Document No : * C/P-02.

1-BHQ-003 Revision : * 08
Department : * Bangkok hospital headquarters Effective Date : 02 Mar 2019
Document Type : * Clinical Pathway (CP) Standard : COP.1;COP.2;PFE.1;COP.4;
COP.5;PFE.2;
Category : * (02.1) หมวดกิจกรรมบริ การทางคลินิก / Clinical Management
Subject : * Clinical Pathway for Heart Failure

วัตถุประสงค์

วัตถุประสงค์ตามแนวทางคลินิก (clinical pathway) สำหรับการดูแลรักษาผู้ป่วย “โรคหรื อภาวะหัวใจล้ มเหลว”แบบองค์รวม

ได้ แก่
1. เพื่อใช้ กำหนดเป็ นแนวทางเวชปฏิบตั ิสำหรับแพทย์ที่ชดั เจน
2. เพื่อแนะนำการรักษาทางคลินิกให้ กบั บุคลากรทางการแพทย์ที่มีสว่ นเกี่ยวข้ องหรื อทีมงาน
3. มีการประเมินผล จัดการในกระบวนการ ผลลัพธ์ และการพัฒนาแนวทางการดูแลผู้ป่วย
4. เพื่อสื่อสารระหว่างผู้ป่วย สมาชิกในครอบครัว และหน่วยงานที่ให้ การสนับสนุนด้ านบริ การสามารถบูรณาการ
ทำงาน ร่วมกัน ตลอดจนการให้ คำแนะนำหรื อสอนให้ ผ้ ปู ่ วยหรื อผู้ดแู ลผู้ป่วยสามารถดูแลและช่วยเหลือตนเองได้

ขอบเขต

แนวทางเวชปฏิบตั ินี ้ใช้ ในการดูแลรักษาผู้ป่วยที่เข้ ารับการรักษาด้ วยภาวะหัวใจล้ มเหลวเฉียบพลัน โดยมีอาการและ

อาการแสดงของภาวะหัวใจล้ มเหลว ซึง่ เกิดจากโครงสร้ างของหัวใจ (structure) หรื อ การทำงานของหัวใจ (function)ที่ผิดปกติ
ในโรงพยาบาล กรุงเทพสำนักงานใหญ่ ซึง่ ผู้ป่วยและญาติยินยอมเข้ าร่วมโปรแกรมและสามารถติดตามการรักษาได้ แบ่งเป็ น
1. กลุม่ อาการหรื อภาวะหรื อโรคหัวใจล้ มเหลวเฉียบพลัน (Acute heart failure syndrome)
1.1 ผู้ป่วยที่ไม่เคยมีประวัติภาวะหัวใจล้ มเหลวมาก่อน เป็ นการวินิจฉัยครัง้ แรกว่ามีภาวะหัวใจล้ มเหลวที่
รุนแรง (Acute heart failure หรื อ acute pulmonary edema)
1.2 ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติภาวะหัวใจล้ มเหลวมาก่อน แต่มีอาการการกำเริ บใหม่ หรื อ มีอาการแย่ลง
(Acute decompensated heart failure)
2. กลุม่ อาการหรื อภาวะหรื อโรคหัวใจล้ มเหลวเรื อ้ รัง (Chronic or congestive heart failure)

เกณฑ์ การเลือกผู้ป่วย Heart Failure Pathway มีดังนี ้

เกณฑ์ การคัดเข้ า (Inclusion criteria)

1. ผู้ป่วยที่เข้ ารับการรักษาด้ วยโรคหรื อภาวะหัวใจล้ มเหลว โดยมีการวินิจฉัย ดังต่อไปนี ้
 Acute heart failure or acute pulmonary edema
 Acute decompensated heart failure
  Acute heart failure syndrome
 Heart failure or Congestive heart failure or chronic heart failure
2. มีอาการของโรคหรื อภาวะหัวใจล้ มเหลวดังนี ้
 เหนื่อย (Dyspnea) หอบ (breathlessness) นอนราบไม่ได้ (Orthopnea) ตื่นขึ ้นมาหอบตอนกลางคืนหลัง
นอนหลับ (Paroxysmal nocturnal dyspnea)
 ออกแรงได้ ลดลง (Reduced exercise tolerance) อ่อนเพลีย ( Fatigue) ขาบวม ( Ankle swelling)
3. มีอาการแสดงของโรคหรื อภาวะหัวใจล้ มเหลวดังนี ้
 แรงดันในหลอดเลือดดำ บริ เวณคอสูง ( Elevated jugular venous pressure)
 ตรวจพบบริ เวณยอดหัวใจออกด้ านข้ าง (laterally displaced apical impulse)
 ฟั งได้ เสียงหัวใจ Third heart sound หรื อ summation of third and fourth heart sound (gallop rhythm)
4. ผู้ป่วยที่มีอาการและอาการแสดงของโรคหรื อภาวะหัวใจล้ มเหลว และมีผลการตรวจเลือดทางห้ องปฏิบตั ิบตั ิการ
N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) ดังนี ้
 NT pro-BNP ≥ 450 pg/mL ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 50 ปี
 NT pro-BNP ≥ 900 pg/mL ในผู้ป่วยอายุระหว่าง 50-75 ปี
 NT pro-BNP ≥ 1,800 pg/mL ในผู้ป่วยอายุมากกว่า 75 ปี

แนวทางนีไ้ ม่ ครอบคลุมในกรณีดังต่ อไปนี ้

1. ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 18 ปี
2. ผู้ป่วยขอย้ ายไปรับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลอื่น
3. ผู้ป่วยที่เสียชีวิตระหว่างรักษาตัวในโรงพยาบาล
4. ผู้ป่วยหรื อผู้รับผิดชอบของผู้ป่วยที่ ปฏิเสธการยินยอมรักษาตามคำแนะนำของแพทย์
(Against medical advice) หรื อปฏิเสธที่จะเข้ าร่วมโปรแกรม
5. การวินิจฉัยโรคเปลี่ยนแปลงไปจากเดิม สาเหตุการรักษาไม่ได้ เกิดจากโรคหรื อภาวะหัวใจล้ มเหลว
6. ผู้ป่วยนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาลไม่ถึง 24 ชัว่ โมง

