Persiapan PPPK 2022 PERAWAT (S1 & D3) -BIMBEL PERAWAT CPNS/PPPK - WA 0851-6266-6811 IG: betaners20ffYoutube : Beta Ners.Pengertian Diagnosis KeperawataN Diagnosis Keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai respon klien tethadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial Diagnosis keperawatan ini bertujuan untuk mengidentifikasi respon klien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan Klasifikasi Diagnosis Keperawatan KATEGORI & SUBKATEGORI DIAGNOSIS KEPERAWATAN ICNP International Classification for Nursing Practice (ICNP) membagi Diagnosis Keperawatan menjadi 5 kategori Wake & Coenen, 1998] seperti berikut ini = = Respirasi Sikulas Iotgrtn ego | | Penyuluhen & i Nutrisidan | Pertumbuhan & Cairan Perkembangan Kiasifikasi ini disusun untuk mengharmonisasikan terminologi-terminologi keperawatan yang digunakan di berbagai negara seperti; Eliminasi Aitivitas dan ‘stirahat 1, Clinical Care Classification (CCC) 2. North American Nursing Diagnosis (NANDA) Neurosensori 3: Home Health Care Classification (HHCC) 4, SNOMED TC 5.ICF 6. ZEFP 7 ‘Omaha System Reproduksi dan ‘Seksualitas Sumber Nosicous.com - Panduan Lenghap dan DatarDiagnsis Keperawatan SOK! PPNI (2010). StandarOignosss KeperanatanindonessnJenis Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yitu Diagnosis Negatif dan Diagnosis Positi. 1. Diagnosis Negatif Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sakit atau beresiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan dan pencegahan Diagnosis ini terdiri dari Diagnosis Aktual dan Diagnosis Resiko. 2. Diagnosis Positif Menunjukan bahwa klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan istilah Diagnosis Promosi Kesehatan (ICNP, 2015; Standar Praktik Keperawatan Indonesia — PPNI, 2005). Berikut penjabaran lengkap mengenai macam-macam diagnosis tersebut diatas (Carpenito, 2013; Potter & Perry, 2013). A Diagnosis Aktual Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupan yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan. Tanda atau gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien secara langsung, B. Diagnosis Resiko Diagnosis ini menggambarkan respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien beresiko mengalami masalah kesehatan. Dalam penegakan diagnosis ini, tidak akan ditemukan tanda/gejala mayor ataupun minor pada klien, namun klien akan memiliki faktor resiko terkait masalah kesehatan yang mungkin akan dialaminya dikemudian hariDiagnosis Promosi Kesehatan Diagnosis ini menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal Komponen Diagnosis Keperawatan Diagnosis keperawatan memiliki 2 kompinen utama, yaitu Masalah (Problem) atau Label Diagnosis dan Indikator Diagnostik 1. Masalah (Problem) Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respon klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya Label diagnosis ini terdiri dari Deskriptor atau penjelas dan Fokus Diagnostik Deskriptor merupakan pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi, Beberapa deskriptor yang digunakan dalam diagnosis keperawatan diuraikan melalui gambar dibawah ini 2. Indikator Diagnostik Indikator diagnostik terdiri dari penyebab, tanda/gejala, dan faktor resiko dengan uraian sebagai berikut. a. Penyebab (Etiology) Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi ini dapat mencakup 4 kategori, yaitu; + Fisiologis, Biologis atau Psikologis, + Efek Terapi/Tindakan, Situasional (lingkungan atau personal) + Maturasional b. Tanda (Sign) dan Gejala (Symptom) Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisk, pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik. Sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis atau pengkajian.Tanda/gejala ini dikelompokan menjadi 2 kategori, yaitu: + Tanda/Gejala Mayor: Ditemukan sekitar 80% ~ 100% untuk validasi diagnosis + Tanda/Gejala Minor: Tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis. . Faktor Resiko (Risk Factor) Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien dalam mengalami masalah kesehatan atau proses kehidupannya. Indikator diagnosis ini akan berbeda-beda pada masing-masing macam jenis diagnosis. + Pada diagnosis aktual, indikator diagnostiknya terdiri dari penyebab dan tanda/gejala. + Pada diagnosis resiko, tidak memiliki penyebab dan tanda/gejala, melainkan hanya faktor resiko saja. + Pada diagnosis promosi kesehatan, hanya memiliki tanda/gejala yang menunjukan kesiapan klien untuk mencapai kondisi yang lebih optimal Proses Penegakan gnosis Keperawatan Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) adalah suatu proses yang sistematis yang terdiri dari 3 tahap yaitu, analisis data, identifikasi masalah dan perumusan diagnosis. Untuk perawat profesional yang telah berpengalaman, proses ini dapat dilakukan secara simultan. Namun untuk perawat yang belum memiliki pengalaman yang memadai, setidaknya diperlukan latihan dan pembiasaan untuk melakukan proses penegakan diagnosis secara sistematis. Proses penegakan diagnosis keperawatan diuraikan sebagai beriku 1. Analisis Data Tahap pertama dalam proses penegakan diagnosis keperawatan adalah Analisis data yang dilakukan dengan tahapan sebagai berikut ini. @. Bandingkan data dengan nitai normal/rujukan Data-data yang didapatkan dari pengkajian, bandingkan dengan nilai-nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna, baik tanda/gejala mayor ataupun tanda/gejala minor.. Kelompokkan data Tanda/gejala yang dianggap bermakna, dikelompokan berdasarkan pola kebutuhan dasar yang meliputi; respirasi, sirkulasi, nutri/cairan, eliminasi, aktivitas/istirahat, neurosensori, reproduksi/seksualitas, nyeri/kenyamanan, 9. integritas ego, 10.pertumbuhan/perkembangan, 11.kebersihan diri, 12.penyuluhan/pembelajaran 13.interaksi sosial, dan 14. keamanan/proteksi OPN OnAwna Proses pengelompokan data ini dapat dilakukan baik secara induktif, dengan memilah dara sehingga membentuk sebuah pola, atau secara deduktif, menggunakan kategori pola kemudian mengelompokan data sesuai kategorinya. 