine aile sağlığı merkezinde her üç aile hekim-
liği birimi için ebe, hemşire, sağlık memuru, tıbbi
sekreter gibi ilave bir sağlık personeli İl Halk Sağ-
lığı Müdürlüğü tarafından görevlendirilebilir. Ay-
rıca mevzuatta belirtilmiş olan eğitim aile sağlığı
merkezlerinde verilen sağlık hizmetlerine yardım-
cı olmak amacıyla ebe, hemşire, sağlık memuru,
tıbbi sekreter gibi ilave sağlık hizmetleri personeli
de çalıştırılabilir.
Eğitim Aile Sağlığı Merkezi
Eğitici gözetim ve koordinasyonunda,
bir veya birden fazla asistan ile aile sağlığı
elemanlarınca aile hekimliği hizmetinin
verildiği ve tamamı eğitim aile hekimliği
birimlerinden oluşan sağlık kuruluşudur.
Mevzuat çerçevesinde aile sağlığı merkezi gideri
olarak yapılacak katkıların tespitinde kullanılmak
üzere aile hekimliği birimleri gruplandırılmaktadır.
Aile hekimliği birimlerinde belgelendirmek kaydıy-
la ebe, hemşire, acil tıp teknisyeni, sağlık memuru
veya tıbbi sekreterden birisi aile hekimi başına haf-
tada 10 saat çalıştırılırsa o aile hekimliği birimi A,
B veya C Grubu olarak kabul edilmektedir. Ayrıca
ilaveten yine belgelendirmek kaydıyla her aile heki-
mi ilave olarak haftalık 10 saat ebe, hemşire, acil tıp
teknisyeni, sağlık memuru veya tıbbi sekreterden
birisini çalıştırırsa o aile hekimliği birimi A Grubu
olarak kabul edilmektedir.
dikkat
Mevzuat kapsamında aile hekimliği birimleri
A, B, C ve D grubu olmak üzere dört grupta
gruplandırılmaktadır.
210
Aile Sağlığı Merkezlerinde Tıbbi
Doküman ve Dokümantasyon
Aile sağlığı merkezlerinde tutulan kayıtlar so-
nucu oluşan verilerin analizinde iki amaç vardır:
1. Davet ederek veya evine giderek izlemini
yaptığı kişilerin sayı, kimlik ile çeşitli sağlık
verileri ve uygulama tarihlerini belirten ra-
porlar oluşturmak.
2. Kendi performansını değerlendirmek ve
hizmet sunduğu nüfusun özelliklerini sap-
tayarak vereceği sağlık hizmetini ona göre
planlamak.
Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliği kapsa-
mında aile hekimlerinin tıbbi dokümantasyonla il-
gili bazı görevleri vardır. Bunlar arasında; kendisine
kayıtlı kişilere verdiği hizmetlerle ilgili olarak sağlık
kayıtlarını tutarak gerekli bildirimleri yapması ve
bu kişileri yılda en az bir defa değerlendirerek sağ-
lık kayıtlarını güncellemesi belirtilmiştir. Yine bu
yönetmelikte aile hekimliğinde kayıt tutulması ve
denetim konusu ayrı bir başlık altında vurgulan-
mıştır. Bu başlık altında belirtilen konulardan birisi
olan tutulacak kayıtlarla ilgili bölümde aile hekim-
lerinin kullandığı basılı veya elektronik ortamda
tutulan kayıtların, kişilerin sağlık dosyaları ile ra-
porların, sevk belgesi ve reçete gibi belgelerin resmî
kayıt ve evrak niteliğinde olduğu bildirilmiştir. Ka-
yıtlı kişi sayısı, yapılan hizmetlerin listesi, muayene
edilen ve sevk edilen hasta sayısı, kodları ile birlikte
konulan teşhisler, reçete içeriği, aşılama, gebe ve
lohusa izlemi, bebek ve çocuk izlemi, üreme sağlığı
ve bulaşıcı hastalıklar ile ilgili verilerin ve Türkiye
Halk Sağlığı Kurumu tarafından belirlenen benzeri
verilerin evrak kayıt kriterlerine göre belirli aralık-
larla düzenli olarak basılı veya elektronik ortamda
Türkiye Halk Sağlığı Kurumuna bildirileceği vur-
gulanmış ve aile hekimlerinin ve aile sağlığı ele-
manlarının kendileri ile ilgili kayıtlarının İl Halk
Sağlığı Müdürlüğü’nde tutulacağı belirtilmiştir. Bu
başlık altında belirtilen bir diğer konu olan kayıt-
ların tutulma şekli ve muhafazası ile ilgili bölümde
aile hekiminin kendisine kayıtlı kişilerin kişisel sağ-
lık dosyalarını tutmakla yükümlü olduğu ve kayıt-
ların güvenliği ve mahremiyetinin aile hekiminin
sorumluluğunda olduğu bildirilmiştir. Denetim sı-
rasında talep edilmesi halinde, aile hekiminin hasta
haklarına riayet etmek suretiyle kendisine kayıtlı
Tıbbi Belgeleme
kişilerin dosyalarını göstermek zorunda olduğu ve
kişinin kendisi ile ilgili tutulan kayıtların bir nüs-
hasını aile hekiminden talep edebileceği de vurgu-
lanmıştır. Yine aile hekimlerine, lisans hakları Sağ-
lık Bakanlığı’na ait olan veya Sağlık Bakanlığı’nca
belirlenip ilan edilen standartları taşıyan bir aile
hekimliği bilgi sistemi yazılımı kullanmaları şartı
getirilmiştir. Bu mevzuat çerçevesinde aile hekim-
leri, bakmakla yükümlü oldukları kişilere ait bilgi
sisteminde tuttukları tüm verilerin ilgili mevzuatı
çerçevesinde gizliliğini, bütünlüğünü, güvenliğini
ve mahremiyetini sağlamakla yükümlü tutulmuş-
lardır. Herhangi bir vatandaşa ait kişisel veriler ile
kişisel sağlık verilerinin, müdürlük ya da bakanlık
ve kurum haricindeki bilgisayar, hard disk, CD,
DVD, yazılı doküman gibi herhangi bir kayıt orta-
mında yüklenici firma tarafından kaydedilemeye-
ceği vurgulanmış ve bu durumun tespiti halinde bu
yazılımın kullanımının iptal edileceği belirtilmiştir.
Ayrıca aile hekimliği bilgi sistemi ekranlarında hiç-
bir surette kişi, ürün ya da hizmet reklamına yer
verilemeyeceği, hiçbir ürün ya da hizmetin satışı
ve satışını teşvik edici yönlendirmeler yapılamaya-
cağı da vurgulanmıştır. Bu başlık altında belirtilen
bir diğer konu olan kayıtların devri ile ilgili olarak
bulunduğu bölgeden ayrılacak olan aile hekiminin
kendisine kayıtlı kişilerin verilerini sorumlu olacak
aile hekimine devretmesi, devir teslimin yapılama-
dığı durumlarda ayrılacak olan aile hekiminin bu
verileri bölgesindeki toplum sağlığı merkezine tes-
lim etmesi gerektiği belirtilmiştir. Ayrılan aile heki-
minin hiçbir şekilde verileri devredemediği haller-
de toplum sağlığı merkezinin gerekli verileri temin
ederek sorumlu olacak aile hekimine vereceği ve
devir teslimi yapmayan aile hekimi ile ilgili tutanak
tutarak müdürlüğe bildireceği de belirtilmiştir.
dikkat
Aile sağlığı merkezi, aile hekimleri ve aile
sağlığı elemanları, mevzuat ve sözleşme hü-
kümlerine uygunluk ile diğer konularda Halk
Sağlığı Kurumu, ilgili mülki idare amirleri ve
yerel sağlık idare amirleri veya bunların görev-
lendireceği personelin denetimine tabidir.
Yine aynı yönetmelik kapsamında kullanılacak
belgeler başlığı ile bir bölüm oluşturulmuştur. Bu
bölümde; aile hekiminin, hastasının ikinci ve üçün-
cü basamak sağlık hizmeti veren bir kuruluşa baş-
vurmasına gerek olup olmadığına karar vereceği ve
gerek görülmesi halinde hastayı da bilgilendirerek
sevk edip hastasına verilen sağlık hizmetini geri bil-
dirim vasıtası ile izleyeceği belirtilmiştir. Halk Sağ-
lığı Kurumunun belirlediği usul ve esaslar çerçeve-
sinde ve bilgi işlem altyapısı Halk Sağlığı Kurumu
tarafından oluşturulmak kaydıyla; ikinci ve üçüncü
basamak sağlık kurum ve kuruluşlarına sevk edilen
veya bu kuruluşlara doğrudan müracaat eden kişi-
lere verilen hizmetlerin, kendi aile hekimine elekt-
ronik ortamda bildirileceği vurgulanmıştır. Gebe ve
bebek tespiti ile takipleri, aşı uygulaması, doğum ve
bildirimi zorunlu hastalıklar gibi durumlar ilgili aile
hekimine iletilmek üzere hizmeti sunan sağlık ku-
rum ve kuruluşu tarafından Halk Sağlığı Müdürlü-
ğüne en geç beş iş günü içerisinde bildirileceği ve bu
bildirimi yapmayanlar hakkında yürürlükteki mev-
zuat hükümlerine göre işlem tesis edileceği belirtil-
miştir. Yine bu bölümde birinci basamakta resmi
reçete yazılması ve kişilerin sağlık durumuyla ilgili
rapor tanziminde aile hekiminin yetkili olduğu vur-
gulanmıştır. Ancak olağanüstü durumlar, acil du-
rumlar ile toplum sağlığını tehdit eden ve koruyucu
amaçlı ilaç kullanımını gerektiren bulaşıcı ve salgın
hastalık hallerinde özel durum belirtilmek suretiyle
toplum sağlığı merkezi hekimlerinin de resmi reçete
düzenleyebileceği ve bu durumdan ilgili aile heki-
minin en kısa sürede bilgilendirileceği belirtilmiştir.
Ayrıca ölüm belgesinin ilgili mevzuat çerçevesinde
düzenlenerek ilgili aile hekiminin en kısa sürede
bilgilendirileceği belirtilmiştir. Aile hekimi, hastası-
nı bir üst basamağa sevk ederken ilgili forma sevk
gerekçelerini, yapılan tetkik sonuçlarını ve hastanın
temel sağlık bilgilerini yazmak zorundadır.
Aynı bölümde hasta sevk evrakı, reçete, rapor,
bildirimi zorunlu hastalıklarla ilgili formlar ve di-
ğer kullanılacak belge örneklerinin Halk Sağlığı
Kurumu tarafından belirleneceği ve aile hekimince
düzenlenen bu belgelerin kişinin yazılı veya elekt-
ronik dosyasına kaydedileceği de belirtilmiştir.
Ayrıca, aile hekimliğinde aile sağlığı merkezle-
ri ve aile hekimliği birimlerine dair aile hekimliği
birimi ve aile sağlığı merkezlerinin açılması, kapa-
tılması ve yer değişikliği, entegre ve zorunlu düşük
nüfus nedeni ile farklı katsayı uygulanacak birim-
lerin planlanması, gezici ve yerinde sağlık hizmet-
lerinin planlanması gibi konulara ilişkin taleplerde
kullanılacak formalar ise şunlardır:
211
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon

1. Aile Hekimliği Birimlerinin Planlanması

Formu
2. Aile Sağlığı Merkezi ve Aile Hekimliği Bi-
rimleri Yer Değişikliği Formu
3. Entegre Sağlık Hizmeti Planlanması Formu
4. Zorunlu Düşük Nüfus Planlama Formu
5. Gezici Sağlık Hizmeti Planlaması Formu
internet
Aile Hekimliği uygulaması ve aile sağlığı mer-
kezleri ile ilgili detaylı bilgiler için
www. ailehekimligi.gov.tr sayfasına göz atabi-
lirsiniz.

