...................................................

...................................................
................................................... Do Zarządu Dróg Powiatowych
(wnioskodawca, **nr telefonu)
w Przemyślu
Pl. Dominikański 3, 37-700 Przemyśl

WNIOSEK
w sprawie wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego

.......................................................................................................................................................
( numer i nazwa drogi , miejscowość, kilometraż, nr działki drogowej)

1. Rodzaj robót / typ

urządzeń ................................
.......................................................................................................................................................
...............................................................................................

2. Okres umieszczenia urządzenia w pasie drogowym :

od dnia .....................

3. Powierzchnia zajęcia pasa drogowego na czas wykonywania robót :

-
jezdnia .................. m2
-
pobocza ................. m2
-
inne ................. m2

4. Wykonawca robót : .........................................................................................................

............................................................................................ .............................................
kierownik robót ..............................................................................................................
( imię i nazwisko) ( telefon)

5. Okres zajęcia pasa drogowego planuje się : od dnia ....................do dnia ....................
( za okres końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego
i przekazania go protokołem odbioru do tutejszego Zarządu )

Do wniosku dołącza się :

1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrys zajętej powierzchni pasa
drogowego. Przekrój umieszczanego urządzenia.
2. Aktualne wyrysy i wypisy z ewidencji gruntów, bądź Oświadczenie o prawie do dysponowania
nieruchomością *
3. Kserokopia Decyzji ZDP w Przemyślu uzgadniającej lokalizację urządzenia w pasie drogowym*.
4. „Projekt organizacji ruchu” opracowany zgodnie z obowiązującymi przepisami.
W przypadku, gdy prowadzone roboty nie stwarzają zagrożenia dla uczestników ruchu drogowego,
Wykonawca przedstawi „Projekt zabezpieczenia robót” uzgodniony w tut. Zarządzie. *
6. Harmonogram robót. *
7. Kopia pozwolenia na budowę lub zgłoszenia robót (nie jest wymagane przy zjazdach) *.

UWAGA Wniosek należy złożyć na minimum 14 dni przed planowanym terminem prowadzenia prac
łącznie z wnioskiem o wydanie decyzji zezwalającej na umieszczenie w pasie drogowym urządzeń,
obiektów budowlanych lub reklam, jeżeli roboty będą wiązały się z ich umieszczeniem.

Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową,
a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.

Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem.

...........................................................
(pieczątka i podpis wnioskodawcy)

* niepotrzebne skreślić
** Podanie nr telefonu jest dobrowolne i będzie służyło do kontaktu urzędu z petentem

Proszę o zapoznanie się ze zgodą znajdującą się na drugiej stronie „Wniosku” dotyczącą danych
osobowych. Podanie przez Pana/Panią danych osobowych i wyrażenie zgody na ich przetwarzanie jest
dobrowolne, ale zarazem potrzebne w celu rozpatrzenia podania, wniosku bądź też udzielenia odpowiedzi
w danej sprawie. Jest Pan/Pani zobowiązana do ich podania i wyrażenia zgody na ich przetwarzanie,
 a konsekwencją niepodania tych danych osobowych i nie wyrażenia zgody na ich przetwarzanie
będzie pozostawienie sprawy bez rozpatrzenia.

Zgoda na przetwarzanie danych

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit.a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679
z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych
osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy
95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119/1) wyrażam zgodę na
przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu przez Administratora Danych
Osobowych- Dyrektora Zarządu Dróg Powiatowych w Przemyślu, Pl. Dominikański 3,
37-700 Przemyśl w celu określonym w niniejszym wniosku.

Jednocześnie oświadczam, że zostałam/em poinformowana/y, że wyrażoną zgodę mogę w każdym

czasie wycofać. Wycofanie zgody nie wpłynie na zgodność z prawem przetwarzania, którego
dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.

………………………………………………………………………..
(miejscowość, data, imię i nazwisko)

Klauzula informacyjna o przetwarzaniu danych osobowych

Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia
2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie
swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), informujemy, że:
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dyrektor Zarządu Dróg Powiatowych w Przemyślu
z siedzibą w Przemyślu, Pl. Dominikański 3, kod pocztowy: 37-700, tel. 16 675 00 25

Przetwarzanie Pani/Pana danych osobowych będzie się odbywać na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, c, e RODO
i w celu wydania decyzji na podstawie na podstawie art. 104 i art. 107 Ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku
Kodeksu Postępowania Administracyjnego (tekst jednolity Dz. U. 2021 r., poz. 735), oraz art.20 pkt 8, art.40
ust. 1, 2 pkt. 1,3, 6, 11, 13, 16, art.40d ustawy z dnia 21 marca 1985 roku o drogach publicznych (t.j. Dz.U. z
2021 r., poz. 1376) i na § 2 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 1 czerwca 2004 r. w sprawie określenia
warunków udzielania zezwoleń na zajęcie pasa drogowego (t. j. Dz. U. z 2016 r., poz. 1264) oraz na podstawie
Uchwały Rady Powiatu Przemyskiego Nr XXI/151/2020 z dnia 06 maja 2020 r. w sprawie wprowadzenia opłat
za zajęcie pasa drogowego.

W Zarządzie Dróg Powiatowych w Przemyślu został wyznaczony Inspektor Ochrony Danych Osobowych,
z którym może się PANI/PAN kontaktować w sprawie ochrony swoich danych osobowych.
Sposoby kontaktu:
1.adres korespondencyjny: Zarząd Dróg Powiatowych w Przemyślu, Pl. Dominikański 3, 37-700 Przemyśl
2. formularz kontaktowy dostępny na stronie www.zdpp.pl
3. tel/fax: 016 675 00 25 / 16 675 00 22

Pani/Pana dane osobowe będą przechowywane przez okres wynikający z zapisów

ustawy z dnia 14 lipca 1983 roku o narodowym zasobie archiwalnym i archiwach oraz Rozporządzeniem
Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 stycznia 2011 roku w sprawie instrukcji kancelaryjnej, jednolitych
rzeczowych wykazów akt.

Posiada Pani/Pan prawo dostępu do treści swoich danych osobowych, prawo do ich sprostowania, w określonych
szczególnych sytuacjach prawo do sprzeciwu, a w przypadku przetwarzania na podstawie wyrażonej zgody,
w określonych przypadkach, prawo do usunięcia danych osobowych.

Przysługuje Pani/Panu prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, jeśli Pani/Pana zdaniem, przetwarzanie
danych osobowych Pani/Pana - narusza przepisy unijnego rozporządzenia RODO.
Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Brak podania danych osobowych
będzie skutkował brakiem możliwości realizacji zadań wynikających z przepisów prawa.
Informujemy, iż Pani/Pana dane osobowe mogą być przekazywane innym organom i podmiotom wyłącznie na
podstawie obowiązujących przepisów prawa.
Pani/Pana dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany i nie będą profilowane.