2. Identifikasi Masalah Setelah data dianalisis, perawat dan klien bersama-sama mengidentifikasi masalah, mana masalah yang aktual, resiko dan /atau promosi kesehatan. Pernyataan masalah kesehatan ini merujuk pada label diagnosis keperawatan yang sebelumnya telah dibahas diatas. 3. Perumusan Diagnosis Keperawatan Perumusan atau penulisan diagnosis disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatannya. Terdapat 2 metode perumusan diagnosis, yaitu;a. Penulisan 3 Bagian (3 Parts Format) Metode penulisan ini terdiri dari Masalah, Penyebab dan Tanda/Gejala dan hanya dilakukan pada diagnosis aktual saja. Formulasi diagnosis keperawatan penulisan 3 bagian adalah sebagai berikut: Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda/Gejala Frase ‘berhubungan dengan’ dapat disingkat b.d dan frase ‘dibuktikan dengan’ dapat disingkat dd. Contoh Penulisan: Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d spasme jalan nafas d.d batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dispnea dan gelisah b. Penulisan 2 Bagian (2 Parts Format) Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis resiko dan diagnosis promosi kesehatan, dengan formulasi sebagai berikut: (1) Diagnosis Resiko Masalah dibuktikan dengan Faktor Resiko Contoh Penulisan: Resiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun. (2) Diagnosis Promosi Kesehatan Masalah dibuktikan dengan Tanda/Gejala Contoh Penulisan: Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien mengatakan ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal.Daftar Diagnosis Keperawatan sesuai Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia 1. Ansietas : Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman. 2. Berat Badan Lebih : Akumulasi lemak berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan usia dan jenis kelamin. 3. Berduka : Respon psikososial yang ditunjukan oleh klien sebagai akibat dari kehilangan, baik kehilangan orang, objek, fungsi, bagian tubuh atau hubungan. 4, Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif : Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten. 5. Defisit Kesehatan Komunitas : Terdapat masalah kesehatan atau faktor risiko yang dapat menganggu kesejahteraan pada suatu kelompok. 6. Defisit Nutrisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhikebutuhan metabolisme. 7. Defisit Pengetahuan : Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu. 8. Defisit Perawatan Diri : Ketidakmampuan melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri. 9. Diare : Pengeluaran feses yang sering. Lunak dan tidak berbentuk.LIVEN OAL biasanya berisi kasus klinis. Perhatikan 3 hal penting: keluhan utama yang ditampilkan, data Klinis yang disajikan dan tempat pelayanan yang terjadi dalam kasus tersebut. Kemampuan. menghubungkan 3 hal penting tersebut dapat membantu mengarahkan untuk mengelimininasi ‘empat pengecoh (distractor) dan mencari satu pilihan jawaban yang paling tepat Perhatikan kata-kata kunci dalam pertanyaan, seperti diagnosa prioritas atau prioritas diagnosa, prioritas tindakan, tindakan terpenting atau tindakan prioritas. Bentuk lain bisa berupa kata-kata seperti tindakan pertama, tindakan awal, tindakan segera, segera, awalnya, pertama, atau prioritas Kata-kata kunci ini adalah modal untuk fokus memilih jawaban yang semua tampak benar. Prinsip unum adalah sesuai dengan teori keperawatan (bio-psiko-sosial-spriritual) dari klien yang. digambarkan dalam vignette. Prinsip ini bergantung juga pada banyak hal, misalnya setting pelayanan. - Bila setting atau lokasi kejadian kasus berupa kegawatdaruratan, maka cara umum ‘memilih prioritas berdasarkan masalah ABC (airway, breathing, circulation). Perkecualian pendekatan ABC untuk algoritma Bantuan Hidup Dasar yang CAB, berdasarkan katagori triase yang berlaku (merah, kuning, atau hijau) atau masalah ethik keperawatan. Bila kejadian kasus dalam SOAL di ruang rawat atau non gawat darurat, hirarki kebutuhan Maslow {fisiologis, rasa aman, kasih sayang hingga aktualisasi diri) dapat dijadikan acuan memilih jawaban yang benar. Dalam memilin kebutuhan fisiologs (berlaku juga dalam setting gawat darurat) juga terdapat prioritas yang harus ditetapkan. [EREEEEEEEWENUSIEEEGD. isainyaacatah diagnose, maka piitah yang paling penting, paling mengancam kehidupan. Intervensi juga merupakan yang paling penting, berdampak besar dan atau bisa mencegah timbulnya masetah lain. PHOFR@E WERE, 7isalnya adalah tindakan, maka