PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDAREJA
Jln. Laks Yos Sudarso No. 49 Sidareja Telepon (0280) 523118
SIDAREJA
Kode Pos 53261

KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUKESMAS SIDAREJA
Nomor :

TENTANG
PELAYANAN PENUNJANG KLINIS UPT PUSKESMAS SIDAREJA

KEPALA UPT PUSKESMAS SIDAREJA

Menimbang : a. bahwa pelayanan klinis UPT Puskesmas Sidareja

dilaksanakan sesuai kebutuhan pasien
b. bahwa pelayanan klinis UPT Puskesmas Sidareja perlu
memperhatikan mutu dan keselamatan pasien
c. bahwa untuk menjamin pelayanan klinis dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan
keselamatan pasien, maka perlu disusun kebijakan
pelayanan penunjang klinis di UPT Puskesmas Sidareja;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75
tahun 2014, tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46
tahun 2015, tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SIDAREJA

TENTANG PELAYANAN PENUNJANG KLINIS UPTD
PUSKESMAS SIDAREJA.
 PELAYANAN LABORATORIUM, sebagaimana tercantum dalam
Kesatu : lampiran I;

PELAYANAN KEFARMASIAN, sebagaimana tercantum dalam

Kedua : lampiran II;

PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIK,

Ketiga : sebagaimana tercantum dalam lampiran IV;

MANAJEMEN LINGKUNGAN, sebagaimana tercantum dalam

Keempat : lampiran V;

MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN

Kelima : KLINIS, sebagaimana tercantum dalam lampiran VI;

Lampiran – lampiran ini merupakan bagian yang tidak

Keenam : terpisahkan dari Surat Keputusan ini;

Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sidareja
Tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS

SIDAREJA,

BUDI PRAYOGA
 LAMPIRAN I
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SIDAREJA
NOMOR :
TENTANG : PELAYANAN PENUNJANG
KLINIS UPT PUSKESMAS SIDAREJA

PELAYANAN LABORATORIUM

1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas

UPT Puskesmas Sidareja meliputi;
a. Pemeriksaan Hematologi
b. Pemeriksaan Kimia Darah
c. Pemeriksaan Urinalisa
d. Pemeriksaan Immunoserologi
e. Pemeriksaan Feses Rutin
f. Pemeriksaan Sputum
h. IMS
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompeten,
yaitu: analis kesehatan dan petugas dengan minimal lulusan SMA
sebagai administrasi
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih/
Dokter
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus
dipandu dengan prosedur mulai dari permintaan pemeriksaan,
penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen,
pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
6. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman
menurut ketentuan yang berlaku
7. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium
harus dikelola sebagai limbah infeksius
8. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang
disediakan
9. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada
tempat dan suhu sesuai dengan ketentuan yang berlaku
10. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan
sekali
11. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan
waktu yang telah ditetapkan
12. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan
nilai normal
13. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera
kepada tenaga kesehatan yang meminta dalam batas waktu paling
lambat satu jam setelah hasil diperoleh
14. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan
pemantapan mutu internal ( PMI ) dan pemantapan mutu eksternal
( PME )
15. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun
dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari program peningkatan
mutu puskesmas dan keselamatan pasien
16. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan
ditindak lanjuti.

KEPALA UPT PUSKESMAS

SIDAREJA,

BUDI PRAYOGA
 LAMPIRAN II
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SIDAREJA
NOMOR :
TENTANG : PELAYANAN PENUNJANG
KLINIS KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SIDAREJA