6. Yerinde Sağlık Hizmeti Planlaması Formu

Öğrenme Çıktısı

2 Aile sağlığı merkezlerini ve aile sağlığı merkezlerinde veri toplamanın önemini

açıklayabilme

Araştır 2 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Aile sağlığı merkezlerinde

Aile hekimliği uygulama Aile sağlığı merkezinde tıb-
kayıt altına alınarak analizi
yönetmeliğini tıbbi dokü- bi dokümantasyon ile veri-
yapılabilecek çeşitli sağlık
mantasyon açısından değer- lecek sağlık hizmetinin nasıl
verilerine örnek olarak neler
lendirin. şekillenebileceğini anlatın.
verilebilir?

TOPLUM SAĞLIĞI MERKEZLERİ VE BAĞLI BİRİMLER

Sağlıkta dönüşüm programı ile birlikte birinci basamak sağlık hizmetini sunan kuruluşlar yeniden
belirlenmiş ve topluma yönelik sağlık hizmetleri Toplum Sağlığı Merkezleri sorumluluğuna verilmiştir.
Bu çerçevede 26.01.2010 tarihinde yayınlanan ve 03.08.2011 tarihinde bazı maddeleri değiştirilen Aile
Hekimliğinin Pilot Olarak Uygulandığı İllerde Toplum Sağlığı Merkezleri Kurulması ve Çalıştırılmasına
Dair Yönerge yayınlanmış ve mevzuat alt yapısı oluşturulmuştur. Son olarak 05.02.2015 tarihinde Toplum
Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yönetmeliği Resmi Gazetede yayınlanarak mevzuat son halini almıştır.
Bu yönetmelik kapsamında eski Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezi (AÇSAP), Verem Savaş
Dispanserleri (VSD) ve Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi (KETEM) gibi merkezler toplum
sağlığı merkezine bağlı birimler haline getirilmiştir. Ayrıca toplum sağlığı merkezine bağlı Toplum Sağlığı
Merkezi İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG) birimi gibi birimler oluşturulmuştur. Toplum Sağlığı Merkezinin
yönetiminden Toplum Sağlığı Merkezi Başkanı sorumludur. Toplum Sağlığı Merkezi Başkanı, toplum
sağlığı merkezinin iş ve işlemlerini, ilgili mevzuat hükümlerine uygun olarak yürüten ya da yürütülmesini
sağlayan, izleyen ve değerlendiren, gerektiğinde denetleyen toplum sağlığı merkezi ve bağlı birimlerinin
sorumlusu olan hekimdir.

Tanımlar
Toplum sağlığı merkezi ve bağlı birimler yönetmeliğinde geçen bazı tanımlar kısaca şu şekilde açıkla-
nabilir:
Toplum sağlığı merkezi: Bölgesinde yaşayan toplumun sağlığını korumak ve geliştirmek maksadıyla
sağlıkla ilgili risk ve sorunları belirleyen, bunlarla ilgili düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştiren; bi-
rinci basamak koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini koordine eden ve bu hizmetlerin