pilhlah sesuai dengan kata kunci yang terdapat dalam pertanyaan. Jika ditanyakan prioritas pertama, maka carilah Kunci Jawaban yang menunjukan_ bahwa tindakan tersebut harus ditakukan pertama kali sebelum tindakan lain, bahkan yang tindakan terpenting lain memerlukan tindakan tersebut dilakukan terlebih dahulu, Namun jika pertanyaan berokus pada tindakan utama, maka pilihlah hal terpenting yang harus dilakukan sesuai kebutuhan kasus dalam SOA. 1. Diagnosis Keperawatan Utama/Resiko Diagnosis keperawatan adalah bagian dari Puce te nscg: cr Sat eae Sees ene To cuca EIeeaee Mee elec! Seis r Seach Diagnosis keperawatan risiko yakni penilaian Klin Becuusloeatanc curate) mr i Pence eee eeu esse ee niece cestaolIES 2. Masalah Keperawatan Prioritas Ada 3 (tiga) cara dalam membuat prioritas masalah, meliputi; 1. Menggunakan prinsip Kebutuhan Dasar Manusia (KDM) 2. Menggunakan prinsip Gawat Darurat (Gadar) 3. Menggunakan priinsip data terbanyak. Menggunakan prinsip Kebutuhan Dasar Manusia (KDM)untuk merancang prioritas diagnosa keperawatan, sangat dibutuhkan dasar keilmuan yang tepat. Hirarki Maslow (1970) tentang kebutuhan dapat digunakan dalam menentukan prioritas diagnosa keperawatan. Hirarki Maslow mengatur tingkat kebutuhan dasar yang terdiri dari lima tingkat prioritas. 1. Tingkat yang paling mendasar atau pertama mencakup kebutuhan seperti udara (oksigen), air dan makanan. 2. Tingkat kedua mencakup kebutuhan keselamatan dan keamanan. 3. Tingkat ketiga mengandung kebutuhan dicintai dan memiliki. 4, Tingkat keempat mengandung kebutuhan dihargai dan harga diri yang mencakup rasa percaya diri, kebergunaan, pencapaian dan nilai diri. 5. Tingkat paling akhir atau kelima adalah kebutuhan untuk aktualisasi diri yakni keadaan pencapaian secara menyeluruh tentang hal-hal yang diinginkan dan mempunyai kemampuan untuk memecahkan masalah dan mengatasi situasi kehidupan secara realistik. Hirarki tentang kebutuhan merupakan cara yang sangat berguna bagi perawat untuk merencanakan kebutuhan klien. Prioritas diagnosa keperawatan diklasifikasikan menjadi tinggi, menengah atau rendah. Prioritas bergantung pada urgensi dari masalah. Diagnosa keperawatan yang jika tidak diatasi, dapat mengakibatkan ancaman bagi klien atau orang lain mempunyai prioritas tertinggi. Prioritas diagnosa dapat terjadi baik dalam dimensi psikologis maupun fisiologis. Sebagai contoh risiko terhadap tindakan kekerasan, gangguan pertukaran gas dan penurunan curah jantung adalah diagnosa keperawatan yang paling tinggi. CES‘Menggunakan prinsip Gawat Darurat (Gadar) = teriapnya cot materi wrcus dan Triage = kematian Pasien tidak ada ancaman kematian tapi dapat terjaci kecacatan Pasien tidak memerlukan penanganan segera enor) Pasien meninggal atau kondisi yang sangat parah dan. tidak ada harapan hidup. 3. Menggunakan priinsip data terbanyak., Jadi, data terbanyak disoal mengarah kemana itu yang kita pakai untuk menentukan Masalah Keperawatan Prioritas...DIAGNOSA KEPERAWATAN FISOLOGIS SIRKULASI ~ BETANERS 2021 Seger eee Penyebab 1 2 3 Gea dan Tanda Mayor ~ Subyektif GGejalan dan Tanda Mayor Objekt 1. Frekuensi nad <0 kal / menit atau >150kali/ ment. 2. Tekanan darah sstlk <60 mm atau >200 mmHg, 3. Frekuensinafas <6 all/menit atau >30 kali/ment. 4. Kesadaran menurun atau tidak sada. Gejala dan Tanda Minor ~ Subjeti: (tidak terse) Gejala dan Tanda Minor - Objektt 4, Gambaran EKG menunjukkanaritmia lta (mis. Ventricular Tachycardia [VT], Ventricular Fibrilati [VF], Asisto,Pulsless Electrical Activity [PEA] 5. Gambaran EKG menunjukkan artmia mayor (mis. AV block derajat2tipe 2, AV biock total, takartmia /bradiartmia, Supraventricular Tachycardia [SVT], Ventricular Extrasystole IVES}, Ventricular Extrasystole [VES simptomat 6.£7C02 «35 mmHg. 1. HentiJantung 2. Bradikarcia. 3. Takkarda, 4, Sindrom koraner aku. 5. Gagalantung. 6. Kardiomiopat 7. Miokardtis 8 Disrtmia, 9. Trauma, 10. Perdarahan (mis. perdarahan gastrointestinal, uptur aorta, petdarhan trea 2 Keracunan, 12. Overdosis. 13. Tenggelam. 114. Embali para PEL keener as Penyebad 4. Perubahan preload, 5, Perubahan afterload Gejalan dan Tanda Mayor Subjekti| pe OES = Warra kult pucat dan / atau sianosis Perubahan kontraktlitas ~ Terdengarsuarajantung $3 dan /atau SA ~ Ejection faction (EF) menu, 1. Gagal antung kongest 2. Sindrom korone akut 3. Stenosis mitral 4 -Regugitas mitral, 5. Stenosis arta 6 7 8 8 Jia esol nea terra invormas yang ein ‘menonjo mana ak bie sesuatan aa Yang pent ita tahu dan paham defers dar ap dagnosa can tanda gejla mayor Regurgitasi aorta, an minorys Stenosis pulmona. Regurgtas trikuspidal Stenosis pulmona. 10. REgurgitasipulmonal 11, Aritmia 12. Penyaktjantung bawaan ea a Penyebab: 2-Penurunan konsentrasi gemoglobin wes 4 S:Penurunanaliranarter\ dan / atau vena 6 Kurang terpapar informasi tentang fakior pemberat (mis rmerokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan ‘garam, imobilitas) 7.Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mi diabetes melittus, hiperipidemia) 4Gejala dan Tanda Mayor ~ Subjeti: Tidak terse} Gejala dan Tanda Mayor ~ Objektif Warga kulit pucat Turgorkult menarun, Gejala dan Tanda Minar ~ Subjktit Parastesia Neri ekstremitas(klaudikas intermiten), Gala dan Tanda Minor ~ Objekt Edema, Penyemibuhan lukalambat. Indeks ankle-brachal < 0,90. Bruit femoral ‘KondisiKinisTerkait. Tromboebitis Diabetes metus, Anemia, GGagal Jantung kongenital Kelainan jantung kongenital/ ‘Thrombosis arter arises, ‘Trombosis vena dalam, Sindrom kompartemen, RecDIAGNOSA KEPERAWATAN FISOLOGIS SIRKULASI ~ BETANERS 2021 See rare fs) NERS 1. Kekurangan volume cairn, 2Hipoksia, 3 Hipotermi, ‘4Hipokalemia/hiperkslemia, 5 Mipoglikeria/hiperlikemia, GiAsidoss “7Taksi (mis. keracunan, overdosis obat) 8 Tamponadejantung S.Tension pneumothorax 10.Trombosis jantung, 11,Trombosis paru emboli aru) Kona Kins terkait 1. Bradikardia, Tabikarla Sindrom koroner aku {Gaga antung, Kardiomiopat. Miokarditis Disrtmia Trauma, Perdarahan (mis. perdarahan gastrointestinal, uptur aorta, perdarahan intrakrania) 30, Keracunan. 11. Overdoss 12, Tenggelam. [a]| Na 43. Embol aru rr PRET FaktorRisiko 1. Perubahan afterload Perubahan frekuensi jantung. Perubahan irama jantung. Perubahan Kontraktlitas, Perubahan preload. Kondisi Kins Terkait 1. Gagaljantung kongestit 2. Sindrom koroner akut 3. Gangguan katupjantung (stenoss/regritasl aorta, pulmonalistrikuspidals, atau mitral). 4. Atrial / ventricular septal defect. 5. Aritmia a ae ere CES Gaya hidup kurang gerak Hipertensi Merokok Prosedur endovaskuler Trauma Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (ris. merokok, gaya hidup kurang gerak, obestas, imobilitas) Kondis Kins Terkait 1. Arterosklerosis Raynaue's disease Trombosisarter Lerche's syndrome Aneurisma Buerger’s lasease arses pce OlES Ceres 8 x FaktorRisko 1. Aneurisma, 2. Gangguan gastrointestinal (misal ulus, poli, varies) 3. Gangguan fungs hati (isl srosis hepatitis), ONES 4. Komplikasikehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya,plasenta previa/abrupsio, kehamian kembar 5. Komplikasi pasca partum (misal aton uterus, retens plasenta}. ‘Gangguan koagulas(misal trombositopenia), Ffek agen farmakologts Tindakan pembedahan Trauma, 10. Kurang terpapar informa tentang pencegahan pencegahan perdarahan. 11, Proses keganasan, Kondisi Kins Terkat, 1. Aneurisma, 2. Koagulasintravaskulerdiseminata 3. Gangguan fungsi hati (isa sirsis hepatitis). 4. Komplikasi kehamilan (misal ketuban pecah sebelum waktunya,plasenta previa/abrupsio, keharian kembar ompliasipasca partum (misal atoni uterus, retensi plasenta} 25 kg/m? (pada dewoso) atau berat dan poniang badon lebin dar presenti 95 (pada anak <2 tahun) atau IMT pada presenti ke 85-95 (pada anak 2-18 tohun} Gejala dan Tanda Minor Subjektiftidak tersedia) Objekt Tebal lipatan kul isep 525 mm GGangguan genetik Faktor keturunan Hipotioid =e Penyebab Ketidakmampuan menelan makanan Ketidakmampuan mencerna makanan Ketidakmampuan mengabsorbsinutrien Peningkatan kebutuhan metabolisme Faktor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi) Faktor psikologts (mis, stes, keengganan untuk makan) (ican ee a | Nas 2. ott pereunyahemah ‘Kondisi Kins terkalt Stroke Parkinson Mobius syndrome Celebral palsy Cleft in Cleft palate Amyotropie lateral sclerosis Kerusakan neuromuskulae ka Bakar Kanker Infeksi oS ios: Penyakit Crohn's Enterokoits Flrosis iste Sarena Fisologss 1. nflamasi gastrointestinal 2. tas gastrointestinal 3. Proses infeksi 4. Malabsorsi Pskologis 1. Kecemasan 2. Tinkatstres tin 3. Situasional ‘Terpapar kontaminan Terpapartoksin Penyalahgunaan laksatif Penyalahgunaan zat Program pengobatan (Agen trod, analgesik, pelunak fses, ferosultat,antasia, cimetidine dan antibitik) Perubahan air dan makanan Bakteri pada air comerneme C(EIIERS Subjektftidak tersedia) Objekt Defekaslebin dar tga klidalam 24 jam Feses lembek atau cair Gala dan Tanda Minor Subjektt Urgency Nyer/kram abdomen Objetit Frekuensiperistalik meningkat Bising usu hiperaktif Kanker kolon | Diverculis Inti usus Crohr's diseaseDIAGNOSA KEPERAWATAN FISIOLOGIS NUTRISI DAN CAIRAN ~ BETANERS 2021 Uikus pepticum Gastritis, Spasme kolon Koll useratit Hipertioidisme Demam typoid Malaria Sigeosis Kolera Disente Hepatitis ‘Gangguan mekanisme regulasi Kelebinan asupancairan Kelebihan asupan natrium ‘gangguan aan balk vena Efek agen farmakologis (mis. kartkosterod, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, tryptlinescarbamazepine) Geta dan Tanda Mayor Subjekti ortopnes Dispenea Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Objektif Ederma anasarko dan/atau ederma perifer Berat badan meningkat dalam waktu singkat Jugular Venous Pressure (WVP)dan/atou Cental Venous Pressure (CvP) meniagkat Refleks heparojugulor posit GGejala dan Tanda Minor ‘Subjektif (tidak terseda) Objekt Ditens vena jugularis Terdengar suara nafas tembahan Hepatomegali Kadar Hb/H turun Otiguria Intake lebih banyak dar output (balan calran posit) Kongest paru Penyakit ginal: gagalgnjal aku/kronis, sindrome nefrotk Hipoatbuminemia GGagaljantung kongestit Kelainan horm on Penyakit hati (mis sross,asites, kanker hati Penyakit vena perfer (mis. varises vena trombus vena, plebis) Imobiitas Serer Kehilangan caran aktif Kegagalan mekanisme reguasi Peningkatan permeabiitaskapiler Kekurangan intake cairan Evaporasi oo oes iy QO EMDES een Gala dan Tanda Minor Subjeket ‘Merasalemah Mengeluh haus Objekt Pengsian vena menurun Status mental berubah Suhu tubuh