นิยาม
ตารางที่ 1 อธิบายของคำศัพท์ที่ใช้ ในเอกสาร
คำศัพท์ คำอธิบาย
1. Heart Failure ภาวะหัวใจล้ มเหลวเป็ นกลุม่ อาการที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของโครงสร้ างหรื อการทำงาน
ของหัวใจที่ผิดปกติ มีผลให้ หวั ใจสูบฉีดเลือดไปเลี ้ยงส่วนต่าง ๆได้ ไม่เพียงพอ ทำให้ เกิดอาการ
และอาการแสดงที่บง่ ถึงการคัง่ ของสารน้ำในร่างกาย เช่น หายใจไม่สะดวก เหนื่อยง่าย แขน
ขาบวม เส้ นเลือดที่คอโป่ งพอง และ ภาวะน้ำท่วมปอด
2. NYHA New York Heart Association
3. NYHA function class I ใช้ ชีวิตประจำวันได้ ปกติ โดยไม่ปรากฎอาการของภาวะหัวใจล้ มเหลว
4. NYHA function class II
5. NYHA function class III
6. NYHA function class IV
7. Heart failure with reduced
ejection fraction (HFrEF)
9.Heart failure with preserved
ejection fraction (HFpEF)
9. NT-pro BNP
10.กลุม่ อาการหัวใจล้ มเหลวเฉียบพลัน
(Acute heart failure syndrome)
11.โรคหรื อภาวะหัวใจล้ มเหลวเรื อ้ รัง
(Chronic heart failure)
12.Wet
13.Dry
14.Cold
15.Warm
16. Mechanical circulatory support
(MCS)
17. ventricular assist device
(VADs)
18. Extracorporeal Membrane
Oxygenation (ECMO)
คำศัพท์
19.Implantable Cardioverter
Defibrillator (ICD)
20. cardiac resynchronization
therapy (CRT)
21. cardiac resynchronization
therapy with Defibrillator
(CRT-D)
22.ultrafiltration
หน้ าที่และความรับผิดชอบ
สำหรับแพทย์
 ซักประวัติ ตรวจร่างกาย ส่งตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ และการตรวจเพิ่มเติมที่จำเป็ นตามแนวทางของการดูแลผู้ป่วย
ภาวะหัวใจล้ มเหลว
อาการจะแสดงเมื่อมีการออกแรงปานกลาง
อาการจะแสดงเมื่อมีการออกแรงเพียงเล็กน้ อย
อาการจะแสดงแม้ จะอยู่นิ่งเฉยโดยไม่ได้ ออกแรง
การบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ าย (left ventricular ejection fraction) มีคา่ น้ อยกว่าเท่ากับ 40
เปอร์ เซ็นต์ (LVEF) ≤ 40%
การบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ าย (left ventricular ejection fraction) มีคา่ มากกว่าเท่ากับ
50 เปอร์ เซ็นต์ (LVEF) ≥ 50%
N-terminal pro B-type natriuretic peptide
ระยะที่อาการแย่ลงอย่างมาก ต้ องได้ รับการประเมินและดูแลรักษาใกล้ ชิด ต้ องรับเข้ าเป็ นผู้
ป่ วยใน สามารถแยกออกอีกเป็ นผู้ป่วยรายใหม่ที่มีอาการรุนแรง (acute pulmonary edema)
หรื อผู้ป่วยเรื อ้ รังที่อาการทรุดลงหรื อกำเริ บ (acute decompensated heart failure )
อาการโดยรวมทรงตัว โดยแสดงอาการหรื อไม่แสดงอาการก็ได้
ปริ มาณสารน้ำโดยรวมเกิน
ปริ มาณสารน้ำโดยรวมปกติ
การไหลเวียนโลหิตไม่เพียงพอต่อร่างกาย ใกล้ เข้ าสูภ่ าวะช็อค
การไหลเวียนโลหิตเพียงพอต่อร่างกาย
อุปกรณ์เพื่อพยุงการทำงานของหัวใจระบบไหลเวียนโลหิต โดยทำหน้ าที่ปั๊มเลือด
ทดแทนการบีบตัวของหัวใจ ผู้ป่วยในกรณีที่หวั ใจของผู้ป่วยไม่สามารถทำงานได้ พอเพียง เช่น
Extracorporeal Membrane Oxygenation และ ventricular assist device
อุปกรณ์ช่วยการไหลเวียนของเลือด หรื อ หัวใจเทียม เพื่อให้ สามารถช่วยทำงานแทนหัวใจห้ อง
ล่างของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลวระยะสุดท้ าย
อุปกรณ์ช่วยพยุงการทำงานของหัวใจและปอด ที่ทำหน้ าที่ปั๊มเลือดทดแทนการบีบตัวของหัวใจ
ร่วมกับทำหน้ าที่แลกเปลี่ยนออกซิเจนทดแทนปอด
คำอธิบาย
เครื่ องกระตุกไฟฟ้าหัวใจอัตโนมัติชนิดถาวร ช่วยกระตุ้นหัวใจกรณีเต้ นช้ าแล้ ว ยังสามารถ
กระตุกไฟฟ้าหัวใจในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยมีภาวะหัวใจเต้ นเร็วผิดจังหวะชนิดร้ ายแรงถึงชีวิต ใช้ ป้องกัน
การเสียชีวิตกะทันหัน
เครื่ องกระตุ้นหัวใจชนิดถาวร ช่วยปรับการทำงานกล้ ามเนื ้อหัวใจให้ บีบตัวประสานงานกัน
ทำให้ การทำงานของหัวใจดีขึ ้น ลดอาการเหนื่อยจากภาวะหัวใจล้ มเหลว
เครื่ องกระตุ้นหัวใจกระตุกหัวใจชนิดถาวร ช่วยปรับการทำงานกล้ ามเนื ้อหัวใจให้ บีบตัวประสาน
งานกันและยังสามารถกระตุกไฟฟ้าหัวใจในกรณีที่ผ้ ปู ่ วยมีภาวะหัวใจเต้ นเร็วผิดจังหวะชนิด
ร้ ายแรงถึงชีวิต
การฟอกเลือดเพื่อดึงน้ำเลือดออกผ่านทางเยื่อกรอง super permeable membrane
  ให้ ความรู้และข้ อมูลเกี่ยวกับโรคหารื อเกี่ยวกับ ทางเลือกของแผนการรักษา ความเสี่ยง และประโยชน์ กับผู้ป่วยและ
ญาติ เพื่อให้ ผ้ ปู ่ วยและญาติมีสว่ นร่วมในการตัดสินใจและได้ รับการรักษาตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยใจล้ มเหลว
 ให้ ข้อมูลผู้ป่วยเกี่ยวกับการดูแลควบคุมโรคร่วม (comorbidity) เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไตวาย อย่าง
เหมาะสม
 การบันทึกเอกสารทังหมดที ้ ่เกี่ยวกับการรับเข้ ามาเป็ นผู้ป่วยหัวใจล้ มเหลวไว้ ในโรงพยาบาลคำสัง่ ในการจำหน่ายผู้
ป่ วยต้ องมีความสมบูรณ์ครบถ้ วนตามแนวทางคลินิก (clinical pathway)
สำหรับพยาบาล
 ซักประวัติ ประเมินอาการ ให้ การพยาบาลที่สอดคล้ องตามแผนการรักษาของแพทย์ ตามแนวทางการดูแลผู้ป่วย
ภาวะหัวใจล้ มเหลว ติดตามผลการตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ รายงานอาการให้ แพทย์ทราบเมื่อมีอาการผิดปกติหรื อ
ผลตรวจผิดปกติ ดูแลผู้ป่วยครอบคลุมทัง้ ทางด้ านร่างกาย สังคม และ จิตใจ
 ให้ สขุ ศึกษา ให้ ข้อมูลเกี่ยวกับการพยาบาลและคำปรึกษาแก้ ไขปั ญหาทางสุขภาพแก่ผ้ ปู ่ วย
 ประสานงานกับสหสาขาอื่น ๆ