212
Tıbbi Belgeleme
etkin ve verimli bir şekilde sunulmasını izleyen, de-
ğerlendiren, denetleyen ve destekleyen; bölgesinde
bulunan sağlık kuruluşları ile diğer kurum ve ku-
ruluşlar arasındaki koordinasyonu sağlayan sağlık
kuruluşunu ifade eder.
Bağlı birim: Toplum sağlığı merkezleri bünye-
sinde belirli bir hizmeti yoğun olarak sunmak üzere
kurulan birimdir.
Evde sağlık hizmeti: Çeşitli hastalıklar nede-
niyle evde sağlık hizmeti almaya ihtiyacı olan bi-
reylere evinde ve aile ortamında sosyal ve psikolo-
jik danışmanlık hizmetlerini de kapsayacak şekilde
verilen muayene, tetkik, tahlil, tedavi, tıbbi bakım,
takip ve rehabilitasyon hizmetleridir.
Toplum Sağlığı Merkezi mobil sağlık hizme-
ti: Mevsimsel tarım işçileri, mülteciler gibi temel
sağlık hizmetlerine kolay ulaşamayan dezavantajlı
gruplara bulundukları yerlerde verilecek koruyucu
ve geliştirici sağlık hizmetlerini tanımlamaktadır.
Toplum Sağlığı Merkezlerinin Görevleri (2.
düzey başlık)
Toplum sağlığı merkezleri aşağıdaki başlıklar
altında belirtilen hizmetleri sunarlar:
1. İdari ve mali işler
2. Kayıt ve istatistik
3. Plan ve program yapma
4. Diğer kurumlarla işbirliği
5. İzleme ve değerlendirme çalışmaları
6. Bulaşıcı hastalıklar, bağışıklama ve salgın
kontrolü
7. Tüberküloz kontrolü
8. Zoonotik ve vektörel hastalıkların kontrolü
9. Erken uyarı ve cevap sistemi çalışmaları
10. Bulaşıcı olmayan hastalıkların kontrolü
11. Kadın ve üreme sağlığı hizmetleri
12. Çocuk ve ergen sağlığı hizmetleri
13. Kanser erken teşhis, tarama ve eğitim hiz-
metleri
14. Ruh sağlığı programlarına dair hizmetler
15. Ulusal programlar ile ilgili hizmetler
16. Adli tıbbi hizmetler ve ölüm kayıt hizmetleri
17. Acil sağlık hizmetleri
18. Kaza ve yaralanmalardan korunma hiz-
metleri
19. Görüntüleme ve laboratuvar hizmetleri
20. Çevre sağlığı hizmetleri
21. Çalışan sağlığı ve güvenliğine dair hizmetler
22. Olağan dışı durumlar ve afet sağlığı hizmetleri
23. Toplu yaşam alanları ve okul sağlığı hiz-
metleri
24. Evde sağlık hizmetleri
25. Ağız ve diş sağlığı hizmetleri
26. Sağlığın geliştirilmesi ve teşviki çalışmaları
27. Sosyal hizmet çalışmaları
28. Hizmet içi eğitimler
29. Diğer görevler: Sağlık turizmi, turizm he-
kimliği, göçerlerin bakımı, sağlık taramaları,
entegre sağlık hizmet sunumu ve Halk Sağlı-
ğı Müdürlüğü’nün verdiği diğer görevler
Entegre Sağlık Hizmeti
Bünyesinde koruyucu sağlık hizmetleri,
acil sağlık hizmetleri, muayene, tedavi
ve rehabilitasyon hizmetleri, doğum, ana
çocuk sağlığı hizmetleri, ayakta ve/veya
yatarak tıbbî ve cerrahî müdahale ile çev-
re sağlığı, adlî tabiplik ve ağız/diş sağlığı
hizmetleri gibi hizmetlerin de verildiği, bi-
rinci basamak sağlık hizmetlerini yoğun-
lukla yürütmek üzere tasarlanmış sağlık
hizmetidir.
Toplum Sağlığı Merkezlerinde Tıbbi
Doküman ve Dokümantasyon
Toplum sağlığı merkezlerinde tutulan kayıtlar
sonucu oluşan verilerin analizinde üç amaç vardır:
1. Aile hekimliği birimlerinin çalışmalarını
izlemek, değerlendirmek ve aksaklıkları gi-
dermek ve sorunları değerlendirerek ortak
çözümler üretmek.
2. Bölgesinde yürütülen sağlık hizmetlerinin
eksikliklerini tespit edebilmek amacı ile
bölgesindeki sağlık ölçütlerini değerlendi-
rerek bir sonuca ulaşmak, reaksiyon geliş-
tirmek ve ihtiyaç duyduğunda hasta mem-
nuniyeti, birimleri kullanma gibi konularda
bilimsel ölçekli ve dönemsel olarak yapacağı
araştırmalar neticesinde elde ettiği ölçekleri
kullanmak.
3. Kendi performansını değerlendirmek.
213
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
Toplum sağlığı merkezleri tıbbi doküman ve do-
kümantasyonu verdiği tüm hizmetlerde kullanmak-
tadır. Ancak toplum sağlığı merkezlerinin verdiği
hizmetler içerisinde özellikle, kayıt ve istatistik ile iz-
leme ve değerlendirme hizmetlerinde tıbbi doküman
ve dokümantasyon yoğun olarak kullanılmaktadır.
Kayıt ve İstatistik
Toplum sağlığı merkezinin kayıt ve istatistik ile
ilgili belirlenmiş görevleri şunlardır:
1. Sağlık Bakanlığı’nın belirlediği standartlar
doğrultusunda bölgesinde sağlık hizmeti
sunanlardan verilerini toplar.
2. Bölgesinde yürütülen hizmetlerin kayıt ve
istatistiklerini elektronik veya basılı ortam-
da tutar.
3. Olağanüstü durumlarda bölgesinde sağlık
hizmeti sunanlardan yazılı olarak da veri
toplar ve topladığı verileri zamanında mü-
dürlüğe iletir.
4. Aile hekimini değiştirmek isteyen ya da aile
hekimine yeni kayıt olmak isteyen kişilerin
başvurularını kabul ederek mevzuat çerçe-
vesinde kişilerin bu taleplerini karşılar.
6. Bölgesinde ikamet etmesine rağmen aile
hekimliğine kaydedilememiş kişiler var ise
ilgili kurum ve kuruluşlarla koordinasyon
içerisinde en uygun aile hekimine kaydedil-
melerini sağlar.
İzleme ve Değerlendirme Çalışmaları
Toplum sağlığı merkezinin izleme ve değerlen-
dirme ile ilgili belirlenmiş görevleri şunlardır:
1. Bölgesinde sağlık hizmeti sunanların ver-
dikleri koruyucu sağlık hizmetlerinin mev-
zuat/sözleşme hükümlerine uygunluğu
hakkında yapacağı izleme ve değerlendirme
çalışmalarını raporlayarak müdürlüğe iletir.
2. Toplum sağlığı merkezine bağlı birimlerin
hizmetlerine yönelik çalışmaları ve çalışma
düzenine uyumları konusunda izleme ve
değerlendirme yaparak hazırlayacağı raporu
müdürlüğe iletir.
3. Bölgesindeki aile hekimliği birimlerinin ça-
lışma düzenine uyumlarını ilgili mevzuata
göre izleyip değerlendirdikten sonra hazır-
layacağı raporu müdürlüğe iletir.
214
4. Bölgesinde hizmet veren aile hekimliği bi-
rimlerinin çalışmalarını ve kayıtlarını ilgili
mevzuata göre izler ve değerlendirmek üze-
re aile sağlığı merkezlerini ziyaret ettikten
sonra elde ettiği verileri ve yaptığı değerlen-
dirmeleri öncelikli olarak aile sağlığı mer-
kezi çalışanlarına yazılı ya da sözlü olarak,
ayrıca belirli aralıklarla müdürlüğe yazılı
olarak ya da elektronik ortamda bildirir.
5. Bölgesinde hizmet veren aile hekimliği bi-
rimlerinin gezici sağlık hizmeti planlarını
aile hekimlerinden alıp plana uyulup uyul-
madığını izleyip değerlendirerek hazırladığı
raporu müdürlüğe bildirir.
6. Hasta hakları ile ilgili çalışmaların yürütül-
mesini sağlar ve yapılan çalışmaları izleyip
değerlendirir.
Toplum sağlığı merkezinde çalışanlar arasında
tıbbi sekreterler de bulunmaktadır. Toplum sağlığı
merkezinde çalışacak tıbbi sekreterlerin görevleri
şöyle sıralanabilir:
1. Toplum sağlığı merkezinin tüm yazışma iş-
lerini yapar.
2. Toplum sağlığı merkezine gelen ve giden
yazılara ait defter ve dosyaları ilgili mev-
zuatlar dahilinde tutar, bu yazıların asıl ve/
veya suretlerini saklar.
3. Toplum sağlığı merkezine gelen yazıların
cevaplarını süresinde hazırlar ve bununla
ilgili tüm işlemleri sonuçlandırır.
4. Toplum sağlığı merkezinden giden evraka
ait her türlü posta işlemlerini yaparak resmi
pul hesaplarını tutar.
5. Toplum sağlığı merkezindeki yazı ve çoğalt-
ma makinelerinin bakım ve temizliğini ya-
par ve korunmasını sağlar.
6. Toplum sağlığı merkezinin hizmetinde kul-
lanılan bilgileri bilgisayara kaydeder.
7. Toplum sağlığı merkezi bölgesinde yürütü-
len tüm saha araştırmalarının ham verileri-
ni bilgisayara kaydeder.
8. Toplum sağlığı merkezi idaresi tarafından
kendisine verilen her türlü yazışma iş ve iş-
lemlerini yapar.
9. Toplum sağlığı merkezinde ayniyat saymanı
olmadığı durumlarda onun görevlerini de
yürütür.
Tıbbi Belgeleme
10. Toplum sağlığı merkezinde hizmetle ilgili
verilen diğer görevleri yapar.
Toplum sağlığı merkezi tarafından bölgesinde
sunulan aile hekimliği hizmetlerinin takibinde ve
değerlendirilmesinde kullanılabilecek bazı veri ele-
manları ve bilgiler vardır. Bu veri elemanları ve bil-
gilere şu örnekler verilebilir:
1. Aile hekimi başına harcanan laboratuvar
aylık sarf tutarı
2. Tanı ve tedavi hizmeti içermeyen enjeksi-
yon, pansuman işlemleri için üretilmiş aylık
protokol sayısı
3. Aylık toplam üretilen protokol sayısı
4. Yıllık poliklinik sayısı
5. Aile hekiminin aylık bazda kayıtlı nüfus sa-
yısının ortalaması
6. Bir ayda istenen toplam kişi başı görüntüle-
me sayısı
7. Bir ayda istenen toplam kişi başı laboratu-
var tetkik sayısı
8. Aylık misafir hasta poliklinik sayısı
9. Gezici sağlık hizmeti sunumunda aylık po-
liklinik sayısı
10. Söz konusu ayın son günü itibari ile aile he-
kimine kesin kayıtlı kişi sayısı
11. Söz konusu ayın son günü itibari ile aile
hekimine kesin kayıtlı gezici sağlık hizmeti
alan kişi sayısı
12. Ayın ilk gününden son gününe kadar yeni
kesin kayıt yaptıran kişi sayısı
13. Ayın ilk gününden son gününe kadar ilişiği
kesilen kişi sayısı
14. Eğitim verilen kişi sayısı
15. Halk eğitim seans sayısı
16. Aile hekiminin gezici sağlık hizmeti planı-
nın günleri ve saatleri
17. Aile sağlığı merkezine kayıtlı okul çağı ço-
cuk sayısı
internet
Toplum sağlığı merkezleri ile ilgili detaylı bil-
giler için www.thsk.gov.tr sayfasına göz atabi-
lirsiniz.
Toplum Sağlığı Merkezine Bağlı
Birimler
Toplum sağlığı merkezleri bünyesinde belirli bir
hizmeti yoğun olarak sunmak üzere kurulan birimle-
re bağlı birim denmektedir. Bir toplum sağlığı mer-
kezi bünyesinde bulunabilecek birimler şunlardır:
1. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması
(AÇS-AP) Birimi
2. Verem Savaş Dispanseri (VSD) Birimi
3. Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim
Merkezi (KETEM) Birimi
4. Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve Gü-
venliği (İSG) Birimi
5. Diyabet ve Obezite Birimi
6. Hemoglobinopati Tanı Birimi
7. Deri ve Zührevi Hastalıklar Birimi
8. Sıtma ile Mücadele Birimi
9. Sağlık Evi
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması
(AÇS-AP) Birimi
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması birimi,
kadın, ana, çocuk ve ergenlerin sağlık düzeyini
yükseltmeyi hedefler. Birimde üreme sağlığı hiz-
metlerinin sunulması ve diğer sağlık kurum ve ku-
ruluşları ile işbirliği içerisinde kadın, ana, çocuk ve
ergen sağlığı hizmetlerinin sunumu gerçekleştirilir.
Bu hizmetler koruyucu sağlık hizmetleri ilkelerine
uygun olarak gerçekleştirilir. Birim sağlık persone-
linin kadın, ana, çocuk, ergen ve üreme sağlığı kap-
samındaki hizmet içi eğitimlerinin planlanması ve
yürütülmesi kapsamında Halk Sağlığı Kurumu ta-
rafından belirlenen fiziki yapı, insan kaynakları ve
günlük hizmet yükü gibi kriterlerini de göz önünde
bulundurarak ihtiyaç halinde Eğitim Merkezi ola-
rak da faaliyet gösterebilir.
dikkat
Aile planlaması, ailelerin istedikleri sayıda, is-
tedikleri zamanda ve sağlıklı aralıklarla, baka-
bilecekleri kadar çocuk sahibi olmaları demek-
tir. Aile planlaması çocuk sayısını kısıtlamak
demek değildir.
215
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
Tanım
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇS-
AP) birimi; toplum sağlığı merkezinin kadın, ana,
çocuk ve üreme sağlığı hizmetleri ile eğitim faali-
yetlerini yürüten bağlı birimidir.
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması
(AÇS-AP) Birimi Görevleri
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması biriminin
görevleri şu şekilde sıralanabilir:
1. Hizmet bölgesindeki kadın, gebe, lohusa,
çocuk ve ergenlere belirlenen standartlara
uygun hizmet verilmesini sağlar ve Halk
Sağlığı Kurumu tarafından belirlenen ted-
birleri alır.
2. Birime başvuranlara bilgi, eğitim ve danış-
manlık hizmeti verir.
3. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve serviks
kanseri gibi konularda erken teşhis için
Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim
Merkezi (KETEM) birimi ile işbirliği yapar.
4. Kadın, ana, çocuk, ergen ve üreme sağlığı-
nın geliştirilmesine yönelik olarak sorumlu-
luk bölgesinin ihtiyaçları ve şartlarına göre
Halk Sağlığı Kurumu veya İl Halk Sağlığı
Müdürlüğü tarafından hazırlanan program-
ları uygular.
5. Kadın, ana, çocuk, ergen ve üreme sağlığı-
na yönelik hizmet sunan diğer kurum ve
kuruluşlar ile işbirliği yapar ve hizmetlerin
sunumunda koordinasyon sağlar.