meningkat Konsentrasi urn meningkat Berat badanturun tiba-tiba Penyakit Addison NERS Trauma/pendarahan Luka bakar ios Penyakrt Crohn Muntah Diare Koltsuseratif Hipoalbuminemia Penyebab elebinan Kons gla Gngguonkebasoan makan Gngguanpresepsmakan Kelebinankonsoms! lkahl Penggunaan ener kurang dar asupan Sering mengeri Sering makan matanan bermiyak/berlema Faltorketururan mis itribsaringan adios, pengeluran enc aktivitas pase ipoproein, sintsislpid Ils) Penggunaan makanan formula atau malanan campuran pada bay ‘Asupan talsium rendah pada anak-anak Bert badan betambah cepa (slama masa anak anak selama masa bay termasuk mings ertma, 4 Bulan pertama, dan tahun petama) "Makan pada sebagai sumber makanan utsma pa sl 27kg/m (pada dewasa} atau lebih dori presenti ke 95 untuk usio dan jeniskelamia (paca anok) GGeala dan Tanda Minor Subjektf (tidak tersedia) Objekt Tebaklipatan kullttrisep>25 mm ‘Kondisi KlinisTerkait Gangguan genetic Faktor keturunan Hipotiroia Diabetes meltus maternalDIAGNOSA KEPERAWATAN FISIOLOGIS ELIMINASI ~ BETANERS 2021 tenes vs 1. Penurunan kapasitas kandung kemih 2. Wwitasi andung kemih 3. Penurunan kemampuan menyadari tanda-tanda zgangguan kandung kemih 4, Efek tindakan medis dan diagnostik (mis. operasi Binjal, operasisaluran kemih, anestesi, dan obat-obatan) 5. Kelemahan otot pelvis 6. Ketidakmampuan mengakses toilet (mis, imobilitas) 7. Hambatan lingkungan 8. Ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan eliminasi 9. Outlet kandung kemih tidak lengkap (mis anomalisaluran kemih kongenital) 410, Imaturitas (pada anak usa < 3 tahun) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif, Desekan berkemih (Urgensi) Urin menetas (dribbling) Sering buang air kecil Nokturia Mengompol Enuresis Objektit Distensi kandung kemih Berkemih tidak tuntas (Hesitancy) Volume residu urin meingkat o/s Gejala dan Tanda Minor Subjektif(tidak tersedia) Objektif(tidak tersedia) Kondisi Klinis Terkait Infeksi ginjal dan saluran kemih Hiperglikemi Trauma Kanker Cedera/tumor/infeksi medula spinalis Neuropati diabetikum Neuropati alkoholik Stroke 9. Parkinson 10. Skeloris multipel 411, Obat alpha adrenergik Keterangan Diagnosis ini masih bersifat umum untuk ditegakan di klinik, sebaliknya penegakan diagnosis ini lebih spesifik pada inkontinesia atau retensi.Namun diagnosis ini dapat dpergunakan Jika perawat belum berhasil mengidentifikasi ‘faktor penyebab inkotinensia atau retensi urin. NERS| 8. Diare rons 9. Stes berebihan Gejala dan Tanda Mayor Subjeki Tidak mampu mengontrol pengeluaran fases Tidak mampu menunda defekasi Objektif Fases keluar sedikit-sedikit dan sering Gejala dan Tanda Minor Subjektif(tidak tersedia) Objektif Bau fases, Kulit perinal kemerahan 1. Spina bifida 2. Atresia ani 3. Penyakit Hirschsprung, os ence nae 1. Neuropati arkus refleks 2. Disfungsi neurologis 3. Kerusakan refleks kontraksi detrusor 4, Trauma 5. Kerusakan medula spinalis 6. Kelainan anatomis (mis.fitsula)DIAGNOSA KEPERAWATAN FISIOLOGIS ELIMINASI ~ BETANERS 2021 Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Keluarnya urin konstan tanpa distensi Nokturia lebih dari 2 kali sepanjang tidur Objektif (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Minor Subjektif Berkemih tanpa sadar Tidak sadar inkontinensia urin Objektif (tidak tersedia) Kons Kins Tera cederakepala Trauma fa] NERS Tumor Infets med spinal Fistula saluran Kein Senne ana es DefinisiKehilanag urin yang tidak terkendali akibat Penyebab 1. Blok spinger 2. Kerusakan atau tidakadekuatan jalur aferen 3. Obstrulsi jalan keluar urin (mis. Impaksi fekal, efek agen farmologis) Ketidakadekuatan detrusor (mis. pada kondisi stres atau tidak nyaman, deconditioned voiding) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif o/s Residu volume urin setelah berkemih atau keluhan kebocoran sedikit urin Nokturia Objekt Kandung kemih distensi (bukan berhubungan dengan penyebab reversibel akut) atau kandung kemin distensi dengan sering,,sedikit berkemih atau dribbling Gejala dan Tanda Minor (tidak tersedia) Objektif Residu urin 100 ml atau lebih ‘Kondls Klinis Terkait 1. Asma 2. Alergi Penyakit neurologi : cedera/tumor/infeksi medula spinalis Cedera kepala Sklerosis multipel Dimielinisasi saraf Neuropati diabetikum Neuropati alkohol Striktura uretra/leher kandung kemih 10. Pembesaran prostat 11. Pembengatan print NERS) Pence eke ‘waktu yang tepat Penyebab 1. Ketidakmampuan atau penurunan mengenali tanda-tanda berkemih 2. Penurunan tonus kandung kemih Hambatan monilitas 4. Faktor psikologis : penurunan perhatian pada tanda-tanda keinginan berkemih (depresi, bingung, delirium) 5. Hambatan lingkungan (toilet jauh, tempat tidur terlalu tinggi, lingkungan baru) 6. Kehilangan sensorik dan motorik (pada geriatri) 7. Gangguan penglihatan Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Mengompol sebelum mencapai atau selama usaha ‘mencapaitoilet Objektif (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Minor Subjektif Mengompol di waktu pagi hari Mampu mengosongkan kandung kemih lengkap Kondisi Klnis Terkatt 1. Cedera kepala 2. Neuropati alkoholik 3. Penyakit Parkinson 4. Penyakit dimielinsasi 5. Sklerosis multipel 6. Stroke 7. Demensia progresit 8. Depresi eS Bene nsek neeDIAGNOSA KEPERAWATAN