สำหรับพยาบาลประสานโรคงานหัวใจ
 เข้ าเยี่ยมผู้ป่วย เพื่อซักประวัติและประเมินผู้ป่วยเบื ้องต้ น วางแผนการดูแลผู้ป่วยให้ เหมาะสมแต่ละบุคคล ทำงาน
ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพเพื่อให้ ผู้ป่วยได้ รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง ทังด้
้ านร่างกาย จิตใจ สังคม ทังในแผนกผู
้ ้ ป่วยใน
และผู้ป่วยนอก
 ให้ คำแนะนำแก่ผ้ ปู ่ วยและครอบครัว เกี่ยวกับโรค การรักษา การดูแลตนเองอย่างถูกต้ อง เพื่อให้ สามารถดูแลตนเอง
ได้ หลังออกจากโรงพยาบาล ลดการกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำ
 ประสานความร่วมมือของบุคลากรในหน่วยงาน ทีมสหสาขาวิชาชีพและหน่วยงานที่เกี่ยวข้ อง ในการดูแลผู้ป่วย เพื่อ
ให้ เกิดความร่วมมือและผลสัมฤทธิ์ตามที่กำหนดไว้
 พยาบาลประสานโรคงานหัวใจโทรศัพท์ติดตามเยี่ยมอาการหลังการจำหน่าย
 นำข้ อมูลที่รวบรวมมาวิเคราะห์และรายงานให้ ทีมทราบในที่ประชุมประจำเดือนเพื่อนำมาปรับปรุงกระบวนการดูแลผู้
ป่ วย
สำหรับเภสัชกรคลินิก
 เยี่ยมผู้ป่วยซักประวัติเพื่อรวบรวมข้ อมูลการักษาโรคร่วม โรคอื่น ๆ ประวัติการใช้ ยา อาหารเสริ ม สมุนไพร หรื อ
ผลิตภัณฑ์สขุ ภาพ ทวนสอบประวัติการแพ้ ยา วิธีการใช้ ยา ความร่วมมือในการใช้ ยาของผู้ป่วย เพื่อใช้ ในการ
วางแผนการดูแลผู้ป่วย ติดตามการใช้ ยาอย่างต่อเนื่อง และให้ คำแนะนำเกี่ยวกับการใช้ ยาแก่ผ้ ปู ่ วยและญาติก่อน
การจำหน่ายผู้ป่วย
 รวบรวมข้ อมูลการใช้ ยาและวัคซีนที่เป็ นตัวชี ้ วัดทางคลินิกของ HF Pathway (Performance measures) และตรวจ
สอบข้ อมูลในแต่ละเดือนโดยเปรี ยบเทียบกับตัวชี ้วัดทางคลินิกที่เก็บรวบรวมโดยพยาบาลประสานงานโรคหัวใจ
 เข้ าร่วม Grand round , Patient – family and care team meeting และ Heart Failure meeting
สำหรับนักกำหนดอาหาร
 ประเมินภาวะโภชนาการ วินิจฉัยปั ญหาทางด้ านโภชนาการของผู้ป่วย ปรึกษาแพทย์เรื่ องแผนการรักษาในการให้
อาหารที่เหมาะสมกับโรคและให้ ผ้ ปู ่ วยได้ รับพลังงานและสารอาหารเพียงพอ ให้ ความรู้และคำปรึกษาทางด้ าน
โภชนาการ
 เข้ าร่วม Grand round และ Patient – family and care team meeting และ Heart Failure meeting
นักกายภาพบำบัดหัวใจ
 ซักประวัติ ตรวจร่างกาย สื่อสารกับแพทย์เพื่อ จัดโปรแกรมการฟื น้ ฟูสมรรถภาพที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
  ให้ คำแนะนำแก่ผ้ ปู ่ วยและญาติเกี่ยวกับตัวโรค ปั จจัยเสี่ยง การปรับเปลี่ยนที่ควรทำ เทคนิคการประเมินตัวเอง และ
แนวทางการปฏิบตั ิกิจกรรมต่าง
 เข้ าร่วม Grand round และ Patient – family and care team meeting และ Heart Failure meeting

แนวทางดูแล

1.การวินิจฉัยภาวะหัวใจล้ มเหลว
เนื่องจากภาวะหัวใจล้ มเหลวเป็ นกลุม่ อาการ ซึง่ ไม่มีอาการเฉพาะสำหรับภาวะหัวใจล้ มเหลวเพียงอย่างเดียว
การวินิจฉัยจึงใช้ จากข้ อมูลอาการ (Symptoms) และ อาการแสดงทางคลินิก (Signs) ซึง่ ได้ จากการซักประวัติและ
ตรวจร่างกาย และการส่งตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจเลือดดูระดับ NT-proBNP การตรวจวินิจฉัยด้ วยภาพ (diagnostic-
imaging) เพื่อช่วยวินิจฉัยภาวะหัวใจล้ มเหลว

1.1 อาการและอาการแสดง
ตารางที่ 2 อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ที่สงสัยภาวะหัวใจล้ มเหลว:
Typical Symptoms More specific Signs
 หอบ หรื อ หายใจลำบาก (Breathlessness )  Elevated jugular venous pressure
 นอนราบไม่ได้ (Orthopnea)  Hepatojugular reflux
 ตื่นมาหอบตอนกลางคืน  Third heart sound
(Paroxysmal nocturnal dyspnea)  Summation gallop rhythm
 ออกแรงได้ น้อย (Reduced exercise tolerance)  Laterally displaced apical impulse
 อ่อนเพลีย( Fatigue, tiredness, increased time
to recover after exercise)
 ขาบวม ( Ankle swelling)

Less Typical Symptoms Less specific Signs

 ไอกลางคืน ( Nocturnal cough)
 Wheezing
 ท้ องอืด (Bloated feeling)
 เบื่ออาหาร (Loss of appetite)
 มีอาการสับสน โดยเฉพาะในผู้สงู อายุ
Confusion (especially in the elderly)
 Weight gain (>2 kg/week)
 Weight loss (in advanced HF)
 Tissue wasting (cachexia)
 Cardiac murmur
 Peripheral edema (ankle, sacral, scrotal)
 Pulmonary crepitation
 Reduced air entry and dullness to
percussion at lung bases (pleural effusion)
 Tachycardia

1.2 การหาสาเหตุของภาวะหัวใจล้ มเหลว

การหาสาเหตุของภาวะหัวใจล้ มเหลวมีความสำคัญ เนื่องจากมีประโยชน์ในการวางแผนรักษาและสาเหตุ
บางประเภทสามารถรักษาให้ หายขาด หรื ออาการดีขึ ้นได้
สาเหตุของภาวะหัวใจล้ มเหลว ดังตัวอย่าง เช่น
 โรคหลอดเลือดหัวใจ (coronary artery disease)
  กล้ ามเนื ้อหัวใจผิดปกติเนื่องจากความดันโลหิตสูง (hypertensive heart disease)
 โรคลิ ้นหัวใจ (Valvar heart diseases )
 โรคกล้ ามเนื ้อหัวใจที่ไม่ร้ ูสาเหตุ (Idiopathic cardiomyopathy)
 โรคกล้ ามเนื ้อหัวใจผิดปกติเนื่องจากหัวใจเต้ นเร็ว (tachycardia-induced cardiomyopathy)
 การติดเชื ้อ ติดเชื ้อไวรัส (เช่น human immunodeficiency virus, cytomegalovirus และกล้ าม
เนื ้อหัวใจอักเสบ (myocarditis)
 โรคไทรอย์
1.3 การตรวจพื ้นฐาน (Initial investigations)
การตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการเบื ้องต้ นเพื่อช่วยวินิจฉัยและหาสาเหตุของภาวะหัวใจล้ มเหลว การตรวจ
วินิจฉัยยังมีประโยชน์ในการจำแนกกลุม่ ผู้ป่วยเพื่อวางแผนการรักษา
1.3.1 Blood chemistry
 Complete blood count
 Blood urea nitrogen, Creatinine
 Electrolyte
 Fasting blood glucose
 Thyroid function test
 Liver function test
 NT-pro BNP, Troponin I
1.3.2 Cardiac imaging and other diagnostic tests
 Chest X-ray: เพื่อดูขนาดหัวใจ, pulmonary venous congestion or edema ช่วยวินิจฉัยแยกโรค
ปอดได้ บางประเภท
 Electrocardiograms/12-lead ECG: เพื่อประเมิน heart rhythm, heart rate, QRS morphology,
and QRS duration, left bundle branch block ภาวะกล้ ามเนื ้อหัวใจขาดเลือด ช่วยในการ
พิจารณาวางแผนการรักษา เช่น การใส่เครื่ องกระตุ้นหัวใจ cardiac resynchronization therapy
(CRT) เป็ นต้ น
 Echocardiogram: เพื่อตรวจหาความผิดปกติของการบีบตัวและการคลายตัวของหัวใจห้ องล่าง
ซ้ าย โครงสร้ างของหัวใจ ความหนาของกล้ ามเนื ้อหัวใจ ลิ ้นหัวใจ และความผิดปกติอื่น ๆ