6. Birime başvuranların, birimde uygulana-
mayan gebeliği önleyici yöntemleri diğer
sağlık kuruluşlarından almalarını sağlar.
7. Kadın, ana, çocuk, ergen ve üreme sağlığı
konularında bölgesindeki mahalli kitle ile-
tişim araçları ile sivil toplum kuruluşların-
dan da faydalanarak eğitim çalışmalarını
organize eder, halk eğitimi ve danışmanlık
hizmetlerini sistemli olarak verir.
8. Bulunduğu ilin birinci basamak sağlık hiz-
metlerini veren kuruluşlarında görev yapan
sağlık personelinin kadın, ana, çocuk, ergen
ve üreme sağlığı konularında hizmet içi eği-
timlerini yürütür.
9. Kadın, ana, çocuk, ergen ve üreme sağlığı
konularında hizmet içi eğitimlerinin de-
216
vamlılığının sağlanmasını temin için Halk
Sağlığı Kurumu tarafından belirlenen eği-
tim merkezlerinde eğitici eğitimlerini yapar.
10. Gerektiğinde il dışı sağlık personelinin de
kadın, ana, çocuk, ergen ve üreme sağlığı
konularında eğitimlerini sağlar.
11. Bulunduğu ilde yataklı veya yataksız sağlık
hizmeti veya destek hizmeti veren kuruluş-
lar ile sağlık eğitimi veren diğer kurum ve
kuruluşlarla işbirliği yapar.
12. Kadın, ana, çocuk, ergen ve üreme sağlığı
konuları ile ilgili yürüttüğü hizmetlerin ka-
yıt ve bildirimlerini yapar.
13. Kadın, ana, çocuk, ergen ve üreme sağlığı
konularında Halk Sağlığı Kurumu tarafın-
dan verilen diğer görevleri yapar.
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması
(AÇS-AP) Biriminde Tıbbi Doküman
ve Dokümantasyon
Toplum sağlığı merkezleri bölgelerinde Ana
Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇS-AP) konu-
sunda sunulan hizmetlerin takip ve değerlendirme-
sinde birçok veri elemanı ve bilgileri kullanabilirler.
Bunlara; toplum sağlığı merkezi bölgesindeki top-
lam 15-49 yaş kadın sayısı, 15-49 yaş izlem sayısı,
aile planlaması yöntemi kullanan kadın sayısı, et-
kisiz aile planlaması yöntemi kullanan 15-49 yaş
kadın sayısı, etkin aile planlaması yöntemi kulla-
nan 15-49 yaş kadın sayısı, aile planlaması yöntemi
kullanmayan 15-49 yaş kadın sayısı, toplum sağlığı
merkezi bölgesinde gebe sayısı, riskli gebe sayısı,
anemisi olan gebe sayısı, demir desteği alan gebe
sayısı, D vitamini desteği alan gebe sayısı, emzir-
me danışmanlığı alan gebe sayısı, toplam doğum
sayısı, sağlık personeli yardımı ile yapılan doğum
sayısı, sağlık kuruluşunda yapılan doğum sayısı,
evde yapılan doğum sayısı, tüm doğumların sayı-
sı, bir yıl içerisindeki canlı doğan ve 29-364 gün
içinde ölen bebek sayısı, normal doğum sayısı, se-
zaryen ile yapılan doğum sayısı, toplam lohusa sa-
yısı, demir desteği verilen lohusa sayısı, D vitamini
desteği verilen lohusa sayısı, bebek sayısı, 4 -12 ay
arası demir başlanan preterm/term bebek sayısı, 0
-364 gün arası D vitamini başlanan bebek sayısı,
toplam topuk kanı örneği alınan bebek sayısı, işit-
me taraması yapılan bebek sayısı ve gelişimsel kalça
displazisi taraması yapılan bebek sayısı örnek ola-
rak verilebilir.
Tıbbi Belgeleme
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇS-
AP) Birimi ile ilgili istenebilecek bazı formlar:
1. Anne Ölümleri Veri Toplama Formları
2. Anne Ölümleri Bildirim Formu
3. Acil Obstetrik Bakım Katılımcı Bilgi Formu
4. Aylık Bildirim Veri Girişi Ölü Doğum ve
Bebek Ölümleri Formu
5. Üç Aylık Bebek Ölüm Sayısı Bildirim For-
mu
6. Çocuk Ölümleri Formları
7. Neonatal Tarama Programı Formları
8. 15-49 Kadın İzlem Formu
9. Gebe Loğusa İzlem Formu
10. 0-24 Ay Bebek Çocuk Beslenmesi Danış-
manlık Formu
11. İşitme Tarama Formu
internet
Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇS-
AP) Birimi ile ilgili detaylı bilgiler için www.
cocukergen.thsk.saglik.gov.tr ve www.kadinu-
reme.thsk.saglik.gov.tr sayfalarına göz atabilir-
siniz.
Verem Savaş Dispanseri (VSD) Birimi
Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yö-
netmeliği kapsamında toplum sağlığı bünyesinde
oluşturulmuş bir birimdir.
Tanım
Verem Savaş Dispanseri (VSD) Birimi, toplum
sağlığı merkezinin tüberküloz hastalığına ilişkin
teşhis, tedavi, tarama ve eğitim faaliyetlerini yürü-
ten birimidir.
Verem Savaş Dispanseri (VSD) Birimi
Görevleri
Bu birimin görev, yetki ve sorumlulukları şu şe-
kilde sıralanabilir:
1. Verem Savaş Dispanseri Birimine doğrudan
başvuran veya hastaneler, aile hekimliği bi-
rimleri, diğer sağlık kuruluşları ve tarama
ekipleri tarafından gönderilen hastaların ve/
veya şüphelilerin klinik, bakteriyolojik ve
radyolojik muayeneleri ile tedavilerini yapar
ve gerekli durumlarda hastaneye sevk eder.
2. Tedavi hizmeti veren kurum ve kuruluşlar-
da tüberküloz tanısı konarak çıkan hastala-
rın tetkik, takip ve hastane sonrası tedavile-
rini sağlar.
3. Hastalığın seyrini izlemek amacıyla hastala-
rın kontrolünün, muayenesinin ve labora-
tuvar tahlillerinin yapılmasını sağlar.
4. Hasta ile birlikte Doğrudan Gözetimli Te-
davi (DGT) uygulanacak yeri ve DGT uy-
gulayacak kişiyi kararlaştırır ve DGT uygu-
lamalarının takibini yapar.
5. Verem Savaş Dispanseri Biriminin bulun-
duğu ilde veya iller arası bildirimi yapılmış
hastalar ile kayıp veya tedaviye uyumsuz has-
taların tespit ve takiplerini yaparak yeniden
tedavi sürecine kazandırılmalarını sağlar.
6. Tüberküloz tanısı konmuş hastaların kayıt-
larını tutar, bölgesine ait tüberküloz veri-
lerini toplayıp analiz eder ve bölgesindeki
tüberküloz hastalarına ve tüberküloz faali-
yetlerine ait istatistik formlarını düzenler.
7. İhtiyaç halinde BCG aşılama hizmetini yü-
rütür.
8. Tüberküloz tanısı almış hastaların ve temas-
lıların tanı, tedavi ve takipleri ile ilgili hiz-
metleri ücretsiz olarak sunar.
9. Tüberküloz hastalarının tedavilerinde kul-
lanılan ilaç ve malzemelerin planlamasını,
teminini, stok yönetimini ve dağıtımını
sağlar.
10. Halk Sağlığı Kurumu tarafından temin edi-
len tüm verem ilaçlarını verem hastalarına
ve koruma tedavisi alanlara ücretsiz olarak
verir.
11. Tüberküloz hastalığı konusunda hasta ve
temaslılarına eğitim verir.
12. Verem Haftası ve Dünya Tüberküloz Günü
etkinlikleri kapsamında halk eğitimleri dü-
zenler, bölgesindeki aile hekimlerine ve di-
ğer sağlık personeline tüberküloz hakkında
eğitim verir veya verilmesini sağlar.
13. Tüberkülozlu hastaların temaslıları arasın-
dan hastalık bulaşmış kişileri tespit etmek
amacıyla temaslı taramalarını yapar ve ko-
ruyucu tedavi hizmetlerini yürütür.
217
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
14. Mobil tarama ekipleri ile tüberküloz yö-
nünden belirlenmiş risk gruplarının tara-
malarını yürütür.
15. Tüberkülozlu hasta dosyalarını, koruma
dosyalarını, tüberkülozlu hasta kayıt defte-
rini ve ilaçla koruma defterini süresiz olarak
birimde saklar.
16. Kurum tarafından tüberküloz kontrol hiz-
metlerine yönelik olarak verilen diğer hiz-
metleri yürütür.
dikkat
Tüberküloz temaslı ifadesi ile iki kişi anlatıl-
maktadır. Birincisi tüberkülozlu hastanın ya-
kınıdır. İkinci kişi ise PPD testi pozitif çıkmış
kişidir.
Verem Savaş Dispanseri (VSD)
Biriminde Tıbbi Doküman ve
Dokümantasyon
Toplum Sağlığı Merkezleri bölgelerinde Verem
Savaş Biriminin sunduğu hizmetlerin takip ve de-
ğerlendirilmesinde birçok veri elemanı ve bilgiler-
den faydalanabilirler. Bunlara; toplum sağlığı mer-
kezi bölgesindeki tüberkülozlu hasta sayısı, yeni
tüberkülozlu hasta sayısı, nüks hasta sayısı, tedavi
terkten dönen hasta sayısı, tedavi başarısızlığından
dönen hasta sayısı, çok ilaca dirençli tüberküloz
hasta sayısı, önceden tedavi görmüş tüberküloz olgu
sayısı, tespit edilen tüberküloz hastalarında yapılan
balgam yayması sonucu pozitif olan vaka sayısı, tü-
berküloz tespit edilen istenen yaş grubundaki tüber-
külozlu sayısı, yeni tüberküloz tespit edilen istenen
yaş grubundaki tüberkülozlu sayısı, temaslı muaye-
ne sayısı, bakteriyolojik muayene sayısı, radyolojik
muayene sayısı, şüpheli tüberküloz muayene sayısı,
kültür ve yayma sayısı, toplam alınan balgam örne-
ği sayısı, uygun balgam örneği sayısı, verem savaş
birimlerinde tüberküloz şüphesi ile başvuran hasta
sayısı, belli bir zaman diliminde aile hekimlerinin
şüpheli tüberküloz tanısı koyduğu kişi sayısı, BCG
aşısı yapılan bebek sayısı, DGT uygulanan hasta
sayısı, DGT altında nüks olan hasta sayısı, DGT
altında dirençli hasta sayısı, DGT altındaki hasta-
larda tedavi başarısı olanların sayısı, tedavi terk olan
tüberkülozlu hasta sayısı, tedavi başarısızlığı olan
218
tüberkülozlu hasta sayısı, tedavi tamamlayan tüber-
külozlu hasta sayısı, ölen tüberkülozlu hasta sayısı,
yeniden tedavi alan hasta sayısı ve taranan temaslı
sayısı örnek olarak verilebilir.
Verem Savaş Dispanseri Birimi ile ilgili istene-
bilecek bazı formlar şu şekilde özetlenebilir:
1. Verem Savaş Dispanseri (VSD) Aylık Çalış-
ma ve İkmal Raporu
2. Verem Savaş Dispanserine Kaydolan Tüber-
küloz Hastaları (TUTSA) Formu
3. Bölge Tüberküloz Laboratuvarları Çalışma
Formu
4. Verem Eğitim ve Propaganda Haftası İl Et-
kinlikleri Tablosu
5. Tüberkülozda Birinci Seçenek İlaç Talep
Formu
6. Tüberkülozda İkinci Seçenek İlaç Talep
Formu
7. Mobil Tarama Ekiplerinin Faaliyetlerini
Değerlendirme Raporu
8. Aylık DGT Durum Raporu
BCG (Bacillus Calmette-Guerin) Aşısı
Tüberküloza karşı bağışıklık için doğum-
dan sonra 2. ayın sonunda yapılan aşıdır.
internet
Verem Savaş Dispanseri Birimi ile ilgili detaylı
bilgiler için www.tuberkuloz.thsk.saglik.gov.tr
sayfasına göz atabilirsiniz.
Kanser Erken Teşhis, Tarama ve
Eğitim Merkezi (KETEM) Birimi
Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yö-
netmeliği kapsamında toplum sağlığı bünyesinde
oluşturulmuş bir birimdir.
Tanım
Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Mer-
kezi (KETEM) Birimi, toplum sağlığı merkezinin
kanser erken teşhis, tarama ve eğitim faaliyetlerini
yürüten birimdir.
Tıbbi Belgeleme
Kanser Erken Teşhis, Tarama ve
Eğitim Merkezi (KETEM) Birimi
Görevleri
Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi
(KETEM) Biriminin görevleri şu şekilde sıralanabilir:
1. Kanser hastalığının risk faktörleri ve erken
teşhisine yönelik her türlü eğitim ve danış-
manlık hizmetlerini yürütür.
2. Aile hekimleri ile birlikte Ulusal Kanser Ta-
rama Standartlarına göre planlanan toplum
tabanlı kanser taramalarını yürütür.
3. Ulusal Kanser Tarama Standartlarına göre
kanser taramasını toplum sağlığı merkezi
ve aile hekimliği birimleri dışında yaptıran
kişilere ait verileri tarama yapan merkezle
birlikte kayıt altına alır.
4. Tütün ve alkol mücadelesi ile ilgili olarak
yürütülmesi uygun görülen Halk Sağlığı
Kurumu programlarına destek verir.
5. Aile hekimliği birimleri ile birlikte yürütü-
len kanser taramaları neticesinde tespit edi-
len şüpheli olguların ileri tetkik, teşhis ve
tedavisini kayıt altına alır.
6. Taranan ve kanser açısından riskli olduğu
bilinen veya riskli olduğu saptanan kişilerin
takiplerini gerçekleştirir.
7. Halk Sağlığı Kurumunun gerekli görme-
si halinde kanser yönünden riskli bölge ve
gruplara yönelik olarak kanser tarama hiz-
metlerini sunar.
8. Gereken durumlarda tarama faaliyetlerini
yürütmek için öncelikle kamu kurum ve
kuruluşları olmak üzere diğer kurum ve ku-
ruluşlarla işbirliği yapar.
Kanser Erken Teşhis, Tarama ve
Eğitim Merkezi (KETEM) Biriminde
Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi
(KETEM) Birimi ile ilgili istenebilecek bazı form-
lar şu şekilde özetlenebilir:
1. Kanser Kayıt Formları
a. Kanser Kayıt Bilgi Formu
b. Kanser Kayıt Merkezi İzleme Formu
c. İl Kanser Kayıt Merkezi Personel Du-
rum Formu
2. Kanser Tarama Formları
a. Halk Sağlığı Müdürlüğü Kanser Tara-
ma Bilgi Formu
b. Halk Sağlığı Müdürlüğü Dışında Yapı-
lan İşlemler Formu
c. KETEM Personel Durum Formu
d. Haftalık KETEM Değerlendirme
Formu
e. İl Kanser Kayıt Merkezi Personel Du-
rum Formu
f. Halk Sağlığı Müdürlüğü Human Papil-
loma Virüs (HPV) İl Kontrol Teşkilatı
Bilgi Formu
3. Epidemiyolojik Araştırma Formları
Human Papilloma Virüs (HPV)
Cinsel yolla bulaşan, ağız ve alt genital