FISIOLOGIS ELIMINASI ~ BETANERS 2021 Kerusakn konduksi inplus di atas arkus refleks Kerusakan jaringan (mis. terapi radiasi) Gejala dan Tando Mayor Subjektif Tidak ment senss beskemih oriling Serng bang kel Hestnocy Objektif al iS Volume resdy urn menngkat Gel dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif (tidak tersedia) Kondisi Klinis Terkait Cedera/tumor/infeksi medula spinalis Cyistitis Pembedahan pelvis Sklerosis multipel Kanker kandung kemih atau pelvis Penyakit Parkinson Demensia B NaS Meneses o/s 1. Kelemahan intrinsik spinkter uretra 2. Perubahan degenerasi/non degenerasi otot pelvis 3. _Kekurangan estrogen 4, Peningkatan tekanan intraabdomen 5. Kelemahan otot pelvis Gejala dan Tanda Mayor Subjektif ‘Mengeluh keluar urin <50 ml saat tekanan abdominal meningkat (mis. saat berdiri, bersin, tertawa, berlari, atau mengangkat benda berat) Objektif (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Minor Subjektif Pengeluaran urin tidak tuntas urgensi miksi Frekuensi berkemih meningkat Objektit Overdistensi abdomen Obesitas Kehamilan/melahirkan ‘Menopose Infeksi saluran kemih Operasi abdomen Operasi prostat 7. Penyakit Alzheimer [ES 3 cede media ints ES ence eet 1 Iritast reseptor kontraksi kamdung kemih 2. Penurunan kapasitas kandung kemih 3. Hiperaktivasi detrusor dengan kerusakan kontraktiitas kandung kemih 4, Efek agen farmakologis (mis. deurtik) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Keinginan berkemih yang kuat disertal dengan inkontinensia Objektif (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif (tidak tersedia) KondisiKlinis Terkait 1. Riwayat penyakit peradangan pelvis dan/atau vagina Riwayat penurunan kateter urin Infeksi kandungan kemih dan/atau uretra Gangguan neurogenik/tumor/infeksi Penyakit Parkinson Neuropati diabetikumOES DIAGNOSA KEPERAWATAN FISIOLOGIS ELIMINASI ~ BETANERS 2021 7. Operasi abdomen e/a Defekasi kurang dari 2 kali seminggu 20. Rektokel FS rergcuaran ses ama dan sit 24 Tumor Objektif 22. Penyakit Hircsprung Defnisi-Penuranan dfekasnormalyangeliertai ——_Feses kes eed engeluaran feses sult dan tidak tuntassertafases Pe" stl sus menuron CES kering dan banyak Penyebab eit dn Tanda na Defi: Prgosonean fandng keh yang ak Subjektif on Fisiologis ‘Mengejan saat defekasi Penyebab 1. Penurunan motilitas gastrointestinal Objektit 1. peningkatan tekanan uretra 2. _Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi Dieters seemed 2. Kerusakan arklus refleks 3. Ketidakcukupan diet Kelemahan umum 3. Blok springter 4, Ketidakcukupan asupan serat Teraba massa pada rektal 4, Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit 5, Ketidakcukupan asupan cairan saraf) 6. Aganglionik (mis, penyakit Hiresprung) Kondisi Klnis Terkait 5. Efek agen farmakologis (mis. atropine, 7. Kelemahan otot abdomen 1. Lesi/cedera pada medula spinalis belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate) Psikologis 2. Spina bifida Gejala dan Tanda Mayor 1. Konfusi CES be ue Subjektif Sensasi penuh pada kandungan kemih 2 Depres! 4, Sklerosis multipel Objekt 3. Gangguan emosional 8. Penyakit parkinson disuria/anuria 4, Situasional 6. Demensia Distensi kandung kemih 5. Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis 7. Hiperparatiraidisme Gejala dan Tanda Minor ‘makanan, jadwal makan) 8. Hipoparatiroidisme Subjektif 6. Ketidakadekuatan toileting 9. Ketidakseimbangan elektrolit Dribbling 7. Aktivitas fisik arian kurang dari yang a eens Objektif dianjurkan 11. Obesitas Inkontinensia berlebih 8. Penyalahgunaan laksatif 12. Pasea operas! obstruks! bowel Residu ut ES 9. Efek agen farmakologis 13, Kehamilan on (6 10. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi fe eee ae 1, Benigna prostat hiperplasia 11. Kebiasaan menahan dorongan defekasi 15. Abses rektal 2. Pembengkakan perineal 412. Perubahan lingkungan 16. Fisura anorektal 3. Cedera medula spinalis 417. Striktura anorektal a eral Gejala dan Tanda Mayor 18, Prolaps real 5. Tumor di saluran kemih ‘Subjektif 19. Ulkus rektal o/sDIAGNOSA KEPERAWATAN FISOLOGIS AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT~ BETANERS 2021 Pe eee Definisi:Keterbatasan dalam gerakan fisik dar satu atau lebih ekstremitas secara mandi =n OMNES Kerusakan integritas struktur tulang Perubahan metabolisme Ketidakbugaran fisik Penurunan kendali otot Penurunan massa otot Penurunan kekuatan otot Keterlambatan perkembangan Kekakuan sendi Kontraktur Malnutrisi Gangguan muskuloskeletal Gangguan neuromuskular Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia Efek agen farmakologis Program pembatasan gerak Nyeri Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik Kecemasan Gangguan kognitif Keengganan melakukan pergerakan Gangguan sensoripersepsi Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas Objektif Kekuatan otot menurun Rentang gerak (ROM) menurun o/s Gejala dan Tanda Minor Subjektif ‘Nyeri saat bergerak Enggan melakukan pergerakan ‘Merasa cemas saat bergerak Objektif Sendi kaku Gerakan tidak terkoordinasi Gerakan terbatas Fisik lemah Kondisi Klinis Terkait Stroke Cedera medula spinalis, Trauma Fraktur Osteoarthirtis Ostemalasia Keganasan 1. Hambatan lingkungan (mis. kelembapan lingkungan sekitar, suhu lingkungan, pencahayaan, kebisingan, bau