2.แนวทางการจำแนกชนิดของผู้ป่วย

การจำแนกผู้ป่วยมีประโยชน์เพื่อใช้ เป็ นแนวทางพิจารณาการดูแลรักษา ซึง่ อาจแยกตามข้ อมูลผู้ป่วยได้ หลายอย่าง

เช่น ค่าการบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ าย( LVEF) ระยะความเจ็บป่ วย (ป่ วยเฉียบพลันหรื อเรื อ้ รัง) และอาการของผู้ป่วย
ตารางที่ 3 แสดงจำแนกชนิดของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลว
ลักษณะ Classifications คำอธิบาย
แบ่งตามค่า Left HFrEF การบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ ายมีคา่ น้ อยกว่าเท่ากับ 40 เปอร์ เซ็นต์
ventricular LVEF ≤ 40%
ejection fraction HFmrEF การบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ ายมีคา่ ระหว่าง 41- 50 เปอร์ เซ็นต์
(LVEF) LVEF= 41- 50%
HFpEF ค่าการบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ ายมีคา่ มากกว่าเท่ากับ 50 เปอร์ เซ็นต์
LVEF ≥ 50%
HF preserve improve ผู้ป่วยกลุม่ HFrEF ที่ให้ การรักษาแล้ ว มีคา่ การบีบตัวของหัวใจห้ องล่าง
 ซ้ ายกลับมามากกว่าเท่ากับ 50 เปอร์ เซ็นต์ ( ≥50%)
ลักษณะ Classifications คำอธิบาย
ระยะเวลาการ ผู้ป่วยเฉียบพลัน ระยะที่มีอาการแย่ลง สามารถแยกออกอีกเป็ นผู้ป่วยรายใหม่ ไม่เคยมี
ดำเนินโรค (Acute) ประวัติภาวะหัวใจล้ มเหลวมาก่อนและมีอาการรุนแรง
(Acute HF or acute pulmonary edema) หรื อผู้ป่วยเรื อ้ รังที่อาการ
ทรุดลง (acute decompensated HF)
ระยะเวลาการ ผู้ป่วยเรื อ้ รัง มีโดยรวมอาการคงที่ โดยแสดงอาการหรื อไม่แสดงอาการก็ได้
ดำเนินโรค (Chronic)
Volume status Wet ปริ มาณสารน้ำโดยรวมเกิน
Dry ปริ มาณสารน้ำโดยรวมปกติ
Tissue Cold การไหลเวียนโลหิตไม่เพียงพอต่อร่างกาย ใกล้ เข้ าสูภ่ าวะช็อค
perfusion Warm การไหลเวียนโลหิตเพียงพอต่อร่างกาย

3. แนวทางการรักษา
3.1 การดูแลผู้ป่วยภาวะหัวล้ มเหลวเฉียบพลัน
3.1.1 การประเมินผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลวเฉียบพลัน
ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลวเฉียบพลัน มักมีอาการและอาการแสดงที่พบได้ บอ่ ย คือ หายใจเหนื่อย อ่อนเพลีย
บวมตามแขนขา และฟั งปอดได้ เสียง rales การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษาเริ่ มตามด้ านล่าง
1.ปริ มาณสารน้ำในร่างกาย (Volume status) แยกเป็ น เกิน (wet) หรื อ ขาด (dry) โดยประเมินจากภาวะน้ำคัง่
ของผู้ป่วย
2. การไหลเวียนโลหิตเพียงพอต่อการเลี ้ยงเนื ้อเยื่อของร่างกาย (tissue perfusion) แยกเป็ น ไม่เพียงพอ (cold)
หรื อ เพียงพอ (warm)
3.1.2 โดยทัว่ ไปสามารถแบ่งกลุม่ ผู้ป่วยเป็ น 4 กลุม่ (Forrester classification)
1.warm-dry การไหลเวียนโลหิตเพียงพอต่อการเลี ้ยงเนื ้อเยื่อต่าง ๆ ปริ มาณสารน้ำในร่างกายปกติ (euvolemia)
2.warm-wet การไหลเวียนโลหิตเพียงพอต่อการเลี ้ยงของเนื ้อเยื่อต่าง ๆ ปริ มาณสารน้ำในร่างกายเกิน
3.cold-wet การไหลเวียนโลหิตไม่เพียงพอต่อการเลี ้ยงของเนื ้อเยื่อต่าง ๆ ปริ มาณสารน้ำในร่างกายเกิน
4.cold-dry การไหลเวียนโลหิตไม่เพียงพอต่อการเลี ้ยงของเนื ้อเยื่อต่าง ๆ ปริ มาณสารน้ำในร่างกายปกติ

3.1.3 คำแนะนําเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลวเฉียบพลันแบบ non-pharmacological