bölgeyi kaplayan deride siğil, kanser ön-
cülü lezyonlar ve başta rahim ağzı kanseri
olmak üzere bazı kanserlere yol açan bir
virüstür.
internet
Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merke-
zi (KETEM) Birimi ile ilgili detaylı bilgiler için
www.kanser.gov.tr sayfasına göz atabilirsiniz.
Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve
Güvenliği (İSG) Birimi
Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yö-
netmeliği kapsamında toplum sağlığı bünyesinde
oluşturulmuş bir birimdir.
Tanım
Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve Güvenli-
ği (İSG) Birimi, iş sağlığı ve güvenliği hizmetlerini
yürütmek üzere Çalışma ve Sosyal Güvenlik Ba-
kanlığı tarafından yetkilendirilen toplum sağlığı
merkezi birimidir.
219
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve
Güvenliği (İSG) Birimi Görevleri
Bu birimin sunduğu hizmetin sunumuna dair
usul ve esaslar Halk Sağlığı Kurumu tarafından be-
lirlenir. Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve Gü-
venliği (İSG) Biriminin görevleri şu şekilde sırala-
nabilir:
1. Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve Gü-
venliği (İSG) Biriminin yıllık hizmet plan
ve programlarını hazırlar.
2. Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve Gü-
venliği (İSG) Biriminin insan gücü, araç-
gereç gibi ihtiyaçlarının karşılanması için
planlamalar yaparak gerekli tedbirleri alır.
3. İlgili mevzuat doğrultusunda sorumluluğu
kapsamındaki iş sağlığı ve güvenliği ile ilgili
faaliyetleri yürütür.
4. Çalışan sağlığı ve güvenliği konusunda veri-
len diğer görevleri yürütür.
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından 2014
yılında Toplum Sağlığı Merkezlerinde Yürütülecek
İş Sağlığı ve Güvenliği Hizmetlerinin Uygulama
Usul ve Esasları Hakkında Yönerge yayınlanarak
birimin sunacağı hizmetlerin mevzuat alt yapısı
oluşturulmuştur. Bu mevzuatta birimin kayıtların
tutulması ile ilgili görevleri de belirlenmiştir. Bu
görevler şu şekilde sıralanabilir:
1. İşyerinde meydana gelen bütün iş kazaları
ve meslek hastalıkları ile ilgili kayıt, bildi-
rim ve takip işlemlerinin kurumun bilgi
sistemleri ve Sosyal Güvenlik Kurumunun
bildirim sitemine uygun bir biçimde yapar.
2. Yetkilendirilmiş toplum sağlığı birimi çalı-
şanların kişisel ve sağlık bilgileri, yaptıkla-
rı işleri ve çalıştıkları ortamdaki maruziyet
bilgilerini ve bu maruziyetlerin değerlen-
dirme sonuçlarını mevzuata uygun olarak
saklar.
3. Birim çeşitli formlarla yürüttüğü çalışmala-
rı kayıt altına alarak mevzuata uygun olarak
arşivler.
Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı
ve Güvenliği (İSG) Biriminde Tıbbi
Doküman ve Dokümantasyon
Toplum Sağlığı Merkezi bölgesinde iş sağlığı
ve güvenliği ile ilgili sunduğu hizmetlerin takip ve
değerlendirmesinde bazı veri elemanları ve bilgiler
220
kullanabilir. Bunlara; toplam işyeri sayısı, işyerle-
rindeki çalışan sayısı, her bir sektörde çalışan sayısı,
vardiyalı/fazla çalıştırma yapan işyeri sayısı, işyeri
hekimi sayısı, İş Sağlığı ve Güvenliği Birimi (İSGB)
bulunan işyeri sayısı, iş sağlığı hizmeti almayan iş-
yeri sayısı, tehlike sınıflarına göre işyeri sayısı, işyer-
lerinden risk değerlendirmesi yaptıran işyeri sayısı,
çalışanların yaşları ve cinsiyetlere göre dağılımı, ço-
cuk bakım odası (kreş) bulunan işyeri sayısı, emzir-
me odası bulunan işyeri sayısı, ilkyardımcı çalıştıran
işyeri sayısı, toplam kadın çalışan sayısı, işyerlerin-
deki gebe sayısı, işyerlerindeki emzikli-lohusa sayısı,
işe giriş muayenesi yapılan çalışan sayısı, periyodik
muayene yapılan çalışan sayısı, iş göremezlik ile
sonuçlanan iş kazası sayısı, toplam iş kazası sayısı,
ölüm ile sonuçlanan iş kazası sayısı, sağlık eğitimi
verilen işyeri ve çalışan sayısı, mesleki eğitim verilen
çalışan sayısı, iş sağlığı ve güvenliği eğitimi verilen
işyeri ve çalışan sayısı, engelli çalışan sayısı, iş kazası
tiplerine göre dağılımı, meslek hastalığı tanısı alan
kişi sayısı ve meslek hastalıklarının nedenlerine ve
tiplerine göre dağılımı örnek verilebilir.
Diyabet ve Obezite Birimi
Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yö-
netmeliği kapsamında toplum sağlığı bünyesinde
oluşturulabilecek bir birimdir.
Diyabet ve Obezite Birimi Görevleri
Toplum Sağlığı Merkezi Diyabet ve Obezite Bi-
riminin görevleri şu şekilde sıralanabilir:
1. Gerekli hallerde bölgesindeki hedef nü-
fusun obezite ve fiziksel aktivite açısından
periyodik taramalarını gerçekleştirir ve araş-
tırmalar yapar.
2. Bölgesinde obezite, sağlıksız beslenme, fi-
ziksel inaktivite gibi diyabetin risk faktör-
lerine ve erken teşhisine yönelik eğitim ve
danışmanlık hizmetlerini yürütür.
3. Aile hekimliği birimleri tarafından yönlen-
dirilen obezite ve diyabet tanısı almış olgu-
ları kayıt altına alır.
4. Obezite ve diyabet tanısı alan kişilere sağ-
lıklı beslenme ve fiziksel aktivite konuların-
da, diyabet tanısı olan kişilere ilave olarak
öz bakım konusunda, bireysel beslenme
danışmanlığı konularında bilgi, eğitim ve
danışmanlık hizmetleri verir.
Tıbbi Belgeleme
5. İlgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği halinde
obezitenin önlenmesine yönelik bilgi, eği-
tim ve danışmanlık hizmeti verir.
6. Mevzuatlar doğrultusunda, hizmet bölge-
sindeki okullarda bulunan tip 1 veya tip
2 diyabet tanısı almış öğrencilerin takibi
ile öğrencilerin, öğrenci velilerinin ve okul
çalışanlarının diyabetle ilgili eğitimlerini
okul yönetimiyle işbirliği içerisinde ger-
çekleştirir.
Diyabet ve Obezite Birimi ile ilgili
Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
Diyabet ve Obezite Birimi ile ilgili istenebilecek
bazı formlar şu şekilde özetlenebilir:
1. Morbid Obez Hasta Bilgi Formu
2. Morbid Obez Hasta Takip Çizelgesi
3. Toplum Beslenmesi, Obezite ve Fiziksel
Aktivite Eğitim Çalışmaları Formu
4. Toplum Sağlığı Merkezi Diyabet ve Obezi-
te Birimi İzlem Formu
5. Toplum Sağlığı Merkezi Diyabet ve Obezi-
te Birimi Hasta Kayıt Formu
6. Toplum Sağlığı Merkezi Diyabet ve Obezi-
te Birimi Hasta Takip Formu
Hemoglobinopati Tanı Birimi
Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yö-
netmeliği kapsamında toplum sağlığı bünyesinde
açılabileceği belirtilmiş bir birimdir.
Hemoglobinopati Tanı Birimi
Görevleri
Hemoglobinopati Tanı Biriminin görevleri şu
şekilde sıralanabilir:
1. Birinci basamak sağlık kuruluşları ile işbir-
liği yaparak toplum eğitimi, toplum tara-
ması, riskli ailelerin taranması ile rehberlik
hizmetlerini verir.
2. Evli çiftlerin taramasını yaparak taşıyıcı bel-
gesi verir.
3. Bölgesinde hasta sayısı, taşıyıcı sıklığı ve
benzeri yönlerden durum tespitini yapar.
4. Hemoglobinopatiler yönünden risk faktör-
lerini ve sıklığını belirler.
5. Sağlık personelinin genetik danışmanlık,
toplum eğitimi ve tarama hizmetlerini su-
nabilmesi için hizmet içi eğitimler planla-
yıp gerçekleştirir.
6. Eğitilmiş sağlık personelinin yardımı ile halk
eğitimleri yaparak toplumu bilinçlendirir.
7. Kitle iletişim araçlarını da kullanarak top-
lumu hemoglobinopatiler konusunda bilgi-
lendirir.
8. Toplum taramaları ile tespit edilen taşıyıcı
ve hasta bireylere genetik rehberlik hizmeti
sunar.
9. Konu ile ilgili kurum ve kuruluşlarla işbir-
liği yaparak halk eğitimi, okul eğitimi, top-
lum taraması faaliyetlerini gerçekleştirir.
dikkat
Hemoglobinopati, kandaki alyuvarlar içinde
bulunan ve dokularla akciğer arasında oksijen
ve karbondioksit taşınmasını sağlayan demirli
bir madde olan hemoglobin molekülündeki
globin zincirinde anormal bir yapıya neden
olan genetik bir bozukluktur.
Deri ve Zührevi Hastalıklar Birimi
Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yö-
netmeliği kapsamında toplum sağlığı bünyesinde
açılabileceği belirtilmiş bir birimdir.
Deri ve Zührevi Hastalıklar Birimi
Görevleri
Deri ve Zührevi Hastalıklar Birimi’nin görevle-
ri şu şekilde özetlenebilir:
1. Fuhuşla mücadele eder, fuhuş nedeniyle bu-
laşan hastalıkların yayılmasına engel olur.
2. Zührevi hastalıkların yayılmasını önler ve
gerekli tedbirleri alır.
3. Zührevi hastalıkların ve fuhuşun zararlarını
ve yayılmasını önlemeye dair mevzuatın ge-
reği gibi uygulanmasını sağlar.
4. Zührevi Hastalıklarla Mücadele Komisyo-
nunun sağlık muayenesi, sağlık teftişi ve
hastalıkların tedavisi gibi sağlıkla ilgili gö-
revlerini yapar.
221
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
5. Zührevi Hastalıklarla Mücadele Komisyo-
nunun muayenesi gerekli olan kişilerin geti-
rilmesi, kapanması gereken yerlerin kapan-
ması vb. icra ile ilgili görevlerinin yürütür.
Zührevi Hastalık
Cinsel yolla bulaşan hastalıkları ifade et-
mektedir.
Sıtma ile Mücadele Birimi
Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yö-
netmeliği kapsamında toplum sağlığı bünyesinde
açılabileceği belirtilmiş bir birimdir.
Sıtma ile Mücadele Birimi Görevleri
Sıtma ile Mücadele Birimi, sıtma ile mücade-
lede belirlenen dört ana görev alanı çerçevesinde
hizmet vermektedir:
1. Enfekte bölgelerin tespiti ve mücadelesi
2. Sıtmalıların tespiti
3. Sıtmalıların tedavisi
4. Laboratuvar hizmetleri
Sağlık Evi
Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yö-
netmeliği kapsamında toplum sağlığı bünyesinde
açılabileceği belirtilmiş bir birimdir.
Tanım
Sağlık evleri, idari yönden Toplum Sağlığı
Merkezine, hizmet yönünden aile hekimlerine
bağlı olarak çalışan sağlık kuruluşlarıdır. Sağlık
evleri, Türkiye İstatistik Kurumu (TÜİK) veri-
lerine göre sağlık evinin bağlanacağı (hizmet su-
nacağı) toplam belde, köy ve mahallelerin nüfu-
sunun 500’ün üzerinde olması, TÜİK verilerine
göre sağlık evinin bulunacağı merkez nüfusunun
en az 300 olması, sağlık evine bağlanacak belde,
köy ve mahallelerin sağlık evinin bulunduğu mer-
keze olan uzaklığının 10 kilometreden az olması
ve aile hekimlerinin gezici sağlık hizmeti sundu-
ğu yerler olması şartlarının bir arada bulunması
halinde Valiliğin teklifi ve Türkiye Halk Sağlığı
Kurumu’nun onayı ile açılabilir veya aynı usulle
kapatılabilir.
222
Sağlık Evi Personeli Görevleri
Sağlık evinde bir ebe veya bir hemşire çalıştırılır.
Personel yetersizliğinden dolayı atama yapılamayan
sağlık evlerinde vekil ebe veya vekil hemşire çalıştı-
rılabilir. Sağlık evi personelinin görevlerinden bazı-
ları şu şekilde özetlenebilir:
1. Sorumluluk alanında, bireye yönelik koru-
yucu sağlık hizmetlerini aile hekimine bağlı
olarak yürütür.
2. Bağlı olduğu aile hekimini, gezici sağlık
hizmeti çalışmalarında destekler.
3. Sağlık evinde bulundurulacak malzemeleri
ve cihazları hizmete hazır olarak bulundurur.
4. Sorumluluk alanında sağlıkla ilgili kayıtları
tutar.
5. Aylık çalışmalarını toplum sağlığı merkezi-
ne bildirir.
6. Yürüttüğü hizmetler açısından bağlı olduğu
aile hekimini bilgilendirir.
7. Sorumluluk alanındaki nüfus hareketlerini
(doğum, ölüm, göç, mevsimlik tarım işçile-
ri gibi) bağlı olduğu toplum sağlığı merke-
zine ve aile hekimine bildirir.
8. Sorumluluk alanının sağlık ölçütlerini de-
ğerlendirerek sorunları ve öncelikleri saptar.
9. Bölgesindeki riskli gebeleri tespit eder ve
misafir anne uygulaması kapsamına alın-
ması için faaliyetlerde bulunur.
10. Sorumluluk alanında, evde sağlık hizmetine
ihtiyaç duyan bireyleri tespit ederek kayıtlı
olduğu aile hekimine ve koordinasyon mer-
kezine bildirir, koordinasyon merkezi tara-
fından görevlendirildiği takdirde hastalara
evde sağlık hizmeti verir.
11. Çevre sağlığı konusunda bağlı olduğu top-
lum sağlığı merkezi koordinasyonunda halk
eğitimleri yapar, gerektiğinde su sanitasyon
hizmetlerinde görev alır.
12. Bulaşıcı hastalık kontrol programlarında
görev alır.
13. Sorumluluk alanında bulunan veremli has-
talara DGT uygular, bu hastaları düzenli
olarak izler, ihtiyaçlarını bağlı olduğu top-
lum sağlığı merkezine bildirir ve bu konuda
halka eğitim verir.
14. Sorumluluk alanında bulunan kronik has-
taların izlemlerini yapar.
Tıbbi Belgeleme

