ATENGAO: 0 campos com astersco(*) sao obrigatorios MINISTERIO DA SAUDE REQUISICAO DE EXAME CITOPATOLOGICO - COLO DO UTERO Programa Nacional de Controle do Cancer do Colo do Utero a hs atl tse ! vera Unidade de Sede \ (n° gerado avtometicamente pelo SISCAN) Leer ppp ppp rtp ppp pp Mie Prontudtie LELibitirrtririits Letiirrriiiy [ TNFORNACGES PESSOAIS ] ano LLititititdttittiy Nome Completa da Mulher”| Nome Completa dae" ee ‘Apalideda Maher a Naconalidde Litisisiiits l J Date de Nascmeto= ale Ragfar ee te Lt CL eens Clete Cras Cte CD indir! i odor Rsidndi| Loradour Nomen Grplenena Leitir sy LEPe ee te tier teeter ppp ty Pe ae Gaige To Manco Monee LEtiri is Lbitrititiyiiriiiy @ DoD eons te LLI LEtti-Ltits ano doen LELE Pitti tii t iret eesti tt xolridade: [Janaabeta JénsineFundomentallacompleto [JEsinoFundomenelCampleto sine Mati ample [Ensina Superior Completa [ DADOS DH ANNE 1 |. Mat do xoe™ 7. ata porate testers Cisin Cini Cl nose {Li Ree eane cared ASCUS/Bai rae) 7 Seguimenta {96s diagnéstico colposcépco / tretamento) 8. Data da dima menstroagéo/ regra:” 2 Fez xone preventive Papen) guna ve™ , , [Cis ste és enra Sin dvd fins xan? om LJ LL 9-Tom ee lum songrament ples sev” ; (oo mdr pris lo eal a) Cnc Cniosate Cse auaour sin Cte C2 nose sat és enbro tigre” Tsim C1 nto C1 Wass 10-Tem ou tv clgm songroment ops a menoposa™ 5. Usa pill entoncepanal™ (0 cmsierr of sangrament() no vigkna de eps hormonal) sin Cn» ste O sm Ni Wa sabe No ebro M st mo menopousa 6.Usahorménio/eméi pare ratara menopause” Osim wie 11 Nao sabe EXAME CNICO 1 Ispgi do lo 12. Sins sugesvs de doenes seualment rani? CD Wormat Osim L husenteonamatscngéitso trade crvrgicament) nie Di diberado 1 Golo no viswotizaéo resultado: NOTA: Na presena de colo lterado, com lesdosugesivade cancer, nd do exame copatels ncaminhar @ mulher para colposcop Da da coetat Responsive” LbrLbieL bby LEb i tit itis tsi ys[ TDERTTAAO DO ABORATORD NES do Labora" Lett riritiiiit Nome d abortrio® Nomero de Exame" Pitirtritvitirtriit bide en." Pets LbiebLb trey TRESULTADO DO EXAME CTOPATOLOGICO - COLO DO UTERO. Alia pr -ANAL Tick /AMOSTRA REJEITADA POR, F Auséncia ov erro na identitcago de lémina, fosco ou frmslério. L timina dsitiad ov ausente 1 Cosas aes oo labortii;espctcar 1 ootras cuss; especticar: EPITELIOS REPRESENTADOS NA AMOSTRA.* CO Excomeso CO Glanduior Weta Ade uA id Ade dO matte Ci settee Imatistri para era once dei a Wt alr ov halon mens de 105 do stegge [Li Seng em mide 755d ogee (EPrtits m mois de 7546 do esregazo ets de desea um i de 75% do ees Li conaniastes eros om ni 75% do exeane Linen sper er em mes 75% Go ena Cowes epctear EngNEsTC deseo DENTRO DS UNITES DA NORMALDADE NO MATERIAL EXRMNADO? Ose ON -ATERAGESCLULARESBEMIGNAS RATA OU REPARATIAS Cintanaso Mops ecamese inate C1 Reporayio [Chit ieee Ctetigso owt; espectcar: rid sl0gia Ctocetatssp Oices A sopesv de heya sp 1 deinonys sp Denies tame pnts Ltt topo onpatel ca ved gripe Hepes 7 bac spats gests de Grdwrelebiuns) outros bcos outs; espacte, ALULASATIPIAS DE SIONIFICADOINDETERMINADO Exanosas L Posivlment no neplsis (ASUS) Wie se pode ofr ese de ato gro (ASCH) Glondvares: Posie do neoplsicas 7 Wit se pode ofostor eso de lt grou ‘De origem indtiida: _] Possvelmentendo neopléscas 7 Nt se pode afastarleséo de alto grav ATPASE LULA ESCANOSAS C1 Leséoinro-epitelcldebaito grav (compreandendoefita cops pelo Hv eneoplasir-opitlil avil grou!) C1 Leséointro-cpitelicl dete grau(compreendendoneopasios ita epitlns evs rus ei) 7 tase inta-aptlil alo rao pdsnd ex iio Carcinoma epiderméideinvasor ATIPAS Ek CLULA GLANDULARES D1 Adenocerioome “inst” ‘erocrcnome inser: [1] Cail C1 Endometrial 1 Sem outras especiicasies 1 ourras NeoPLASIAS MALIGNAS, 1 presence ce.tas eNDOMETRIAS wAPésuenorust ou ACMA 1 aves, FoRkDD sono MENSTRUAL Observes Ges: Sscoaning pl tiie: l Dt doResuado® LLI LLI Litt