tidak sedap, Jadwal pemantauan/pemeriksaan/tindakan) Kurang kontrol tidur Kurang privasi Restraint fisik Ketiadaan teman tidur OES 6. Tidak familiar dengan peralatan tidur Subjektif Mengeluh sulittidur Mengeluh sering terjaga Mengeluh tidak puas tidur Mengeluh pola tidur berubah Mengeluh istirahat tidak cukup Objektif (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Minor Subjektif Mengeluh kemampuan beraktivitas menurun Objektif (tidak tersedia) Kondisi Klinis Terkait 1. Nyeri/kolik Hypertirodisme Kecemasan Penyakit paru obstruktif kronis Kehamilan Periode pasca partum kondisi pasca operasiDIAGNOSA KEPERAWATAN FISOLOGIS AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT~ BETANERS 2021 Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Tirah baring Kelemahan Imobilitas Gaya hidup monoton Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Mengelub lelah Objektif frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi sehat Gejala dan Tanda Minor Subjektif, Dispnea saat/setelah aktivitas Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas Merasa lemah Objektif Tekanan darah berubah >20% dari kondisiistirahat Gambaran EKG menunjukan aritmia saat/setelah aktivitas Gambaran EKG menunjukan iskemia Sianosis Kondisi Klinis Terkait 1. Anemia 2. Gagal jantung kongesif o/s 3. Penyakit jantung koroner Penyakit katup jantung Aritenia Penyakit paru obstruksi kronis (PPOK) Gangguan metabolik Gangguan muskuloskeletal EAS Definist: Penurunan kapasitas kerja fisik dan mental ‘yang tidak pulih dengan istirahat.. Gangguan tidur ES Gaye hidup monoton Kondisifisiologis (mis. penyakit kronis, penyakit terminal, anemia. malnutrisi, kehamilan) ‘ Program perawatan/pengobatan jangka panjang Peristiwa hidup negatif Stres—berlebihan Depresi Gejala dan Tanda mayor Subjektif ‘Merasa energi tidak putih walaupun telah tidur ‘Merasa kurang tidur ‘Mengeluh lelah Objektif Tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin Tampak lesu Gejala dan Tanda Minor Subjektif OES Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan ‘tanggung jawab libido menurun Objektif Kebutuhan istirahat meningkat Kondisi Klinis Terkait 1. Anemia Kanker Hipotiroidisme/Hipertirodisme AIDS Depresi Menopause CaaSDIAGNOSA KEPERAWATAN PSIKOLOGIS NYERI DAN KENYAMANAN ~ BETANERS 2021 CZK trae ee ee SEES Gejala penyakit Kurang pengendalian situasional/lingkungan Ketidakaekuatan sumber daya mis (mis. dukungan finansial, sosial dan pengetahuan) ROE] Gangguan stimulus lingkungan. ek ili ttal Sne STP], kemoterapi) 7. Gangguan adaptasi kehamilan Gejala dan Tanda Mayor Subjektif. mengeluh tidak nyaman Objekt Gelisah oes Gejala dan Tanda Minor Subjektif Mengeluh sulit tidur Tidak mampu rileks Mengeluh kedinginan/kepanasan Merasa gatal Mengeluh mual Mengeluh lelah Objektif Menunjukan gejala distres ‘Tampak merintih/menangis Pola eliminasi berubah Postur tubuh berubah Iritabilitas o/s Kondisi Klinis Terkait 1. Penyakit kronis Keganasan Distres psikologis Kehamilan ketoasidosis diabetik) Gangguan pada esofagus distensi lambung Iritasi lambung Gangguan pamkreas Peregangan kapsul limpa ‘Tumor terlolisasi (mis. neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang di dasr tengkorak) 8. _peningkatan tekanan intraabdominal (mis, keganasan intraabdomen) 9. Peningkatan tekanan intrakranial 10. Peningkatan tekanan intraorbital (mis. slaukoma) 11. 12. 2B. 14. 15. 16. 17. 18. OES Mabuk perjalanan Kehamilan ‘Aroma tidak sedap Rasa makanan/minuman yang tidak enak Stimulus penglihatan tidak menyenangkan Faktor psikologis (mis. kecemasan, ketakutan, stres) Efek agen farmakologis Efek toksin Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Mengeluh mual Merasa ingin muntah Tidak berminat makan Objektif (tidak tersedia) Gejala dan Tanda Minor Subjektf Merasa asam di mulut Sensasi panas/dingin Sering menelan Objektif Salva meningkat Pucat Diaforesis Takikardia CIES Pupil dilatasi Kondisi Klinis Terkait 1. Meningitis 2. Labrinitis 3. Uremia 4, Ketoasidosis diabetik 5. Ulkus petikumDIAGNOSA KEPERAWATAN PSIKOLOGIS NYERI DAN KENYAMANAN ~ BETANERS 2021 6. Penyakit esofagus 7. Tumor intaabdomen 8. Penyakit meniere 9. Neuroma akustik 10. Tumor otak 11. Kanker 12. Glaukoma YA eal i, Penyebab ‘Agen pencedera fisiologis (mis. nfarmasi lakemia, neoplasma) ‘Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimiairitan) ‘Agen pencedera fisik (mis.abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operas, trauma, latihan fi berlebihan) Gejala dan Tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia) Objekt Tampak meringis Bersikap protektf (mis. waspada, posisi menghindari nyeri) Gelisah Frekuensi nadi meningkat Sulit tidur gejala dan Minor o/s 1 2 3. Infeksi 4 5. Subjektf (tidak tersedia) Objektit Tekanan darah meningkat pola napas berubah rnafsu makan berubah proses berpikir terganggu ‘Menarik diti Berfokus pada diri sendiri Diaforesis Kondi klinis Terkait Kondisi pembedahan Cedera traumatis Sindrom koroner akut Glaukoma EE ee Definisi: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan keruskan jaringan aktual tau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat {dan berintensitasringan hingga berat dan konstan, ‘yang berlangsung lebih dari 3 bulan, Penyebab. Kondisi