RM01.

PUSKESMAS
Rev 01. 2019 RAWALO
Jl. HM. Bachroen No.369 Rawalo 53173
Telp. (0281) 6848090 Email :
pkmrawalo@gmail.com

Gol. Darah NOMOR RM

DATA SOSIAL PASIEN MASUK RAWAT INAP A / B / O / AB
Agama
Nama Lengkap Pasien :
Islam Kristen Hindu Budha
Status Perkawinan
Tanggal Lahir : Kawi
Blm Kawin Duda Janda
n
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Pekerjaan :

Alamat : No.Telp / HP :

Cara Pembayaran : Bayar BPJS PBI BPJS NON PBI JAMKESDA BPJS MANDIRI
Penanggung Jawab Pasien Umur Waktu Masuk
Nama : Jenis Kelamin Untuk Bayi
Alamat : L/P
No. HP : Umur : .....th Th. Bln. Hr.
Bagian Bangsal Lama Dirawat Tgl. Bln. Th.
Tanggal Masuk
Umum
Kebidanan Jam :
Bayi Baru Lahir Dikirim Oleh

Sebab Dirawat IGD PONED Poli

Tgl. Bln. Th.
Tanggal Keluar
Jam :
a. Diagnosa Utama KODE ICD
Diagnosa

b. Komplikasi

c. Diagnosa Tambahan

a. Operasi / Tindakan I :
Tindakan

b. Operasi / Tindakan II :
KEADAAN KELUAR : CARA KELUAR :
Sembuh Atas Persetujuan Dokter
Perbaikan Atas Permintaan Sendiri
Meninggal ≤ 48 jam Dirujuk
Meninggal ≥ 48 jam Meninggal
Lain - lain Lain - lain

CATATAN :
DOKTER YANG MERAWAT

(……………………………………..)
RM01, DSPMRI, 2MK(1)