15. Sorumluluk alanında obezite danışmalığı hizmetlerinde görev alır.

16. Okul sağlığı hizmetlerinde görev alır.
17. Gelişebilecek olası acil durumlar için gerekli malzeme ve ekipman bulundurulması şartı ile enjeksi-
yon hizmeti verir, pansuman yapar ve basit sütur atar.
18. Sorumluluk alanında, bağlı olduğu toplum sağlığı merkezi koordinasyonunda halk eğitimleri yapar.

Öğrenme Çıktısı
3 Toplum sağlığı merkezlerini tanımlayabilme
4 Toplum sağlığı merkezleri ve bağlı birimlerinde veri toplamada kullanılan formları
açıklayabilme

Araştır 3 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Toplum sağlığı merkezleri

ve aile sağlığı merkezlerinin
tıbbi dokümantasyon çerçe-
vesindeki ilişkilerine neler
örnek verilebilir?
Toplum sağlığı merkezi ve
Toplum sağlığı merkezi ve
bağlı birimlerinin görevleri
bağlı birimlerini mevzuat
ile sağlık hizmetleri arasın-
çerçevesinde değerlendirin.
daki ilişkiyi anlatın.

HALK SAĞLIĞI Halk sağlığı laboratuvarları hizmet tipine göre

LABORATUVARLARI
Halk Sağlığı Laboratuvarları Resmi Gazete’de
22.01.2015 tarihinde yayınlanan Halk Sağlığı La-
boratuvarları ve Yetkilendirilmiş Laboratuvarların
Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik çer-
çevesinde yeniden yapılandırılmıştır.
Tanım
Halk Sağlığı Laboratuvarları ve Yetkilendirilmiş
Laboratuvarların Çalışma Usul ve Esasları Hakkın-
da Yönetmelik ile halk sağlığı laboratuvarları, halk
sağlığının korunması ve iyileştirilmesi kapsamında
birey ve toplum sağlığını etkileyen ve etkileyebile-
cek etmenleri inceleyen ve görev alanıyla ilgili kli-
nik ve klinik dışı laboratuvar hizmetleri sunan labo-
ratuvar olarak tanımlanmıştır.
Halk Sağlığı Kurumu tarafından her ilde bir halk
sağlığı laboratuvarı kurulur. Ancak, nüfus büyüklü-
ğü, ulaşım durumu, coğrafi durum ve mevsimlere
göre nüfus hareketliliği göz önünde bulundurula-
rak, aynı il sınırları içinde birden fazla halk sağlığı
laboratuvarı veya ek hizmet binası kurulmasına izin
verilebilir. Halk sağlığı laboratuvarı gerektiğinde
yirmi dört saat hizmet esasına göre çalışır.
üç şekilde sınıflandırılır:
1. L1 Hizmet Tipi Halk Sağlığı Laboratuva-
rı: Akreditasyonu TS EN ISO/IEC 17025
standardına göre yapılan, ilgili mevzuatı
kapsamında Halk Sağlığı Kurumu tarafın-
dan belirlenen klinik ve klinik dışı analizle-
ri gerçekleştiren ve bölgesindeki L2 hizmet
tipi laboratuvarlara analiz, eğitim ve danış-
manlık hizmetleri sunan laboratuvardır.
2. L2 Hizmet Tipi Halk Sağlığı Laboratuva-
rı: Halk Sağlığı Kurumu’nun planlaması ve
izni dahilinde ilgili mevzuatı kapsamında
kurum tarafından belirlenen klinik ve klinik
dışı analizleri gerçekleştiren laboratuvardır.
3. Test Bazında Referans Yetkili Laboratuvar:
Referans olduğu parametrenin doğrulama-
sını yapan, gerektiğinde yeni yöntemlerin
geçerli kılınmasını sağlayan ve bu kapsamda
kurumca yetkilendirilen laboratuvardır.
Halk Sağlığı Laboratuvarlarının
Görevleri
Halk Sağlığı Laboratuvarlarının görevleri şu şe-
kilde özetlenebilir:

223
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon

1. Hizmet tipine göre belirtilen görevleri yapar.

2. Aile hekimliği hizmetleri ve birinci basamak tanı/tarama testleri kapsamında tanıya yardımcı test
ve analizleri yapar.
3. Kan, idrar gibi vücut sıvıları ile diğer klinik örneklerde mikrobiyolojik ve biyokimyasal analizleri
yapar.
4. Klinik ve klinik dışı örnekleri gerektiğinde kesin tanı için test bazında referans yetkili laboratuvara
gönderir.
5. Salgın veya olay araştırması amacıyla aktif vaka bulma çalışmaları dahil, Halk Sağlığı Müdürlüğü
tarafından ilde endemik, epidemik ve/veya halk sağlığı problemi olduğu belirlenen durumların araş-
tırılmasına katılır.
6. Salgın durumlarında olaya maruz kalmış birey, hayvan ve çevresel numunelerin toplama işleminde
gerektiğinde Halk Sağlığı Müdürlüğü’ne yardımcı olur, analizlerini yapar, gereken numuneleri test
bazında referans yetkili laboratuvara gönderir.
7. Hizmet içi eğitim planları hazırlar, bu amaca yönelik eğitimleri yapar ve yapılmasını sağlar.
8. Halk sağlığı laboratuvarı hizmetleri kapsamında ulusal ve uluslararası gelişmeleri takip ederek araş-
tırma geliştirme faaliyetlerinde bulunur.
9. Yerel ve bölgesel ihtiyaçlar doğrultusunda tespit edilen analizleri yapar.
Halk Sağlığı Laboratuvarları’nda belge ve kayıtlar hizmet kalite standardına göre yazılı ve/veya elekt-
ronik ortamda tutulur ve muhafaza edilir. Raporlar ve kayıtlar en az on yıl, numuneler ise uygun şartlarda
sonuç raporlanıncaya kadar muhafaza edilir. Laboratuvar analiz sonuçları ve Halk Sağlığı Kurumu tarafın-
dan belirlenen diğer veriler Halk Sağlığı Laboratuvarları Bilgi Sistemine aktarılır.

Halk Sağlığı Laboratuvarlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon

Halk Sağlığı Laboratuvarlarının verdikleri hizmetlerin değerlendirilmesinde kullanılabilecek verilerin
bazıları şu şekilde özetlenebilir:
1. İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkındaki Yönetmelikte belirtilen kabul kriterlerine göre numune
sayısı
2. Toplam numune sayısı
3. İlk analizde herhangi bir parametrede uygunsuz sonuç verilen numune sayısı
4. Laboratuvara kabul edilen numune sayısı
5. İlk analizde belirtilen parametrelere göre uygunsuz sonuç verilen numune sayısı
6. Laboratuvara kabul edilen numune sayısı
7. Toplam kabul edilen numuneler için sürelerin (analiz sonucu saati-numune kabul saati) toplamı
8. Aylık toplam kabul edilen numune sayısı
9. Toplum Sağlığı Merkezinden gelen uygunsuz numune sayısı
10. Toplam uygunsuz numune sayısı
11. Toplum Sağlığı Merkezi bölgesinden gelen numunelerden sonuçları uygun olmayanların sayısı

internet
Halk sağlığı laboratuvarları ile ilgili detaylı bilgiler için
www.hsl.thsk.saglik.gov.tr sayfasına göz atabilirsiniz.

224
Tıbbi Belgeleme

Öğrenme Çıktısı

5 Halk sağlığı laboratuvarlarını ve bu laboratuvarlarda kullanılabilecek verileri

özetleyebilme

Araştır 4 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Halk sağlığı laboratuar-

Mevzuat açısından halk larında kullanılabilecek Halk sağlığı laboratuarları-
sağlığı laboratuvarları asgari verilerin sağlık hizmetleri nın toplum sağlığı açısın-
hangi birimlerden oluşur? planlamasındaki yerini de- dan önemini anlatın.
ğerlendirin.

112 ACİL SAĞLIK HİZMETLERİ Acil Sağlık Hizmetlerinde Toplum

Acil sağlık hizmeti verilmesinde; ülke genelin-
de, ihtiyaç duyanlara yerinde ve zamanında eği-
timli ve donanımlı bir ekiple, kesintisiz olarak ve
kısa zamanda ulaşılabilir hizmet verilmesi esastır.
Doğru ve zamanında yapılan tıbbi müdahale hayat
kurtarmakta, en küçük gecikme, telafisi mümkün
olmayan olumsuz sonuçlar doğurabilmektedir. Acil
tıbbi müdahale gerektiren durumlarda, hastanın
uygun tedavisinin yapılabileceği sağlık kuruluşuna
en hızlı şekilde ulaştırılması ve gereken müdaha-
lenin zamanında yapılması hayati önem taşımak-
tadır. Bu sebeple, acil tıbbi müdahaleyi gerektiren
durumlarda hastanın uygun bir sağlık kuruluşuna
gecikmeksizin ulaştırılması ve hastanın getirildiği
sağlık kuruluşunca da gereken acil müdahalelerin
öncelikle ve ön şartsız yapılması insani bir görev
olduğu gibi hukukun da gereğidir.
Türkiye’de Acil Sağlık Hizmetleri Tedavi Hiz-
metleri Genel Müdürlüğü bünyesinde 1990 yılın-
da Acil Sağlık Hizmetleri Şube Müdürlüğü olarak
faaliyete başlamıştır. 2011 yılında yayınlanan 663
sayılı Kanun Hükmünde Kararname ile Acil ve
Afetlerde Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığı; Acil
Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü haline dö-
nüştürülmüştür. İl bazında acil sağlık hizmetleri
hastaneler ve İl Sağlık Müdürlüğü bünyesindeki
112 ambulans servisleri tarafından yürütülmek-
tedir. Ancak ülkemizde hizmetin eksik kaldığı
yerlerde aile hekimliği personeli ve toplum sağlığı
merkezi personelinin birlikte görev yaptığı enteg-
re hizmet modeliyle de acil sağlık hizmetleri ve-
rilmektedir.
Sağlığı Merkezlerinin Yeri
Acil sağlık hizmetleri, hastaneler ve 112 ambu-
lans servisinin esas görevi olmasına rağmen toplum
sağlığı merkezi ve aile sağlığı merkezlerini bu hizme-
tin dışında tutmak mümkün değildir. 05.02.2015
tarihinde Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler
Yönetmeliği Toplum Sağlığı Merkezine acil sağlık
hizmetleri ile ilgili olarak şu görevleri vermiştir:
1. Görev tanımı içerisinde yer alan hizmetleri
almak üzere başvuranlardan ihtiyacı olanla-
ra, bulundurdukları ekipmanlar ölçüsünde
acil sağlık hizmeti sunar ve bu hastaları acil
sağlık komuta kontrol merkezine bildirir.
2. Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından entegre
sağlık hizmeti sunulan yerler kapsamına alı-
nan ilçelerde, ilgili mevzuatı doğrultusunda
acil sağlık hizmetlerini planlayarak uygular
ve uygulatır.
3. Bölgesindeki acil sağlık hizmetleri istasyon-
larına ilgili mevzuatı doğrultusunda gerekli
lojistik desteği verir.
112 Acil Sağlık Hizmetlerinde Tıbbi
Doküman ve Dokümantasyon
Verilen 112 acil sağlık hizmetlerinin takibinde ve
değerlendirilmesinde kullanılabilecek veri elemanla-
rı ve bilgilerin bazıları şu şekilde özetlenebilir:
1. Hastane acil servisine müracaat sayısı
2. İstasyonun sorumluluk bölgesinde hizmet
verdiği ortalama kişi sayısı

225
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon

3. 0-10 dk ulaşılan vaka sayısı

4. Toplam vaka sayısı
5. 0-30 dk ulaşılan vaka sayısı
6. İl Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi (ADNKS) nüfusu
7. İstasyon sayısı
8. İl ambulans servisine müracaat sonrası ulaşılan vaka sayısı
9. İstasyondan ayrıldıktan sonraki iptal sayısı
10. Sevk edilen hasta sayısı
11. Ölen hasta sayısı
12. Ayaktan tedavi edilen hasta sayısı
13. Yatarak tedavi edilen hasta sayısı

Öğrenme Çıktısı

6 112 acil hizmetlerini ve bu hizmetlerin değerlendirilmesinde kullanılabilecek verileri

tanımlayabilme

Araştır 5 İlişkilendir Anlat/Paylaş

Toplum Sağlığı Mer-

kezi ve Bağlı Birimler 112 acil hizmetlerinde tıbbi 112 acil sağlık hizmetlerin-
Yönetmeliği’ne göre acil dokümantasyonun gerekli- de tıbbi dokümantasyonun
sağlık hizmetleri nelerden liğini yorumlayın. önemini anlatın.
oluşmaktadır?