 ผู้ป่วยที่มี cardiogenic shock หรื อ respiratory failure ที่มีอาการและอาการแสดงดังนี ้
- Signs/Symptoms of hypo perfusion เช่น มือเท้ าเย็นเหงื่อแตก ระดับความรู้สกึ ตัวลดลง
- ปั สสาวะออกน้ อย และ pulse pressure แคบ
 - Oxygen saturation (SpO2) <90% หรื อ PaO2<60 มม. ปรอท
- ใช้ accessory muscles ช่วยในการหายใจ, respiratory rate 25/mi
- Heart rate < 40 หรื อ >130 bpm, SBP <90 mmHg
ต้ องใส่ทอ่ ช่วยหายใจให้ ออกซิเจนและรับไว้ รักษาในแผนกผู้ป่วยวิกฤต
 กรณีมีภาวะหายใจล้ มเหลว และการใช้ non-invasive positive pressure ventilation (NIPPV)
ไม่สามารถช่วยหายใจได้ อย่างเพียงพอ แนะนำให้ ใส่ทอ่ ช่วยหายใจ
 หาสาเหตุและแก้ ไขปั จจัยกระตุ้นที่ทำให้ เกิดภาวะหัวใจล้ มเหลวเฉียบพลัน
3.1.4 แนวทางการรักษาด้ วยยาผู้ป่วยในภาวะหัวใจล้ มเหลวเฉียบพลันตามกลุม่ (Forrester classification)
1.กลุม่ warm-wet หรื อ good perfusion with congestion
 ให้ ยาขับปั สสาวะ(Diuretics) ทางหลอดเลือดดำ เพื่อขับน้ำออกจากร่างกาย ทำให้ อาการของผู้ป่วย
ทุเลาลง
 ให้ ยากลุม่ ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือด (Vasodilators) เช่น Nitroglycerine ทางหลอดเลือดดำ
ยากลุม่ นี ้ขยายหลอดเลือดส่วนปลาย ช่วยลด preload และ afterload ยากลุม่ นี ้อาจพิจารณาใช้
กับผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตสูง
 หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการให้ ยา อาจพิจารณา การฟอกเลือดด้ วยกระบวนการ ultrafiltration
2.กลุม่ cold-wet หรื อ poor perfusion with congestion
 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตซิสโตลิก SBP > 90 mmHg
- ให้ ยาขับปั สสาวะ(Diuretics) ทางหลอดเลือดดำ
- ให้ ยากลุม่ ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือด (Vasodilators)
- ให้ ยากลุม่ Inotrope (Dopamine,Dobutmine หรื อ Milrinone) ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการ
รักษาที่ได้ ตามข้ างต้ น (refectory case)
- พิจารณาใส่ทอ่ ช่วยหายใจในรายที่มีภาวะ severe pulmonary congestion ร่วมกับมี หรื อ ไม่มี
ภาวะหายใจล้ มเหลวก็ได้
 ผู้ป่วยที่มีความดันโลหิตซิสโตลิก SBP < 90 mmHg
- ให้ ยาขับปั สสาวะ(Diuretics) ทางหลอดเลือดดำ
- ให้ ยากลุม่ Inotrope (Dopamine,Dobutmine หรื อ Milrinone)
- ให้ ยากลุม่ ออกฤทธิ์ขยายหลอดเลือด (Vasodilators) ในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่ได้
ตามข้ างต้ น (refectory case)
- ใส่ทอ่ ช่วยหายใจและใช้ อปุ กรณ์พยุงการทำงานของหัวใจระบบไหลเวียนโลหิต
(Mechanical circulatory support) เช่น Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
Ventricular assist device (VADs) ในผู้ป่วยที่อาการหนัก Cardiogenic shock ที่ไม่ตอบสนอง
ต่อการรักษาด้ วยยา
3. cold-dry หรื อ poor perfusion with decongestion
 ให้ สารน้ำ Intravenous fluid challenge
 ให้ ยากลุม่ Inotrope (Dopamine,Dobutmine หรื อ Milrinone) ถ้ าหากยังมีการไหลเวียนของโลหิต
ไม่เพียงพอต่อความต้ องการของร่างกาย (poor perfusion) หลังจากได้ สารน้ำแล้ ว
 ใส่ทอ่ ช่วยหายใจและใช้ อปุ กรณ์พยุงการทำงานของหัวใจระบบไหลเวียนโลหิต
(Mechanical circulatory support) เช่น Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO)
ventricular assist device (VADs) ในผู้ป่วยที่อาการหนัก Cardiogenic shock ที่ไม่ตอบสนองต่อ
การรักษาด้ วยยา
4. warm-dry หรื อ good perfusion with decongestion
การรักษาด้ วยยารับประทาน ตามความเหมาะสมกับอาการ ประเภทการบีบตัวของหัวใจ และโรคร่วม
 3.2 การดูแลผู้ป่วยภาวะหัวล้ มเหลวเฉียบพลันกลุ่มอาการคงที่
3.2.1 การรักษาสำหรับภาวะหัวใจล้ มเหลวชนิด HFrEF
 แนะนำให้ ยาขับปั สสาวะสำหรับผู้ป่วยเมื่อมีภาวะน้ำเกิน เพื่อบรรเทาอาการ ลดโอกาสการเกิดน้ำเกินจน
กลับเข้ ามานอนโรงพยาบาลซ้ำ ควรปรับขนาดยาอย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันการขับปั สสาวะมากเกินไป
 แนะนำให้ ยากลุม่ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor( ACEIs) หรื อ Angiotensin II Receptor-
Blocker (ARBs) หรื อ Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI) เพื่อชะลอการแสดงอาการ
ของภาวะหัวใจล้ มเหลว เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราการเข้ ารับการรักษาในโรงพยาบาล
 แนะนำให้ ยากลุม่ Beta-blocker แก่ bisoprolol, carvedilol, sustained-release metoprolol succinate
และ nebivolol เพื่อชะลอการแสดงอาการของภาวะหัวใจล้ มเหลว เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและอัตราการ
เข้ ารับการรักษาในโรงพยาบาล
แนะนำให้ ยากลุม่ Beta-blocker สำหรับกลุม่ ผู้ป่วยมีประวัติกล้ ามเนื ้อหัวใจตายและมีการบีบตัวของหัวใจ
ห้ องล่างซ้ ายน้ อยกว่า 40 เปอร์ เซ็นต์ (LVEF <40%) แม้ จะไม่แสดงอาการเนื่องจากสามารถลดอัตราการ
เสียชีวิตในระยะยาวได้
 แนะนำให้ ยากลุม่ Isosorbide dinitrate ร่วมกับ Hydralazine จากการศึกษาพบว่าการใช้ ยาสองกลุม่ นี ้
ร่วมกัน มีผลลดอัตราการเสียชีวิตได้ สามารถพิจารณาให้ ในกลุม่ ผู้ป่วยที่มีปัญหาไตวายเรื อ้ รังซึง่ มีข้อห้ าม
ใช้ ยาในกลุม่ Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEIs), Angiotensin II Receptor Blocker
(ARBs) และ Angiotensin Receptor Neprilysin Inhibitor (ARNI)
 แนะนำให้ ยากลุม่ Aldactone antagonist ในผู้ป่วย HFrEF (LVEF <35%) ที่มีอาการระดับ
NYHA functional class II-IV สามารถลดอัตราการเสียชีวิตและการเข้ านอนโรงพยาบาลซ้ำของผู้ป่วยได้
แม้ วา่ ผู้ป่วยจะได้ ยากลุม่ Neurohormone blocker และ Beta-blocker อยู่แล้ ว
 แนะนำให้ ยากลุม่ Ivabradine ในกรณีผ้ ปู ่ วย HFrEF ที่แสดงอาการและมีจงั หวะการเต้ นของหัวใจเป็ นแบบ
sinus rhythm อัตราการเต้ นของหัวใจมากกว่า 70 ครัง้ ต่อนาทีแม้ วา่ จะได้ ยา Beta-blocker ในขนาดสูง
ที่สดุ ที่ผ้ ปู ่ วยสามารถใช้ ได้ แล้ ว เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตจากโรคหัวใจและหลอดเลือดหรื อลดอัตราการเข้ า
รับการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วยเนื่องจากภาวะหัวใจล้ มเหลว
 ในผู้ป่วยกลุม่ ที่มีการบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ ายน้ อยกว่าเท่ากับ 35 เปอร์ เซ็นต์(LVEF ≤ 35 % )แนะนำ
ใช้ เครื่ อง Implantable Cardioverter Defibrillator (ICD) เพื่อป้องกันการเสียชีวิตกะทันหัน สำหรับผู้ป่วย
ภาวะหัวใจล้ มเหลวที่มีการบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ ายน้ อยกว่าเท่ากับ 35 เปอร์ เซ็นต์ (LVEF ≤ 35 %)
NYHA functional class II, III หรื อ IV แต่ยงั สามารถเคลื่อนที่ได้ ด้วยตัวเอง คลื่นไฟฟ้าหัวใจแสดงผลว่ามี
QRS ≥ 150 millisecond หรื อ Left bundle branch block แนะนำใช้ เครื่ อง cardiac resynchronization-
therapy (CRT) ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางด้ านไฟฟ้าหัวใจ (Electrophysiology physician) เพื่อพิจารณา
เลือกประเภทอุปกรณ์ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
3.2.1 การรักษาสำหรับภาวะหัวใจล้ มเหลวชนิด HFpEF
การรักษาใช้ กบั HFpEF และรวมถึงกลุม่ HFmrEF ด้ วย HFpEF มักมีพยาธิสรี รวิทยาที่ซบั ซ้ อนและ
เกี่ยวข้ องกับโรคร่วมหลายชนิด ทังที ้ ่เกี่ยวข้ องและไม่เกี่ยวข้ องกับระบบหัวใจและหลอดเลือด เช่น เบา
หวาน
ความดันโลหิตสูง หัวใจห้ องเอเตรี ยมเต้ นพริ ว้ (Atrial fibrillation)
ในปั จจุบนั ยังไม่พบว่ามีการรักษาเฉพาะใด ที่ลดอัตราการเสียชีวิต หรื อ ภาวะแทรกซ้ อน ได้ อย่างมี
ประสิทธิภาพในกลุม่ ผู้ป่วย HFpEF แนวทางการรักษาเพื่อลดอาการของภาวะหัวใจล้ มเหลว ให้ ผ้ ปู ่ วยมี
คุณภาพชีวิตที่ดีขึ ้น
 แนะนำให้ ยาขับปั สสาวะสำหรับผู้ป่วยเมื่อมีภาวะน้ำเกิน เพื่อบรรเทาอาการ ลดโอกาสการเกิดน้ำ
เกินจนกลับเข้ ามานอนโรงพยาบาลซ้ำ ควรปรับขนาดยาอย่างเหมาะสมเพื่อป้องกันการขับ
ปั สสาวะมากเกินไป
  แนะนำรักษาภาวะความดันโลหิตสูงแนะนำให้ ลดความดันโลหิตโดย
กำหนดเป้าหมาย ความดันโลหิตซิสโตลิกที่ (SBP) <130 มม.ปรอท
 แนะนำให้ คดั กรองและรักษาโรคร่วมต่อไปนี ้ ได้ แก่ โรคหัวใจและหลอดเลือด เช่น โรคหลอดเลือด
หัวใจ ความดันโลหิตสูง หัวใจห้ องบนเต้ นระริ ก ความดันหลอดเลือดปอดสูง โรคร่วมนอกระบบ
หัวใจและหลอดเลือด เช่น เบาหวาน โรคไตเรื อ้ รังภาวะโลหิตจางและภาวะขาดธาตุเหล็ก โรคปอด
อุดกันเรื
้ อ้ รัง โรคอ้ วนภาวะหยุดหายใจขณะหลับ ตามแนวทางมาตรฐานการรักษา