muskuloskeletal kronis Kerusakn sistem saraf Penekanan saraf Infiltrasi tumor Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor ‘Gangguan imuntas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster) Gangguan fungsi metabolik Riwayat posisi kerja statis OES 9. Peningkatan indeks massa tubuh 10. kondisi pasca trauma 11. Tekanan emosional 12. Riayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual) 13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat Gejala dan Tanda Mayor Subjektif Mengeluh nyeri Merasa depresi(tertekan) Objektif ‘Tampak meringis Gelisah Tidak mampu menuntaskan aktivitas Gejala dan Tanda Minor Subjektif Merasa takut mengalami cedera berulang Objektif Bersikap protektif (mis. posisi menghindari nyeri) Waspada Pola tidur berubah Anoreksia Fokus menyempit Berfokus pada disi sendiri CIES 1. Kondisi kronis (mis arthritis reumatoid) Infeksi Cedera modula spinalis Kondisi pasca trauma TumorDIAGNOSA KEPERAWATAN LINGKUNGAN KEAMANAN DAN PROTEKSI~ BETANERS 2021 129 Gangguan Inte; (zene NS 1. Perubahan sirkulasi 2.Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan) 3.Kelebihan/kekurangan volume cairan 4.Penuruna mobilitas 5.Bahan kimia iritatit 6.Suhu lingkungan yang ekstrem 7.Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang,gesekan) 8.£fek samping terapi radiasi 9.kelembaban 10.Proses penuiaan 1.neuropati perifer 12.Perubahan pigmentasi 13.Perubahan hormonal 4.Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan Gejala dan tanda mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kul Gejala dan tanda minor Subjektif (tidak tersedia) ofS Objektif LNyeri 2.Perdarahan 3.Kemerahan 4.Hermatoma Kondisi klinis terkait Limobilisasi 2.Gagal jantung kongestif 3.Gagal ginjal 4 Diabetes melitus S.lmunodefisiensi (mis.AIDS) Keterangan Dispesifikkan menjadi kulit atau jaringan kulit hanya terbatas pada deremis dan epidermis sedangkan jaringan meliputi tidak hanya kulittetapi juga mukosa,kornea,fasia otot tendon, tulang,kartilago,k apsul sendi dan/atau ligamen B NERS| 0130 Hipertermial 1. Dehidrasi 2. Terpapar lingkungan panas 3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker) 4, Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan 5. Peningkatan laju metabolisme 6. Respon trauma 7. Aktivitas berlebihan 8, Penggunaan inkubator Gejala dan Tanda Mayor Subjektif (tidak tersedia) Objektif ‘Suhy tubuh diatas nilai normal Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektif Kulit merah Kejang Takikardi Takipnea Kulit terasa hangat Kondisi Klinis Terkait 1. Proses infeksi Hipertiroid Stroke Dehidrasi Trauma Prematuritas 0131 Hipotermia Penyebab Kerusakan hipotalamus Konsumsi alkohol Berat badan ekstrem Kekurangan lemak subkutan ‘Terpapar suhu lingkungan rendah ESDIAGNOSA KEPERAWATAN LINGKUNGAN KEAMANAN DAN PROTEKSI~ BETANERS 2021 6. Malnutrisi 7. Pemakaian pakaian tipis 8. Penurunan laju metabolisme 9. Tidak beraktivitas 10. Transfer panas (mis. konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi) 411, Trauma 12, Proses penuaan Nas 13. Efek agen farmakologis, 14, Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia Gejal Subj la dan Tanda Mayor jektf (tidak tersedia) Objektit Kulit terasa dingin Menggiail Suhu ‘tubuh dibawah nilai normal Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektit 1. Akrosianosis 2. Bradikardi 3. Dasar kuku sianotik 4. Hipoglikemia 5. Hipoksia 6. Pengisian kapiler > 3 detik 7. Konsumsi oksigen meningkat 8 Ventilasi menurun 9. Piloereksi 10. Takikardia 11. Vasokonstruksi perifer 1 2. Kutis memorata (pada neonatus) ofS EERE 1. Ketidakmampuan mengendalikan dorongan marah Stimulus lingkungan CES Kontlik interpersonal Perubahan status mental Putus obat Penyalahgunaan zat/alkohol Gejala dan tanda Mayor subjektif ‘Mengancam ‘Mengumpat dengan kata-kata kasar Suara keras Bicara ketus Objektif ‘Menyerang orang lain ‘Melukai diri sendiri/orang lain ‘Merusak lingkungan Perilaku agresif/amuk Gejala dan Tanda Minor Subjektif (tidak tersedia) Objektit ‘Mata melotot atau pandangan tajam ‘Tangan mengepal Rahang mengatup Wajah memerah Postur tubuh kaku Kondisi Klinis Terkait Attetion deficit/hyperactivity disorder (ADHD) Gangguan perilaku Oppositional defiant disorder Gangguan Tourette Delirium Demensia Gangguan amnestik 1 2. 3 4, 5. 6 2 eens eMac) iso stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus. . fluktuasi suhu lingkungan. Poses penyattmisalincksi. ES) AMMMMINTESS) Proses Penuaan. - Dehidrasi Ketidak sesuaian pakaian untuk suhu lingkungan. . Peningkatan kebutuhan oksigen. Perubahan laju metabolisme. ‘Suhu lingkungan ekstrim. 10. Ketidakadekuatan suplai lemak subkutan. 11. Berat badan ekstrem. 12. Efek agen farmalogis (mis. sedasi) ex oases Gejala dan Tanda Mayor : Subjektf : (tidak tersedia) ObjektifDIAGNOSA KEPERAWATAN LINGKUNGAN KEAMANAN DAN PROTEKSI~ BETANERS 2021 ‘Luli dingin/hangat 2.Menggigil 3,Suhu tubub flukuatif, Gejala dan Tanda Minor Subjektif: (tidak tersedia) Objektif LPiolereksi 2.Pengisian kapiler >3 detik 3. Tekanan darah meningkat 4.Pucat 5.Frekuensi nafas meningkat 6.Takikardia 7.Kejang 8.Kulit kemerahan 9.Dasar kuku sianotik Kondisi Klis Terkait 1 Cedera medula spinalis, Infeksi/spesis Pembedahan Cedera otak akut Trauma o/s By NER OES