PELAYANAN KEFARMASIAN

1. Obat harus tersedia di UPT Puskesmas Sidareja sesuai dengan

formularium Puskesmas Sidareja
2. Yang berhak menulis resep adalah Dokter, Dokter gigi, perawat
dan bidan
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah Apoteker, Tenaga Teknis
Kefarmasian dan Pelaksana Farmasi
4. Obat harus tersedia dalam 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan
sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan kepada pasien
7. Pemberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropika hanya boleh
dilakukan oleh dokter dan dokter gigi
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan
sebagai berikut : lemari tersendiri terbuat dari bahan yang kuat
, tidak mudah dipindahkan, mempunyai kunci yang berbeda
dan dikuasai oleh Apoteker penanggung jawab atau pegawai
lain yang dikuasakan. Kecuali untuk obat Emergency
8. Jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus
diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai dengan instruksi dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tanga farmasi atau tenaga tehnis
kefarmasian dengan memperhatikan hygiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan
penyimpanan tiap-tiap obat
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi
nama pasien, aturan pakai, cara pemakaian
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat
alergi, interaksi obat, dan efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan
dicatat dalam rekam medis
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus
dilaporkan dan ditindak lanjuti
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk
mengatasi jika terjadi kedaruratan dalam pelayanan kesehatan
16. Obat emergency harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan
segera diganti jika digunakan dan disegel kembali oleh petugas
farmasi

KEPALA UPT PUSKESMAS

SIDAREJA,

BUDI PRAYOGA
 LAMPIRAN III
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SIDAREJA
NOMOR :
TENTANG : PELAYANAN PENUNJANG
KLINIS UPT PUSKESMAS SIDAREJA

PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X

2. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di UPT
Puskesmas Sidareja sebagai mana dicantumkan dalam pedoman
Rekam Medis yang akan disusun
3. Petugas UPT Puskesmas Sidareja yang boleh mengakses rekam
medis adalah:
a. Rekam Medis
b. Medis
c. Paramedis
4. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses
terhadap rekam medis harus mendapat persetujuan dari Kepala
UPT Puskesmas Sidareja, sesuai prosedur yang berlaku dan wajib
menjaga kerahasiaan.
5. Rekam medis pasien diidentifikasi menggunakan sistem
penomoran unit
6. Sistem Penjajaran Rekam Medis yang digunakan adalah Sistem
Penjajaran Langsung.
7. Sistem Penyimpanan Rekam Medis yang digunakan adalah
Desentralisasi.
8. Isi rekam medis mencakup Identitas pasien, Tanggal kunjungan
berobat, Diagnosa Penyakit, Terapi dan Tanda Tangan Pemeriksa.
9. Kelengkapan isi rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti.

KEPALA UPT PUSKESMAS

SIDAREJA,

BUDI PRAYOGA
 LAMPIRAN IV
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SIDAREJA
NOMOR :
TENTANG : PELAYANAN PENUNJANG
KLINIS UPT PUSKESMAS SIDAREJA

MANAJEMEN LINGKUNGAN

1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan UPT Puskesmas Sidareja

wajib dipantau secara rutin
2. Prasarana lingkungan UPT Puskesmas Sidareja, yang meliputi air,
listrik, gas, bangunan dan lain lain harus dipantau secara periodik,
dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus
didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan
benar, dimonitor penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak
lanjuti
5. Harus disusun program untuk menjamin lingkungan lingkungan
UPT Puskesmas Sidareja yang aman meliputi: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi
perencanaan, pelaksanaaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peralatan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar

KEPALA UPT PUSKESMAS

SIDAREJA,

BUDI PRAYOGA
 LAMPIRAN V
KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS SIDAREJA
NOMOR :
TENTANG : PELAYANAN PENUNJANG
KLINIS UPT PUSKESMAS SIDAREJA

MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS

1. Pola ketenagaan SDM klinis harus disusun berdasar analisis

kebutuhan SDM
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di UPT Puskesmas Sidareja harus
mempunyai surat ijin yang berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling
lambat satu tahun sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus
diinformasikan kepada tenaga klinis
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan
kewenangan klinis untuk masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan kewenangan setiap tenaga klinis harus
dievaluasi dan ditindak lanjuti

KEPALA UPT PUSKESMAS

SIDAREJA,

BUDI PRAYOGA