4.แนวทางการดูแลผู้ป่วย
1.เมื่อผู้ป่วยเข้ ารับการักษาในโรงพยาบาลกรุงเทพ ด้ วยอาการ อาการแสดง สอดคล้ องกับภาวะหัวใจล้ มเหลว
แพทย์ซกั ประวัติตรวจร่างกาย ส่งตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการ วินิจฉัย บันทึกคำสัง่ การรักษาได้ ตามแนวทาง
Heart Failure admission order (F/M-02.1-HCO-004) หรื อ ใช้ ระบบ Computerized Physician Order Entry
(CPOE ) ให้ การรักษาตามแนวทาง Heart failure pathway
2.ผู้ป่วยที่มีอาการ อาการแสดง หรื อ มีการวินิจฉัย สอดคล้ องตามเกณฑ์การคัดเข้ าให้ แนะนำเข้ าร่วมโปรแกรม
Heart failure pathway โดยบุคลาการทางการแพทย์
3.พยาบาลประจำแผนกผู้ป่วยนอกหรื อแผนกผู้ป่วยใน แจ้ งเจ้ าหน้ าที่ Contact center เพื่อส่ง SMS ระบุรายละเอียด
เกี่ยวกับ ชื่อ-สกุล, H.N.,แผนก ชื่อผู้สง่ แจ้ งให้ ทีมสหสาขาวิชาชีพรับทราบ (HF Pathway group) เพื่อ
เข้ าร่วมดูแล ผู้ป่วย
4. พยาบาลให้ การพยาบาลผู้ป่วยตามแนวทางปฏิบตั ิตามมาตรฐานการพยาบาล ลงบันทึกในเอกสารการพยาบาล
และในแบบฟอร์ ม Heart Failure Clinical Care Pathway (Ward Nurse )(F/M-02.1-HCO-008) ซึง่ ใช้
เป็ น แนวทางในการดูแลผู้ป่วย พยาบาลประจำแผนกวางแผนการดูแลผู้ป่วยให้ สอดคล้ องกับแผนการรักษา
ให้ ข้อมูล ผู้ป่วยและญาติที่เกี่ยวเนื่องกับแผนการรักษา การดูแลทางการพยาบาล ยาที่รับประทาน การปฏิบตั ิตวั
เมื่อรับการ
รักษาในโรงพยาบาล ดูแลผู้ป่วยทางด้ านร่างกาย จิตใจ และสิ่งแวดล้ อม
5.ทีมสหสาชาวิชาชีพเข้ าเยี่ยมผู้ป่วยเพื่อวางแผนการดูแลผู้ป่วย
5.1 สำหรับแพทย์
 ติดตามอาการผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องให้ การรักษาตามแนวทางการรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลว
ลงบันทึกใน progress note
 ให้ ข้อมูลกับผู้ป่วยและญาติถึงแผนการักษา ประโยชน์ และความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ ้น
 ปรึกษาแพทย์เฉพาะทางที่เกี่ยวข้ อง
5.2 สำหรับพยาบาลประสานโรคงานหัวใจ
 เข้ าเยี่ยมผู้ป่วย เพื่อซักประวัติและประเมินผู้ป่วยเบื ้องต้ น ซักถามเกี่ยวกับการดูแลตนเอง เช่นการ
รับประทานยา ประเภทอาหารที่รับประทาน สภาพร่างกาย การใช้ ชีวิตประจำวัน ผู้ดแู ล สอบถาม
ข้ อมูลสุขภาพเพื่อค้ นหาปั จจัยที่ทำให้ เกิดภาวะหัวใจล้ มเหลว นำมาวางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วม
กับทีมสหสาขาวิชาชีพให้ เหมาะสมแต่ละบุคคล และลงบันทึกในเอกสาร
 ประเมินการระดับความรู้ความเข้ าใจ การเรี ยนรู้ เพื่อนำมาวางแผนให้ คำแนะนำแก่ผ้ ปู ่ วยและ
ครอบครัว เกี่ยวกับโรค การรักษา การดูแลตนเองอย่างถูกต้ อง เพื่อให้ สามารถดูแลตนเองได้ หลัง
ออกจากโรงพยาบาล ลดการกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ำ
 ประเมินและตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้ าโดย แบบสอบถาม Patient Health Questionnaire
(PHQ-9) (F/M-02.1-BHMC-045) หลังจากผู้ป่วยเข้ าโปรแกรม ทังในแผนกผู ้ ้ ป่วยใน และ ใน
แผนกผู้ป่วยนอกสำหรับผู้ที่ติดตามอาการที่ โรงพยาบาลกรุงเทพ
5.2 สำหรับเภสัชกรคลินิก
 ทบทวนประวัติความเจ็บป่ วยและประวัติการรักษาจาก medical record จากนันเข้ ้ าเยี่ยมผู้
ป่ วย/ญาติภายใน 24 ชัว่ โมงหลังจากได้ รับ SMS แจ้ งเข้ า heart failure pathway เพื่อทวนสอบ
 ประวัติการใช้ ยา/ สมุนไพร/ผลิตภัณฑ์เสริ มอาหาร/วิตามิน และบันทึกลงใน medication
reconciliation- form (F/M-02.1-PHA-024) ทวนสอบประวัติแพ้ ยาประเมินความร่วมมือในการ
ใช้ ยา ประวัติการได้ รับวัคซีนสำหรับป้องกันไข้ หวัดใหญ่และป้องกันปอดอักเสบ ทบทวนรายการ
ยาที่อาจเป็ นปั จจัยกระตุ้นให้ เกิดภาวะ acute heart failure และบันทึกลงใน medical record
(Pharmacist’s note)
 ติดตามการใช้ ยาตามความเหมาะสมภาย 72 ชัว่ โมง ในด้ านประสิทธิภาพและความปลอดภัย
ให้ มีความเหมาะสมกับสภาวะและโรคร่วมของผู้ป่วย รวมถึงเป้าหมายในการรักษาด้ วยการใช้ ยา
ในผู้ป่วย heart failure ปรึกษาแพทย์หรื อผู้เกี่ยวข้ องกรณีพบปั ญหาที่อาจเกิดขึ ้นจากการใช้ ยา
และบันทึกในลงใน medical record (Pharmacist’s note) แนะนำการฉีดวัคซีนสำหรับป้องกัน
ไข้ หวัดใหญ่และป้องกันปอดอักเสบที่เหมาะสมกับผู้ป่วย
 ให้ คำแนะนำกับผู้ป่วย/ญาติ/ผู้ดแู ล เกี่ยวกับการใช้ ยาสำหรับรักษาภาวะหัวใจล้ มเหลวและโรค
ร่วม อาการข้ างเคียงที่อาจเกิดขึ ้นจากการใช้ ยา ประโยชน์ของการได้ รับวัคซีนสำหรับป้องกันไข้
หวัดใหญ่และชนิดของวัคซีนป้องกันปอดอักเสบ ในวันที่ผ้ ปู ่ วยเข้ ารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล
และวันกลับบ้ าน
5.3 สำหรับนักกำหนดอาหาร
 เยี่ยมประเมินผู้ป่วยเพื่อประเมินภาวะโภชนาการตามแนวทางการดูแลทางโภชนาการสำหรับผู้
ป่ วยใน (IPD) (W/I-02.1-BHMC-075)
 ติดตามภาวะโภชนาการ ให้ การดูแลตาม Nutrition Care Process และ ตามแผนการให้
โภชนบำบัดที่วางไว้ ตามคูม่ ือการติดตามภาวะโภชนาการผู้ป่วยใน (S/D-02.1-NTS-012)
 ให้ คำแนะนำผู้ป่วยและครอบครัวหรื อคนดูแลใกล้ ชิดเรื่ องการบริ โภคอาหารอย่างเหมาะสมรวมถึง
ตอบข้ อซักถามด้ านโภชนบำบัดเพิ่มเติม
5.4 นักกายภาพบำบัดหัวใจ
 นักกายภาพบำบัดเข้ าเยี่ยมประเมินผู้ป่วยติดตามอาการและมีหน้ าที่ฟืน้ ฟูสมรรถภาพ ผู้ป่วยให้ มี
ความสามารถในการทำกิจกรรมต่าง ๆ ในชีวิตประจำวันและดำเนินชีวิตได้ ตามศักยภาพของ
แต่ละบุคคล หลังจากแพทย์ประเมินอาการผู้ป่วยแล้ วสามารถให้ เริ่ มกายภาพได้
 ประเมินสมรรถภาพทางร่างกาย ให้ คำแนะนำที่เหมาะสมแต่ละบุคคลเกี่ยวกับโปรแกรมการออก
กำลังกาย แก่ผ้ ปู ่ วยและครอบครัว
 ประเมินสมรรถภาพผู้ป่วย โดย six minute walk test ในผู้ป่วยที่สามารถเดินได้ ก่อนกลับบ้ าน
และเมื่อผู้ป่วยมาติดตามอาการที่แผนกผู้ป่วยนอก
6.หากผู้ป่วยมีแผนการรักษาให้ ออกจากโรงพยาบาลได้ ให้ พยาบาลประจำแผนก แจ้ งเจ้ าหน้ าที่ Contact center เพื่อ
ส่ง SMS ระบุรายละเอียดเกี่ยวกับ ชื่อ-สกุล, H.N.,แผนก ชื่อผู้สง่ แจ้ งให้ ทีมสหสาขาวิชาชีพรับทราบ
เพื่อเข้ าร่วม ดูแลผู้ป่วยก่อนกลับบ้ าน เช่น ให้ คำแนะนำหรื อ ทบทวนคำแนะนำเกี่ยวกับการดูแลตนเอง
ติดตามเป้าหมายในการ ดูแลผู้ป่วย
5.การให้ คำแนะนำและสุขศึกษา
ให้ ความรู้เกี่ยวกับภาวะหัวใจล้ มเหลว ได้ แก่ คำจำกัดความ สาเหตุของการเกิดโรค แนวทางการรักษา ปั จจัยเสี่ยงที่
ทำให้ เกิดภาวะหัวใจล้ มเหลว อาการแสดง อาการเตือนที่ต้องรี บมาโรงพยาบาล การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม เช่น การรับประทาน
อาหาร การงดสูบบุหรี่ การออกกำลังกาย ให้ ข้อมูลเกี่ยวกับยาที่ต้องรับประทาน ประโยชน์ที่ได้ รับ วิธีรับประทาน ผลข้ างเคียง
ของยาที่อาจเกิดขึ ้นให้ ข้อมูลเกี่ยวกับผลการตรวจต่าง ๆ ขณะที่อยู่โรงพยาบาลและแผนการรักษาของแพทย์
6.การวางแผนกลับบ้ าน
 ประเมินความพร้ อมของผู้ป่วยทังด้ ้ านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและเศรษฐกิจ
  ทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้ องร่วมให้ ความรู้แก่ผ้ ปู ่ วยและญาติเรื่ องความรู้เกี่ยวกับโรค ความรู้เรื่ องยา อาหารที่รับ
ประทาน โปรแกรมการออกกำลังกาย การงดบุหรี่ การสังเกตอาการผิดปกติ การมาตรวจตามนัด พร้ อมทังประเมิ ้ น
ความรู้ความเข้ าใจของผู้ป่วยและญาติหลังการสอน
 ผู้ป่วยได้ รับการตรวจวินิจฉัยหัวใจด้ วยคลื่นเสียงสะท้ อนความถี่สงู
 มีการปรับยาขับปั สสาวะจากยาฉีดเป็ นแบบรับประทาน
 ผู้ป่วยไม่มีอาการเหนื่อย นอนราบไม่ได้ บวม
 ผู้ป่วยและครอบครัวได้ รับคำแนะนำการปฏิบตั ิตนเกี่ยวกับภาวะหัวใจล้ มเหลวเมื่อจำหน่ายจากโรงพยาบาล
 ได้ รับการประเมินคุณภาพชีวิต ด้ วยแบบประเมิน (EuroQol) โดยนักกายภาพบำบัดก่อนกลับบ้ าน
 ได้ รับการตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้ าโดย แบบสอบถาม Patient Health Questionnaire (PHQ-9) โดยพยาบาล
ประสานงานหัวใจก่อนกลับบ้ าน
 ควรได้ รับการฉีดวัคซีนป้องกันโรคไข้ หวัดใหญ่แลวัคซีนป้องกันปอดอักเสบ ให้ เสร็จสิ ้นก่อนจำหน่ายในรายที่ไม่มีข้อ
ห้ าม
 ทีมสหสาขาวิชาชีพที่เข้ าร่วมดูแลผู้ป่วย ได้ แก่
- นักกายภาพหัวใจ
- นักกำหนดอาหาร
- เภสัชกรคลินิก
- พยาบาลประสานงานหัวใจ,
- พยาบาลประจำหอผู้ป่วย
7. เกณฑ์ การจำหน่ ายผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลว
1. ผู้ป่วยอาการหัวใจล้ มเหลวดีขึ ้น เช่น ไม่มีอาการหายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ และไม่มีอาการแขนขาบวม
2. น้ำหนักตัวของผู้ป่วยลดลงใกล้ เคียง baseline ของผู้ป่วย
8. การติดตามอาการภายในสามเดือนหลังจากจำหน่ าย
1. โทรติดตามอาการภายใน 72 ชัว่ โมงหลังจำหน่าย โดยพยาบาลประสานโรคงานหัวใจ
2. ติดตามการส่งตรวจเลือดทางห้ องปฏิบตั ิการ เพื่อตรวจดูระดับโพแทสเซียมในเลือด (Potassium) และค่าการ
ทำงานของไต (Blood urea nitrogen, Creatinine) ภายใน 14 วัน ในผู้ป่วยเริ่ มยาใหม่ หรื อมีการปรับ
ขนาดยา เพิ่มขึ ้น ในรายที่ได้ รับยากลุม่ Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEIs), Angiotensin ll
Receptor - Blockers (ARBs) หรื อ Angiotensin Receptor Blocker Neprilysin Inhibit (ARNI)
3. ประเมินคุณภาพชีวิตและคัดกรองภาวะซึมเศร้ าภายในสามเดือนหลังจำหน่าย ในผู้ป่วยที่มาติดตามอาการและคง
อยู่ในโปรแกรม
4. ติดตามการได้ รับวัคซีนป้องกันไข้ หวัดใหญ่ Influenza Vaccination ในผู้ป่วยที่ยงั ไม่ได้ รับวัคซีนก่อนจำหน่าย
5. ติดตามการได้ รับวัคซีนป้องกันปอดอักเสบ Pneumococcal Vaccination ในผู้ป่วยที่ยงั ไม่ได้ รับวัคซีนก่อนจำหน่าย
6. นักกายภาพบำบัดโรคหัวใจติดตามการประเมินสมรรถภาพทางร่างกาย Functional Status ของผู้ป่วย
ภายในสามเดือนหลังจำหน่าย
9.เกณฑ์ การจำหน่ ายออกจาก pathway
1. ผู้ป่วยติดตามอยู่ในโปรแกรมครบสามเดือน นับจากวันที่จำหน่ายออกจากโรงพยาบาล
2. ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมาติดตามอาการที่โรงพยาบาลกรุงเทพ
ผังงาน
Heart Failure Algorithm.pdf
ช่ องทางการสื่อสารและการอบรม
1. Classroom training for new staff
2. E Learning with Test
3. Heart Failure Pathway performance meeting the 3rd Friday each month
 4. Simulate training
5. Weekly heart failure grand round