226
Tıbbi Belgeleme

Yataksız sağlık kuruluşlarını ve

1 yataksız sağlık kuruluşlarında veri
toplamayı açıklayabilme

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Yataksız Sağlık Kuruluşları
Yataksız sağlık kuruluşları birinci basamak tedavi hizmetlerinin
koruyucu hizmetlerle bir arada verildiği kuruluşlardır. Yataksız
sağlık kuruluşlarına örnek olarak; aile sağlığı merkezi, toplum
sağlığı merkezi, toplum sağlığı merkezine bağlı birimler ve halk
sağlığı laboratuvarı gibi temel sağlık hizmetleri veren kuruluş-
lar verilebilir. Yataksız sağlık kuruluşlarında verilen hizmetlerin
çeşitli formlar aracılığı ile kaydedilmesi önemlidir. Çünkü bu
kayıtlar kullanılarak hizmet verilen bölgenin sağlık sorunları
tespit edilip çözüm yolları geliştirilebilir, bölgedeki sağlık hiz-
metlerinin planlanması yapılabilir ve verilen hizmetin ne kadar
etkin, verimli ve etkili olduğu tespit edilebilir. Bu nedenle bu
formların zamanında ve doğru bir şekilde doldurulması gerekir.
Türkiye’de Sağlıkta Dönüşüm Programı uygulanmaya başladık-
tan sonra birinci basamak sağlık hizmetlerinin sunulması da
yeniden yapılandırılarak yataksız sağlık kuruluşları aile sağlığı
merkezi, toplum sağlığı merkezi, halk sağlığı laboratuarı ve 112
acil sağlık hizmetleri olarak belirlenmiştir. Ana çocuk sağlığı ve
aile planlaması (AÇS-AP), sıtma savaş, verem savaş gibi hizmet-
ler ise toplum sağlığı merkezi çatısı altında toplanmıştır.

Aile sağlığı merkezlerini ve

2 aile sağlığı merkezlerinde veri
toplamanın önemini açıklayabilme

Aile hekimliği uygulamaları 25 Ocak 2013 tarihinde çıkarılan 11

Aile Sağlığı Merkezleri
Mart 2015 tarihinde son şekli verilen Aile Hekimliği Uygulama
Yönetmeliği kapsamında yürütülmektedirler. Aile sağlığı merke-
zi bir veya birden fazla aile hekimi ile aile sağlığı elemanlarınca
aile hekimliği hizmetinin verildiği sağlık kuruluşudur. Aile sağlı-
ğı merkezlerinde tutulan kayıtlar sonucu oluşan verilerin analizi
iki amaçla yapılır. Bu amaçlar, davet ederek veya evine giderek
izlemini yaptığı kişilerin sayı, kimlik ile çeşitli sağlık verileri ve
uygulama tarihlerini belirten raporlar oluşturmak ve kendi per-
formansını değerlendirmek ve hizmet sunduğu nüfusun özellik-
lerini saptayarak vereceği sağlık hizmetini ona göre planlamak.
Aile hekimlerinin tıbbi dokümantasyonla ilgili bazı görevleri
vardır. Ayrıca aile hekimliği sistemi içerisinde tıbbi sekreterlerin
aile sağlığı merkezlerinde görevlendirmeleri yapılabilmektedir.
Mevzuata göre aile hekimleri, sağlık hizmetlerine yardımcı ol-
mak amacıyla ebe, hemşire, sağlık memuru, tıbbi sekreter gibi
ilave sağlık hizmetleri personeli çalıştırabilir ya da hizmet satın
alabilirler. Aile sağlığı merkezlerinde verilen hizmetlerin kaydı
ve planlanması için birçok form kullanılmaktadır.

227
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon

3 Toplum sağlığı merkezleri ve bağlı

birimlerini tanımlayabilme
öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Toplum sağlığı merkezleri ve bağlı

4 birimlerinde veri toplamada kullanılan
formları açıklayabilme

Toplum Sağlığı Merkezleri ve

Bağlı Birimler

Sağlıkta Dönüşüm Programı ile birlikte topluma yönelik sağlık hizmetleri Toplum Sağlığı Merkezleri sorumlu-
luğuna verilmiştir. Bu çerçevede en son 05.02.2015 tarihinde Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yönet-
meliği Resmi Gazetede yayınlanmıştır. Bu yönetmelik kapsamında eski Ana-Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması
Merkezi (AÇSAP), Verem Savaş Dispanserleri (VSD) ve Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi (KE-
TEM) gibi merkezler toplum sağlığı merkezine bağlı birimler haline getirilmiştir. Ayrıca toplum sağlığı mer-
kezine bağlı bir birim olarak Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG) birimi oluşturulmuştur. Bu
mevzuat çerçevesinde toplum sağlığı merkezlerinde bağlı birimler olarak, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması
(AÇS-AP) Birimi, Verem Savaş Dispanseri (VSD) Birimi, Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merkezi (KE-
TEM) Birimi, Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve Güvenliği (İSG) Birimi, Diyabet ve Obezite Birimi, Hemog-
lobinopati Tanı Birimi, Deri ve Zührevi Hastalıklar Birimi, Sıtma ile Mücadele Birimi ve Sağlık Evi açılabilir.
Toplum sağlığı merkezi, bölgesinde yaşayan toplumun sağlığını korumak ve geliştirmek maksadıyla sağlıkla
ilgili risk ve sorunları belirleyen, bunlarla ilgili düzeltici ve önleyici faaliyetleri gerçekleştiren; birinci basamak
koruyucu, iyileştirici ve rehabilite edici sağlık hizmetlerini koordine eden ve bu hizmetlerin etkin ve verimli bir
şekilde sunulmasını izleyen, değerlendiren, denetleyen ve destekleyen; bölgesinde bulunan sağlık kuruluşları ile
diğer kurum ve kuruluşlar arasındaki koordinasyonu sağlayan sağlık kuruluşudur. Toplum sağlığı merkezlerinde
tutulan kayıtlar sonucu oluşan verilerin analizi üç amaçla yapılır. Bu amaçlar, aile hekimliği birimlerinin çalış-
malarını izlemek, değerlendirmek ve aksaklıkları gidermek ve sorunları değerlendirerek ortak çözümler üretmek,
bölgesinde yürütülen sağlık hizmetlerinin eksikliklerini tespit edebilmek amacı ile bölgesindeki sağlık ölçütlerini
değerlendirerek bir sonuca ulaştırmak, reaksiyon geliştirmek ve ihtiyaç duyduğunda hasta memnuniyeti, birim-
leri kullanma gibi konularda bilimsel ölçekli ve dönemsel olarak yapacağı araştırmalar neticesinde elde ettiği
ölçekleri kullanmak ve kendi performansını değerlendirmektir. Toplum sağlığı merkezi tıbbi dokümantasyonu
verdiği tüm hizmetlerde kullanmaktadır. Ancak tıbbi dokümantasyonu yoğun olarak kullandığı görevler özellik-
le, kayıt ve istatistik ile izleme ve değerlendirme görevleridir. Toplum sağlığı merkezlerinde verilen hizmetlerin
kaydı ve gerekli verilerin oluşturulabilmesi için çeşitli formlar kullanılmaktadır.

228
Tıbbi Belgeleme

Halk sağlığı laboratuvarlarını ve bu

5 laboratuvarlarda kullanılabilecek
verileri özetleyebilme

öğrenme çıktıları ve bölüm özeti

Halk Sağlığı Laboratuvarları
Halk Sağlığı Laboratuvarları 22.01.2015 tarihinde yayınlanan
Halk Sağlığı Laboratuvarları ve Yetkilendirilmiş Laboratuvarla-
rın Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönetmelik çerçevesinde
yeniden yapılandırılmıştır. Bu mevzuatla halk sağlığı laboratu-
varları, halk sağlığının korunması ve iyileştirilmesi kapsamında
birey ve toplum sağlığını etkileyen ve etkileyebilecek etmenleri
inceleyen ve görev alanıyla ilgili klinik ve klinik dışı laboratu-
var hizmetleri sunan laboratuvar olarak tanımlanmıştır. Halk
sağlığı laboratuvarları hizmet tipine göre, L1 Hizmet Tipi Halk
Sağlığı Laboratuvarı, L2 Hizmet Tipi Halk Sağlığı Laboratuva-
rı ve Test Bazında Referans Yetkili Laboratuvar olarak üç şekilde
sınıflandırılır. Halk sağlığı laboratuarlarında hizmetlerin kaydı
ve gerekli verilerin oluşturulabilmesi için çeşitli formlar kulla-
nılmaktadır.

112 acil hizmetlerini ve bu hizmetlerin

6 değerlendirilmesinde kullanılabilecek
verileri tanımlayabilme

Ülkemizde acil sağlık hizmetleri 2011 yılında yayınlanan 663

112 Acil Sağlık Hizmetleri
sayılı Kanun Hükmünde Kararname il bazında hastaneler ve İl
Sağlık Müdürlüğü bünyesindeki 112 ambulans servisleri tara-
fından yürütülmektedir. Ancak ülkemizde hizmetin eksik kal-
dığı yerlerde aile hekimliği personeli ve toplum sağlığı merkezi
personelinin birlikte görev yaptığı entegre hizmet modeliyle de
acil sağlık hizmetleri verilmektedir. Toplum sağlığı merkezleri-
nin bu konudaki görevleri acil sağlık hizmetleri başlığı altında
toplanmıştır. Acil sağlık hizmetlerinde de hizmetin kaydı ve
verilerin oluşturulabilmesi için tıbbi dokümantasyon kullanıl-
maktadır.

229
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon
1 Aşağıdakilerden hangisi yataksız sağlık kuru-
luşlarından biri değildir?
A. Toplum sağlığı merkezi
neler öğrendik?
B. Halk sağlığı laboratuvarı
C. Aile sağlığı merkezi
D. Toplum sağlığı merkezine bağlı birimler
E. Devlet hastanesi
2 Aşağıdakilerden hangisi yataksız sağlık kuru-
luşlarında yapılacak hesaplamalarda kullanılacak
verilerin büyük bölümüne erişebileceğimiz Sağlık
Bakanlığı elektronik sistemlerinden biri değildir?
A. Halk Sağlığı Bilgi Sistemi (HSBS)
B. Sağlık-Net
C. Toplum Sağlığı Merkezi Bilgi Sistemi (TSMBS)
D. Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS)
E. Temel Sağlık İstatistikleri Modülü (TSİM)
3 Aşağıdakilerden hangisi aile hekimlerinin tıb-
bi dokümantasyon ile ilgili görevlerinden biridir?
A. Çalıştığı bölgenin sağlık hizmetinin planlama-
sında bölgesindeki toplum sağlığı merkezi ile
işbirliği yapar.
B. Kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri ile
birinci basamak teşhis, tedavi, rehabilitasyon ve
danışmanlık hizmetlerini verir.
C. Entegre sağlık hizmetinin sunulduğu merkez-
lerde gerektiğinde hastayı gözlem amaçlı yatıra-
rak tetkik ve tedavisini yapar.
D. Kendisine kayıtlı kişilere verdiği hizmetlerle il-
gili olarak sağlık kayıtlarını tutar.
E. Periyodik sağlık muayenesi yapar.
4 Aşağıdakilerden hangisi aile hekimliğinde,
aile sağlığı merkezleri ve aile hekimliği birimlerine
dair aile hekimliği birimi ve aile sağlığı merkezleri-
nin açılması, kapatılması ve yer değişikliği, gezici
ve yerinde sağlık hizmetlerinin planlanması gibi
konulara ilişkin taleplerde kullanılacak formlardan
biri değildir?
A. Kuduz Şüpheli Temas Bildirim Formu
B. Aile Sağlığı Merkezi ve Aile Hekimliği Birimle-
ri Yer Değişikliği Formu
C. Gezici Sağlık Hizmeti Planlaması Formu
D. Entegre Sağlık Hizmeti Planlanması Formu
E. Yerinde Sağlık Hizmeti Planlaması Formu
230
5 Aşağıdakilerden hangisi toplum sağlığı mer-
kezlerinin tıbbi dokümantasyonu yoğun olarak
kullandığı görevlerinden biridir?
A. Kaza ve yaralanmalardan korunma hizmetleri
B. Kayıt ve istatistik
C. Ağız ve diş sağlığı hizmetleri
D. Olağan dışı durumlar ve afet sağlığı hizmetleri
E. Toplu yaşam alanları ve okul sağlığı hizmetleri
6 Aşağıdakilerden hangisi toplum sağlığı mer-
kezlerine bağlı birimlerden biri değildir?
A. İdari ve Mali İşler Birimi
B. Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması (AÇS-
AP) Birimi
C. Verem Savaş Dispanseri (VSD) Birimi
D. Kanser Erken Teşhis, Tarama ve Eğitim Merke-
zi (KETEM) Birimi
E. Toplum Sağlığı Merkezi İş Sağlığı ve Güvenliği
(İSG) Birimi
7 Aşağıdakilerden hangisi halk sağlığı laboratu-
varlarının görevlerinden biri değildir?
A. Aile hekimliği hizmetleri ve birinci basamak
tanı/tarama testleri kapsamında tanıya yardım-
cı test ve analizleri yapar.
B. Hizmet içi eğitim planları hazırlar, bu amaca
yönelik eğitimleri yapar ve yapılmasını sağlar.
C. Sorumluluk alanının sağlık ölçütlerini değer-
lendirerek sorunları ve öncelikleri saptar.
D. Klinik ve klinik dışı örnekleri gerektiğinde ke-
sin tanı için test bazında referans yetkili labora-
tuvara gönderir.
E. Kan, idrar gibi vücut sıvıları ile diğer klinik ör-
neklerde mikrobiyolojik ve biyokimyasal ana-
lizleri yapar.
8 Aşağıdakilerden hangisi halk sağlığı laboratu-
varlarının verdikleri hizmetin değerlendirilmesin-
de kullanılabilecek verilerden biri değildir?
A. İnsani Tüketim Amaçlı Sular Hakkındaki Yö-
netmelikte belirtilen kabul kriterlerine göre
numune sayısı
B. Laboratuvara kabul edilen numune sayısı
C. İlk analizde belirtilen parametrelere göre uy-
gunsuz sonuç verilen numune sayısı
D. Toplam uygunsuz numune sayısı
E. Yıllık poliklinik sayısı
Tıbbi Belgeleme

9 İl bazında acil sağlık hizmetleri sunan birim- 10 Aşağıdakilerden hangisi 112 acil sağlık hiz-
lerden biri olan 112 ambulans servisleri hangi ku- metlerinin takip ve değerlendirilmesinde kullanı-
rumun bünyesinde bu görevini yürütmektedir? labilecek verilerden biri değildir?

neler öğrendik?
A. Halk Sağlığı Müdürlüğü A. Hastane acil servisine müracaat sayısı
B. Kamu Hastaneler Birliği Genel Sekreterliği B. Aylık misafir hasta poliklinik sayısı
C. Toplum Sağlığı Merkezi C. İstasyon sayısı
D. İl Sağlık Müdürlüğü D. Toplam vaka sayısı
E. Aile Sağlığı Merkezi E. 0-30 dk ulaşılan vaka sayısı

231
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon

Yanıtınız yanlış ise “Toplum Sağlığı Merke-

1. E Yanıtınız yanlış ise “Yataksız Sağlık Kuruluş- 6. A
zine Bağlı Birimler” konusunu yeniden göz-
ları” konusunu yeniden gözden geçiriniz.
den geçiriniz.
neler öğrendik yanıt anahtarı

2. C Yanıtınız yanlış ise “Yataksız Sağlık Kuruluş- 7. C Yanıtınız yanlış ise “Halk Sağlığı Laboratu-
ları” konusunu yeniden gözden geçiriniz. varları” konusunu yeniden gözden geçiriniz.

3. D Yanıtınız yanlış ise “Aile Sağlığı Merkezleri” 8. E Yanıtınız yanlış ise “Halk Sağlığı Laboratu-
konusunu yeniden gözden geçiriniz. varları” konusunu yeniden gözden geçiriniz.

4. A Yanıtınız yanlış ise “Aile Sağlığı Merkezleri” 9. D Yanıtınız yanlış ise “112 Acil Sağlık Hizmet-
konusunu yeniden gözden geçiriniz. leri” konusunu yeniden gözden geçiriniz.

5. B Yanıtınız yanlış ise “Toplum Sağlığı Merkez- 10. B Yanıtınız yanlış ise “112 Acil Sağlık Hizmet-
leri” konusunu yeniden gözden geçiriniz. leri” konusunu yeniden gözden geçiriniz.

Araştır Yanıt
8 Anahtarı

Sağlıkta Dönüşüm Programı 2003 yılından itibaren Sağlık Bakanlığı’nın uy-

gulamaya koyduğu, sosyal güvenlik sisteminin yeniden yapılandırılması, bi-
rinci basamak sağlık hizmetlerinin aile hekimliği sistemi altında yeniden yapı-
landırılması, ikinci ve üçüncü basamak sağlık kuruluşlarında sağlık işletmesi
modelinin uygulamaya geçirilmesi ve Sağlık Bakanlığı merkez teşkilatının ye-
niden yapılandırılarak düzenleyici işlevlerle sınırlandırılması başlıkları altında
toplanmış bir yeniden yapılandırma programıdır.
Araştır 1 Aile Hekimliği Bilgi Sistemi (AHBS); aile hekimliği uygulamasında aile he-
kimi ve aile sağlığı elemanlarının kullanımına sunulan bir bilgisayar progra-
mıdır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinin elektronik ortamda kayıt altına
alınarak Bakanlık Merkez Teşkilatında Elektronik Sağlık Kaydı (ESK) veri
tabanına bu verilerin aktarılması ve T.C. kimlik numaraları esas alınarak her
hasta için burada bir dosya açılıp bu bilgilerin depolanması temeline daya-
nır. AHBS ayrıca aile hekimliği uygulamalarında kullanılacak diğer bilgisayar
programları için istenecek minimum veri setlerini vermek üzere tasarlanmış-
tır. Bu nedenle benzer programlar için bir standart olarak düşünülmüştür.

Aile sağlığı merkezlerinde kayıt altına alınarak analizi yapılabilecek sağlık ve-
rilerine örnek olarak; gebe, doğum, loğusa, bebek, çocuk, 65 yaş üzerindekile-
Araştır 2 rin sayısı, aşılanması gereken bebek, çocuk ve gebelerin sayısı, yapılacak aşının
cinsi ve yapılma periyodunu belirten liste, izlenimi yapılan kronik hastalığı
olan kişi sayısı, aile planlaması kullanan kadın sayısı verilebilir.

232
Tıbbi Belgeleme

Araştır Yanıt
8 Anahtarı

Toplum sağlığı merkezleri aile sağlığı merkezleri arasında tıbbi dokümantas-

yon çerçevesindeki ilişkilerine örnek olarak; aile hekiminin çalışma progra-
mının izlenmesi, aile hekimliği merkezinde verilen sağlık hizmetlerinin iz-
Araştır 3 lenmesi, gezici sağlık hizmetlerinin izlenmesi, aile hekimliği merkezindeki
işlemlerin istatistiksel olarak izlenip değerlendirilmesi ve personel özlük ka-
yıtlarının takibi verilebilir.

Halk sağlığı laboratuarları asgari laboratuar birimleri:

Araştır 4 1. Klinik dışı mikrobiyoloji laboratuvar birimi
2. Kimyasal analiz laboratuvarı birimi

Toplum Sağlığı Merkezi ve Bağlı Birimler Yönetmeliği’ne göre toplum sağlığı

merkezlerinin acil sağlık hizmetleri şunlardır:
1. Görev tanımı içerisinde yer alan hizmetleri almak üzere başvuranlardan ih-
tiyacı olanlara, bulundurdukları ekipmanlar ölçüsünde acil sağlık hizmeti
sunmak ve bu hastaları acil sağlık komuta kontrol merkezine bildirmek,
Araştır 5
2. Halk Sağlığı Müdürlüğü tarafından entegre sağlık hizmeti sunulan yerler
kapsamına alınan ilçelerde, ilgili mevzuatı doğrultusunda acil sağlık hiz-
metlerini planlayarak uygulamak ve uygulatmak,
3. Bölgesindeki acil sağlık hizmetleri istasyonlarına ilgili mevzuatı doğrultu-
sunda gerekli lojistik desteği vermek.

233
 Yataksız Sağlık Kuruluşlarında Tıbbi Doküman ve Dokümantasyon

Kaynakça
Aggleton, P. (1990) Health. J&L Composition Ltd.,
London.
Akdur, R. (2006). Sağlık Sektörü Temel Kavramlar,
Türkiye ve Avrupa Birliği’nde Durum ve
Türkiye’nin Birliğe Uyumu (2. Baskı), Ankara.
Ataay, F. (2008). Sağlık reformu ve yurttaşlık hakları.
Amme İdaresi Dergisi, 41,169-184.
Boerma, W. (2003). Profiles of General Practice in
Europe. An international study of variation in the
tasks of general practitioners. Utrecht.
Bulutoğlu, K. (2008). Kamu Ekonomisine Giriş (7.
Baskı). Maliye ve Hukuk Yayınları, Ankara.
Hayran, O., Sur, H. (1998). Sağlık Hizmetleri El
Kitabı. Yüce Yayınları, İstanbul.
Macinko, J., Starfield, B., Shi, L. (2003). The
contribution of primary care systems to health
outcomes, within organization for economic
cooperation and development (OECD) countries
1970-1998. Health Services Research, 38,831-
865.
Milli Eğitim Bakanlığı. (2008). Büro Yönetimi ve
Sekreterlik. Tıbbi Arşivleme. MEGEP. Ankara.
Milli Eğitim Bakanlığı. (2011). Sağlık Hizmetleri
Sekreterliği. Yataksız Sağlık Kurumları Formları.
Ankara.
Starfield, B. (1998). Primary Care: Balancing
Health Needs, Services and Technology. Oxford
University Press, New York.
Türkiye Halk Sağlığı Kurumu. (2013) Birinci
Basamak Sağlık Hizmetleri Uygulama ve Veri Seti
Rehberi. Ankara.
WHO. (1998). From Alma-Ata to the year 2000.
WHO Publications, Copenhagen.
WHO. (2008). The World Health Report. Primary
Health Care Now More Than Ever. Geneva.

İnternet Kaynakları
www.ailehekimligi.gov.tr/genel-mevzuat (Erişim tarihi: 24.01.2016)
www.cocukergen.thsk.saglik.gov.tr (Erişim tarihi: 30.01.2016)
www.ehsm.gov.tr(Erişim tarihi: 10.02.2016)
www.ghs.gov.tr (Erişim tarihi: 10.02.2016)
www.hsl.thsk.saglik.gov.tr (Erişim tarihi: 10.02.2016)
www.kadinureme.thsk.saglik.gov.tr (Erişim tarihi: 02.02.2016)
www.kanser.gov.tr (Erişim tarihi: 04.02.2016)
www.resmigazete.gov.tr (Erişim tarihi: 24.01.2016)
www.thsk.gov.tr/mevzuat/yonetmelikler.html (Erişim tarihi: 14.02.2016)
www.tuberkuloz.thsk.saglik.gov.tr (Erişim tarihi: 02.02.2016)

234