การเฝ้าติดตามและการวัดผล
1. ผู้ป่วยที่วินิจฉัยว่ามีภาวะหัวใจล้ มเหลวครัง้ แรกต้ องได้ รับการประเมินการทำงานของหัวใจห้ องล่างซ้ ายก่อนจำหน่าย
2. ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติภาวะหัวใจล้ มเหลวได้ รับการประเมินการทำงานของหัวใจห้ องล่างซ้ ายก่อนจำหน่าย หรื อ มีผล
ประเมินการทำงานของหัวใจห้ องล่างซ้ ายไม่เกินหนึง่ ปี
3. ผู้ป่วยที่มีการบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ ายน้ อยกว่าเท่ากับ 40 เปอร์ เซ็นต์ ได้ รับยากลุม่ Angiotensin Converting
Enzyme Inhibitors (ACEIs) หรื อ Angiotensin ll Receptor Blockers (ARBs) หรื อ Angiotensin Receptor
Blocker -Neprilysin Inhibitor (ARNI) หรื อ Mineralocorticoid receptor antagonist (MRA)
4. ผู้ป่วยได้ รับคำแนะนำในการดูแลตนเองเกี่ยวกับภาวะหัวใจล้ มเหลวก่อนจำหน่าย
5. ผู้ป่วยทีมีการบีบตัวของหัวใจห้ องล่างซ้ ายน้ อยกว่าเท่ากับ 40 เปอร์ เซ็นต์ ได้ รับยากลุม่ Beta-blocker therapy
6. ผู้ป่วยได้ รับคำแนะนำเกี่ยวกับวัคซีนป้องกันปอดอักเสบ (Pneumococcal vaccination) ก่อนจำหน่าย
7. ผู้ป่วยที่ได้ รับการติดตามระดับโพแทสเซียมในเลือด (Potassium) และค่าการทำงานของไต (Blood urea nitrogen,
Creatinine) ภายใน 14 วัน สำหรับผู้ป่วยที่รับยากลุม่ Angiotensin Converting Enzyme inhibitors (ACEIs) หรื อ
Angiotensin ll Receptor Blockers (ARBs) หรื อ Angiotensin Receptor Blocker Neprilysin Inhibitor (ARNI)
ที่ได้ มีการเริ่ มยาใหม่ หรื อมีการปรับขนาดยาเพิ่มขึ ้น
8. ผู้ป่วยได้ รับการตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้ า
9. ผู้ป่วยได้ รับวัคซีนป้องกันไข้ หวัดใหญ่ (Influenza Vaccination)
10. ผู้ป่วยได้ รับวัคซีนป้องกันปอดอักเสบ (Pneumococcal Vaccination)
11. ผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลวมีสมรรถภาพทางร่างกาย Functional Status ดีขึ ้น
12. อัตราการรับกลับเข้ าโรงพยาบาลของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลวภายใน 30 วัน โดยไม่ได้ วางแผน
13. อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลวภายในโรงพยาบาล
14. อัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลวภายใน 30 วัน

เอกสารอ้ างอิง/บรรณานุกรม
1. Bonow R, Ganiats T, Beam C, Blake K, Casey D, Goodlin S et al. ACCF/AHA/AMA-PCPI 2011
Performance Measures for Adults With Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology.
2012;59(20):1812-1832.
2. Yancy C, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey D, Drazner M et al. 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62(16):e147-e239.
3. Yancy C, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey D, Colvin M et al. 2016 ACC/AHA/HFSA Focused Update
on New Pharmacological Therapy for Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology. 2016;68(13):1476-1488.
4. Yancy C, Jessup M, Bozkurt B, Butler J, Casey D, Colvin M et al. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update
of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College
of Cardiology. 2017;70(6):776-803.
5. Ponikowski P, Voors A, Anker S, Bueno H, Cleland J, Coats A et al. 2016 ESC Guidelines for the
diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal. 2016;37(27):2129-
2200.
6. สถาบันโรคทรวงอก กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. มาตรฐานการรักษาผู้ป่วยหัวใจล้ มเหลว 2561. พิมพ์คร้ั ง
ที่2. นนทบุรี:สุขมุ วิทการพิมพ์;2561.
7. ชมรมหัวใจล้ มเหลวแห่งประเทศไทย สมาคมแพทย์โรคหัวใจแห่งประเทศไทย ในพระบรมราชูปถัมภ์ . แนวทางเวช
ปฏิบตั ิเพื่อการวินิจฉัยและการดูแลรักษาผู้ป่วยภาวะหัวใจล้ มเหลว พ.ศ.2562.กรุงเทพฯ: เนคสเตป ดีไซน;2562.
Relevant Documents:
Document Code Document Name Revision
หนังสือแสดงความยินยอมรับการรักษาทัว่ ไป (General Consent Form for Medical
F/M-03-BHQ-003 13
Treatment)
F/M-02.1-HCO-004 Heart Failure Admission Orders 05
F/M-02.1-HCO-008 Heart Failure Clinical Care Pathway (Ward Nurse) 04
F/M-02.1-HCO-006 Heart Failure Tele-monitoring 03
F/M-02.2-HCO-001 Inpatient Heart Failure Performance Measures Data Collection Flow sheet 05
คำถามเกี่ยวกับความรู้และการปฏิบตั ิตนของผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้ มเหลว (Questions on
F/M-02.1-HCO-010 03
knowledge and self-management for heart failure patients)